KETENTUAN DALAM PENGISIAN LAPORAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN KESEHATAN JIWA TAHUN 2022

CARA PENGISIAN LAPORAN FAKTOR RESIKO PTM

1 DEFINISI SKRINING FAKTOR RESIKO PTM
Skrining Penyakit Tidak Menular (PTM) merupakan salah satu upaya kesehatan masyarakat (UKM) yang berorientasi kepada upaya promotif dan preventif dalam
pengendalian penyakit tidak menular dengan melibatkan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan monitoring-evaluasi. Masyarakat diperankan sebagai
sasaran kegiatan, target perubahan, agen pengubah sekaligus sebagai sumber daya, (Kemenkes, 2012).
2 SASARAN
1 Penduduk Kota Bandung Usia 15 ke atas
2 Penduduk diluar kota bandung usia 15 tahun keatas yang bekerja/sekolah di Kota Bandung

3 DEFINISI OPERASIONAL
1 Usia
15 - 59 Tahun : Diisi jumlah pasien yang diskrining faktor resiko PTM usia 15 - 59 tahun
≥ 60 Tahun : Diisi jumlah pasien yang diskrining faktor resiko PTM usia ≥ 60 tahun

2 Merokok
Ya : Diisi jumlah pasien yang merokok berdasarkan wawancara dengan pasien (Perokok Aktif & Perokok Pasif). Diisi sesuai kelompok umur dan jenis
kelamin

3 Kurang Aktivitas Fisik

Ya : Diisi jumlah pasien yang tidak melakukan aktifitas fisik atau olahraga berdasarkan wawancara pada pasien (menggunakan
otot & tulang membakar kalori contoh : berkebun, menyapu,mengepel, berjalan kaki,bersepeda dan olah raga lainny).
Dilakukan setiap hari 30 menit/hari atau 150/minggu. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin.

4 Gula Berlebih
Ya : Diisi jumlah pasien yang mengkonsumsi gula lebih > 4 sendok makan (50 gram) per hari berdasarkan wawancara dengan
pasien. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin

5 Garam berlebih
Ya : Diisi jumlah pasien yang mengkonsumsi garam lebih > 1 sendok teh (5 gram) berdasarkan wawancara dengan pasien. Diisi
sesuai kelompok umur dan jenis kelamin

6 Lemak berlebih
Ya : Diisi jumlah pasien yang mengkonsumsi lemak lebih > 5 sendok Makan(67 gram) berdasarkan wawancara dengan pasien.
Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin

7 Kurang Sayur & Buah

Ya : Diisi jumlah pasien yang kurang mengkonsumsi sayur 5 porsi per hari (1 porsi sama dengan semangkok kecil (100gram))
atau setara 3 potong pisang ambon kecil atau setengah pepaya ukuran sedang , berdasarkan wawancara dengan pasien.
Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin

8 Konsumsi Minuman Alkohol

Ya : Diisi jumlah pasien yang mengonsumsi minuman beralkohol berdasarkan wawancara dengan pasien (Pasien dalam sebulan
mengkonsumsi alkohol 1 sloki). Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin

9 Pengukuran Tekanan Darah

a. ≥ 140/90 mmHg : Diisi jumlah pasien yang telah diperiksa tekanan darahnya dengan hasil ≥ 140/90 mmHg. Diisi sesuai kelompok umur dan
jenis kelamin

b. 120-139/ 80-89 mm: Diisi jumlah pasien yang telah diperiksa tekanan darahnya dengan hasil 120-139/80-89 mmHg. Diisi sesuai kelompok umur
dan jenis kelamin

c. <120/80 : Diisi jumlah pasien yang telah diperiksa tekanan darahnya dengan hasil < 120/80 mmHg. Diisi sesuai kelompok umur dan
jenis kelamin

10 Pengukuran Indeks Masa Tubuh (IMT)

a. > 27,0 : Diisi jumlah pasien yang telah diukur indeks massa tubuhnya baik dengan timbangan analisa lemak tubuh maupun hitung
manual dengan hasil >27,0 (Obesitas) . Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin
b. >25,0 - 27,0 : Diisi jumlah pasien yang telah diukur indeks massa tubuhnya baik dengan timbangan analisa lemak tubuh maupun hitung
manual dengan hasil >25,0 - 27,0 (Gemuk/Overweight). Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin

c. 18,5 -25,0 : Diisi jumlah pasien yang telah diukur indeks massa tubuhnya baik dengan timbangan analisa lemak tubuh maupun hitung
manual dengan hasil 18,5 -25,0 (Normal) . Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin

d. 17 - 18,4 : Diisi jumlah pasien yang telah diukur indeks massa tubuhnya baik dengan timbangan analisa lemak tubuh maupun hitung
manual dengan hasil 17 - 18.4 (Kurus). Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin

e. <17,0 : Diisi jumlah pasien yang telah diukur indeks massa tubuhnya baik dengan timbangan analisa lemak tubuh maupun hitung
manual dengan hasil <17 (Sangat Kurus). Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin

11 Pengukuran Lingkar Perut

a. L = ≥ 90, P ≥ 80 : Diisi jumlah pasien yang telah diukur lingkar perut dengan hasil Laki-laki ≥ 90, Perempuan ≥ 80. Diisi sesuai kelompok umur
dan jenis kelamin
b. L = < 90, P = < 80 : Diisi jumlah pasien yang telah diukur lingkar perut dengan hasil Laki-laki < 90, Perempuan < 80. Diisi sesuai kelompok umur
dan jenis kelamin

12 Gula Darah (mg/dl)

a. ≥ 200 : Diisi jumlah pasien yang telah diukur kadar gula darah dengan hasil ≥ 200 mg/dL. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis
kelamin

b. 145 - 199 : Diisi jumlah pasien yang telah diukur kadar gula darah dengan hasil 145 - 199 mg/dL. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis
kelamin

c. 80 - 144 : Diisi jumlah pasien yang telah diukur kadar gula darah dengan hasil 80 - 144 mg/dL. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis
kelamin

13 Kolestrol Total (mg/dl)

a. ≥ 190 : Diisi jumlah pasien yang telah diukur kadar kolesterol total dengan hasil > 190 mg/dL. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis
kelamin

b. 150 - 189 : Diisi jumlah pasien yang telah diukur kadar kolesterol total dengan hasil 150 - 189 mg/dL. Diisi sesuai kelompok umur dan
jenis kelamin
c. < 150 : Diisi jumlah pasien yang telah diukur kadar kolesterol total dengan hasil < 150 mg/dL. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis
kelamin

14 Trigliserida (mg/dl)
a. > 150 : Diisi jumlah pasien yang telah diukur kadar trigliserida dengan hasil > 150 mg/dL. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis
kelamin
 b. 140 - 150 : Diisi jumlah pasien yang telah diukur kadar trigliserida dengan hasil 140 - 150 mg/dL. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis
kelamin
c. < 140 : Diisi jumlah pasien yang telah diukur kadar trigliserida dengan hasil < 140 mg/dL. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis
kelamin

15 Uji Fungsi Paru Sederhana

a. Nilai APE < Nilai : Diisi jumlah pasien yang telah dilakukan pengukuran dengan uji paru sederhana dengan nilai APE lebih rendah dari nilai
Prediksi prediksi. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin

a. Nilai APE > Nilai : Diisi jumlah pasien yang telah dilakukan pengukuran dengan uji paru sederhana dengan nilai APE lebih tinggi dari nilai
Prediksi prediksi. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin

16 Benjolan Pada Payudara (Khusus bagi wanita)

a. Ya (ada benjolan) : Diisi jumlah pasien yang telah diperiksa dan ditemukan benjolan pada payudaranya. Diisi sesuai umur di kolam jenis
kelamin perempuan.

b. Tidak ada benjolan : Diisi jumlah pasien yang telah diperiksa dan tidak ditemukan benjolan pada payudaranya. Diisi sesuai umur di kolam jenis
kelamin perempuan.

17 IVA (Khusus bagi wanita)

a. Normal : Diisi jumlah pasien yang telah diperiksa IVA test dengan hasil tidak normal terlihat bercak warna putih. Diisi di kolam jenis
kelamin perempuan.

b. Tidak Normal : Diisi jumlah pasien yang telah diperiksa IVA test dengan hasil normal. Diisi di kolam jenis kelamin perempuan.

18 Responden Dirujuk : Diisi jumlah responden yang dirujuk berdasarkan hasil skrining

5 PENCATATAN SKRINING FR-PTM

a. Pencatatan skrining FR-PTM dilakukan setelah pelaksanaan Skrining FR-PTM
b. Di input pada form yang telah di sediakan oleh seksi P2PTM
c. Laporan bulanan yang dikirim yaitu sheet lapor

6 SHEET ENTRI DATA

Merupakan register semua pasien yang diskrining FR-PTM yang dilayani baik didalam gedung, luar gedung maupun klinik yang berada di wilayah kerja UPTD Puskesmas

Catatan : Jumlah skrining FR-PTM dalam data entri haru sama jumlahnya dengan rekapan laporan skrining FR-PTM

7 PELAPORAN
Waktu : dikirimkan maksimal tanggal 29 per bulan,
Cara pengiriman : Laporan dikirimkan melalui link spreadsheets dalam google drive yang ditentukan perpuskesmas
Catatan : Tidak menerima laporan melalui Email
 IDENTITAS PESERTA
PUSKESMAS
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR
TANGGAL *
PEMERIKSAAN*

16-01-2023 RD Bagus Panji Wahyono 12-03-1985

16-01-2023 Nani Rohyati 6-07-1976

16-01-2023 Lilis 18-08-1975

16-01-2023 3273024202670009 Nining Rusmiati 20-02-1967

16-01-2023 3273025506760004 Engkar Sukarwati 05-06-1967

16-01-2023 3273021706580008 Udin Sahidin Sukmadijaya 17-06-1958

16-01-2023 3273020107550011 Ukri Supriatna 1-07-1955

16-01-2023 3273022108740004 Agus Suraja 21-08-1974

16-01-2023 3273022108740004 Nisa Sariningsih 31-03-1986

16-01-2023 3273027103860012 Rahmah 10-03-1986

16-01-2023 3273184211960004 Fitri A 2-11-1996

16-01-2023 3273026908880011 Zwitsa Maharani 29-8-1988

16-01-2023 3319021409910001 Septian Dwiaresza Swega 14-9-1991

16-01-2023 3273025706020012 Anisa Yuliyanti 2-05-1970

16-01-2023 3273024202780015 Krisna Supriatin 2-02-1978

16-01-2023 3312160107680025 Katemun 01-07-1968

16-01-2023 327302590300003 Syifa Halizah 9-3-2000

16-01-2023 3273026703780016 Neni Rohaeni 7-03-1978

16-01-2023 3273024411740013 Wawat R 4-11-1974

16-01-2023 3273020201780007 Suratno 20-01-1978

16-01-2023 3273024711750007 Yulaeli 7-11-1975

16-01-2023 3273024805730007 Hadiyat 8-05-1973

16-01-2023 3273023101820005 Koswara 23-01-1982

16-01-2023 3273025408580004 Maria Nursitta 2-03-2006

16-01-2023 3273181310900001 Ade Kartini 3-10-1990

16-01-2023 3273027008720013 Ani Karyani 27-08-1972

16-01-2023 327302060380003 Ricky Ulfa 6-03-1980

16-01-2023 3205284107010081 Araeni Gustini 4-10-1970

16-01-2023 3273020311810004 Sofian 06-03-1980

16-01-2023 3273184707690016 Dewi Camelia 7-07-1969

16-01-2023 3273024203060007 Nanang Sompena 20-03-1970

16-01-2023 3273026303640005 Waginah 30-3-1964

 PROVINSI KOTA/KAB.
ASAL PASIEN ASAL PASIEN
(JIKA TIDAK (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * DIISI AKAN DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI MENGIKUTI
PROVINSI KAB.KOT
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kota Bandung CIBEUNYING KOLOT RT 01 081319429325

PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Bandung CIBEUNYING KOLOT 089612923112

PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Bandung CIBEUNYING KOLOT 089617129947

PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Bandung GAGAK DALAM

PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Bandung CIBEUNYING KOLOT 08901468056

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kota Bandung CIBEUNYING KOLOT 101 087821168644

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kota Bandung CIBEUNYING KOLOT 03/21 082130184265

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kota Bandung CIBEUNYING KOLOT 39 082316690374

PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Bandung CIBEUNYING KOLOT 101

PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Bandung CIBEUNYING KOLOT

CIBEUNYING KOLOT
PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Bandung 089660949425
RT06/RW21
CIBEUNYING KOLOT No 21 RT
PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Bandung 089655113040
03/RW21
CIBEUNYING KOLOT No 21 RT
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kota Bandung 081220201941
03/RW21
CIBEUNYING KOLOT
PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Bandung 0895351280205
RT06/RW21

PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Bandung Cikondang No.53 RT 05 RW 20 085105403103

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kota Bandung Cibeunying Kolot RT 7/21 085216374908

PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Bandung Cikondang RT 03/RW 20 089631499429

PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Bandung CIBEUNYING KOLOT 07/21 089671478939

PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Bandung CIBEUNYING KOLOT 03/21

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kota Bandung CiBEUNYING KOLOT 74 087831567743

PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Bandung CIBEUNYING KOLOT 082124514411

 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kota Bandung CIBEUNYING KOLOT 08998929391

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kota Bandung CIBEUYING KOLOT 081394977199

PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Bandung CIBEUNYING KOLOT 089626036250

PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Bandung Cibeunying Kolot RT 7/21 082118355880

PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Bandung CIBKOL RT 01/21 081320640224

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kota Bandung Pasir Kaliki 081320349988

PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Bandung CIKONDANG 089656169707

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kota Bandung CIBEUNYING KOLOT 081321246716

PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Bandung CIEUNYING KOLOT

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kota Bandung CIBEUNYING KOLOT 089626036250

PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Bandung CIBEUNYING KOLOT 085722422423

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
PADA KELUARGA
STATUS PEKERJAAN STATUS GOLONGAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN DARAH
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

PEDAGANG /
SARJANA MENIKAH A
WIRASWASTA
IBU RUMAH Penyakit
SLTA MENIKAH AB
TANGGA Hipertensi
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH O
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH B
TANGGA

IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH o
TANGGA

PEDAGANG /
SLTA MENIKAH A
WIRASWASTA
Penyakit Kolesterol
SD/SLTP BURUH MENIKAH O
Diabetes Tinggi
KARYAWAN /
DIPLOMA MENIKAH A
PEGAWAI

SARJANA IBU RUMAH MENIKAH A

TANGGA

SLTA IBU RUMAH MENIKAH A

TANGGA
PEDAGANG /
SD/SLTP BELUM O
WIRASWASTA
IBU RUMAH Penyakit Kolesterol
DIPLOMA MENIKAH B
TANGGA Diabetes Tinggi
KARYAWAN / Penyakit
DIPLOMA MENIKAH O
PEGAWAI Diabetes
KARYAWAN /
SLTA MENIKAH O
PEGAWAI
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH B
TANGGA
PEDAGANG / Penyakit
SD/SLTP JANDA/DUDA B
WIRASWASTA Hipertensi

SARJANA BELUM O

SLTA IBU RUMAH MENIKAH A Penyakit

TANGGA Hipertensi
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH O
TANGGA
PEDAGANG /
SLTA MENIKAH A
WIRASWASTA
IBU RUMAH Penyakit
SLTA MENIKAH O
TANGGA Hipertensi
 SLTA LAINNYA MENIKAH O

PEDAGANG /
SLTA MENIKAH A
WIRASWASTA

PENYAKIT
SLTA BELUM A
HIPERTENSI

IBU RUMAH Penyakit

SLTA MENIKAH AB
TANGGA Hipertensi
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH O
TANGGA
PEDAGANG /
DIPLOMA WIRASWASTA MENIKAH O

PEDAGANG /
DIPLOMA MENIKAH A
WIRASWASTA
PEDAGANG /
SLTA MENIKAH O
WIRASWASTA
IBU RUMAH Penyakit
DIPLOMA TANGGA MENIKAH A Hipertensi

SLTA PEDAGANG / MENIKAH A

WIRASWASTA

SLTA IBU RUMAH MENIKAH O

TANGGA
AKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
FAKTO
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI

KURANG
RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS
FISIK

TIDAK TIDAK
Penyakit
TIDAK TIDAK
Hipertensi
TIDAK YA

TIDAK TIDAK

TIDAK YA

TIDAK YA

YA YA

YA YA

TIDAK YA

TIDAK

TIDAK YA

Penyakit Asma TIDAK YA

Penyakit
YA TIDAK
Diabetes

YA TIDAK

TIDAK YA

Penyakit
YA YA
Hipertensi

TIDAK TIDAK

TIDAK YA

YA TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK YA
 YA YA

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK YA

TIDAK TIDAK

YA YA

YA YA

YA YA

YA TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK YA
 FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN

KURANG KONSUMSI
GULA GARAM LEMAK ALKOHOL SISTOL
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN MAKAN BUAH
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK YA 186

TIDAK TIDAK TIDAK YA YA 128

TIDAK TIDAK TIDAK YA YA 100

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130

YA YA YA TIDAK TIDAK 138

YA YA YA YA TIDAK 125

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 121

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 111

YA YA YA YA TIDAK 132

YA YA YA YA TIDAK 105

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123

YA TIDAK TIDAK YA TIDAK 142

YA YA YA YA TIDAK 150

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 103

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 146

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 124

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 132

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 158

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 119

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 135

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 96

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 98

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 103

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 132

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 145

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 113

TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN GA
TINGGI BERAT PERUT(CM) GULA
DIASTOL KATARAK
BADAN(CM) BADAN (KG)
MATA KANAN
80 160.20 53.80 70.7 103 TIDAK
89 155.00 62.00 81 98 TIDAK

76 155.00 56.40 77.5 102 TIDAK

70 150.00 46.00 60 94 TIDAK

80 148.00 43.50 65 121 TIDAK

70 158.00 71.00 85 114 TIDAK

82 162.00 63.00 86 314 TIDAK

80 160.00 66.00 88 90 TIDAK

70 141.50 55.10 76 117 TIDAK

87 154.00 58.00 75 98 TIDAK

80 148.20 52.90 67 107 TIDAK

82 153.10 58.00 72 205 TIDAK

72 167.20 77.40 93.5 156 TIDAK

91 165.00 46.20 60.5 60 TIDAK

81 153.40 72.40 86 112 TIDAK

94 156.00 48.50 74 100 TIDAK

84 150.60 97.00 98.5 106 TIDAK

91 156.00 72.40 87 96 TIDAK

82 55.10 143.50 77.5 102 TIDAK

81 159.20 73.60 93.5 92 TIDAK

90 155.50 63.50 77.5 119 TIDAK

81 168.20 82.60 82 89 TIDAK

87 163.80 54.00 70 133 TIDAK

60 157.00 51.00 63 92 TIDAK

81 153.80 62.90 79 118 TIDAK

62 148.80 69.50 100 155 TIDAK

84 174.00 77.90 90 98 TIDAK

70 153.60 54.00 73 97 TIDAK

76 165.80 67.70 80 124 TIDAK

90 153.00 60.40 70.6 96 TIDAK

108 167.00 79.00 89 106 TIDAK

65 151.20 46.00 73 256 TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN

KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA

KANAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN

CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN

TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA

KANAN KANAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

SERUMEN TINDAK TINDAK

HASIL
HASIL IVA LANJUT IVA SADANIS LANJUT
TELINGA KIRI RUJUK RS POSITIF SADANIS
TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK TIDAK TIDAK ADA BENJOLAN
 FORM UBM

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI CHOLESTEROL TRIGESERIDA
APE KESIMPULAN KESIMPULAN
CHOLESTEROL KESIMPULAN TRIGESERIDA JENIS KELAMIN
 RENTAN KONVERSI
BULAN USIA G USIA KET- SISTOL KET- DIASTOL TINGGI (M) KET- TINGGI
 KESIMPULAN KESIMPULAN
TEKANAN DARAH IMT KESIMPULAN IMT LINGKAR PERUT

20.8
 9. Adakah 10. Bila 11. 12. 12. 12. 12.
pengasuh jawaban Puskesma Apakah Apakah Apakah Apakah
/ caregiver ya. Apa s yang sudah sudah sudah sudah
KESIMPULAN GULA lansia? hubungan melakukan melakukan melakukan melakukan melakukan
pengasuh pembinaa pemeriksa pemeriksa pemeriksa pemeriksa
/ caregiver n an secara an secara an secara an secara
dengan rutin? rutin? rutin? rutin?
lansia? [Tekanan [Gula [Kolesterol [Kuesioner
Darah Darah (setahun Gangguan
(sebulan (setahun sekali)] Mental
sekali)] sekali)] Emosional
(setahun
sekali)]
 13. 14. 14. 14. 14. 14. 14. 14.
Apabila Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah
sudah Anda Anda Anda Anda Anda Anda Anda
melakukan mengalam mengalam mengalam mengalam mengalam mengalam mengalam
pemeriksa i hal i hal i hal i hal i hal i hal i hal
an, berikut ini berikut ini berikut ini berikut ini berikut ini berikut ini berikut ini
sebutkan dalam 30 dalam 30 dalam 30 dalam 30 dalam 30 dalam 30 dalam 30
hasil hari hari hari hari hari hari hari
pemeriksa terakhir? terakhir? terakhir? terakhir? terakhir? terakhir? terakhir?
an [Apakah [Apakah [Apakah [Apakah [Apakah [Apakah [Apakah
terakhir: anda anda tidur anda anda anda tangan anda
sering kehilangan tidak mudah merasa anda mengalam
merasa nafsu nyenyak?] merasa cemas, gemetar?] i
sakit makan?] takut?] tegang, gangguan
kepala?] atau pencernaa
khawatir?] n?]
 14. Apakah Anda 14. 14. 14. 14. 14. 14. 14.
mengalami hal Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah
berikut ini dalam 30 Anda Anda Anda Anda Anda Anda Anda
hari terakhir? mengalam mengalam mengalam mengalam mengalam mengalam mengalam
[Apakah anda i hal i hal i hal i hal i hal i hal i hal
merasa sulit berikut ini berikut ini berikut ini berikut ini berikut ini berikut ini berikut ini
berpikir jernih?] dalam 30 dalam 30 dalam 30 dalam 30 dalam 30 dalam 30 dalam 30
hari hari hari hari hari hari hari
terakhir? terakhir? terakhir? terakhir? terakhir? terakhir? terakhir?
[Apakah [Apakah [Apakah [Apakah [Apakah [Apakah [Apakah
anda anda lebih anda anda aktivitas / anda anda
merasa sering merasa mengalam tugas merasa kehilangan
tidak menangis sulit untuk i kesulitan sehari-hari tidak minat
bahagia?] ?] menikmati untuk anda mampu terhadap
aktivitas mengambi terbengkal berperan banyak
sehari- l ai?] dalam hal?]
hari?] keputusan kehidupan
?] ini?]
 14. 14. 14. 14. 14. 14. 14. 14. 14.
Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah
Anda Anda Anda Anda Anda Anda Anda Anda Anda
mengalam mengalam mengalam mengalam mengalam mengalam mengalam mengalam mengalam
i hal i hal i hal i hal i hal i hal i hal i hal i hal
berikut ini berikut ini berikut ini berikut ini berikut ini berikut ini berikut ini berikut ini berikut ini
dalam 30 dalam 30 dalam 30 dalam 30 dalam 30 dalam 30 dalam 30 dalam 30 dalam 30
hari hari hari hari hari hari hari hari hari
terakhir? terakhir? terakhir? terakhir? terakhir? terakhir? terakhir? terakhir? terakhir?
[Apakah [Apakah [Apakah [Apakah [Apakah [Apakah [Apakah [Apakah [Apakah
anda anda anda anda anda anda anda yakin ada yang anda
merasa mempuny merasa merasa mudah minum bahwa menggang pernah
tidak ai pikiran lelah tidak enak lelah?] alkohol seseorang gu atau mendenga
berharga?] untuk sepanjang di perut?] lebih mencoba hal yang r suara
mengakhir waktu?] banyak mencelaka tidak biasa tanpa tahu
i hidup dari i anda dalam sumberny
anda?] biasanya dengan pikiran a atau
atau cara anda?] yang
apakah tertentu?] orang lain
anda tidak
mengguna dapat
kan mendenga
narkoba?] r?]
 14. 14. 14. 14. 14. 15. Pilih 17. 18.
Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Permasala Seberapa Apakah
Anda Anda Anda Anda Anda han yang sering dokter
mengalam mengalam mengalam mengalam mengalam dihadapi dalam 4 pernah
i hal i hal i hal i hal i hal Lansia minggu mengatak
berikut ini berikut ini berikut ini berikut ini berikut ini anda an kepada
dalam 30 dalam 30 dalam 30 dalam 30 dalam 30 merasa anda
hari hari hari hari hari kelelahan? tentang
terakhir? terakhir? terakhir? terakhir? terakhir? penyakit
[Apakah [apakah [Apakah [Apakah [Apakah anda?
anda anda minat anda anda
mengalam menghind anda merasa kesulitan
i mimpi ari terhadap sangat memaham
yang kegiatan, teman dan terganggu i atau
menggang tempat, kegiatan jika mengeksp
gu tentang orang atau yang biasa berada resikan
suatu pikiran anda dalam perasaan
bencana / yang lakukan situasi anda?]
musibah mengingat berkurang yang
atau kan anda ?] mengingat
adakah akan kan anda
saat-saat bencara akan
anda tersebut?] bencana
seolah atau jika
mengalam anda
i kembali berpikir
kejadian tentang
bencana bencana
itu?] itu?]
19. 20. a. 20. b. Satu 21. Nama 22.
Apakah Berapa tahun obat yang Apakah
Lansia berat yang lalu, rutin data yang
kesulitan badan berapa diminum? anda
jalan 100- Lansia berat masukkan
200 dengan badan sudah
meter? mengenak Lansia benar?
an baju dengan
tanpa alas mengenak
kaki saat an baju
ini? tanpa alas
kaki?
FORM FR-PTM (PKM/DINKES)
Rekapitulasi Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular Menurut Jenis Kelamin dan Umur

∑ ORANG KURANG GULA GARAM

DISRINING MEROKOK AKTIFITAS BERLEBIH BERLEBIH
NO BULAN UPT PUSKESMAS RENTANG USIA FISIK

L P L P L P L P L
15-59 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JANUARI
60+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15-59 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 FEBRUARI
60+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15-59 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET
60+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15-59 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 APRIL
60+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15-59 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MEI
60+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15-59 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI
60+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15-59 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 JULI
60+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15-59 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 AGUSTUS
60+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15-59 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER
60+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15-59 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 OKTOBER
60+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15-59 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 NOVEMBER
60+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15-59 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 DESEMBER
60+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 GARAM LEMAK KURANG KONSUMSI <120 / 80 120-139 >139/90
BERLEBIH BERLEBIH SAYUR & ALQOHOL mmHg /80-89 mmHg
BUAH mmHg

P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 IMT IMT IMT IMT IMT LINGKAR LINGKAR GULA GULA GULA
>27,0 25.0 - 27.0 18.5 - 25.0 17.0 - 18,5 <17.0 PERUT PERUT 80 - 144 mg/dL 145 - 199 mg/dL > 200 mg/dL
L :<90 / P: <80 L :>90 / P: >80

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 GULA CHOLESTEROL CHOLESTEROL CHOLESTEROL TRIGESIRIDA TRIGESIRIDA TRIGESIRIDA APE < APE >
> 200 mg/dL < 150 mg/dL 150 - 189 mg/dL > 189 mg/dL < 140 mg/dL 140 - 150 mg/dL >150 mg/dL PREDIKSI PREDIKSI

P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
IVA SADANIS SADANIS
IVA IVA (CURIGA (TIDAK ADA SADANIS ( CURIGA RUJUK
(NEGATIF) (POSITIF) KANKER)) BENJOLAN) ( BENJOLAN) KANKER)
P P P P P P L P
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0