Lampiran 1.

Lembar persetujuan kuesioner

Selamat Pagi/Siang/Sore

Dengan hormat,

Perkenalkan nama saya Pemi Khairunnisa, mahasiswi semester 7 Fakultas

Kedokteran, Program Studi Kedokteran Gigi, Universitas Jenderal Achmad Yani.
Saya bermaksud melakukan penelitian mengenai “Gmabaran Kadar Fluor Air
Sumur Dengan Kejadian Karies Anak Usia 12 Tahun Di Kota Cimahi”. Penelitian
ini dilakukan sebagai tahap akhir dalam peyelesaian studi di Fakultas Kedokteran
Program Studi Pendidikan Dokter Gigi Universitas Jenderal Achmad Yani.

Saya berharap adik menjawab beberapa pertanyaan yang tersedia pada kuesioner
ini dalam bentuk informasi yang benar dan lengkap karena jawabannya adik akan
sangat mendukung keberhasilan penelitian ini. Saya akan merahasiakan data adik-
adik selama penelitian berlangsung, semua data dan jawaban terjamin
kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk keperluaan pengolahan data.

Atas kesediaan adik-adik untuk mengikuti penelitian dan telah meluangkan

waktunya dalam pengisian kuesioner ini. Saya mengucapkan terima kasih.
Cimahi, April 2017

Peneliti Subjek Peneliti

(Pemi Khairunnisa) ( )
 KUESIONER PENELITIAN

Kode Kuesioner :

Isilah Pertanyaan di bawah ini

Nama :

Alamat :

No. Telepon :

Usia : Tahun

Jenis Kelamin : ☐Perempuan ☐Laki-laki

Berilah tanda checklist ( √ ) pada jawaban yang kamu pilih dengan jujur.

1. Apakah adik menyikat gigi setiap hari?

☐Ya
☐Tidak

2. Berapa kali adik sikat gigi dalam sehari?

☐1x sehari
☐2x sehari
☐3x sehari

3. Apakah adik menggunakan pasta gigi saat menyikat gigi?

☐Ya
☐Tidak

4. Apakah adik menyikat gigi setelah sarapan pagi?

☐Ya
☐Tidak

5. Apakah adik menyikat gigi sebelum tidur malam?

☐Ya
☐Tidak

6. Apakah adik menggosok gigi bagian depan?

☐Ya
 ☐Tidak

7. Apakah adik menggosok gigi seluruh bagian dalam?

☐Ya
☐Tidak

8. Apakah adik menggosok permukaan gigi atas dan bawah?

☐Ya
☐Tidak

9. Apakah adik menggosok gigi dengan gerakan maju mundur?

☐Ya
☐Tidak

10. Apakah adik menggosok gigi depan dengan gerakan menggosok ke atas
bawah?
☐Ya
☐Tidak

11. Apakah adik menggosok gigi bagian dalam dengan gerakan menggosok ke
luar?
☐Ya
☐Tidak

12. Apakah adik menggosok permukaan gigi atas dan bawah?

☐Ya
☐Tidak

13. Apakah adik menggosok gigi dengan gerakan maju mundur?

☐Ya
☐Tidak

14. Apakah adik menggosok gigi depan dengan gerakan menggosok ke atas
bawah?
☐Ya
☐Tidak

15. Apakah adik menggosok gigi bagian dalam dengan gerakan menggosok ke
luar?
☐Ya
☐Tidak
16. Apakah adik sering makan makanan manis?
☐Ya
☐Tidak

17. Apakah adik suka makan makanan yang lunak/lengket?

☐Ya
☐Tidak

18. Apakah adik pernah diantar ayah/ibu ke puskesmas/rumah sakit untuk

membersihkan gigi?
☐Ya
☐Tidak