PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
Jl. R.M. Tirto Adhi Soerjo No.3, Tanah Sareal, Kota Bogor, Jawa Barat 16161
Telp. 0251-831753 Faksimile 0251-831753
www.kotabogor.go.id

LAPORAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

PETUGAS KPPS PEMILU KOTA BOGOR TAHUN 2024

I. IDENTITAS (Di isi oleh peserta KPPS)

Nama di KTP :
NIK :
Jenis Kelamin :
Umur :
Nomor Handphone :
TPS
No TPS :
RW TPS :
Kelurahan TPS :
Kecamatan TPS :
Mempunyai BPJS Kesehatan :
Ya
Tidak

Mempunyai BPJS Ketenagakerjaan

YA
Tidak

II. ANAMNESIS
Riwayat sakit/alergi dahulu :
Riwayat sakit/alergi saat ini :
Riwayat minum obat saat ini :

III. PEMERIKSAAN FISIK (Di isi oleh petugas kesehatan)

1. Keadaan Umum : …. Denyut Nadi : …. x/menit
Tinggi Badan : …. cm Respirasi : …. x/menit
Berat Badan : …. kg Suhu : …. o
C

Tekanan Darah : Normal (<120/80 mmHg)

HT Ringan (120 – 139 / 80 – 89 mmHg)
HT Sedang (140 – 159 / 90 – 99 mmHg)
HT Berat (≥160/100 mmHg)

2. Kepala : normal / tidak normal ….

3. Kulit : normal / tidak normal ….
4. Mata : normal / tidak normal ….
5. Hidung : normal / tidak normal ….
6. Telinga : normal / tidak normal ….
7. Mulut : normal / tidak normal ….
8. Leher : normal / tidak normal ….
9. Rongga Dada : normal / tidak normal ….
10. Rongga Perut : normal / tidak normal ….
11. Kaki dan Tangan : normal / tidak normal ….
12. Tulang Belakang : normal / tidak normal ….
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) : ….. mg/dl

Normal <140 mg/dl

Pradiabetes 140-100 mg/dl
Diabetes >200 mg/dl
V. KESIMPULAN
1. Layak bertugas
2. Layak bertugas dengan catatan
3. Tidak layak bertugas

VI. SARAN

VII. PERNYATAAN
Menyatakan bahwa hasil pemeriksaan adalah benar adanya, telah disampaikan oleh pemeriksa kepada yang
diperiksa dan telah dimengerti oleh yang diperiksa

Bogor, ….
Pemeriksa Yang Diperiksa

(______________) (______________)
 Form Ceklis Kesehatan Petugas KPPS Kota Bogor Tahun 2024
Nama di KTP :
NIK :
Jenis Kelamin :
Umur :
Nomor Handphone :

No Parameter 0 1
1 Usia < 60 tahun ≥ 60 tahun
2 Frekwensi nafas per menit 12 – 24 x ≥ 25 x
3 Frekwensi nadi per menit < 100 x/menit ≥ 100 x/menit
4 Tekanan darah normal > 140/90 mmHg
5 Riwayat nyeri dada tidak ada ada
6 Riwayat sesak tidak ada ada
7 TB dalam terapi dengan BTA ( -) tidak ada ada
8 Riwayat batuk darah tidak ada ada
Asma selain yang tersebut dalam
9 tidak ada ada
penapisan pertama
10 Gula darah sewaktu < 140 mg/dl 140 – 250 mg/dl
Jumlah Skor

Jumlah Skor Kesimpulan

0 Direkomendasikan
Direkomendasikan dengan catatan kontrol 1 kali seminggu selama
1–5
menjadi petugas

Tidak Direkomendasikan
>5

Menyatakan bahwa hasil pemeriksaan adalah benar adanya, telah disampaikan oleh pemeriksa
kepada yang diperiksa dan telah dimengerti oleh yang diperiksa

Bogor, ….
Pemeriksa Yang Diperiksa

(______________) (______________)

Sumber : (Panduan Upaya Perlindungan Kesehatan Bagi Petugas Penyelenggara Pemilihan Umum Dan
Pemilihan Kepala Daerah ) Kemenkes Tahun 2020