Buku Praktikum Kep. Anak 2

1
BUKU AJAR PRAKTIKUM
KETRAMPILAN DASAR KEPERAWATAN ANAK
OLEH:
Hermalinda, Ns. Sp. Kep. AN
Deswita, M.Kep., Ns., Sp.Kep.An
Dr. Ns. Meri Neherta, M.Biomed
Arif Rahman Mansyur, M.Kep
BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS ANAK

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG, 2021
2
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayahnya
kepada penulis sehingga penulis dapat menyusun dan menyelesaikan buku praktikum “
Ketrampilan Dasar Keperawatan Anak”. Buku ini diharapkan dapat dimanfaatkan oleh mahasiswa
keperawatan pada praktek labor, praktek rumah sakit dan praktek klinik keperawatan anak. Hanya
dengan kekuatan dan kesabaran yang dilimpahkan-Nya sehingga buku ini dapat diselesaikan.
Penulis mengucapkan terimakasi kepada tim pengajar keperawatan anak yang telah
berpartisipasi sehingga modul ini bisa di selesaikan dan sesuai dengan perencanaan. Penulis
menyadari bahwa buku ini jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penulis mengharapkan berbagai
masukan dan kritikan agar buku ini dapat dimanfaatkan dan lebih sempurna sesuai dengan
kompetensi yang diharapkan.
Akhir kata semoga buku ini dapat bermanfaat bagi kita semua khususnya di bidang
keperawatan anak.
Padang , Januari 2021
Penulis
3
DAFTAR ISI
Table of Contents
KATA PENGANTAR...................................................................................................................... 2
DAFTAR ISI ................................................................................................................................. 3
PENGKAJIAN FISIK KEPERAWATAN PADA BAYI ........................................................................... 4
PENGKAJIAN FISIK KEPERAWATAN PADA ANAK ........................................................................ 14
PENILAIAN STATUS GIZI ........................................................................................................... 22
PENILAIAN PERKEMBANGAN ANAK ........................................................................................... 27
KONSEP UMUM TENTANG PROSEDUR TINDAKAN PADA ANAK .................................................. 35
PENGUMPULAN SPESIMEN ....................................................................................................... 41
MEMPERTAHANKAN KESEIMBANGAN CAIRAN ........................................................................... 51
MEMPERTAHANKAN FUNGSI RESPIRASI ................................................................................... 67
MEMPERTAHANKAN FUNGSI NUTRISI ....................................................................................... 75
MEMANDIKAN BAYI DAN PERAWATAN TALI PUSAT .................................................................... 81
BALLARD SCORE ...................................................................................................................... 87
PERAWATAN METODE KANGGURU (PMK) ............................................................................... 105
PERHITUNGAN DOSIS OBAT DAN KEBUTUHAN CAIRAN PADA ANAK ........................................ 111
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................................. 116

4
MATERI 1
PENGKAJIAN FISIK KEPERAWATAN PADA BAYI
1. TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah pembelajaran praktikum tentang pengkajian fisik keperawatan pada bayi diharapkan
mahasiswa dapat memahami konsep pengkajian fisik pada bayi dan melakukan pengkajian
fisik keperawatan pada bayi.
2. TINJAUAN KONSEP DAN PROSEDUR PELAKSANAAN

a. Pengertian
merupakan salah satu bentuk pemeriksaan yang dilakukan perawat untuk menilai status
kesehatan bayi sesaat setelah lahir, 24 jam setelah lahir dan pada saat bayi akan dibawa
pulang kerumah.
b. Prinsip
Bayi sebaiknya dalam keadaan telanjang
Menggunakan lampu atau penghangat untuk mencegah kehilangan panas pada bayi pada
waktu melakukan pengkajian
c. Tujuan
Untuk menilai status adaptasi atau penyesuaian intrauterine ke dalam kehidupan ekstra uterin
dan untuk mendeteksi adanya kelainan pada bayi baru lahir.
d. Pengkajian Fisik bayi baru lahir

1) Penilaian apgar score
Penilaian Apgar Score ditemukan oleh Dr. Virginia Apgar. APGAR (A: Apperence/kulit, P:
Pulse/frekuensi jantung, G: Grimace/respon/reflek, A: Activity/tonus otot, R:
Respiration/usaha nafas).
Tanda 0 1 2
Frekuensi jantung Tidak ada < 100 ≥ 100
Usaha bernafas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi Gerakan aktif
sedikit
Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Warna kulit Seluruh tubuh Tubuh kemerahan, Seluruh tubuh
biru/pucat ekstrmitas biru kemerahan
Penilaian APGAR:
Beradaptasi baik : nilai APGAR 7-10
Asfiksia ringan/sedang : nilai APGAR 4-6
Asfiksia berat : nilai APGAR 0-3
2) Pemeriksaan cairan amnion

Tentukan jumlah cairan amnion:
> 2000 ml Polihidramnion
< 500 ml oligohidramnion
5
3) Pemeriksaan plasenta
Inspeksi struktur plasenta terhadap tanda perkapuran, nekrosis, beratnya dan jumlah
korion.
4) Pemeriksaan tali pusat

Inspesi jumlah pembuluh darah arteri dan vena (2 arteri 1 vena), apakah ada kelainan pada
tali pusat seperti tali simpul pada tali pusat.
5) Pengukuran antropometri
Timbang berat badan bayi (normal: 2500-3500gram), apabila berat badan bayi < dari
2500 gram berat badan lahir rendah (BBLR) dan apabila berat badan bayi > 4000
gram makrosemia.
Panjang badan (normal 48-53 cm)
Lingkar kepala (diameter fronto oksipito N: 33-35 cm)
Lingkar dada (lingkar yang melewati putting susu N: 30-33 cm)
6) Tanda-tanda vital
Suhu : 36,5°C
Tekanan darah : 60 – 90/ 62 – 78 mmHg (lihat Tabel 1)
Nadi : 120 – 160x/menit (Lihat Tabel 2)
Nafas : 40 – 60 x/menit
7) Pemeriksaan kepala
Inspeksi rambut terhadap jumlah dan warna, adanya lanugo terutama daerah bahu dan
punggung.
Inspeksi wajah dan tengkorak, dapat dilihat apakah ada maulage yaitu tulang
tengkorak yang saling menumpuk pada saat lahir asimetris atau tidak, apakah terdapat
caput succedenium (edema pada kulit kepala, lunak dan tidak berfluktuasi, batasnya
tidak tegas dan menyeberangi sutura, akan hilang dalam beberapa hari). Apakah
terdapat cephal hematom dengan konsistensi lunak, berfluktuasi, berbatas tegas pada
tepi tulang tengkorak, tidak menyebrangi sutura dan apabila menyebrangi sutura akan
mengalami fraktur tulang tengkorak, akan hilang sempurna dalam waktu 2-6 bulan.
Palpasi fontanel terhadap denyutan (denyutan sama dengan denyutan jantung),
palpasi apakah ada penutupan fontanel (fontanel posterior menutup setelah usia 2
bulan, fontanel anterior menutup setelah usia 12-18 bulan).
Pemeriksaan mata untuk menilai adanya strabismus atau tidak, dengan cara
menggoyangkan kepala bayi secara perlahan sehingga mata bayi terbuka dan inspeksi
apakah mata berkedip atau reaksi terhadap cahaya, apabila ditemukan jarang
berkedip, kemungkinan mengalami kebutaan.
Pemeriksaan pada telinga untuk melihat fungsi pendengaran adalah dengan
menggunakan bel atau suara, apakah terdapat reflek terkejut pada bayi.
Pemeriksaan hidung dilakukan dengan melihat pola pernafasan, apakah ada
pernafasan cuping hidung, inspeksi ada atau tidaknya secret pada hidung.
Pemeriksaan mulut yang dilakukan adalah dengan menginspeksi mukosa mulut, lidah
dan reflek isap.
Pemeriksaan leher yaitu dengan menginspeksi gerakan leher.
8) Pemeriksaan dada
6
Inspeksi bentuk dada: diameter antero posterior dan lateral sama (1:1)
Pemeriksaan jantung
1) Palpasi denyut apical (yang dapat dipalpasi pada ruang intercostals ke-4 sampai
ke lima sebelah lateral batas kiri sternum).
2) Palpasi area jantung terhadap pulsasi, dorongan dan getaran (thrill)
a) Aorta yaitu pada ruangintercostal kedua kanan batas sternum
b) Pulmonal yaitu pada ruang intercostals kedua kiri batas sternum
c) Trikuspid yaitu pada ruang intercostals keempat kiri batas sternum
d) Mitral (apeks jantung, PMI usia 0 – 4 tahun yaitu pada ruang intercostals
keempat kiri
3) Auskultasi bunyi jantung
a) Auskultasi semua area jantung
b) Mulai dari aorta. Identifikasi bunyi jantung 1 (s1) dan bunyi jantung 2 (S2). S1
dideskripsikan sebagai bunyi ” Lub” dan S2 sebagai ”dub”. Jarak kedua bunyi
adalah 1 detik atau kurang.
c) Dengarkan bunyi jantung tambahan dan murmur (karakteristik bunyi jantung
lihat pada tabel 3 dan 4).
Pemeriksan paru-paru
1) Inspeksi pola pernafasan, frekuensi pernafasan bayi normal adalah 40-60x/menit,
pada pernafasan bayi dinding dada dan perut bergerak secara bersamaan.
Inspeksi apakah ada retraksi dada atau kesukaran pernafasan pada bayi.
2) Inspeksi sifat pernafasan bayi apakah pernafasan dada yang ditandai dengan
pengembangan dada atau pernafasan perut yang ditandai dengan pengembangan
perut. Pada umumnya sifat pernafasan yang pada bayi adalah pernafasan perut.
Kaji apakah ada penggunaan otot bantu pernafasan.
3) Inspeksi ritme/ irama pernafasan: apakah teratur/ tidak.
4) Lakukan palpasi untuk mengetahui fremitus (gelombang suara yang menciptakan
getaran). Vocal fremitus dapat dikaji pada dada bayi ketika menangis.
5) Auskultasi bunyi nafas: bunyi nafas bronkhial secara bilateral.
6) Pemeriksaan abdomen
Pemeriksaan pada abdomen ini meliputi pemeriksaan secara inspeksi untuk melihat
bentuk dari abdomen (silindris). Hati teraba 2-3 cm dibawah arcus kosta kanan, limpa
teraba 1 cm dibawah arcus kosta kiri.
Pusat umbilicus, putih kebiruan pada saat lahir dengan dua arteri dan satu vena.
7) Pemeriksaan tulang belakang dan ekstremitas

Palpasi tulang belakang bayi dengan posisi bayi tengkurap untuk menilai apakah ada
kelainan pada tulang belakang seperti skoliosis, spina bifida atau lainnya.
Inspeksi ekstremitas terhadap pergerakan, keimetrisan, apakah terlihat fleksi
ekstremitas atas dan bawah, apakah ada kelemahan atau kelumpuhan, polidaktili dan
kelainan lainnya.
8) Pemeriksaan genitalia
7
Bayi perempuan inspeksi genitalia untuk melihat keadaan labiaminora tertutup oleh
labia mayora, lubang uretra dan vagina terpisah dan inspeksi adanya secret dari vagina
(hal ini disebabkan karena pengaruh hormonal).
Bayi laki-laki sering ditemukan fimosis dan hipospadia (defek pada batang penis).
9) Pemeriksaan anus dan rectum

Apakah ada kelainan atresia ani, mekonium pada umumnya keluar dalam 24 jam
pertama. Apabila mekonium ditemukan pada setelah 48 jam bayi dicurigai mengalami
obstruksi saluran cerna.
10) Pemeriksaan kulit

Vernik kaseosa : merupakan zat yang bersifat seperti lemak yang berfungsi sebagai
pelumas atau sebagai isolasi panas dimana akan menutupi bayi cukup bulan.
Lanugo: rambut halus yang terdapat pada punggung bayi, jumlahnya lebih banyak
pada bayi kurang bulan.
11) Pemeriksaan reflex

Perhatikan gambar disamping
Gambar 1. Beberapa reflek pada bayi
Pemeriksaan reflex
Pemeriksaan refleks Cara pengukuran Kondisi normal

Berkedip Sorotkan cahaya ke mata bayi Bayi berkedip, dijumpai
pada tahun pertama
Tanda babinski Gores telapak kaki bayi sepanjang Jari kaki mengembang dan
tepi luar dimulai dari tumit ibu jari kaki dorsofleksi
(sampai usia 2 tahun)
Merangkak Letakkan bayi tengkurap di atas Bayi membuat gerakan
permukaan yang rata merangkak
Menari/melangkah Pegang bayi , dan kaki sedikit Kaki akan bergerak ke atas
menyentuh permukaan keras dan kebawah (4-8 bulan)
Moro Ubah posisi tiba-tiba atau pukul Lengan ekstensi, jari-jari
meja dan tempat tidur mengembang, tungkai
sedikit ekstensi (hilang
pada usia 3-4 bulan)
Neck righting Letakan bayi pada posisi Bahu, badan dan panggul
telentang, alihkan perhatian bayi mengikuti arah perhatian
pada satu arah
8
Menggenggam Letakkan jari ditelapak tangan bayi Jari-jari bayi melengkung

(palmar grasp) dari sisi ulnar kesekitar jari yang
diletakkan ditelapak tangan
Rooting Gores sudut mulut bayi Bayi memutar kea rah pipi
yang digores (menghilang
pada usia 3-4bulan)
Kaget (startle) Bertepuk tangan dengan keras Bayi menghentakan lengan
Menghisap Berikan bayi botol dan dot Bayi menghisap dengan
kuat, reflek menetap
selama masa bayi
Tonic neck Putar kepala dengan cepat kesatu Bayi melakukan perubahan
sisi posisi bila kepala diputar
kesatu sisi
Tabel 1. Tekanan darah normal
No Usia (tahun) TD Sistolik Batas atas TD Diastolik Batas atas

(mmHg) normal sistolik (mmHg) normal diastolic
(mmHg) (mmHg)
1. 1 (neonates) 60 – 70 90 62 78
2. 1 – 4 todler 90 110 64 80
3. 6 100 120 66 82
4. 8 105 125 70 86
5. 10 110 130 72 88
6. 12 115 135 74 90
7. 14 120 140 76 92
Tabel 2. Frekuensi nadi (heart rate) normal
No Usia Rata-rata frekuensi nadi Batas atas dari normal

1. 0 – 6 bulan 140 x / menit 160 x/ menit
2. 6 – 12 bulan 130 x / menit 150 x/ menit
3. 1 – 2 tahun 110 x / menit 130 x/ menit
Tabel 3. Bunyi jantung
Bunyi jantung 1 (S1) Berasal dari penutupan katup mitral dan trikuspidalis
Bunyi ini menandakan awal dari fase sistolik, bunyi bernada rendah dan
jelas terdengar di apek.
Bunyi jantung 2 (S2) Berasal dari penutupan katup aorta dan pulmonal. Jelas terdengar di
basis jantung. Pada anak biasanya terpecah (split, saat inspirasi).
Bunyi jantung 3 (S3) Timbul akibat pengisian cepat verntrikel kiri. Terdengar pada fase
diastolic.
9
Bunyi jantung 4 (S4) Timbul akibat kontraksi atrium dan hampir selalu patologik biasanya
pada gagal jantung. Irama gallop (derap) adalah irama yang terdiri
atas komponen S1, S2, dan S3 yang keras dengan atau tanpa S4
disertai takirkardi.
Tabel 4. Bising Jantung
Derajat 1 Bising lemah dan tidak mudah terdengar

Derajat 2 Bising dapat terdengar dengan mudah, tetapi tidak keras
Derajat 3 Bising terdengar cukup keras tetapi tanpa getaran bising (thrill)
Derajat 4 Bising keras dan disertai dengan getaran bising
Derajat 5 Bising terdengar jelas meskipun hanya sebagian stetoskop menempel
didada
Derajat 6 Bising terdengar jelaskan meskipun stetoskop tidak menempel pada
dada
10
3. PROSEDUR PENGKAJIAN FISIK PADA BAYI
NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 3
1. Kaji aspek medis bayi seperti riwayat kehamilan dan persalinan bayi,
status gizi ibu saat hamil dan lain-lain.
2. Kaji keluhan bayi/anak saat ini
3. a. Persiapan alat
1) Alat antropometri meliputi timbangan dacin/ timbangan digital
bayi dan pengukur panjang badan
2) Termometer
3) Stetoskop bayi/anak
4) Sphygmomanometer bayi/anak
5) Arloji berdetik
6) Penlight
7) Handscoen
b. Persiapan pasien/keluarga. Jelaskan tujuan dan prosedur
pelaksanaan pengkajian fisik.
c. Cuci tangan.
3. Penilaian APGAR score
4. Pemeriksaan cairan amnion
5. Pemeriksaan plasenta
6. Pemeriksaan tali pusat
7. Pemeriksaan antropometri meliputi:
a. Berat badan
Lepas pakaian yang tebal, bila perlu cukup mengenakan pakaian
dalam saja, tidurkan bayi pada meja timbangan.
b. Panjang Badan :
Ukur panjang badan bayi, ekstensikan tubuh bayi secara penuh
dengan memegang kepala bayi pada garis tengahnya, pegang kedua
lutut dengan lembut, dan tekan lutut ke bawah sampai kaki betul-betul
ekstensi dan rata dengan meja.
c. Lingkar kepala:
Ukur lingkar kepala diameter fronto oksipito
d. Lingkar dada:
Ukur lingkar dada melewati puting susu
e. Catat hasil pemeriksaan pada KMS atau catatan pasien
8. Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
9. Pemeriksaan kepala
1) Inspeksi rambut terhadap jumlah dan warna, adanya lanugo terutama
daerah bahu dan punggung.
2) Inspeksi wajah dan tengkorak, apakah ada maulage, caput
succedenium, dan cephal hematom.
3) Palpasi fontanel terhadap denyutan, palpasi apakah ada penutupan
fontanel.
4) Pemeriksaan mata: nilai adanya strabismus dan inspeksi apakah
mata berkedip atau reaksi terhadap cahaya.
11
5) Pemeriksaan telinga: gunakan bunyi/suara apakah terdapat reflek

terkejut pada bayi.
6) Pemeriksaan hidung: lihat pola pernafasan, apakah ada pernafasan
cuping hidung, inspeksi ada atau tidaknya secret pada hidung.
7) Pemeriksaan mulut: inspeksi mukosa mulut, lidah dan reflek isap.
8) Pemeriksaan leher: inspeksi gerakan leher.
10. Pemeriksaan dada
Inspeksi bentuk dada
Pemeriksaan jantung
1) Palpasi denyut apical, palpasi area jantung terhadap pulsasi,
dorongan dan getaran (thrill)
2) Auskultasi bunyi jantung
Pemeriksan paru-paru
1) Inspeksi pola pernafasan dan inspeksi apakah ada retraksi dada
atau kesukaran pernafasan pada bayi
2) Inspeksi sifat pernafasan
3) Inspeksi ritme/ irama pernafasan.
4) Lakukan palpasi untuk mengetahui fremitus
5) Auskultasi bunyi nafas: bunyi nafas bronkhial secara bilateral
11. Pemeriksaan abdomen
1) Inspeksi bentuk abdomen dan umbilicus
2) Palpasi hati dan limfa.
12. Pemeriksaan tulang belakang dan ekstremitas

1) Palpasi tulang belakang terhadap bentuk, apakah ada kelainan tulang
belakang.
2) Inspeksi ekstremitas terhadap pergerakan, keimetrisan, apakah
terlihat fleksi ekstremitas atas dan bawah, apakah ada kelemahan
atau kelumpuhan, polidaktili dan kelainan lainnya.
13. Pemeriksaan genitalia

1) Bayi perempuan : inspeksi genitalia untuk melihat labia, klitoris, dan
lubang uretra serta vagina dan inspeksi apakah ada secret keluar dari
vagina.
2) Bayi laki-laki : inspeksi lubang uretra pada ujung gland penis, palpasi
testis dan skrotum.
14. Pemeriksaan anus

a. Inspeksi apakah ada/tidaknya lubang anus.
15. Lakukan pemeriksaan reflex pada bayi
Evaluasi
16. Keadaan bayi setelah pemeriksaan fisik
Dokumentasi
17. a. Catat nama dan umur pasien, tanggal dan waktu pemeriksaan
fisik/antropometri.
12
b. Catat hasil pemeriksaan fisik/antropometri/refleks pada status pasien

c. Catat reaksi bayi/anak selama dan setelah pemeriksaan.
d. Nama dan paraf perawat.
NILAI
NILAI TOTAL
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan Nilai = ∑nilai total x 100%
1 : Dilakukan salah
Jumlah item x 3
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan tepat
Padang, .....................................
Penguji,
( )
13
4. LATIHAN BERFIKIR KRITIIS
KASUS
Seorang ibu usia 35 tahun melahirkan bayi perempuan melalui persalinan normal. Berat badan
lahir bayi: 3200 gram, dengan panjang badan 49 cm. tanda-tanda vital bayi dalam batas normal,
dimana suhu: 36,7°C, nadi: 128x/menit dan nafas : 56x/menit. Apakah pemerksaan yang
dilakukan pada bayi selanjutnya?
14
MATERI 2
PENGKAJIAN FISIK KEPERAWATAN PADA ANAK
Setelah pembelajaran praktikum tentang pengkajian fisik keperawatan pada anak diharapkan
mahasiswa dapat memahami konsep pengkajian fisik pada anak dan melakukan pengkajian
fisik keperawatan pada anak.
2. TINJAUAN KONSEP & PROSEDUR

Pengkajian fisik adalah proses berkelanjutan yang dimulai selama wawancara, terutama
dengan menggunakan inspeksi dan observasi. Selain itu juga diperlukan perlatan untuk
palpaso, perkusi dan auskultasi untuk melengkapi data hasil pengkajian fisik.
Pengkajian fisik pada anak

1) Pengkuran pertumbuhan
Lakukan pengukuran tinggi badan, berat badan, lingkar kepala, lingkar dada, dan lingkar
lengan. (Interpretasi hasil pemeriksaan lihat meteri: penilaian status gizi).
2) Pengukuran tanda-tanda vital

a) Suhu:
Usia 3 bulan – 6 bulan : 37, 5°C, 1 tahu: 37,7°C, 3 tahun: 37,2°C, 5 tahun: 37°C, 7 tahun
: 36,8°C, 9-11 tahun: 36,7°C dan 13 tahun: 36,6.
b) Tekanan darah (lihat tabel 1)
c) Nadi (lihat tabel 2)
d) Nafas:
Frekuensi nafas normal berdasarkan usia:
Neonatus sampai 6 bulan: 30 – 50 x/menit
6 bulan sampai 2 tahun : 20 – 30 x/ menit
3 tahun sampai 10 tahun: 20 – 28 x/ menit
10 sampai 14 tahun : 16 – 20 x/ menit
Remaja dan dewasa : 12 – 20 x/menit
3) Kaji Penampilan umum: Observasi hal-hal berikut: wajah, postur, hiegiene, nutrisi, perilaku,
perkembangan dan status kesadaran. Status kesehatan umum, keletihan, penurunan/
penambahan berat badan saat ini, perubahan diet, penyakit, perubahan nafsu makan, toleransi
latihan dan demam, menggigil, keringat malam, kemampuan umum untuk melakukan aktivitas
sehari-hari.
4) Pemeriksaan kulit:
Inspeksi pruritus, pigmentasi, jerawat, erupsi, ruam (lokasi), kecendrungan untuk memar,
ptekie, kering berlebihan, tekstur umum, gangguan pada kuku, pertumbuhan dan
kerontokan rambut, perubahan warna rambut.
Observasi kulit terhadap warna (paling baik pada: sklera, konjunctiva, punggung kuku,
lidah, mukosa bukal, telapak tangan dan telapak kaki), tekstur (perhatikan kelembaban,
kehalusan, integritas kulit dan suhu, turgor.
15
5) Kepala
Tanyakan keluhan sakit kepala, pusing dan cedera
Perhatikan bentuk dan kesimetrisan, palpasi tengkorak akan adanya fontanel, nodus atau
pembengakakan yang nyata, periksa hiegien.
Evaluasi rentang gerak
Inspeksi leher: perhatikan ukuran, palpasi trakea, dan palpasi arteri karotis.
6) Mata
Inspeksi penempatan dan kesejajaran mata, observasi kelopak mata terhadap
penempatan , gerakan dan warna.
Inspeksi konjunctiva dengan cara menarik kelopak mata ke bawah sementara anak
melihat ke atas, observasi warna.
Obsevasi warna sclera
Inspeksi pupil: ukuran/ diameter, reaksi terhadao cahaya dan akomodasi.
7) Telinga
Inspeksi pina : penempatan dan kesejajaran,
Perhatikan adanya lubang-lubang abnormal, penebalan kulit atau sinus.
Inspeksi hygiene: bau, rabas dan warna
Kaji ketajaman pendengaran dengan tes rinne dan weber
8) Hidung
Inspeksi Perdarahan hidung, hidung berair terus menerus, sering tersumbat, obstruksi nasal
(sulit bernafas), indera penciuman/ fungsi penciuman.
9) Mulut dan tenggorokan

Bibir: perhatikan warna, tekstur, dan lesi sebelumnya
Struktur internal: minta anak membuka mulut lebar dan mengatakan ”ahh”, inspeksi
membran mukosa mulut, strutur gigi dan lidah.
10) Pemeriksaan dada

Inspeksi ukuran, bentuk, kesimetrisan, gerakan dan perkembanga payudara
Dengan pertambahan usia, diameter lateral meningkat dalam proporsi diameter
anteroposterior (2 : 1), kedua dada simetris kiri dan kanan.
11) Pemeriksaan paru-paru

Evaluasi gerakan pernafasan: frekuensi, irama, kedalaman, kualitas dan karakter.
Palpasi fremitus vokal dengan meletakkan tangan datar di punggung atau dada dan
meminta anak mengatakan 999 atau eee.
Perkusi kedua sisi dada dalam urutan dari apek ke dasar paru: lobus paru akan terdengar
resonan saat dilakukan perkusi.
Auskultasi bunyi nafas terhadap intensitas, nada, kualitas, durasi ekspirasi dan insprasi.
12) Pemeriksaan jantung

Palpasi denyut apical (yang dapat dipalpasi pada ruang intercostals ke-4 pada usia 5 – 7
tahun, bagian kiri garis midklavikula pada usia 4 tahun, garis midklavikula pada usia 4 – 6
tahun dan bagian kanan garis midklavikula pada usia 7 tahun.
16
Palpasi area jantung terhadap pulsasi, dorongan dan getaran (thrill)

a) Aorta yaitu pada ruangintercostal kedua kanan batas sternum
b) Pulmonal yaitu pada ruang intercostals kedua kiri batas sternum
c) Trikuspid yaitu pada ruang intercostals keempat kiri batas sternum
d) Mitral (apeks jantung, PMI usia 0 – 4 tahun yaitu pada ruang intercostals keempat kiri,
usia 4 – 7 tahun pada ruang intercostals keempat garis midklavikula dan usia 7 tahun
atau lebih besar pada ruang intercostals kelima bagian kanan garis midklavikula.
Auskultasi semua area jantung
a) Mulai dari aorta. Identifikasi bunyi jantung 1 (s1) dan bunyi jantung 2 (S2). S1
dideskripsikan sebagai bunyi ” Lub” dan S2 sebagai ”dub”. Jarak kedua bunyi adalah
1 detik atau kurang.
b) Dengarkan bunyi jantung tambahan dan murmur (karakteristik bunyi jantung lihat pada
tabel 3 dan 4).
13) Pemeriksaan abdomen

Inspeksi kontur, ukuran dan tonus
Perhatikan kondisi kulit: halus dan rapi
Perhatikan gerakkan: pada anak dibawah usia 7 tahun, meningkat pada inspirasi dan
selaras dengan gerakan dada.
Inspeksi umbilicus akan adanya herniasi, fistula, hygiene dan rabas.
Auskulasi bising usus, bunyi gemerincing logam pendek seperti kumur-kumur (normal:
terdengar setiap 10 sampai 30 detik).
Perkusi abdomen: tympani, pada lambung sisi kiri da n seluruh abdomen kecuali pekak
tepat dibawah margin kostal kanan (hepar).
Palpasi organ abdominal: palpasi abdomen , mulai dari kuadran bawah keatas. Hepar
teraba 1 sampai 2 cm dibawah kosta kanan, dan limfa 1 sampai 2 cm dibawah margin kosta
kiri.
14) Pemeriksaan genital

a) Genital anak laki-laki
Inspeksi penis, glans dan batang, prepusium, meatus uretra skrotum dan testis.
b) Genilat anak perempuan: inspeksi labia, meatus uretra, palpasi labia terhadap adanya
masa
15) Pemeriksaan anus

Inspeksi anus, dan kondusi kulit serta reflek anal
16) Pemeriksaan punggung dan ekstremitas

Inspeksi tulang belakang,
Perhatikan adanya skoliosis: minta anak untuk berdiri, perhatikan ketidaksimetrisan bahu
dan panggul
Perhatikan mobilitas tulang belakang
Inspeksi setiap sendi untuk kesimstrisan, ukuran, suhu, warna, nyeri tekan, dan mobilitas.
Kaji bentuk tulang:
a) Ukur jarak antara lutut ketika anak berdiri dengan maleolus saling bersebelahan
(normal < dari 5 cm pada anak usia lebih dari 2 tahun), jarak yang lebih besar
menunjukkan genu varum / bowleg).
17
b) Ukur jarak antara maleolus bila anak berdiri dengan kedua lutut merapat (normal < dari
7,5 cm pada anak usia > 7 tahun, jika jarak lebih besar menunjukkan genu valgum/
knock knee).
Inspeksi cara berjalan dengan meminta anak untuk berjalan lurus.
Uji kekuatan legan, kaki, telapak tangan dan telapak kaki.
17) Pengkajian Neurologis

Kaji status mental: suasana hati, perilaku, afek,orientasi umum terhadap sekitar dan tingkat
kesadaran.
Kaji fungsi motorik dengan melakukan uji serebelum
a) Uji jari ke hidung: minta anak menyentuk jari hidung dengan jari telunjuk
b) Uji Romberg: minta anak berdiri tegak dengan kaki rapat dan mata terpejam
Kaji fungsi sensori: uji penglihatan dan pendengaran, uji sensitivitas sensori dengan
menyentuh kulit anak perlahan dengan peniti, kemudian minta anak untuk menunjukkan
area yang dirangsang (mata tertutup).
Reflek bisep dan trisep: ketuk lembut area antecubiti dan tendon trisep.
Saraf cranial
a) Olfaktorius: dengan mata tertutup minta anak untuk mengidentifikasi bau seperti kopi,
alcohol dan lainnya.
b) Optikus: periksa ketajaman penglihatan pernglihatan perifer dan warna .
c) Okulomotorius: minta anak mengikuti objek (mainan) pada 6 posisi cardinal.
d) Troklearis: Minta anak melihat kebawah dan ke dalam
e) Trigeminalis: minta anak untuk menggigit dan membuka rahang, periksa kesimetrisan
dan kekuatan.
f) Abdusens: minta anak melihat ke samping
g) Fasialis: Minta anak untuk tersenyum, nilai ekspresi dan kesimetrisan wajah
h) Auditorius, akustik dan vestibulokoklearis: uji pendengaran, perhatikan adanya vertigo
i) Glosofaringeal: stimulasi faring posterior dengan spatel lidah, anak akan mengalami
reflek muntah.
j) Vagus: perhatikan suara serak, reflek muntah dan kemampuan menelan.
k) Aksesori: Minta anak menahan bahu, sambil memberi tekanan sedang
l) Hipoglosal: minta anak menggerakan lidah
3. PROSEDUR PENGKAJIAN FISIK PADA ANAK

18
NILAI
0 1 2 3
a) Alat antropometri meliputi timbangan dacin/ timbangan digital
bayi, pengukur tinggi badan
b) Termometer
c) Stetoskop bayi/anak
d) Sphygmomanometer bayi/anak
e) Arloji berdetik
f) Penlight
g) Handscoen
pelaksanaan pengkajian fisik.
c. Cuci tangan.
3. Pengukuran pertumbuhan meliputi berat badan, tinggi badan, lingkar
kepala, lingkar dada dan lingkar lengan
4. Pemeriksaan tanda-tanda vital
5. Kaji penampilan umum
6. Pemeriksaan kulit:
Inspeksi pruritus, pigmentasi, jerawat, erupsi, ruam (lokasi),
kecendrungan untuk memar, ptekie, kering berlebihan, tekstur umum,
gangguan pada kuku, pertumbuhan dan kerontokan rambut,
perubahan warna rambut.
Observasi kulit terhadap warna, tekstur (perhatikan kelembaban,
kehalusan, integritas kulit dan suhu, turgor.
7. Pemeriksaan kepala:
Tanyakan keluhan sakit kepala, pusing dan cedera
Perhatikan bentuk dan kesimetrisan, palpasi tengkorak akan adanya
fontanel, nodus atau pembengakakan yang nyata, periksa hiegien.
Evaluasi rentang gerak
Inspeksi leher: perhatikan ukuran, palpasi trakea, dan palpasi arteri
karotis
8. Pemeriksaan mata:
Inspeksi penempatan dan kesejajaran mata, observasi kelopak mata
terhadap penempatan , gerakan dan warna.
Inspeksi konjunctiva dengan cara menarik kelopak mata ke bawah
sementara anak melihat ke atas, observasi warna.
Obsevasi warna sclera
Inspeksi pupil: ukuran/ diameter, reaksi terhadao cahaya dan
akomodasi
9. Pemeriksaan telinga
Inspeksi pina : penempatan dan kesejajaran,
Perhatikan adanya lubang-lubang abnormal, penebalan kulit atau
sinus.
19
Inspeksi hygiene: bau, rabas dan warna

Kaji ketajaman pendengaran dengan tes rinne dan weber
10. Pemeriksaan hidung
Inspeksi Perdarahan hidung, hidung berair terus menerus, sering
tersumbat, obstruksi nasal (sulit bernafas), indera penciuman/ fungsi
penciuman
11. Pemeriksaan mulut dan tenggorokkan
Bibir: perhatikan warna, tekstur, dan lesi sebelumnya
Struktur internal: minta anak membuka mulut lebar dan mengatakan
”ahh”, inspeksi membran mukosa mulut, strutur gigi dan lidah
12. Pemeriksaan dada: Inspeksi bentuk dada
13. Pemeriksaan paru-paru
Evaluasi gerakan pernafasan: frekuensi, irama, kedalaman, kualitas
da karakter.
Palpasi fremitus vokal dengan meletakkan tangan datar di punggung
atau dada dan meminta anak mengatakan 999 atau eee.
Perkusi kedua sisi dada dalam urutan dari apek ke dasar paru: lobus
paru akan terdengar resonan saat dilakukan perkusi.
Auskultasi bunyi nafas terhadap intensitas, nada, kualitas, durasi
ekspirasi dan insprasi.
14. Pemeriksaan jantung:
Palpasi denyut apical
Palpasi area jantung terhadap pulsasi, dorongan dan getaran (thrill)
Auskultasi semua area jantung
Dengarkan bunyi jantung tambahan dan murmur
15. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi kontur, ukuran dan tonus
Perhatikan kondisi kulit: halus dan rapi
Perhatikan gerakkan.
Inspeksi umbilicus akan adanya herniasi, fistula, hygiene dan rabas.
Auskulasi bising usus,
Perkusi abdomen:
Palpasi organ abdominal: palpasi abdomen
16. Pemeriksaan genitalia
Genital anak laki-laki :Inspeksi penis, glans dan batang, prepusium,
meatus uretra skrotum dan testis.
Genital anak perempuan: inspeksi labia, meatus uretra, palpasi labia
terhadap adanya masa
17. Pemeriksaan anus
Inspeksi anus, dan kondusi kulit serta reflek anal
18. Pemeriksaan tulang belakang dan ekstremitas
Inspeksi tulang belakang,
Perhatikan adanya skoliosis
Perhatikan mobilitas tulang belakang
Inspeksi setiap sendi untuk kesimetrisan, ukuran, suhu, warna, nyeri
tekan, dan mobilitas.
Kaji bentuk tulang:
Inspeksi cara berjalan dengan meminta anak untuk berjalan lurus.
20
Uji kekuatan legan, kaki, telapak tangan dan telapak kaki.

19. Pemeriksaan neurologis
Kaji status mental.
Kaji fungsi motorik
Kaji fungsi sensori:
Reflek bisep dan trisep:
Saraf cranial
Evaluasi
20. Keadaan anak setelah pemeriksaan fisik
Dokumentasi
fisik/antropometri.
b. Catat hasil pemeriksaan fisik/antropometri/refleks pada status pasien
c. Catat reaksi bayi/anak selama dan setelah pemeriksaan.
NILAI
NILAI TOTAL
Keterangan :
1 : Dilakukan salah
Jumlah item x 3
3 : Dilakukan tepat
Padang, .....................................
Penguji,
( )
4. LATIHAN BERFIKIR KRITIS

21
Seorang anak perempuan usia 1 tahun dibawa ibu ke rumah sakit karena keluhan batuk dan
sesak. Hasil anamnesis didapatkan data bahwa anak mengeluh batuk 3 minggu yang lalu. Ibu
khawatir anak tertular penyakit tuberkulosis (TBC) paru karena tetangganya mengalami TBC
sejak 6 bulan yang lalu.
Apakah tindakan yang dilakukan perawat selanjutnya??
22
MATERI 3
PENILAIAN STATUS GIZI
Setelah pembelajaran praktikum tentang penilaian status gizi diharapkan mahasiswa dapat
memahami konsep status gizi anak dan melakukan penilaian status gizi pada anak.
2. TINJAUAN KONSEP
A. Penilaian status gizi anak

Penilaian status gizi anak di fasilitas kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit dll), tidak
didasarkan pada Berat Badan anak menurut Umur (BB/U). Pemeriksaan BB/U dilakukan
untuk memantau berat badan anak, sekaligus untuk melakukan deteksi dini anak yang
kurang gizi (gizi kurang dan gizi buruk). Pemantauan berat badan anak dapat dilakukan
di masyarakat (misalnya posyandu) atau di sarana pelayanan kesehatan (misalnya
puskesmas dan Klinik Tumbuh Kembang Rumah Sakit), dalam bentuk kegiatan
pemantauan Tumbuh Kembang Anak dengan menggunakan KMS (Kartu Menuju Sehat),
yang dibedakan antara anak laki-laki dan perempuan.
B. Klasifikasi
Kategori dan ambang batas status gizi dapat dlihat pada tabel dibawah ini:
Indeks Kategori Ambang batas (Z score)

Berat badan menurut umur Gizi buruk < -3 SD
(BB/U) Gizi kurang -3SD sampai dengan < -2 SD
Usia 0 – 60 bulan Gizi baik -2 SD sampai dengan 2 SD
Gizi lebih >2 SD
Panjang badan menurut umur Sangat pendek < -3 SD
(PB/U), tinggi badan menurut Pendek -3SD sampai dengan < -2 SD
umur (TB/U) Normal -2 SD sampai dengan 2 SD
Usia 0 – 60 bulan Tinggi >2 SD
Berat badan menurut panjang Sangat kurus < -3 SD
badan (BB/PB) atau berat Kurus -3SD sampai dengan < -2 SD
badan menurut tinggi badan Normal -2 SD sampai dengan 2 SD
(BB/TB) Gemuk >2 SD
Usia 0 – 60 bulan
Indeks masa tubuh (IMT) Sangat kurus < -3 SD
menurut umur (IMT/U) Kurus -3SD sampai dengan < -2 SD
Usia 0 – 60 bulan Normal -2 SD sampai dengan 2 SD
Gemuk >2 SD
Indeks masa tubuh (IMT) Sangat kurus < -3 SD
menurut umur (IMT/U) Kurus -3SD sampai dengan < -2 SD
Usia 5 – 18 tahun Normal -2 SD sampai dengan 1 SD
Gemuk >1 SD sampai dengan 2 SD
Obesitas >2SD
23
C. Penilaian status gizi anak < 2 tahun

Status gizi anak < 2 tahun ditentukan dengan menggunakan tabel Berat Badan menurut
Panjang Badan (BB/PB); sedangkan anak umur ≥ 2 tahun ditentukan dengan menggunakan
tabel Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB). Anak didiagnosis gizi buruk apabila secara
klinis “Tampak sangat kurus dan atau edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh”
dan atau jika BB/PB atau BB/TB <- 3 SD atau 70% median. Sedangkan anak didiagnosis gizi
kurang jika “BB/PB atau BB/TB < - 2 SD atau 80% median.
D. Menghitung berat badan anak menurut panjang badan/tinggi badan

Menentukan persentase berat badan anak menurut Panjang/Tinggi Badan atau Standar
Deviasi (SD) Berat Badan menurut Panjang/Tinggi Badan.
Lihat Tabel 4 (lampiran Keputusan Kemenkes RI tentang Standar antropometrik Penilaian
status gizi pada anak.
1. Cari lajur yang berisi Panjang/Tinggi Badan anak .
2. Catat dimana letak panjang/tinggi badan anak sesuai dengan Berat Badan (BB) yang
tercatat dalam lajur ini
3. Lihat kolom sebelahnya untuk membaca BB menurut Panjang badan anak
Contoh 1 : anak laki-laki: Panjang Badan (PB) 61 cm, Berat Badan (BB) 5.3 kg; Anak
ini berada diantara > - 2 SD dan <- 1 SD (> 80% - < 90% median) gizi baik
Contoh 2: anak perempuan: Panjang Badan (PB) 67 cm, Berat Badan (BB) 4.3 kg; Anak ini
berada < - 3 SD BB menurut Panjang Badan (PB) (< 70% Median) gizi buruk.
E. Pelaksanaan penilaian status gizi

1) Siapkan peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan antropometri
2) Pilih format/ chart dan tabel yang sesuai usia (lihat lampiran)
a. Tabel / chart berat badan berdasarkan usia (sesuai jenis kelamin)
b. Tabel/ chart berat badan berdasarkan panjang badan/ tinggi badan
c. Tabel/ chart body mass index (BMI)/ indek masa tubuh
3) Tentukan usia anak, tanggal lahir, tanggal pemeriksaan dan lahir prematur atau tidak
Hal yang harus diperhatikan adalah:
a. Tanyakan tinggi badan ibu dan ayah untuk laporan
b. Tanyakan usia gestasi anak dalam minggu
c. Tanyakan tanggal lahir anak
d. Tanyakan berat badan lahir, panjang badan dan lingkar kepala pada waktu lahir
e. Tulis waktu pemeriksaan
f. Tentukan usia anak
Contoh: Perawat melakukan pemeriksaan tanggal 4 April 1998 pada anak laki-laki yang
lahir pada tanggal 15 September 1994. Berapakah usia anak pada waktu
pemeriksaan?
Tahun Bulan Hari

Tanggal pemeriksaan 1998 4 4
Rubah 1 bulan menjadi hari (-1) (+30)
1998 3 34
Rubah 1 tahun menjadi (-1) (+12)
bulan
24
1997 15 34
Hari lahir 1994 9 15
Usia anak 3 6 19
Jadi usia anak adalah 3 tahun 6 Bulan 19 hari (dibulatkan menjadi 3 tahun 7 bulan)
atau 3,5 tahun.
4) Tentukan BB/U, TB/U, BB/TB dan body mass index (BMI)/indeks masa tubuh (IMT),
BB (kg)
BMI
TB 2 (m)
5) Interpretasikan hasil pengukuran (lihat kategori status gizi)

25
3. PROSEDUR PELAKSANAAN PENILAIAN STATUS GIZI
NILAI
0 1 2 3
3. a. Persiapan alat pengukuran BB, Tinggi badan dan LILA
b. Persiapan pasien/keluarga. Jelaskan tujuan dan prosedur penilaian
status gizi.
c. Cuci tangan.
4. Pilih chart/ tabel yang sesuai
5. Tentukan usia anak: tanggal lahir, tanggal pengkajian dan lahir prematur
atau tidak
6. Ukur tinggi badan, lingkar kepala dan berat badan.
7. Tentukan BB/U, TB/U, BB/TB dan body mass index (BMI)/indeks masa
tubuh (IMT)
8. Interpretasikan hasil pengukuran
Evaluasi
9. Jelaskan hasil penilaian terhadap status gizi kepada orang tua dan
rekomendasi
Dokumentasi
10. a. Catat nama dan umur pasien, tanggal dan waktu pemeriksaan.
b. Catat hasil pemeriksaan fisik/antropometri/refleks pada status pasien.
c. Nama dan paraf perawat.
NILAI
NILAI TOTAL
Keterangan :
1 : Dilakukan salah
Jumlah item x 3
3 : Dilakukan tepat
Padang, .....................................
Penguji,
( )
26
Anak F laki-laki, lahir pada tanggal 10 September 2012 lahir normal dengan berat badan lahir
3500 gram dan PB: 47 cm. Berdasarkan hasil pemeriksaan antropometrik didapatkan berat-
badan anak: 15 kg dan Tinggi badan : 100 cm.
Apakah interpretasi status gizi pada anak kasus diatas menurut tabel/ chart kemenkes RI
(tanggal pengkajian 28-4-2016),
27
MATERI 4
PENILAIAN PERKEMBANGAN ANAK
DENVER DEVELOPMENT SCREENING TEST (DDST)
Setelah pembelajaran praktikum tentang penilaian perkembangan (DDST) diharapkan
mahasiswa dapat memahami konsep DDST dan melakukan penilaian perkembangan anak
dengan DDST.

a. Pengertian
Perkembangan adalah bertambahnya kemampuan dalam struktur dan fungsi tubuh yang
lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan, sebagai hasil dari proses
pematangan. Disini menyangkut adanya proses diferensiasi dari sel-sel tubuh, jaringan tubuh,
organ-organ dan sistem organ yang berkembang sedemikian rupa sehingga masing-masing dapat
memenuhi fungsinya. Termasuk juga perkembangan emosi, intelektual dan tingkah laku sebagai
hasil interaksi dengan lingkungannya (Soetjiningsih, 1997).
b. Perkembangan Menurut Denver II

untuk digunakan pada anak yang tampak sehat usia 0-6 tahun evaluasi performance
untuk melakukan tugas-tugas sesuai umur
Penting untuk skrining anak asimptomatik dengan kemungkinan masalah
Konfimasi dugaan keterlambatan dengan pemeriksaan obyektif
Monitoring anak dengan risiko gangguan perkembangan (mis: anak dgn masalah
perinatal).
Bukan test IQ
Bukan prediktor kemampuan adaptif dan intelektual di kemudian hari
Tidak didesain untuk mendiagnosis gangguan belajar, bahasa, dan emosi
Tidak menggantikan pemeriksaan fisik
Dapat membandingkan performance anak-anak seusia
c. Aspek Perkembangan yang dinilai

Terdiri dari 125 tugas perkembangan. Tugas yang diperiksa setiap kali skrining hanya berkisar
25-30 tugas. Ada 4 sektor perkembangan yang dinilai:
1. Personal Social (perilaku sosial)
Aspek yang berhubungan dengan kemampuan mandiri, bersosialisasi dan berinteraksi
dengan lingkungannya.
2. Fine Motor Adaptive (gerakan motorik halus)
Aspek yang berhubungan dengan kemampuan anak untuk mengamati sesuatu, melakukan
gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu dan dilakukan otot-otot kecil, tetapi
memerlukan koordinasi yang cermat.
3. Language (bahasa)
Kemampuan untuk memberikan respons terhadap suara, mengikuti perintah dan berbicara
spontan
4. Gross motor (gerakan motorik kasar)
Aspek yang berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh.
28
d. Alat yang digunakan:

1. Lembar formulir DDST II (terlampir)
Dibagi 4 sektor : Personal sosial, motorik halus, bahasa dan,motorik kasar
Skala umur terletak pada bagian atas dan bawah formulir test
Tiap jarak antara 2 tanda (garis kecil tegak) menunjukkan 1 bulan sampai 24 bulan,
kemudian tiap jarak menunjukkan 6 bulan sampai 6 tahun
Skala umur
6 9 12 15
Jumlah persentase 25 50 75 90
Berjalan
anak normal yang
Garis paling kiri : 25% dan sampel anak-anak dapat berjalan dengan baik pada umur
sedikit di atas 11 bulan.
Garis kecil di dalam balok : 50% dapat melakukan ini pada umur 12,5 bulan.
Batas kiri daerah hitam : bahwa 75% dapat berjalan dengan baik pada umur 13,5 bulan.
Batas kanan daerah hitam menunjukkan bahwa 90% dan sampel anak-anak dapat
berjalan kurang sedikit di bawah 15 bulan.
Foot note cara melakukan tugas.
R ditepi balok boleh melalui laporan.
Berdasarkan laporan No, instruksi lihat

R
di balik formulir 1
2. Alat peraga: benang wol merah, kismis/ manik-manik, Peralatan makan, peralatan gosok gigi,
kartu/ permainan ular tangga, pakaian, buku gambar/ kertas, pensil, kubus warna merah-
kuning-hijau-biru, kertas warna (tergantung usia kronologis anak saat diperiksa).
e. Cara pengukuran:
1. Tentukan umur anak pada saat pemeriksaan
Contoh: Perawat melakukan pemeriksaan tanggal 4 April 1998 pada anak laki-laki yang lahir
pada tanggal 15 September 1994. Berapakah usia anak pada waktu pemeriksaan?
Tahun Bulan Hari

Rubah 1 bulan menjadi hari (-1) (+30)
1998 3 34
Rubah 1 tahun menjadi (-1) (+12)
bulan
29
1997 15 34
Hari lahir 1994 9 15
Usia anak 3 6 19
Jadi usia anak adalah 3 tahun 6 Bulan 19 hari (dibulatkan menjadi 3 tahun 7 bulan) atau 3,5
tahun.
Penyesuaian prematuritas
– Untuk anak lahir > 2minggu dari taksiran
– Anak berumur < 2 tahun
contoh:
Tahun Bulan Hari

Tanggal lahir 1190 6 1
Usia bayi 4 19
Prematur 6 minggu 1 15
Umur yang disesuaikan 3 4
Jadi umur bayi : 3 bulan 4 hari
2. Tarik garis pada lembar DDST II sesuai dengan umur yang telah ditentukan
Gunakan tanda umur yg terletak di atas dan di bawah tarik garis tulis tanggal
pemeriksaan diatas/dibawah
Skala umur dalam

6 9 12 15
8 – 9 1997
3. Lakukan pengukuran pada anak tiap komponen dengan batasan garis yang ada mulai dari
motorik kasar, bahasa, motorik halus, dan personal sosial.
Cara penilaian: Tiap-tiap tugas yang diberikan dinilai pada balok 50%
– P (Pass) :melakukan tugas dengan baik
– F (Fail) :tidak dapat melakukan
– NO (No Opportunity): tidak punya kesempatan (hanya pada R)
– R (Refusal): anak menolak
30
4. Tentukan hasil penilaian apakah normal, meragukan dan abnormal dengan kriteria sebagai
berikut ini:
a. Lebih (advanced) bila seorang anak lewat pada uji coba yang terletak kanan garis umur
Garis umur
b. Normal:
1) Normal (1): bila seorang anak gagal/ menolak melakukan tugas perkembangan
disebelah kanan garis umur perkembangan anak dinyatakan normal
Garis umur Garis umur
F R
2) Normal (2): bila seorang anak dapat lulus/gagal/menolak tugas di mana garis umur
terletak di antara persentil 25 dari 75, dan perkembangan anak pada tugas tersebut
dinyatakan normal
Garis umur Garis umur Garis umur
P F R
c. Caution/ peringatan bila seorang anak gagal (F) atau menolak (R) tugas perkembangan,
dimana garis umur terletak pada atau antara persentil 75 dan 90
Garis umur Garis umur Garis umur
F R F
C
31
d. Delayed (peringatan) bila seorang anak gagal/menolak melakukan tugas yang terletak
lengkap di sebelah kiri garis umur (90% anak lulus pada umur lebih awal) warnai pada
akhir tepi baloK
F R
e. Not oportunity / NO : (tidak ada kesempatan) dimana pada tugas perkembangan yang
berdasarkan laporan, orang tua melaporkan bahwa anaknya tidak ada kesempatan untuk
melakukan tugas perkembangan tersebut. Hasil ini tidak dimasukkan dalam mengambil
kesimpulan.
N NO
O
5. Interpretasikan hasil tes/pemeriksaan: hitung pada masing-masing sektor, berapa yang P dan
berapa yang F.
Berdasarkan pedoman, hasil tes diklasifikasikan dalam: Normal, Abnormal, Meragukan dan
tidak dapat dites.
1) Abnormal
a) Bila didapatkan 2 atau lebih keterlambatan, pada 2 sektor atau lebih
b) Bila dalam 1 sektor atau lebih didapatkan 2 atau lebih keterlambatan Plus 1 sektor atau
lebih dengan 1 keterlambatan dan pada sektor yang sama tersebut tidak ada yang lulus
pada kotak yang berpotongan dengan garis vertikal usia .
2) Meragukan
a) Bila pada 1 sektor didapatkan 2 keterlambatan atau lebih
b) Bila pada 1 sektor atau lebih didapatkan 1 keterlambatan dan pada sektor yang sama
tidak ada yang lulus pada kotak yang berpotongan dengan garis vertikal usia.
3) Tidak dapat dites
Apabila terjadi penolakan yang menyebabkan hasil tes menjadi abnormal atau meragukan.
4) Normal
Semua yang tidak tercantum dalam kriteria di atas.
f. Pertimbangan Rujukan
32
1) Jika setelah diuji ulang hasilnya masih suspek atau tidak dapat diuji
2) Keputusan merujuk ditentukan oleh keadaan klinik berdasarkan pada riwayat tes, jumlah
dan peringatan dan keterlambatan, angka lulus perkembangan, pertimbangan klinik
lainnya, tersedianya pusat rujukan.
3. PROSEDUR PELAKSANAAN PENILAIAN PERKEMBANGAN / DDST

33
NILAI
0 1 2 3
1. Kaji aspek medis anak seperti riwayat kehamilan dan persalinan bayi,
status gizi ibu hamil, lahir prematur dll.
1) Lembar formulir DDST II
2) Alat peraga: benang wol merah, kismis/ manik-manik, Peralatan
makan, peralatan gosok gigi, kartu/ permainan ular tangga,
pakaian, buku gambar/ kertas, pensil, kubus warna merah-
kuning-hijau-biru, kertas warna (tergantung usia kronologis anak
saat diperiksa).
pelaksanaan DDST.
c. Cuci tangan.
3. Tentukan umur anak pada saat pemeriksaan
4. Tarik garis pada lembar DDST II sesuai dengan umur yang telah
ditentukan
5. Lakukan pengukuran pada anak tiap komponen dengan batasan garis
yang ada mulai dari motorik kasar, bahasa, motorik halus, dan personal
sosial
6. Tentukan hasil penilaian apakah normal, meragukan dan abnormal
7. Interpretasikan hasil tes/pemeriksaan
Evaluasi
8. Keadaan anak setelah pemeriksaan
Dokumentasi
9. e. Catat nama dan umur pasien, tanggal dan waktu pemeriksaan
f. Diskusikan dengan orang tua tentang hasil pemeriksaan dan jelaskan
tentang stimulasi perkembangan anak.
g. Nama dan paraf perawat.
NILAI
NILAI TOTAL
Keterangan :
1 : Dilakukan salah
Jumlah item x 3
3 : Dilakukan tepat
Padang, .....................................
Penguji,
( )
34
KASUS
Anak I, lahir pada tanggal 16 Juni 2013 lahir normal dengan berat badan lahir 3800 gram dan
PB: 48 cm. Berdasarkan hasil pemeriksaan perkembangan pada anak didapatkan hasil: anak
dapat melompat dengan kedua kaki, melempar bola keatas, lompat jauh dan berdiri 1 kaki 2
detik. Anak bicara dapat dimengerti, anak dapat menunjukkan dan menyebutkan gambar
burung, kucing, kuda dan orang dengan benar. Anak mengetahui gambar yang terbang, meong
dan yang berbicara. Anak tidak dapat menjawab ketika ditanya apa yang dilakukan ketika
dingin, capai dan lapar. Anak belum tepat meyebutkan warna baju yang dipakainya. Anak dapat
menyusun menara, meniru garis vertikal dan anak dapat menggoyangkan ibu jarinya. Anak
dapat mengenakan baju (kemeja), tapi masih dibantu ketika memakai baju T-Shirt. Anak dapat
menggosok gigi sendiri, mencuci tangan dan mengeringkannya, serta anak dapat menyebutkan
2 orang nama anak tetangga disebelah rumahnya.
Apakah hasil interpretasi yang didapatkan (tanggal pemeriksaan 28 April 2016).
MATERI 5
35
KONSEP UMUM TENTANG PROSEDUR TINDAKAN PADA ANAK
Setelah pembelajaran tentang konsep umum prosedur tindakan pada anak, diharapkan
mahasiswa mampu untuk melakukan atau mengikuti pedoman sebelum melakukan tindakan/
prosedur terhadap anak
2. PENDAHULUAN
Sebelum pasien anak menjalani beberapa prosedur invasif pasien harus menerima informasi
tentang prosedur dan keputusan medis yang telah dibuat. Informed consent biasanya terdiri
dari penjelasan tentang pengobatan, kemungkinan risiko, manfaat dan alternatif serta apa yang
mungkin terjadi apabila pasien/keluarga tidak menyetujui prosedur yang dilakukan. Adanya
persetujuan secara tertulis dari orang tua sangat dibutuhkan untuk pengobatan medis, operasi
dan prosedur diagnostik.
3. KONSEP UMUM
A. Menyiapkan anak untuk prosedur
Pada umumnya prosedur atau tindakan keperawatan yang dilakukan pada anak dapat
meningkatkan stres dan pengalaman nyeri. Pada sebagian prosedur, fokus intervensi adalah
mempersiapkan psikologis anak dan keluarga. Namun, pada beberapa kasus dibutuhkan
pemberian obat analgetik dan penenang.
a. Mempersiapkan psikologis anak
Mempersiapkan anak terhadap prosedur dapat menurunkan kecemasan anak, anak
menjadi lebih kooperatif, mendukung ketrampilan koping dan dapat mengajarkan mereka
pengalaman yang baru serta memfasilitasi anak terhadap pengalaman yang menimbulkan
stres. Beberapa teknik mempersiapkan psikologis anak yang cukup efektif adalah
memberikan informasi tentang prosedur dan membantu anak mengembangkan
ketrampilan mereka melalui imaginasi, distraksi dan relaksasi. Beberapa pendekatan yang
dapat dilakukan untuk persiapan psikologis adalah;
1) Membina rasa percaya dan memberikan dukungan
Perawat yang meluangkan waktu dan membangun hubungan yang positif dengan anak
akan dapat meningkatkan kerja sama dari anak selama prosedur. Apabila hubungan
yang terbentuk berdasarkan pada rasa saling percaya maka anak akan kooperatif,
merasakan kenyamanan terhadap tindakan keperawatan yang dilakukan.
2) Kehadiran dan dukungan orang tua
Anak membutuhkan dukungan selama prosedur, dan untuk anak yang lebih kecil
sumber dukungan terbesar adalah dari orang tua.
3) Memberikan penjelasan
Memberikan penjelasan tentang prosedur sesuai dengan usia anak juga merupakan
salah satu intervensi yang bisa digunakan untuk menurunkan kecemasan anak sebelum
prosedur/ tindakan keperawatan. Perawat menjelaskan kenapa prosedur tersebut
dilakukan, dan apa yang diharapkan dari anak. Penjelasan yang diberikan singkat,
sederhana, dan sesuai dengan tingkat pemahaman anak.
b. Persiapan fisik
1) Persiapan prosedur
36
Persiapan alat dan ruangan merupakan faktor yang mempengaruhi tingkat kooperatif
anak. Jika memungkinkan prosedur dilakukan di ruangan yang khusus.
2) Keberhasilan tindakan
Perawat harus memiliki rasa percaya diri dan kompeten dalam melakukan tindakan.
Tindakan yang dilakukan berulang-ulang karena kesalahan prosedur dapat
meningkatkan kecemasan dan rasa keputusasaan pada anak.
3) Libatkan anak
Melibatkan anak selama prosedur dapat membantu perawat agar anak kooperatif
terhadap tindakan yang dilakukan.
4) Berikan tindakan distraksi.
Distraksi merupakan strategi koping yang efektif selama prosedur yang menimbulkan
nyeri.
5) Izinkan anak untuk mengekspresikan perasaan
Anak dapat mengekspresikan perasaannya seperti rasa marah, cemas, takut, frustasi
atau mencoba untuk menghindari situasi.
c. Dukungan setelah prosedur

Setelah prosedur, anak harus diyakinkan bahwa mereka akan sembuh, diterima dan
disayangi oleh keluarga. Beberapa intervensi yang dapat dilakukan adalah meningkatkan
ekspresi perasaan anak, memberikan reinforcement positif dan menggunakan terapi
bermain selama anak di rumah sakit.
B. Higiene dan perawatan umum

a. Mempertahankan kesehatan kulit
Kulit merupakan organ terbesar dari tubuh yang berfungsi untuk melindungi jaringan
dibawahnya dan melindungi kulit. Beberapa tindakan keperawatan yang berisiko
meningkatkan cedera pada kulit adalah mempertahankan jalur intravena, melepas
balutan, mengatur posisi anak ditempat tidur, mengganti popok, menggunakan elektroda
dan pemakaian restrain. Perawatan kulit harus dilakukan, tidak hanya dengan mandi
setiap hari tetapi juga harus menjadi bagian dari setiap intervensi perawatan.
b. Mandi
Pada bayi dan anak-anak yang tidak mengalami komplikasi penyakit dapat mandi ke
kamar mandi atau di dalam bak mandi. Bayi dan anak yang harus tirah baring dapat
dimandikan ditempat tidur dengan menggunakan peralatan mandi seperti waslap, handuk
mandi, dan handuk kering. Daerah yang perlu menjadi perhatian khusus ketika
memandikan anak ditempat tidur adalah telinga, diantara lipatan kulit, leher, punggung
dan area genital.
c. Higiene oral
Perawatan mulut merupakan bagian integral dari higiene harian dan harus dilakukan
selama anak dirawat di rumah sakit. Bayi dan anak-anak memerlukan bantuan perawat
untuk melakukan perawatan mulut, meskipun anak-anak dapat memegang sikat gigi dan
harus didorong penggunaanya, namun sebagian besar anak memerlukan bantuan untuk
melakukannya dengan sempurna.
d. Perawatan rambut
Menyikat dan menyisir rambut merupakan bagian dari perawatan harian untuk semua
orang di rumah sakit termasuk bayi dan anak. Apabila anak di hospitalisasi lebih dari
37
beberapa hari, maka rambut perlu dicuci, dapat dicuci setiap hari atau lebih jarang atau
sesuai dengan indikasi.
e. Pemberian makan anak yang sakit

Anak yang mengalami hospitalisasi, dapat menunjukkan masalah penurunan nafsu
makan. Hal ini merupakan gejala yang umum terjadi pada awal penyakit. Pada sebagian
besar kasus anak dengan penyakit akut, anak diperbolehkan untuk menentukan sendiri
makanan yang disukainya, karena penyakit akut berlangsung singkat dan jarang
menimbulkan masalah status gizi. Apabila anak dipaksa untuk makan dapat
menyebabkan anak membenci situasi makan yang dapat berlanjut ke masa pemulihan.
Penolakan terhadap makanan juga merupakan suatu respon kendali anak terhadap
situasi yang terjadi karena perasaan tidak berdaya. Pada anak yang masih kecil, kurang
nafsu makan disebabkan oleh depresi karena berpisah dengan orang tua dan
kecedrungan anak yang negativisme. Nafsu makan akan membaik apabila kondisi anak
stabil atau sembuh. Tindakan yang dilakukan adalah memberikan makanan dan kudapan
yang bernilai gizi tinggi.
f. Mengendalikan peningkatan suhu

Demam atau peningkatan suhu merupakan salah satu gejala yang paling sering terjadi
pada anak. Kebanyakan orang tua tidak memahami tentang demam yang terjadi pada
anak sehingga cenderung melakukan tindakan agresif seperti pemberian antipiretik yang
tidak diperlukan anak. Untuk memfasilitasi pemahaman tentang demam, maka orang tua
perlu diberikan informasi mengenai hal berikut ini;
1) Demam terjadi karena mekanisme pengeluaran panas tidak mampu untuk
mempertahankan kecepatan pengeluaran kelebihan panas yang mengakibatkan
peningkatan suhu tubuh tidak normal. Saat bakteri dan virus tersebut masuk ke dalam
tubuh, bakteri tersebut bekerja sebagai antigen yang dapat mempengaruhi sistem
kekebalan tubuh. Sel darah putih diproduksi lebih banyak lagi untuk meningkatkan
pertahanan tubuh melawan infeksi.
2) Tindakan mengurangi peningkatan suhu
Pengobatan peningkatan suhu bergantung pada apakah hal tersebut disebabkan oleh
demam dan hipertermia. Karena set poin normal pada hipertermi tetapi meningkat
pada demam.
a) Demam
Tujuan penanganan demam adalah mengurangi ketidaknyamana akibat demam.
Adapun pendekatan yang efektif adalah dengan pendekatan farmakologis dan
atau pendekatan lingkungan. Intervensi yang paling efektif adalah antipiretik untuk
menurunkan set poin. Obat antipiretik antara lain asetaminofen/ibuprofen,
parasetamol.
Terapi lingkungan untuk mengurangi demam dapat dilakukan jika dapat ditoleransi
anak dan tidak menyebabkan anak menggigil seperti memakai pakaian yang tipis,
memajankan kulit dengan udara, menurunkan suhu kamar, meningkatkan
sirkulasi udara dan kompres hangat atau dengan air biasa. Hal ini efektif dilakukan
satu jam setelah obat antipiretik diberikan.
b) Hipertermi
Tidak seperti demam, antipiretik tidak cukup efektif pada kondisi hipertermi,
karena set poin sudah normal. Oleh karena itu digunakan tindakan pendinginan
38
seperti kompres hangat/air pada kulit, mandi air hangat, dan tapid sponge/mandi
berendam.
g. Penyuluhan keluarga dan perawatan dirumah

Perawat mempunyai peranan yang cukup penting dalam memberikan penyuluhan
kepada keluarga tentang praktik perawatan kesehatan anak yang di hospitalisasi.
Informasi kan tentang perawatan umum pada anak dan tindakan yang dapat dilakukan
orang tua apabila anak sudah pulang ke rumah.
C. Keamanan dan pemberian posisi

a. Memindahkan bayi dan anak-anak
Selama dirawat di rumah sakit, bayi dan anak-anak biasanya perlu dipindahkan baik dalam
unit itu sendiri maupun ke area di luar unit pediatrik. Bayi dan anak kecil dapat digendong
untuk jarak yang dekat, tetapi untuk jarak yang lebih jauh anak harus dipindahkan dengan
aman menggunakan alat transportasi yang sesuai.
Kebanyakan anak yang lebih besar merasa aman menggunakan kursi roda dan brankar.
Anak yang lebih kecil dapat dipindahkan dengan menggunakan boks bayi, brankar atau
kereta dorong yang dilengkapi dengan penghalang dan sabuk pengaman.
b. Metode restrain dan pelukan terapeutik

Restrain dan pelukan terapeutik dilakukan untuk memastikan keselamatan dan
kenyamanan anak, menfasilitasi pemeriksaan dan membantu dalam pelaksanaan uji
diagnostik dan prosedur terapeutik. Pelukan terapeutik merupakan penggunaan posisi
menggendong yang aman, nyaman dan temporer, serta memungkinkan kontak fisik anak
dengan orang tua atau pengasuh.
Perawat perlu mengidentifikasi apakah restrain diperlukan, mempertimbangkan
perkembangan anak, status mental dan keamanannya. Apabila seorang anak harus di
restrain, maka anak perlu diberikan penjelasan tentang penggunaan restrain tersebut.
Informasi ini diulang sesering mungkin untuk membuat anak menjadi lebih kooperatif.
1) Restrain jaket
Restrain jaket digunakan sebagai alternatif untuk mencegah anak memanjat keluar
tempat tidur atau untuk menjaga keselamatan anak dalam berbagai bentuk kursi.
Jaket digunakan pada anak dengan tali diikat di belakang sehingga anak tidak dapat
membukanya. Pita panjang diikatkan d ibagian bawah tempat tidur (lihat gambar 1).
Gambar 1. Restrain jaket

39
2) Restrain mumi/ bedong

Jika bayi atau anak yang kecil membutuhkan restrain sementara untuk pemeriksaan
dan pengobatan yang melibatkan kepala dan leher, seperti pungsi vena, pemeriksaan
tenggorokan , restrain mumi merupakan teknik yang efektif dalam mengendalikan
gerakan anak. Selimut atau kain dibentangkan di atas tempat tidur dengan salah satu
ujungnya dilipat ke tengah. Bayi diletakkan di atas selimut dengan bahu berada di
lipatan dan kaki ke arah sudut yang berlawanan (lihat gambar 2).
Gambar 2. Restrain mumi
3) Restrain lengan dan kaki

Restrain lengan dan kaki, kadang-kadang digunakan untuk mengimobilisasi satu
ekstremitas atau lebih guna pengobatan atau prosedur atau untuk menfasilitasi
penyembuhan (lihat gambar 3).
Gambar 3. Retrain lengan dan kaki
4) Restrain siku
Tindakan mencegah anak menekuk siku atau meraih kepala atau wajah kadang-
kadang perlu dilakukan misalnya anak setelah pembedahan celah bibir, ketika
terpasang infus vena kulit kepala, atau agar anak tidak menggaruk pada kulit yang
terganggu (lihat gambar 4).
40
Gambar 4. Restrain siku
c. Pengaturan posisi untuk prosedur

Bayi dan anak yang masih kecil tidak dapat bekerja sama pada sebagian besar prosedur,
oleh karena itu perawat bertanggung jawab dalam meminimalkan gerakan dan rasa tidak
nyaman anak dengan memberikan posisi yang tepat.
1) Punksi vena jugularis
Vena jugularis superfisial besar dapat digunakan untuk mengambil spesimen darah
bayi dan anak yang masih kecil. Untuk mendapatkan akses yang mudah ke vena,
tempatkan terlebih dahulu restrain mumi pada anak dengan bagian tepi atas restrain
cukup rendah. Anak ditempatkan pada posisi dan bahu berada di tepi meja/bantal kecil
dengan leher ekstensi dan kepala miring tajam ke samping. Metode alternatif lain atau
pelukan terapeutik untuk merestrain lengan kaki yang dilakukan oleh orang tua
dengan menahan lengan dan kaki anak pada saat bersamaan sehingga kepala anak
terestrain dan siap dalam posisi.
2) Punksi vena femoralis
Sisi lain yang sering digunakan untuk pungsi vena adalah vena femoralis mayor.
Perawat merestrain bayi dengan menempatkannya dalam posisi telentang dengan
posisi kaki seperti katak untuk memajankan area pangkal paha secara lebih luas.
Kedua lengan dan kaki bayi dapat dikendalikan secara efektif oleh lengan atas dan
tangan perawat.
3) Punksi vena ekstramitas
Area vena yang paling sering digunakan untuk pungsi vena adalah vena ekstremitas,
terutama lengan dan tangan. Posisi yang nyaman adalah menempatkan anak diatas
pangkuan orang tua. Tempatkan lengan anak untuk pungsi vena diatas permukaan
keras seperti meja pemeriksaan.
4) Pungsi lumbal
Teknik untuk pungsi lumbal pada bayi dan anak-anak yang sama dengan yang
dilakukan pada orang dewasa, meskipun modifikasi dianjurkan pada neonatus yang
mengalami distress lebih sedikit pada posisi miring dengan ekstensi leher yang
dimodifikasi dibandingkan pada posisi fleksi atau duduk.
41
MATERI 6
PENGUMPULAN SPESIMEN
Setelah pembelajaran diharapkan mahasiswa mampu melakukan prosedur pengumpulan
spesimen dengan memperhatikan pedoman umum prosedur keperawatan pada anak.
2. TINJAUAN KONSEP
a. Definisi
Pengumpulan sampel laboratorium merupakan tindakan mengumpulkan dan mengirimkan
sampel pemeriksaan laboratorium sesuai dengan protokol yang telah ditentukan. Sampel
pemeriksaan yang lazim dikumpulkan antara lain urin, feses, darah dan sputum.
b. Pengumpulan spesimen urin

1) Pengambilan sampel urin dilakukan untuk membantu penegakkan diagnosis. Metode
pengambilan sampel urin berdasarkan tujuan pemeriksaan. Pemeriksaan yang lazim
dilakukan adalah pemeriksaan urin steril dan urin 24 jam.
2) Urin steril
Pada bayi dapat dilakukan dengan menggunakan kantong penampung atau jika urin
yang diperlukan sedikit dapat menggunakan spuit tanpa jarum untuk menghisap urin
secara langsung dari popok atau diapers. Urin diletakkan kedalam wadah steril sesuai
dengan petunjuk. Pada anak yang sudah mampu ke toilet dapat diberikan penjelasan
dengan menggunakan pispot, dan akan lebih membantu dengan bantuan orang tua.
3) Urin 24 jam; urin yang dikumpulkan selama 24 jam tanpa terputus, yang dilakukan
untuk memeriksa berat jenis urin, kadar protein dalam urin, kepekatan dan
pemeriksaan creatinine clearance test (CCT).
a) Tujuan
Mengkaji volume urin selama 24 jam
Mengukur berat jenis urin
Mengevaluasi jumlah asupan dan haluaran cairan
Mengkaji kadar zat tertentu dalam urin
Mengkaji fungsi ginjal
b) Persiapan alat
Botol penampung urin berukuran 1000-2000ml
Kertas label
Alas botol
c) Prosedur
Jelaskan tujuan pelaksanaan prosedur dan tindakan yang akan dilakukan
Beri botol penampung urin label dengan nomor register dan waktu urin mulai
ditampung.
Letakkan botol penampung urin pada tempat yang aman
Minta orang tua untuk menampung urin anak pada tempat yang diinginkan.
Pada anak yang lebih kecil dapat menggunakan kantong penampung.
Ukur volume urin yang tertampung selama 24 jam dan dokumentasikan hasil
pada catatan medis klien.
42
Setelah selesai pemeriksaan buang urin dan rendam botol penampung dalam
urin.
c. Pengumpulan sampel feses

1) Pengumpulan sampel feses dilakukan untuk menyediakan bahan pemeriksaan
laboratorium. Pemeriksaan feses meliputi pemeriksaa feses lenkap dan kultur feses.
2) Pemeriksaan feses lengkap merupakan prosedur pengkajian feses segar meliputi
warna, bau, konsistensi, adanya darah dan telur cacing.
a) Persiapan alat
Sarung tangan
Wadah sampel feses
Lidi dua batang
Pispot 2 buah
Baskom berisi air hangat
Waslap
Kertas tisu
Kapas basah
b) Prosedur
Jelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada orang tua
Cuci tangan dan pasang handscone
Minta anak untuk berkemih terlebih dahulu kemudian minta anak untuk buang
air besar, tampung dengan pispot kering untuk memudahkan pemeriksaan.
Pada bayi/anak yang lebih kecil dapat menggunakan popok atau diapers.
Ambil sedikit feses dengan lidi kapas, masukkan ke dalam wadah
Bantu anak untuk membersihkan area perianal
Rapikan peralatan, tutup wadah, dan lepaskan sarung tangan
Beri label dan kirim segera sampel feses beserta formulir pemeriksaan.
3) Pengumpulan sampel kultur feses, hampir sama dengan prosedur pengumpulan

sampel feses lengkap, namun peralatan yang digunakan harus steril seperti sarung
tangan steril, wadah steril dan menggunakan kapas basuh/ cebok.
d. Pengumpulan sampel sputum

1) Waktu pengumpulan sampel sputum ditentukan berdasarkan tujuan pemeriksaan.
Waktu pengumpulan sputum yang paling baik adalah pagi hari dengan volume sputum
yang terkumpul sekitar 3-5 ml pada setiap wadah sampel sputum.
2) Tujuan
Menyediakan sampel sputum untuk pemeriksaan Basil Tahan Asam/ BTA atau
mikroorganisme lainnya.
3) Persiapan alat
a) Botol kecil untuk sampel dengan syarat mulut botol lebar, steril, tidak mudah
pecah, tidak bocor dan sekali pakai.
b) Tisu dan air minum
c) Bengkok
d) Handscone
4) Prosedur
a) Cuci tangan
b) Jelaskan prosedur kepada anak dan orang tua
43
c) Pasang handscone
d) Anjurkan anak untuk berkumur-kumur terlebih dahulu
e) Siapkan wadah sampel yang memenuhi syarat.
f) Minta anak untuk berdiri atau duduk dengan tubuh condong ke depan
g) Pada anak yang lebih besar, anjurkan anak untuk menarik nafas dalam, kemudian
batuk untuk mengeluarkan sputum.
h) Tampung sputum pada wadah yang telah disiapkan, bersihkan mulut wadah,
kemudian tutup. Pastikan sampel yang diperoleh adalah sputum bukan air liur.
i) Buka sarung tangan
j) Beri label pada wadah dan kirim segera ke laboratorium beserta formulir
pemeriksaan.
k) Cuci tangan dan dokumentasikan pada catatan keperawatan
e. Sampel darah
Lokasi pengambilan sampel darah ditentukan oleh jenis pemeriksaan yang dilakukan.
Pemeriksan sampel darah diantaranya adalah darah tepi, vena dan arteri.
1) Pengambilan sampel darah tepi
a) Pemerisaan darah tepi dilakukan untuk melakukan pemeriksaan golongan darah,
Hb, kadar gula darah dan untuk menegakkan diagnosis malaria/filariasis.
b) Persiapan alat
Lanset steril
Kapas alkohol
Wadah spesimen dan kaca objek
Bengkok
Kertas tisu
Handscone
c) Prosedur
Pungsi tidak boleh lebih dari 2.4 mm
Jelaskan prosedur kepada anak dan orang tua
Siapkan peralatan yang diperlukan
Pertahankan teknik aseptik, pasang handscone
Untuk meningkatkan aliran darah hangatkan tumit dengan menempatkan
handuk yang telah direndam air hangat pada area yang akan diinjeksi, tahan
area kulit selama beberapa detik sebelum pungsi dilakukan.
Disinfektan kulit yang akan diinjeksi
Lakukan pungsi pada tumit atau jari pada lokasi yang tepat
Tampung sampel darah dalam wadah spesimen yang tepat atau pada kaca
objek.
Berikan tekanan pada area injeksi pungsi dengan kasa atau kapas, sampai
darah berhenti.
Bersihkan area disinfektan dengan air
Berikan pujian kepada anak atas kerjasamanya
Bereskan peralatan dan buka handscone
Beri label kirim untuk pemeriksaan lebih lanjut
Dokumentasikan area injeksi, jumlah darah yang diambil dan tes yang
digunakan
Cuci tangan
44
2) Pengambilan darah vena

a) Pengambilan darah vena/perifer merupakan salah satu prosedur dasar dan
standar dalam mengidentifikasi masalah kesehatan klien.
b) Persiapan alat;
Spuit dan jarum steril
Kapas alkohol
Tourniquet
Sarung tangan
Larutan klorin 0.5%
Perlak pengalas
Bengkok atau safety box
Wadah atau sampel pemeriksaan
c) Prosedur
Jelaskan prosedur kepada anak dan orang tua
Siapkan peralatan yang diperlukan
Pertahankan teknik aseptik, pasang handscone
Restrain anak/ libatkan orang tua
Pasang tourniquet
Lakukan desinfektan area penusukan
Lihat atau palpasi vena
Tusukkan jarum dengan sudut 30°, ambil darah sesuai dengan permintaan
Lepaskan tourniquet
Tarik jarum dan area tusukan dan tempelkan kapas serta berikan tekanan kuat
sampai perdarahan berhenti.
Bersihkan area penusukan dengan air
Berikan pujian kepada anak atas kerjasamanya
Setelah selesai, bilas spuit dengan clorin dan buang spuit kedalam safety box.
Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
Beri label dan kirim ke laboratorium
Dokumentasikan pada catatan pasien.
3. DAFTAR TILIK PENGUMPULAN SPESIMEN
a. Daftar Tilik Pengumpulan urin 24 jam
NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI

45
0 1 2 3
Prosedur tindakan
Kerja atau Tindakan
1. Lakukan prinsip keselamatan pasien
Setelah selesai pemeriksaan buang urin dan rendam botol penampung
dalam urin
2. Jelaskan tujuan pelaksanaan prosedur dan tindakan yang akan dilakukan
3. Beri botol penampung urin label dengan nomor register dan waktu urin
mulai ditampung.
4. Letakkan botol penampung urin pada tempat yang aman.
5. Minta orang tua untuk menampung urin anak pada tempat yang diinginkan.
Pada anak yang lebih kecil dapat menggunakan kantong penampung.
6. Ukur volume urin yang tertampung selama 24 jam dan dokumentasikan
hasil pada catatan medis klien.
NILAI
NILAI TOTAL
Keterangan :
2 : Dilakukan salah
Jumlah item x 3
4 : Dilakukan tepat
Padang, .....................................
Penguji,
( )
b. Daftar Tilik Pengumpulan feses
NILAI
0 1 2 3
Prosedur tindakan
46
Kerja atau Tindakan

2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada orang tua
3. Cuci tangan dan pasang handscone
4. Minta anak untuk berkemih terlebih dahulu kemudian minta anak untuk
buang air besar, tampung dengan pispot kering untuk memudahkan
pemeriksaan. Pada bayi/anak yang lebih kecil dapat menggunakan popok
atau diapers.
5. Ambil sedikit feses dengan lidi kapas, masukkan kedalam wadah.

6. Bantu anak untuk membersihkan area perianal.
7. Rapikan peralatan, tutup wadah, dan lepaskan sarung tangan
8. Beri label dan kirim segera sampel feses beserta formulir pemeriksaan
NILAI
NILAI TOTAL
Keterangan :
1 : Dilakukan salah
Jumlah item x 3
3 : Dilakukan tepat
Padang, .....................................
Penguji,
( )
c. Daftar Tilik Pengumpulan sputum
NILAI
0 1 2 3
Prosedur tindakan
47
Kerja atau Tindakan

2. Jelaskan prosedur kepada anak dan orang tua

3. Cuci tangan dan pasang handscone
4. Anjurkan anak untuk berkumur-kumur terlebih dahulu
5. Siapkan wadah sampel yang memenuhi syarat.
6. Minta anak untuk berdiri atau duduk dengan tubuh condong kedepan.
7. Pada anak yang lebih besar, anjurkan anak untuk menarik nafas dalam,
kemudian batuk untuk mengeluarkan sputum.
8. Tampung sputum pada wadah yang telah disiapkan, bersihkan mulut
wadah, kemudian tutup. Pastikan sampel yang diperoleh adalah sputum
bukan air liur.
9. Buka sarung tangan
10. Beri label pada wadah dan kirim segera ke laboratorium beserta formulir
pemeriksaan.
11. Cuci tangan dan dokumentasikan pada catatan keperawatan
NILAI
NILAI TOTAL
Keterangan :
1 : Dilakukan salah
Jumlah item x 3
3 : Dilakukan tepat
Padang, .....................................
Penguji,
( )
d. Daftar Tilik Pengumpulan sampel darah tepi
NILAI
0 1 2 3
Prosedur tindakan
48
Kerja atau Tindakan

2. Pungsi tidak boleh lebih dari 24 jam
4. Siapkan peralatan yang diperlukan
5. Pertahankan teknik aseptik, pasang handscone
6. Untuk meningkatkan aliran darah hangatkan tumit dengan menempatkan
handuk yang telah direndam air hangat pada area yang akan diinjeksi,
tahan area kulit selama beberapa detik sebelum pungsi dilakukan.
7. Disinfektan kulit yang akan diinjeksi
8. Lakukan pungsi pada tumit atau jari pada lokasi yang tepat
9. Tampung sampel darah dalam wadah spesimen yang tepat atau pada kaca
objek
10. Bersihkan area disinfektan dengan air
11. Berikan pujian kepada anak atas kerjasamanya
12. Bereskan peralatan dan buka handscone
13. Beri label kirim untuk pemeriksaan lebih lanjut
14. Dokumentasikan area injeksi, jumlah darah yang diambil dan tes yang
digunakan
15. Cuci tangan
NILAI
NILAI TOTAL
Keterangan :
1 : Dilakukan salah
Jumlah item x 3
3 : Dilakukan tepat
Padang, .....................................
Penguji,
( )
e. Daftar Tilik Pengumpulan darah vena
NILAI
0 1 2 3
Prosedur tindakan
49
Kerja atau Tindakan

3. Siapkan peralatan yang diperlukan
4. Restrain anak/ libatkan orang tua
5. Pasang tourniquet
6. Lakukan desinfektan area penusukan
7. Lihat atau palpasi vena
8. Tusukkan jarum dengan sudut 30°, ambil darah sesuai dengan permintaan
9. Tarik jarum dan area tusukan dan tempelkan kapas serta berikan tekanan
kuat sampai perdarahan berhenti.
10. Bersihkan area disinfektan dengan air
11. Beri label dan kirim ke laboratorium
12. Dokumentasikan pada catatan pasien
NILAI
NILAI TOTAL
Keterangan :
1 : Dilakukan salah
Jumlah item x 3
3 : Dilakukan tepat
Padang, .....................................
Penguji,
( )
Seorang anak laki-laki usia 2 tahun 3 bulan, dibawa ke rumah sakit karena keluhan diare. Ibu
mengatakan bahwa anak terlihat lemah dan tidak nafsu makan. menurut ibu, sudah 1 hari ini
BAB nya bercampur dengan darah.
50
Apakah pemeriksaan yang dapat dilakukan perawat dan jelaskan bagaimana prosedur nya??
51
MATERI 7
MEMPERTAHANKAN KESEIMBANGAN CAIRAN
Setelah pembelajaran diharapkan mahasiswa dapat melakukan persiapan dan melakukan
terapi cairan intravena, transfusi darah dan pengukuran intake dan output cairan pada anak.

a. Tujuan
Tujuan dari terapi cairan intravena pada bayi dan anak adalah untuk mengganti cairan,
pemeliharaan cairan, rute pemberian obat atau substansi terapeutik lain.
b. Karakteristik set pemberian cairan intravena pada anak

1) Tempat yang dipilih untuk infus intarvena bergantung pada aksesbilitas dan kenyamanan.
Tempat yang dipilih adalah yang tidak membatasi gerak anak. area penusukan seperti
antecubiti harus dihindari. Pada bayi yang masih kecil, vena superfisial di tangan, lengan
atas, telapak atau pergelangan kaki merupakan vena yang paling mudah distabilkan.
Hindari insersi pada telapak kaki jika anak yang belajar berjalan atau sudah bisa berjalan.
Vena superfisila kulit kepala tidak memiliki katup, insersinya mudah dan dapat digunakan
pada bayi sampai usia 9 bulan.
2) Kateter intravena yang digunakan adalah dengan ukuran yang kecil. Biasanya
menggunakan ukuran 22-24 G, dengan jarum kupu-kupu
3) Area injeksi adalah vena superfisial pada tangan, kaki atau lengan dan kulit kepala.
4) Pertahankan integritas area intravena dengan menggunakan spalk (papan kecil yang diberi
bantalan), restrain bayi dan anak kecil hanya jika diperlukan.
5) Alat infus elektronik bisa digunakan seperti
a) Pompa; mempunyai mekanisme untuk mengalirkan larutan pada kecepatan yang
diinginkan dibawah tekanan.
b) Pengontrol; mengatur aliran gravitasi dengan menghitung tetesan dengan sensor,
kurang akurat dibanding pompa
6) Kewaspadaan
a) Kelebihan pemberian tekanan
b) Laju tetesan lebih cepat dari pada yang dapat diakomodasi oleh vena
c) Jarum keluar dari lumen vena
d) Alat menginfuskan cairan dengan jumlah yang tidak tepat
e) Kaji laju tetesan dengan mengkaji jumlah cairan yang masuk
f) Hitung waktu laju tetesan bila terdapat perbedaan antara jumlah cairan yang masuk
dengan laju set pada mesin
c. Peralatan
Tindakan pemasangan infus adalah steril, karena cairan dimasukans secara langsung ke dalam
pembuluh darah. Peralatan untuk terapi intravena diantaranya adalah;
1) Jarum atau kanula; ukuran yang biasa digunakan adalah 22-24G. Semakin besar ukuran
ukuran kanula, semakin kecil diameter kanula.
52
Gambar 5. IV chateter
2) Tourniquet
Gambar 6. IV tourniquet
3) Sarung tangan
4) Perban balut (balutan kasa dan kasa steril 2x2), balutan transparan
5) Larutan
Gambar 7. Cairan infus
6) Berbagai selang infus/ infus set
Gambar 8. Infus set

53
7) Pompa IV atau pengatur volume.
Gambar 9. Infus Pump
8) Pelatan lain seperti swab antiseptik/ kapas alkohol, betadin, sarung tangan, plester, tiang
infus, tabung jarum, gunting perban.
9) Spalk (lihat gambar 10)/ papan kecil yang diberi bantalan atau alat restrain jika diperlukan
d. Prosedur Pemasangan infus/ pemberian cairan intravena (IVFD)

1) Mengecek file (catatan medis dan catatan keperawatan)
Kaji order pemberian cairan intravena, jumlah cairan yang diberikan, kecepatan aliran,
dan tujuan pemasangan infus. Ikuti pedoman 6 benar pemberian obat.
Kaji faktor klinis yang berhubungan dengan pemberian cairan intravena
2) Siapkan peralatan;
a) Infuse set
b) IV catheter
c) Cairan infus
d) Kapas alkohol
e) Kassa steril
f) Handscoon steril
g) Gunting
h) Plester
i) Perlak pengalas
j) Bengkok
k) Betadin
l) Standar infus
54
m) Tourniquet
n) Spalk bermotif jika diperlukan
3) Memberi salam dan memperkenalkan diri serta memberitahu prosedur yang akan
dilakukan kepada orang tua, minta orang tua untuk membantu dan memberikan dukungan
kepada anak selama prosedur
4) Lakukan prinsip keselamatan pasien
5) Mengenalkan tujuan ; mempertahankan terapi cairan intra vena
6) Menjaga privasi klien (menutup tirai, memakai skerem dan menyalakan lampu).
7) Bantu anak pada posisi yang nyaman, pada anak yang lebih kecil bisa melibatkan orang
tua dengan pelukan terapeutik.
8) Bawa alat ke dekat anak
9) Cuci tangan
10) Siapkan standar infus di sebelah klien di bagian yang akan di infus, dengan tinggi 90 cm
dari tempat tidur.
11) Buka set infus periksa kelengkapan dan fungsi bagian-bagiannya, letakkan kontrol 1/3 atas
slang dan tutup klemnya.
12) Hubungkan infus set dengan botol cairan, gantung cairan pada tiang infus, isi tabung
kontrol ½ bagian , keluarkan udara dari slang dengan mengalirkan cairan sambil menaikkan
ujung atas slang dengan tidak membuka jarum infus set kemudian tutup klem.
Gambar 11. Menghubungkan infus set dengan cairan
13) Periksa jika masih ada udara di dalam slang, jika ada slang infus diregangkan dan selang
di jentik dari bawah ke atas.
14) Pilih vena yang akan dilakukan pemasangan infus
Vena superfisial pada tangan, kaki atau lengan
Vena kulit kepala
Gambar 12; memilih area vena

55
15) Pasang perlak pengalas di bawah vena yang akan dipasang infus
16) Dekatkan bengkok dan kapas alkohol dekat klien
17) Pasang tourniquet 10-15 cm diatas daerah penusukkan dan minta anak untuk
mengepalkan tangan
18) Pasang handscone steril
19) Desinfektan area yang akan ditusuk dengan kapas alkohol
20) Tusukan IV cath pada vena dengan sudut 15-30° dengan lubang jarum menghadap keatas
Gambar 13; memilih jarum IV cath
21) Bila IV cath sudah masuk vena, darah akan terlihat pada pangkat IV cath, tarik jarum sambil
mendorong IV cath ke dalam vena semuanya.
Gambar 14; IV cath masuk kedalam vena
22) Tekan bagian atas area penusukan, buka tourniquet, dan kepalan tangan klien. Cabut
jarum IV cath, sambungkan dengan infus set, alirkan cairan dengan membuka kontrol atau
klem dengan perlahan.
Gambar 15; aliran infus, jumlah tetesan
23) Amati kelancaran cairan dan edema, jika ada edema maka lepas infus dan area penusukan
dipindahkan.
56
24) Tutup area penusukan dengan kasa yang telah diberi bethadine
25) Fiksasi IV cath dengan plester dengan cara menyilang, dan alasi bagian bawah Iv cath
dengan kassa steril yang dipotong setengah bagian, sambungan IV cath di plester dan
ditutup dengan kassa, beri plester. Untuk membatasi pergerakan anak, fiksasi dapat
dilakukan dengan menggunakan spalk.
Gambar 16; fiksasi IV cath
26) Atur tetesan infus cairan sesuai dengan yang ditentukan.

27) Botol cairan ditulis jam pemberian dan jumlah tetesan
28) Plester diatas kasa ditulis tanggal pemasangan infus
29) Rapikan peralatan
30) Buka handscoon dan cuci tangan
31) Mengevaluasi reaksi klien, komunikasi kan prosedur sudah dilaksanakan
32) Jelaskan hal-hal yang perlu diperhatikan dan dilaporkan pasien (keluarga) kepada petugas,
misal; aliran tidak lancar, edema, jika melakukan aktivitas, rasa nyeri dan merah pada
lokasi pemasangan.
33) Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan tindakan, jenis cairan, jumlah
tetesan, waktu dengan jelas dan tanda tangan perawat.
e. Mengatur tetesan infus

Setelah memulai infus IV, perlu dilakukan pengaturan terhadap kecepatan aliran infus.
Kecepatan aliran yang terlalu lambat dapat menyebabkan kolaps kardiovaskuler, risiko
pembentukan bekuan. Kecepatan aliran yang terlalu cepat menyebabkan kelebihan cairan,
sehingga dapat berdampak terhadap kardiovaskuler, ginjal dan neurologi klien.
Gunakan kertas, kalkulator atau alat tulis untuk menghitung kecepatan aliran infus. Pada saat
menghitung tetesan infus, perlu diperhatikan faktor tetesan set infus per mililiter (tetes/ml).
Mikro drip; 60 tetes/ ml
Makrodrip; abbot (15 tts/ml), travenol (10 tts/ml), McGaw (15 tts/ml)
Cara mengitung tetesan infus
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑐𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛
Tetesan infus 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 (𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡)
× 𝑓𝑎𝑘𝑡𝑜𝑟 𝑡𝑒𝑡𝑒𝑠𝑎𝑛
Contoh;
Cairan yang diberikan ; 1000 cc NaCl, waktu pemberian ; 8 jam, faktor tetesan; 15 tetes
57
Maka jumlah tetesan infus yang diberikan adalah;

1000
= 480 × 15 = 31-32 tetes/ menit
f. Perawatan infus
Set pemberian slang intravena dapat dipertahankan steril dalam 72 jam. Untuk mencegah
masuknya bakteri kedalam pembuluh darah, pertahankan sterilitas selama penggantian selang
dan larutan. Balutan pada sisi IV mengurangi masuknya bakteri pada sisi insersi. Dua jenis
balutan yaitu; balutan transfaran dan balutan kasa. Balutan transparan memungkinkan inspeksi
visual, tidak mudah kotor/lembab dan tidak perlu sering diganti. Untuk balutan kasa, ganti
balutan kasa setiap 48 jam.
Untuk mencegah gangguan pada sistem IV, klien membutuhkan bantuan orang lain untuk
melakukan aktivitas, higiene, mengukur rasa nyaman, menyiapkan makanan dan ambulasi.
g. Komplikasi pemasangan infus

Infiltrasi terjadi saat cairan IV memasuki jaringan subkutan disekitar sisi vena pungsi. Infiltrasi
dapat menyebabkan pembengkakan, lengan menjadi pucat, dan kulit terasa dingin. Nyeri
mungkin dirasakan. Intervensi yang dilakukan adalah 1) hentikan aliran cairan IV, jika terapi
IV masih diperlukan masukan kanula baru dalam vena ekstremitas lain, 2) Untuk mengurangi
ketidaknyamanan, tinggikan bagian ekstremitas untuk meningkatkan drainase vena dan
mengurangi edema,3) lakukan kompres hangat untuk meningkatkan aliran darah vena (lihat
tabel 1).
Flebitis yaitu keadaan inflamasi pada vena. Faktor risiko terjadi flebitis adalah jenis kanula,
iritasi kimia akibat obat-obatan intravena, dan posisi anatomis kanula. Tanda dan gejala
seperti nyeri, edema, eritema, panas, dan kemerahan pada pembuluh vena. Intervensi
adalah; 1) lepaskan jalur IV dan pasang pada vena yang baru, 2) kompres hangat. Flebitis
dapat menyebabkan terjadinya bekuan darah atau tromboflebitis yang dapat menyebabkan
emboli (lihat tabel 2).
Kelebihan volume cairan, dengan gejala nafas pendek, krekels pada paru, dan takikardi.
Intervensi; kurangi kecepatan aliran infus, beritahu dokter, naik kan kepala tempat tidur dan
monitor ttv.
Perdarahan, sering terjadi pada pasien yang menerima heparin atau mengalami gangguan
perdarahan. Intervensi; berikan balut tekan.
Tabel 1. Skala infiltrasi

Derjat Ciri-ciri
0 Tidak ada gejala
1 Kulit memutih, edema < 1 inchi, terasa dingin saat disentuh, disertai
atau tanpa disertai nyeri
2 Kulit memutih, edema 1-6 inchi, terasa dingin saat disentuh, disertai
atau tanpa disertai nyeri
3 Kulit memutih, edema >6 inchi, terasa dingin saat disentuh, nyeri
ringa sampai sedang, terasa baal
4 Kulit memutih dan tembus cahaya, kulit tegang dan basah, kulit
pucat, tampak memar, dan bengkak, edema >6 inchi, edema
dengan jaringan yang membentuk cekung yang dalam, gangguan
58
sirkulasi, nyeri ringan hingga berat, infiltrasi sejumlah produk darah,

iritan atau melepuh.
Tabel 2. Skala flebitis

Derjat Ciri-ciri klinis
0 Tidak ada gejala
1 Eritema pada sisi akses dengan atau tanpa nyeri
2 Nyeri pada sisi akses dengan eritema dan atau edema
3 Nyeri pada sisi akses dengan eritema dan atau edema,
pembentukan bekuan, vena korda teraba
4 Nyeri pada sisi akses dengan eritema dan atau edema,
pembentukan bekuan, vena korda teraba dengan panjang > 1 inchi,
drainse purulen
h. Transfusi darah
Prosedur mengganti darah atau transfusi darah adalah pemberian seluruh darah atau
komponennya melalui IV seperti plasma, packes red cell, atau platelet. Tujuan transfusi darah
adalah;
1) Meningkatkan volume sirkulasi darah setelah pembedahan, trauma atau perdarahan.
2) Meningkatkan jumlah sel darah merah dan mempertahankan nilai hemaglobin pada klien
anemia berat.
3) Memberikan komponen sel tertentu sebagai terapi penggantian misalnya faktor pembekuan,
platelet dan albumin.
Kelompok dan jenis darah

Sistem pengelompokan yang paling penting untuk tujuan transfusi darah adalah sistem A, B, O
dan AB. Kelompok darah dibedakan berdasarkan ada atau tidaknya antigen sel darah A, dan B.
Individu dengan golongan darah A, akan memproduksi antibodi anti A pada plasmanya dan
individu dengan golongan darah B akan memproduksi antibodi anti B pada plasmanya. Individu
golongan darah O tidak memiliki antigen A dan B yang disebut sebagai pendonor universal.
Individu dengan golongan darah AB merupakan resipien universal. Jika darah yang diterima
tidak sesuai, maka dapat terjadi reaksi transfusi karena reaksi antigen antibodi dan dapat terjadi
ringan hingga syok anafilaktik berat yang dapat mengancam kehidupan
Pertimbangan lain yang harus diperhatikan adalah faktor Rh yaitu substansi antigenik eritrosit
sebagian besar orang. Rhesus positif; memiliki substansi antigenik eritrosit dan rhesus negatif;
tidak memiliki substansi antigenik eritrosit.
Reaksi transfusi akut

Reaksi Gejala Manajemen Pencegahan
Hemolisis akut --> Demam, hangat, Hentikan transfusi, Verifikasi dengan
sel darah/ komponen nyeri punggung, atasi syok, dapatkan teliti, dan
darah yang tidak memerah, takikardi, sampel darah, dokumentasikan
sesuai, antibodi takipnea, hipotensi, pertahankan identifikasi klien dari
pada plasma hemoglobinuria, tekanan darah sampel ke
resipien melekat hemoglobinemia, dengan memberikan komponen infus.
59
pada antigen saat perdarahan, gagal cairan koloid IV,

mentransfusi sel ginjal, syok, henti insersi kateter
darah merah jantung dan indwelling atau
kematian hitung jumlah urin,
jangan berikan
transfusi sel darah
lain
Febril non hemolitik - Demam hangat, Hentikan infus, Mempertimbangkan
-> sensibilitas sel sakit kepala, berikan antipiretik, produk darah yang
darah putih, platelet memerah, ansietas jangan memulai mengandungs edikit
atau protein plasma. dan nyeri otot prosedur transfusi leukosi (difiltrasi,
dicuci, dan
dibekukan)
Reaksi alergi ringan - Kemerahan, sakit, Berikan antihistamin Atasi reaksi
-> sensitifitas protein urtikaria segera. Jika gejala profilaksis dengan
plasma asing ringan, transfusi antihistamin
dapat dimulai
dengan lambat
Anafilaksis --> infus Ansietas, urtikaria, Hentikan transfusi, Transfusi produk sel
proten Ig A yang bunyi mengi, terjadi mulai RJP jika darah merah secara
memiliki antibodi Ig A sianosis, syok, diindikasikan, ekstensif
kemungkinan henti siapkan epinefrin
jantung untuk unjeksi
Kelebihan cairan Batuk, dispnea, Posisikan klie dusuk Sesuaikan volume
sirkulasi --> kongesti pulmonal, dengan kaki dan transfusi dan
pemberian cairan sakit kepala, posisi bergantung, kecepatan aliran
lebih cepat pada hipertensi, berikan diuresis,, berdasarkan
sirkulasi takikardia, distensi oksigen, morfin, keadaan klinis
vena leher flebotomi,
Sepsis --> transfusi Awitan cepat, panas, Dapatkan kultur Kumpulkan proses,
komponen darah demam tinggi, darah klien, atasi simpan dan transfusi
yang terkontaminasi muntah, diare, septikemi, produk darah sesuai
hipotensi dan syok. standar,
i. Pengukuran Asupan dan Haluaran

1) Pengertian
Tindakan mengukur jumlah cairan yang masuk kedalam (asupan) dan keluar (haluaran)
dari tubuh. Pengukuran dilakukan dari semua sumber termasuk asupan dan haluran
gastrointestinal dan parenteral seperti urin, feses, muntah, keringat dan pengisapan
nasogastrik serta drainse luka. Beberapa kondisi pasien yang harus mengkaji asupan dan
haluaran cairan adalah setelah pembedahan, mendapatkan terapi intarvena, diuretik dan
kartikosteroid, luka bakar, penyakit akut dan kerusakan ginjal, gagal jantung, dehidrasi,
oligouria, berusia 2 tahun/kurang dan gawat nafas.
2) Tujuan
60
Pengukuran asupan dan haluran merupakan peran yang paling penting dilakukan perawat.
Pengukuran asupan dan haluaran bertujuan untuk menentukan status keseimbangan
cairan dan tingkat dehidrasi klien.
3) Prosedur pelaksanaan
a) Tentukan jumlah cairan yang masuk kedalam tubuh yang dapat melalui makanan,
cairan dalam makanan, cairan dalam oksidasi/metabolisme dan cairan intravena.
b) Tentukan jumlah cairan yang keluar dari tubuh yang meliputi urin, keringat, feses,
muntah, perdarahan, drainase, atau kehilangan cairan yang tidak disadari (insensible
water lose, IWL), misal melalui paru dan kulit.
c) Tentukan keseimbangan cairan tubuh klien dengan menggunakan rumus
Keseimbangan cairan tubuh = asupan – haluaran.
4) Hal yang perlu diperhatikan

a) Kebutuhan cairan pada anak
biasanya dihitung berdasarkan perhitungan kalori, tetapi hal ini sering menyulitkan dan
tidak pasti. Dalam klinik, perhitungan kebutuhan air untuk anak biasanya didasarkan
pada berat badan.
Kebutuhan total cairan per hari seorang anak dihitung dengan formula berikut:
100 ml/kgBB untuk 10 kg pertama,
50 ml/kgBB untuk 10 kg berikutnya,
25 ml/kgBB untuk setiap tambahan kg BB-nya.
Sebagai contoh, seorang bayi dengan berat 8 kg mendapatkan 8 x 100 ml = 800 ml

setiap harinya, dan bayi dengan berat 15 kg (10 x 100) + (5 x 50) = 1250 ml per hari.
Tabel 3. Kebutuhan cairan rumatan
Berat badan anak Cairan (ml/hari)

2 kg 200 ml/hari
4 kg 400 ml/hari
6 kg 600 ml/hari
8 kg 800 ml/hari
10 kg 1000 ml/hari
12 kg 1100 ml/hari
14 kg 1200 ml/hari
16 kg 1300 ml/hari
18 kg 1400 ml/hari
20 kg 1500 ml/hari
22 kg 1550 ml/hari
24 kg 1600 ml/hari
26 kg 1650 ml/hari
Berikan anak sakit cairan dalam jumlah yang lebih banyak daripada jumlah di atas jika
terdapat demam (tambahkan cairan sebanyak 10% setiap 1°C (demam).
b) Rata-rata asupan cairan per hari

61
Minuman ; 500 – 2500 ml

Cairan dari makanan ; 750 ml
Cairan hasil oksidasi/ hasil metabolisme ; 200 ml
c) Rata-rata haluaran cairan per hari

Urin ; 400 – 500 ml (0,5 – 1 cc/kgBB/jam).
IWL
Paru ; 350-400 ml
Kulit ; 350-400 ml
Keringat ; 100 ml
Feses ; 100-200 ml
d) IWL
Dewasa ; 15 cc/kgBB/hari
Anak-anak (30-usia dalam tahun cc/kgBB/hari)
Jika ada kenaikan suhu; IWL + 200 x (suhu tubuh saat ini – 36,8 °C).
3. PROSEDUR TERAPI INTRAVENA/ PEMASANGAN INFUS

62
NILAI
0 1 2 3
1. Mengecek file.
2. Siapkan peralatan
3. Memberi salam dan memperkenalkan diri serta memberitahu prosedur
yang akan dilakukan kepada orang tua, minta orang tua untuk membantu
dan memberikan dukungan kepada anak selama prosedur, Lakukan
prinsip keselamatan pasien
4. Jelaskan prosedur dan tujuan pemasangan infus
5. Menjaga privasi klien
6. Bantu anak pada posisi yang nyaman, pada anak yang lebih kecil bisa
melibatkan orang tua dengan pelukan terapeutik
7. Bawa alat ke dekat anak
8. Cuci tangan
9. Siapkan standar infus di sebelah klien di bagian yang akan di infus,
dengan tinggi 90 cm dari tempat tidur.
10. Buka set infus periksa kelengkapan dan fungsi bagian-bagiannya,
letakkan kontrol 1/3 atas slang dan tutup klemnya
11. Hubungkan infus set dengan botol cairan, gantung cairan pada tiang
unfus, isi tabung kontrol ½ bagian , keluarkan udara dari slang dengan
mengalirkan cairan sambil menaikan ujung atas slang dengan tidak
membuka jarum infus set kemudian tutup klem.
12. Periksa jika masih ada udara di dalam slang, jika ada slang infus
diregangkan dan selang di jentik dari bawah ke atas.
13. Pilih vena yang akan dilakukan pemasangan infus
14. Pasang perlak pengalas di bawah vena yang akan dipasang infus
15. Dekatkan bengkok dan kapas alkohol dekat klien
16. Pasang tourniquet 10-15 cm di atas daerah penusukan dan minta klien
untuk mengepalkan tangan
17. Pasang handscone steril
18. Desinfektan area yang akan ditusuk dengan kapas alkohol
19. Tusukan IV cath pada vena dengan sudut 15-30° dengan lubang jarum
menghadap keatas
20. Bila IV cath sudah masuk vena, darah akan terlihat pada pangkat IV cath,
tarik jarum sambil mendorong IV cath ke dalam vena semuanya
21. Tekan bagian atas area penusukan, buka tourniquet, dan kepalan tangan
klien. Cabut jarum IV cath, sambungkan dengan infus set, alirkan cairan
dengan membuka kontrol atau klem dengan perlahan
22 Amati kelancaran cairan dan edema, jika ada edema maka lepas infus
dan area penusukan dipindahkan.
23. Tutup area penusukan dengan kasa yang telah diberi bethadine
24. Fiksasi IV cath dengan plester dengan cara menyilang, dan alasi bagian
bawah Iv cath dengan kassa steril yang dipotong setengah bagian,
sambungan IV cath diplester dan ditutup dengan kassa, beri plester.
Untuk membatasi pergerakkan anak, fiksasi dapat dilakukan dengan
menggunakan spalk.
63
25.Atur tetesan infus cairan sesuai dengan yang ditentukan.

26.Botol cairan ditulis jam pemberian dan jumlah tetesan
27.Plester diatas kasa ditulis tanggal pemasangan infus
28.Rapikan peralatan
29.Buka handscoon dan cuci tangan
30.Mengevaluasi reaksi klien, komunikasikan prosedur sudah dilaksanakan
31.Jelaskan hal-hal yang perlu diperhatikan dan dilaporkan pasien (keluarga)
kepada petugas, misal; aliran tidak lancar, edema, jika melakukan
aktivitas, rasa nyeri dan merah pada lokasi pemasangan.
32. Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan tindakan, jenis
cairan, jumlah tetesan, waktu dengan jelas dan tanda tangan perawat.
NILAI
NILAI TOTAL
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah Nilai = ∑nilai total x 100%
3 : Dilakukan tepat Jumlah item x 3
Padang, .....................................
Penguji,
( )
4. PROSEDUR TRANSFUSI DARAH

64
NILAI
0 1 2 3
1. Mengecek file (catatan medik, keperawatan). Kaji jenis darah yang
diberikan, golongan dan rhesus darah klien, jumlah kebutuhan klien,
kecepatan/lama pemberian, pre medikasi
2. Siapkan peralatan;
a. Transfusi set
b. Cairan infus NaCl 0.9%
c. Plester
d. Formulir pemesanan darah
e. Blood warmer (jika ada)
f. Handscoon
g. Persediaan darah di dalam kantung darah
Sebelum memberikan transfusi, cocokkan kembali persediaan darah
dengan identitas klien, golongan dan rhesus darah, serta jenis darah
yang diberikan (pastikan gelang identitas klien, nomor rekam medik dan
tanggal lahir klien).
Setelah data-data benar, lihat kembali catatan perkembangan klien
berapa jumlah darah yang dibutuhkan, kecepatan/lama pemberian.
3. Berik salam, perkenalkan diri, identifikasi pasien
4. Jelaskan prosedur dan tujuan pemberian transfusi darah
5. Menjaga privasi klien
6. Setelah persedian darah ada, dekatkan alat ke klien
7. Cuci tangan
8. Pasang handscone
9. Mengecek kembali tanda-tanda vital
10. Memastikan IV cath dalam keadaan baik
11. Sebelum transfusi dilakukan, masukan cairan NaCl 0.9%, 25 – 50 cc
dalam 15 menit
12. Masukan produk darah melalui transfusi set
13 Pasang blood warmer jika ada, jika tidak ada pastikan suhu produk darah
sama dengan suhu tubuh normal.
14. Buka sarung tangan
15. Cuci tangan
16. Lakukan evaluasi 15 menit setelah transfusi dilakukan, lihat tanda-tanda
alergi (alergi, demam, menggigil, tanda-tanda vital (suhu, nadi), keluhan
pasien
17. Setelah transfusi selesai, pasang kembali cairan infus NaCl 0.9%
sebanyak 50 – 100 ml selama 30 menit
18. Rapikan peralatan
19. Cuci tangan
20. Kaji respon klien saat dan setelah tindakan dilakukan, lihat tanda-tanda
phlebitis dan hematom, cek tanda-tanda alergi dan tanda-tanda vital
21. Buat catatan dokumentasi keperawatan ; tindakan yang telah dilakukan,
reaksi yang terjadi pada klien dan kelainan yang timbul setelah transfusi
dilakukan (jika ada)
65
NILAI
NILAI TOTAL
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah Nilai = ∑nilai total x 100%
3 : Dilakukan tepat Jumlah item x 3
Padang, .....................................
Penguji,
( )

66
KASUS
Seorang perempuan usia 5 tahun dibawa kerumah sakit karena mengalami diare sejak tadi
malam. Ibu Klien mengatakan bahwa anak sering buang air besar setelah makan rujak yang
dibelikan oleh ayahnya. Ibu mengatakan anak sering mengeluh badannya terasa lemah, kepala
pusing dan sangat haus. Hasil pengkajian fisik didapatkan kulit kering, bibir pecah-pecah, mata
cekung dan cubitan perut kembali lambat. (BB anak ; 15 kg).
a. Apakah tindakan yang dapat dilakukan pada klien?
b. Berapakah cairan/ jumlah tetesan yang diberikan dalam 1 menit jika klien harus diberikan
500 cc dalam 8 jam?
c. Tentukan kebutuhan cairan, asupan dan haluran pada anak
67
MATERI 8
MEMPERTAHANKAN FUNGSI RESPIRASI
Setelah pembelajaran diharapkan mahasiswa memahami tentang konsep mempertahankan
fungsi respirasi dan mampu melakukan tindakan untuk mempertahankan fungsi respirasi.
2. TINJAUAN KONSEP
a. Pengertian
Terapi inhalasi merupakan instilah yang menekankan pada berbagai terapi yang
melibatkan perubahan kompoisisi, volume gas atau tekanan gas yang diinspirasi. Terapi
ini terutama mencakup peningkatan konsentrasi oksigen yang diinspirasi (terapi oksigen),
peningkatan uap air yang terkandung dalam gas inspirasi (terapi humidifikasi),
penambahan partikel udara dengan zat lain yang bermanfaat (terapi aerosol), dan
pemakaian berbagai alat untuk mengendalikan dan membantu pernafasan (ventilasi
buatan, tekanan jalan nafas positif).
b. Terapi oksigen
Bayi atau anak yang lebih besar dan kooperatif dapat menggunakan nasal kanul atau
bercabang yang dapat menyuplai oksigen sampai 50 %. Masker tidak ditolerasi dengan
baik oleh anak-anak.
Tujuan:
Memenuhi serta mempertahankan kebutuhan O2 pada klien dengan gangguan
pernafasan.
Peralatan:
Sumber oksigen atau Tabung oksigen dengan Flowmeter
Humidifier
Slang Nasal kanul atau masker oksigen
Kasa, jika perlu
Plester
Prosedur:
1) Inspeksi klien terhadap tanda gejala yang berhubungan dengan hipoksia dan adanya
sekret jalan nafas.
2) Kaji saturasi oksigen dan gas darah arteri klien yang terbaru (jika diperlukan).
3) Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan dan tujuan
terapi oksigen.
4) Siapkan klien dan keluarga
Atur klien semi-fowler jika memungkinkan. Posisi ini memungkinkan ekspansi dada
lebih mudah sehingga memudahkan klien untuk bernafas
Jelaskan bahwa oksigen tidak berbahaya jika petunjuk keamanan diperhatikan dan
akan mengurangi ketidaknyamanan akibat dispnea. Informasikan kepada klien dan
keluarga tentang petunjuk keamanan yang berhubungan dengan penggunaan
oksigen
5) Atur peralatan oksigen dan humidifier
68
6) Cuci tangan
7) Sambungkan nasal kanul atau masker dengan slang oksigen, dan sambungkan
dengan sumber oksigen/tabung oksigen yang dilembabkan.
8) Periksa apakah oksigen dapat mengalir secara bebas lewat slang atau masker.
Kemudian atur oksigen dengan flowmeter sesuai perintah, misalnya 2 – 6 liter.
9) Tempatkan nasal kanul ke dalam lubang hidung klien, masukkan hanya kurang lebih
½ inch. Jika menggunakan masker oksigen, sesuaikan tali kepala elastis sampai
sampai masker terpasang dengan nyaman diatas wajah dan mulut klien.
10) Pertahankan kelonggaran/ fiksasi selang O2 dan amankan dari pakaian klien.
11) Periksa kanul minimal 8 jam atau adanya perubahan status kardiopulmoner klien, jaga
tabung humidifier tetap berisi air.
12) Observasi keadaan integritas jaringan kulit klien pada daerah lubang hidung dan
telinga.
13) Periksa kecepatan aliran O2 dan order dokter minimal 8 jam atau adanya perubahan
kardiopulmonal klien.
14) Monitor tanda-tanda vital dan kondisi klien secara berkala
15) Cuci tangan
16) Inspeksi klien untuk mengurangi gejala yang terkait dengan hipoksia
17) Lakukan pendokumentasian
c. Terapi Aerosol/ nebulizer

Pengertian:
Suatu tindakan keperawatan dengan memberikan tindakan penguapan agar lendir lebih
encer sehingga lendir mudah dihisap.
Tujuan:
Memberikan tindakan penguapan agar lebih encer atau untuk pengobatan
Manfaat:
Mengencerkan lendir
Mengurangi distres nafas
Indikasi:
Penderita tidak dapat mengeluarkan sekret secara fisiologis
Penderita dengan depresi pernafasan
Penderita sesak dengan penumpukan sekret
Persiapan:
1) Persiapan alat:
a) Nebulizer set atau tabung oksigen lengkap dengan konektor
b) Sungkup (fase mask)
c) Neb Cup (Tabung/ mangkuk nebulizer)
d) Selang oksigen/ udara
e) Obat-obat yang dibutuhkan seperti bronkodilator, ekspektoran, kartikosteroid dsb.
f) NaCl 0,9%
g) Bengkok 1 buah
h) Tissue
i) Spuit 5 cc
69
j) Aquades steril
Prosedur pelaksanaan
1) Letakkan kompresor udara pada tempat datar agar dapat menangga berat kompresor.
2) Cuci tangan dan keringkan.
3) Takar obat sesuai dengan dosis yang dianjurkan dan masukkan kedalam mangkuk
nebulizer.
4) Hubungkan mangkuk nebulizer dengan sungkup/ mouthpiece.
5) Hubungkan slang ke kompresor aerosol dan mangkuk nebulizer.
6) Nyalakan kompresor dan pastikan alat bekerja dengan baik. Lihat kabut tipis yang yang
keluar dari nebulizer.
7) Posisikan klien duduk pada kursi nyaman. Jika tindakan ini dilakukan pada anak-anak,
minta ibu klien memangkunya. Jika menggunakan sungkup, pasang dengan pas pada
wajah agar klien merasa nyaman dan aman. Jika menggunakan mouthpiece masukkan
kedalam mulut.
8) Minta klien untuk mengambil nafas dalam secara perlahan. Jika memungkinkan tahan
nafas selama 2 - 3 detik sebelum menghembuskannya. Hal ini memungkinkan obat
sampai ke tempat tujuan dan mempertahankan obat dijalan nafas selama beberapa
saat.
9) Lanjutkan tindakan tersebut hingga obat habis atau selama 10 menit.
10) Jika pasien pusing, hentikan tindakan dan berikan waktu istirahat selama 5 menit.
Ulangi kembali prosedur dan anjurkan klien untuk bernafas lebih lambat lagi. Jika
pusing terus dirasakan, konfirmasikan pada dokter.
11) Guncang mangkuk nebulizer untuk melepaskan obat yang melakat pada dinding
nebulizer.
12) Rapikan alat jika sudah selesai.
13) Evaluasi keadaan klien.
3. DAFTAR TILIK PEMASANGAN NASAL KANUL DAN MASKER

70
NILAI
0 1 2 3
Prosedur tindakan
1. Inspeksi klien terhadap tanda gejala yang berhubungan dengan
hipoksia dan adanya sekret jalan nafas
2. Kaji saturasi oksigen dan gas darah arteri klien yang terbaru
3. Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang tindakan yang akan
dilakukan dan tujuan terapi oksigen
4. Siapkan klien dan keluarga:
a. Atur klien semi-fowler jika memungkinkan. Posisi ini
memungkinkan ekspansi dada lebih mudah sehingga
memudahkan klien untuk bernafas.
b. Jelaskan bahwa oksigen tidak berbahaya jika petunjuk
keamanan diperhatikan dan akan mengurangi
ketidaknyamanan akibat dispnea. Informasikan kepada klien
dan keluarga tentang petunjuk keamanan yang berhubungan
dengan penggunaan oksigen.
5. Atur peralatan oksigen dan humidifier
6. Cuci tangan
7. Sambungkan nasal kanul atau masker dengan slang oksigen, dan
sambungkan dengan sumber oksigen/tabung oksigen yang
dilembabkan.
8. Periksa apakah oksigen dapat mengalir secara bebas lewat slang
atau masker. Kemudian atur oksigen dengan flowmeter sesuai
perintah, misalnya 2 – 6 liter.
9. Tempatkan nasal kanul ke dalam lubang hidung klien, masukkan
hanya kurang lebih ½ inch. Jika menggunakan masker oksigen,
sesuaikan tali kepala elastis sampai sampai masker terpasang
dengan nyaman diatas wajah dan mulut klien.
10. Pertahankan kelonggaran/ fiksasi selang O2 dan amankan dari
pakaian klien.
11. Periksa kanul minimal 8 jam atau adanya perubahan status
kardiopulmoner klien, jaga tabung humidifier tetap berisi air.
12. Observasi keadaan integritas jaringan kulit klien pada daerah
lubang hidung dan telinga.
13. Periksa kecepatan aliran O2 dan order dokter minimal 8 jam atau
adanya perubahan kardiopulmonal klien.
14. Monitor tanda-tanda vital dan kondisi klien secara berkala
15. Cuci tangan
16. Inspeksi klien untuk mengurangi gejala yang terkait dengan
hipoksia
17. Lakukan pendokumentasian
NILAI
NILAI TOTAL
Keterangan :
Nilai = ∑nilai total x 100%
Jumlah item x 3
71
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
3 : Dilakukan tepat
Padang, .....................................
Penguji,
( )
72
4. PROSEDUR PELAKSANAAN NEBULISASI PADA ANAK
NILAI
0 1 2 3
Prosedur tindakan
1. a. Mengecek program terapi
b. Cuci tangan.
c. Siapkan peralatan
2. a. Mangucapkan salam
b. Menanyakan nama (identifikasi pasien)
c. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
d. Meminta persetujuan klien
3. a. Letakkan kompresor udara pada tempat datar agar dapat
menyangga berat kompresor.
b. Takar obat sesuai dengan dosis yang dianjurkan dan masukkan
ke dalam mangkuk nebulizer.
c. Hubungkan mangkuk nebulizer dengan sungkup/ mouthpiece.
d. Hubungkan slang ke kompresor aerosol dan mangkuk nebulizer.
e. Nyalakan kompresor dan pastikan alat bekerja dengan baik.
Lihat kabut tipis yang yang keluar dari nebulizer.
f. Posisikan klien duduk pada kursi nyaman. Jika tindakan ini
dilakukan pada anak-anak, minta ibu klien memangkunya. Jika
menggunakan sungkup, pasang dengan pas pada wajah agar
klien merasa nyaman dan aman. Jika menggunakan
mouthpiece masukkan kedalam mulut.
g. Minta klien untuk mengambil nafas dalam secara perlahan. Jika
memungkinkan tahan nafas selama 2 - 3 detik sebelum
menghembuskannya. Hal ini memungkinkan obat sampai ke
tempat tujuan dan mempertahankan obat di jalan nafas selama
beberapa saat.
h. Lanjutkan tindakan tersebut hingga obat habis atau selama 10
menit.
i. Jika pasien pusing, hentikan tindakan dan berikan waktu
istirahat selama 5 menit. Ulangi kembali prosedur dan anjurkan
klien untuk bernafas lebih lambat lagi. Jika pusing terus
dirasakan, konfirmasikan pada dokter.
j. Guncang mangkuk nebulizer untuk melepaskan obat yang
melakat pada dinding nebulizer.
4. Bantu pasien pada posisi nyaman dan rapikan alat-alat.
Evaluasi
5. Evaluasi Keadaan pasien setelah tindakan nebulizer
Dokumentasi
6. a. Catat nama dan umur pasien, tanggal dan waktu tindakan.
b. Catat reaksi pasien selama dan setelah tindakan.
NILAI
NILAI TOTAL
Keterangan :
Nilai = ∑nilai total x 100%
Jumlah item x 3
73
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
3 : Dilakukan tepat
Padang, .....................................
Penguji,
( )
5. KEMAMPUAN BERFIKIR KRITIS

74
Seorang anak laki-laki, usia 7 tahun dibawa kerumah sakit karena mengalami sesak. Ibu
mengatakan bahwa klien sudah menderita asma sejak 3 tahun yang lalu. Ibu mengatakan
bahwa klien sudah cukup membaik, namun kemarin karena kegiatan olahraga anak
mengeluhkan kesulitan pernafasan. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan data peningkatan
frekuensi pernafasan (RR; 32 X/menit), terlihat nafas cuping hidung dan nafas klien cepat dan
dangkal. Apakah yang dapat dilakukan perawat
75
MATERI 9
MEMPERTAHANKAN FUNGSI NUTRISI
Setelah pembelajaran praktikum tentang pemasangan naso gastrik tube/ NGT, mahasiswa
dapat melakukan pemasangan NGT.
2. TINJAUAN KONSEP
a. Pengertian
Melakukan pemasangan slang dari rongga hidung ke lambung.
b. Tujuan
Memasukkan makanan cair atau obat-obatan cair atau padat yang dicairkan
Mengeluarkan cairan/ isi lambung dan gas yang ada dalam lambung
Mengirigasi karena perdarahan/ keracunan dalam lambung
Mencegah atau mengurangi mual dan munta setelah pembedahan atau trauma
Mengambil spesimen pada lambung untuk studi laboratorium
c. Dilakukan pada
1) Pasien tidak sadar (koma)
2) Pasien dengan masalah saluran pencernaan atas (stenosis esofagus), tumor mulut/
faring/ esofagus dan lain-lain
3) Pasien yang tidak mampu menelan
4) Pasien pasca operasi pada mulut/ faring/ esofagus
d. Persiapan alat
Baki berisi:
NGT No. 14 atau 16 (untuk anak lebih kecil)
Jeli
Sudip lidah
Sepasang sarung tangan
Senter
Spuit/ alat suntik ukuran 50 – 100 cc
Plester
Stetoskop
Handuk
Tisu
Bengkok
e. Prosedur pelaksanaan pemasangan NGT

1) Dekatkan alat ke samping klien
2) Jelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada orang tua dan kepada anak jika
memungkinkan, perhatikan prinsip keselamatan pasien.
3) Cuci tangan
4) Tempatkan anak pada posisi telentang dengan kepala sedikit menengadah
5) Pasang handuk pada dada klien, letakkan tisu wajah dalam jangkauan klien
76
6) Memakai sarung tangan

7) Ukur selang untuk memperkirakan panjang selang yang akan dimasukan dan tandai
dengan plester. Dua metode standar pengukuran panjang slang adalah sebagai
berikut:
a. Mengukur dari hidung ke daun telinga dan kemudian ke ujung prosesus xifoideus.
b. Mengukur dari hidung ke daun telinga kemudian ke titing tengah antara prosesus
xifoideus dan umbilikus.
8) Oleskan jeli pada NGT sepanjang 10 – 20 cm
9) Masukkan slang yang telah diolesi melalui mulut atau salah satu lubang hidung sampai
tanda yang telah ditentukan. Pada bayi, slang dimasukan melalui mulut karena tidak
menyebabkan distress penafasan dan dapat merangsang refleks isap.
10) Lanjutkan memasukkan slang sepanjang rongga hidung. Jika terasa agak tertahan,
putarlah slang dan jangan dipaksakan untuk dimasukan.
11) Jika anak mampu menelan sesuai perintah, sesuaikan pemasukan selang dengan
penelanan.
12) Jangan memaksakan slang untuk masuk. Jika hambatan atau klien tersedak, sianosis,
hentikan mendorong slang. Periksa posisi slang di belakang tenggorokan dengan
menggunakan sudip lidah senter
13) Jika telah selesai memasang NGT sampai ujung yang telah ditentukan, anjurkan anak
rileks dan bernafas normal.
14) Periksalah posisi slang dengan
a) Hubungkan spuit dengan selang dan beri tekanan negatif. Aspirasi yang
mengandung isi lembung menunjukkan penempatan slang yang tepat.
b) Dengan spuit, injeksikan sedikit udara (0.5 – 1 ml untuk bayi prematur atau bayi
yang sangat kecil dan sampai 5 ml untuk anak yang lenih besar) sambil bersamaan
mendengarkan dengan stetoskop di atas area lambung. Bunyi gemuruh akan
terdengar bila selang berada tepat di dalam lambung.
c) Jika ada keraguan, tentang posisi selang konsultasikan dengan dokter mungkin
perlu dilakukan radiografi.
15) Fiksasi slang dengan plester ke pipi dan hindari penekanan pada hidung. Untuk
mempartahankan posisi yang tepat, ukur dan catat jumlah panjang selang yang
dimasukkan dari hidung atau mulut ke lubang bagian distal saat selang dipasang untuk
pertama kalinya.
16) Memasang plester pada batang hidung dan silangkan plester pada slang yang keluar
dari hidung
17) Tempelkan ujung NGT pada baju klien dengan memasang plester pada ujungnya dan
penitikan pada baju
18) Evaluasi anak setelah terpasang NGT
19) Rapikan alat-alat
20) Cuci tangan
21) Dokumentasi hasil tindakan pada catatan perawatan
f. Prosedur pemberian makan melaui NGT

1) Jika mungkin gendong bayi dan anak kecil selama pemberian makan untuk
memberikan kenyamanan kontak fisik selama prosedur. Bila hal ini tidak mungkin,
tempatkan bayi dan anak pada posisi telentang atau sedikit miring ke kanan dengan
kepala dan dada agak ditinggikan. Tinggikan kepala tempat tidur anak yang lebih
77
besar. Jika memungkinkan biarkan anak menggunakan dot/ empeng selama

pemberian makan.
2) Hangatkan formula pada suhu ruangan. Tuangkan formula ke dalam barel spuit yang
dihubungkan dengan selang pemberian makan. untuk memulai aliran, berikan
dorongan lembut dengan plunger, tetapi kemudian lepaskan plunger dan biarkan air
mengalir ke dalam lambung berdasarkan gravitasi. Kecepatan aliran tidak boleh lebih
dari 5ml/menit setiap 5 sampai 10 menit pada bayi prematur dan bayi yang sangat
kecil dan 10 ml/menit pada bayi yang lebih besar dan anak-anak untuk mencegah
mual dan regurgitasi.
3) Bilas selang dengan air steril (1 atau 2 ml untuk selang kecil, 5-15 ml untuk selang
besar.
4) Tutup atau klem slang untuk mencegah hilangnya makanan.
5) Tempatkan anak pada posisi miring selama 1 jam untuk meminimalkan kemungkinan
regurgitasi. Bila kondisi bayi memungkinkan, sendawakan anak setelah pemberian
makan.
6) Catat pemberian makan, termasuk jenis, jumlah residu, jenis dan jumlah formula, dan
cara pemberian yang ditoleransi.
7) Jika diantara pemberian makan, berikan empeng pada bayi untuk memuaskan
kebutuhan oral.
78
3. PROSEDUR PELAKSANAAN PEMASANGAN NGT
NILAI
0 1 2 3
1. Dekatkan alat ke samping klien
2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada orang tua dan kepada
anak jika memungkinkan, perhatikan prinsip keselamatan pasien.
3. Cuci tangan.
4. Tempatkan anak pada posisi telentang dengan kepala sedikit
menengadah.
5. Pasang handuk pada dada klien, letakkan tisu wajah dalam jangkauan
klien.
6. Memakai sarung tangan
7. Ukur selang untuk memperkirakan panjang selang yang akan dimasukan
dan tandai dengan plester.
8. Oleskan jeli pada NGT sepanjang 10 – 20 cm
9. Masukkan slang yang telah diolesi melalui mulut atau salah satu lubang
hidung sampai tanda yang telah ditentukan. Pada bayi, slang dimasukan
melalui mulut karena tidak menyebabkan distress penafasan dan dapat
merangsang refleks isap.
10. Lanjutkan memasukkan slang sepanjang rongga hidung. Jika terasa agak
tertahan, putarlah slang dan jangan dipaksakan untuk dimasukan.
11. Jika anak mampu menelan sesuai perintah, sesuaikan pemasukan selang
dengan penelanan.
12. Jangan memaksakan slang untuk masuk. Jika hambatan atau klien
tersedak, sianosis, hentikan mendorong slang. Periksa posisi slang
dibelakang tenggorokan dengan menggunakan sudip lidah/ senter.
13. Periksalah posisi Selang
14. Fiksasi slang dengan plester ke pipi dan hindari penekanan pada hidung.
Untuk mempartahankan posisi yang tepat, ukur dan catat jumlah panjang
selang yang dimasukkan dari hidung atau mulut ke lubang bagian distal
saat selang dipasang untuk pertama kalinya.
15. Memasang plester pada batang hidung dan silangkan plester pada slang
yang keluar dari hidung
16. Tempelkan ujung NGT pada baju klien dengan memasang plester pada
ujungnya dan penitikan pada baju
17. Evaluasi anak setelah terpasang NGT
18. Rapikan alat-alat
19. Cuci tangan
21. Dokumentasi hasil tidakan pada catatan perawatan
NILAI
NILAI TOTAL
79
Keterangan :
1 : Dilakukan salah
Jumlah item x 3
3 : Dilakukan tepat
Padang, .....................................
Penguji,
( )
80
Seorang anak laki-laki, usia 1,5 tahun dibawa oleh keluarga kerumah sakit karena keluhan nyeri
pada tenggorokan. Ibu mengatakan bahwa sudah 2 hari anak tidak mau makan karena
mengeluhkan nyeri ketika menelan. Berdasarkan hasil pemeriksaan antropometrik didapatkan
berat-badan anak: 10 kg dan Tinggi badan : 10m. TTV Klien stabil. Klien terlihat lemah, letih
dan lesu. Klien juga gelisah dan sering menangis serta menolak makan.
Apakah tindakan yang dapat dilakukan perawat?,

81
MATERI 10
MEMANDIKAN BAYI DAN PERAWATAN TALI PUSAT
Setelah pembelajaran diharapkan mahasiswa dapat melakukan tindakan memandikan bayi
dan perawatan tali pusat.
2. TINJAUAN PUSTAKA
a. Prinsip
Memandikan bayi merupakan upaya yang dilakukan untuk menjaga agar tubuh bayi bersih,
terasa segar dan mencegah kemungkinan infeksi. Prinsip dalam memandikan bayi adalah
mencegah bayi tidak kedinginan dan mencegah agar air tidak masuk ke dalam hidung mulut
atau telinga yang dapat berisiko untuk terjadi aspirasi.
Bayi dapat dimandikan seperti orang dewasa, dengan menggunakan spon atau bak mandi
kecil. Namun pada bayi, perlu kewaspadaan karena mekanisme kontrol temperatur pada bayi
belum sempurna.
b. Alat dan bahan

1) Handscon 2 pasang (optional)
2) Celemek dan masker (optional)
3) Pengalas dengan kedua sisi di gulung ke tengahnya
4) Kapas gulung/bulat lembut direndam air matang
5) Waslap 2 helai
6) Shampo dan sabun mandi
7) Handuk bayi 2 helai
8) Kapas cebok hangat
9) Bak mandi (dengan air hangat)
10) Satu set pakaian (baju, popok, celana, kaus kaki, kaus tangan, topi, bedong/ kain
panjang, dan selimut jika memungkinkan).
11) Kassa
12) Alkohol 70% dan betadine (optional/ menyesuaikan)
13) Sisir bayi
14) Nierbeken
15) Tempat kain kotor
c. Prosedur
1) Cuci tangan
2) Pasang handscone
3) Pasang celemek dan masker
4) Pasang pengalas
5) Beri tahu orang tua bahwa bayi akan segera ditempatkan diatas pengalas untuk
dimandikan
6) Tempatkan bayi diatas pengalas, perawat berada di sisi kanan bayi.
7) Minta orang tua untuk memperhatikan prosedur.
82
8) Bersihkan mata dengan gulungan kapas lembut mulai dari sisi mata terjauh (bersihkan
dari sisi lateral ke medial)
9) Bersihkan telinga dengan kapas mulai dari arah luar ke dalam, bersihkan bagian belakang
telinga dari atas ke bawah.
10) Ambil waslap, lembabkan dengan air dalam waskom bersihkan kemuka bayi mulai dari
bagian atas (kiri ke kanan).
11) Bilas waslap, beri shampo, gosokkan dengan gerakkan memutar dan lembut kekepala
mulai dari depan ke belakang (batas kepala dan leher belakang).
12) Angkatlah kepala bayi dengan tangan kiri dan tangan kanan menyangga punggung dan
bokong bayi, kemudian alihkan fungsi tengan kanan ke sisi kiri pinggang perawat kepitkan
dengan aman dan bersihkan kepala bayi.
13) Minta orang tua untuk menempatkan satu handuk, 1 diatas tempat tidur untuk
mengeringkan kepala.
14) Sokong punggung bayi dengan tangan kanan, tempatkan bayi diatas handuk yang sudah
disisihkan, bersihkan benar-benar bersih.
15) Buka bedung dan pakaian bayi, perhatikan BAB dan BAK, bersihkan dengan
menggunakan kapas cebok hangat.
16) Basahi waslap 2, usapkan pada bagian tubuh depan lembabkan dan beri sabun,
gosokkan memutar dengan lembut mulai dari leher, dada, hingga bawah abdomen
bawah.
17) Miringkan bayi kesisi terdekat, gosok memutar dengan lembut mulai dari tengkuk atas
sampai punggung bawah.
18) Posisikan bayi ke posisi semula.
19) Bersihkan tangan terjauh dengan gosok memutar dan lembut mulai dari pangkal lengan
hingga telapak tangan dan jari.
20) Lakukan hal yang sama untuk tangan terdekat
21) Gogokkan kaki terjauh dengan gosokkan memutar dan lembut mulai dari pangkal paha
hingga telapak kaki dan jari-jari, kemudian kaki terdekat.
22) Bersihkan kelamin dan bokong dengan lembut.
23) Angkat kepala bayi dengan tangan kanan, sisipkan tangan kiri di sepanjang bawah
pundak sehingga ibu jari dan empat jari melingkari tangan kiri, melingkari bahu/ lengan
atas bayi.
24) Sisipkan tangan dominan, empat jari di bawah bokong dan ibu jari pada selangkangan
kaki non dominan, tunggu tiga detik.
25) Angkat bayi ke dalam waskom, duduk kan bayi bersihkan mulai dari tangan non dominan
dan dominan, dada atas hingga abdomen bawah.
26) Pindahkan pegangan lengan bayi ke tangan dominan dengan mengoverkan melalui ibu
jari non dominan ke dominan, bersihkan bagian punggung dari atas ke bawah, kemudian
kembalikan bayi ke posisi semula dengan cara yang sama.
27) Bersihkan kaki dominan dari atas ke bawah lanjutkan ke kaki non dominan.
28) Bersihkan bokong dan genital.
29) Minta ibu untuk merapikan pakaian dan bedong bekas bayi, tempatkan pada ember kotor,
kemudian siapkan handuk mandi 2.
30) Tempatkan bayi pada handuk dan keringkan sesuai urutannya.
31) Tutup tubuh dengan handuk, sisakan tali pusat.
32) Ganti handscone.
33) Beri kasa steril alkohol, bersihkan tali pusat mulai dari pangkal sampai keujung dan
pengikat tali pusat.
83
34) Bentangkan kain bedong, baju dan popok kemudian pasang.

35) Sisir rambut bayi dan pasangkan topi.
36) Tunjukkan cara menggendong bayi dengan benar.
37) Berikan bayi pada orang tua.
38) Dokumentasikan pada catatan keperawatan.
84
3. DAFTAR TILIK MEMANDIKAN BAYI DAN PERAWATAN TALI PUSAT
NILAI
0 1 2 3
Prosedur tindakan
Persiapan
1. Salam terpeutik
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan
4. Mengajak orang tua bekerjasama selama melakukan prosedur
Kerja atau Tindakan
5. Persiapan bahan/alat.
6. Cuci Tangan.
7. Pasang handscone, pasang celemek dan masker kemudian Pasang
pengalas.
8. Beri tahu orang tua bahwa bayi akan segera ditempatkan di atas pengalas
untuk dimandikan.
9. Tempatkan bayi diatas pengalas, perawat berada di sisi kanan bayi.
10. Minta orang tua untuk memperhatikan prosedur.
11. Bersihkan mata dengan gulungan kapas lembut mulai dari sisi mata terjauh
(bersihkan dari sisi lateral ke medial).
12. Bersihkan telinga dengan kapas mulai dari arah luar ke dalam, bersihkan
bagian belakang telinga dari atas ke bawah.
13. Ambil waslap, lembabkan dengan air dalam waskom bersihkan kemuka
bayi mulai dari bagian atas (kiri ke kanan)..
14. Bilas waslap, beri shampo, gosokkan dengan gerakkan memutar dan
lembut kekepala mulai dari depan ke belakang (batas kepala dan leher
belakang).
15. Angkatlah kepala bayi dengan tangan kiri dan tangan kanan menyangga
punggung dan bokong bayi, kemudian alihkan fungsi tengan kanan ke sisi
kiri pinggang perawat kepitkan dengan aman dan bersihkan kepala bayi.
16. Minta orang tua untuk menempatkan satu handuk, 1 diatas tempat tidur
untuk mengeringkan kepala.
17. Sokong punggung bayi dengan tangan kanan, tempatkan bayi diatas
handuk yang sudah disisihkan, bersihkan benar-benar bersih.
18. Buka bedung dan pakaian bayi, perhatikan BAB dan BAK, bersihkan
dengan menggunakan kapas cebok hangat.
19. Basahi waslap 2, usapkan pada bagian tubuh depan lembabkan dan beri
sabun, gosokkan memutar dengan lembut mulai dari leher, dada, hingga
bawah abdomen bawah.
20. Miringkan bayi kesisi terdekat, gosok memutar dengan lembut mulai dari
tengkuk atas sampai punggung bawah.
21. Posisikan bayi ke posisi semula.
22. Bersihkan tangan terjauh dengan gosok memutar dan lembut mulai dari
pangkal lengan hingga telapak tangan dan jari.
23. Lakukan hal yang sama untuk tangan terdekat
85
24. Gogokkan kaki terjauh dengan gosokkan memutar dan lembut mulai dari
pangkal paha hingga telapak kaki dan jari-jari, kemudian kaki terdekat.
25. Bersihkan kelamin dan bokong dengan lembut.
26. Angkat kepala bayi dengan tangan kanan, sisipkan tangan kiri disepanjang
bawah pundak sehingga ibu jari dan empat jari melingkari tangan kiri,
melingkari bahu/ lengan atas bayi.
27. Sisipkan tangan dominan, empat jari dibawah bokong dan ibu jari pada
selangkangan kaki non dominan, tunggu tiga detik.
28. Angkat bayi ke dalam waskom, dudukan bayi bersihkan mulai dari tangan
non dominan dan dominan, dada atas hingga abdomen bawah.
29. Pindahkan pegangan lengan bayi ke tangan dominan dengan
mengoverkan melalui ibu jari non dominan ke dominan, bersihkan bagian
punggung dari atas ke bawah, kemudian kembalikan bayi ke posisi semula
dengan cara yang sama.
30. Bersihkan kaki dominan dari atas ke bawah lanjutkan ke kaki non dominan.
31. Bersihkan bokong dan genital.
32. Minta ibu untuk merapikan pakaian dan bedong bekas bayi, tempatkan
pada ember kotor, kemudian siapkan handuk mandi 2.
33. Tempatkan bayi pada handuk dan keringkan sesuai urutannya.
34. Tutup tubuh dengan handuk, sisakan tali pusat.
35. Ganti handscone.
36. Beri kasa steril alkohol, berihkan tali pusat mulai dari pangkal sampai
keujung dan pengikat tali pusat.
37. Bentangkan kain bedong, baju dan popok kemudian pasang.
38. Sisir rambut bayi dan pasangkan topi.
39. Tunjukkan cara menggendong bayi dengan benar.
40. Berikan bayi pada orang tua.
Evaluasi
41. Evaluasi respon bayi
Dokumentasi
42. a. Catat nama dan umur bayi, tanggal dan waktu memandikan bayi.
b. Catat reaksi bayiselama prosedur.
NILAI
NILAI TOTAL
Keterangan :
1 : Dilakukan salah
Jumlah item x 3
3 : Dilakukan tepat
Padang, .....................................
Penguji,
86
( )
87
MATERI 11
BALLARD SCORE
Setelah pembelajaran praktikum tentang ballard score diharapkan mahasiswa dapat
memahami konsep ballard score dan melakukan pengkajia usia gestasi dengan menggunakan
ballard score.
A. Pendahuluan
Ada beberapa bayi yang dilakukan pemeriksaan usia gestasi dengan menggunakan skor
Ballard (Ballard Score). Bayi baru lahir atau BBLR perlu dikaji usia gestasinya untuk menentukan
managemen dan asuhan keperawatan yang sesuai dengan usia gestasi bayi. Bagaimanakah
pemeriksaan usia gestasi pada bayi baru lahir dan bagaimanakah interpretasi hasil skor yang
didapatkan, merupakan hal yang menarik untuk dipelajari.
B. Tinjauan
Pengkajian usia gestasi merupakan hal yang sangat esensial dilakukan pada bayi baru
lahir, mengingat angka kesakitan dan kematian bayi baru lahir tergantung pada usia gestasi dan
berat badan lahir. Metode yang biasa digunakan untuk menentukan usia gestasi adalah metode
skala Dobowist. Skala ini kemudian disederhanakan oleh Ballard yang lebih dikenal dengan new
ballard score. Skala Ballard dapat digunakan pada bayi yang berusia > 20 minggu. Pemeriksaan
usia gestasi pada bayi yang kurang dari 26 minggu sebaiknya dilakukan pada 12 jam pertama
kehidupan, sedangkan pada bayi dengan usia gestasi > 26 minggu pemeriksaan dapat dilakukan
sampai usia 96 jam dan paling baik dilakukan sebelum usia 48 jam (Hockenberry, 2013).
Pada New Ballard Score ada dua komponen yang dikaji yaitu kematangan neuromuskuler
dan kematangan fisik. Kematangan neuromuskuler mencakup postur, square window, arm recoil,
sudut popliteal, scarf sign dan heel to ear. Sedangkan kematangan fisik terdiri atas: kulit, lanugo,
permukaan plantar, payudara, mata/telinga, dan genitalia. Skor total skala ini adalah berkisar antara
-10 sampai 50 dengan tingkat maturitas 20 sampai 44 minggu (Hockenberry, 2013).
88
Gambar 1. New Ballard Score

89
1) Kematangan Neuromuskular
a. Postur
Tonus otot tubuh dapat terlihat pada postur bayi pada waktu istirahat dan tegangan
kelompok otot. Sesuai dengan tahapan perkembangan, janin secara bertahap akan
mengalami peningkatan kemampuan tonus otot fleksor dalam arah sentripetal yang mulai
dari kemampuan ekstremitas bawah kemudian ekstremitas atas. Pada bayi yang sangat
prematur, hanya pergelangan kaki yang fleksi. Lutut fleksi bersamaan dengan pergelangan
tangan. Panggul fleksi diikuti oleh abduksi siku dan fleksi bahu (Ballard, Khoury, & Wedig,
1991).
Postur bayi (sikap tubuh) dapat dikaji pada saat bayi diam dan tidur telentang. Hal yang
dikaji adalah derjat fleksi lengan dan tungkai (Lihat gambar 2). Tonus otot tubuh dan derjat
fleksi meningkat sesuai dengan maturitas. Bayi dengan fleksi penuh pada otot lengan dan
tungkai diberi nilai 4 (Hockenberry, 2013).
Tabel 1. Pengkajian postur

Tanda Skor Maturitas Neuromuskular Skor
-1 0 1 2 3 4 5
Posture
Sumber : Ballard, Khoury, & Wedig, 1991
Gambar 2. Postur (Sikap tubuh)
b. Square window
Fleksibilitas dan resistensi pergelangan tangan terhadap peregangan ekstensor akan
membentuk sudut fleksi pada pergelangan tangan (Ballard, Khoury, & Wedig, 1991). Untuk
menilai square window dapat dilakukan dengan cara memberikan tekanan lembut pada
punggung telapak tangan dengan menggunakan telunjuk dan jari tengah tanpa melakukan
rotasi (lihat table 2 dan gambar 3). Tahanan tersebut akan membentuk sudut fleksi, yang
90
dapat diukur antara dasar ibu jari dan lengan bawah dimana fleksi penuh antara ibu jari
dan lengan bawah diberi nilai 4.
Tabel 2. Pemeriksaan square window

Tanda Skor maturitas neuromuskular Skor
-1 0 1 2 3 4 5
Square
Window
Gambar 3. Square window
c. Arm recoil
Pemeriksaan arm recoil adalah berfokus pada tonus otot bisep pasif untuk melakukan fleksi
setelah sendi siku di difleksikan atau diekstensikan dengan cara mengukur kecepatan dan
intensitas recoil ke posisi fleksi (Ballard, Khoury, & Wedig, 1991). Arm recoil dinilai pada
saat bayi tidur telentang (lihat tabel 3 dan gambar 4). Cara pemeriksaan adalah dengan
menfleksikan secara penuh kedua lengan bawah terhadap lengan atas, tahan selama 5
detik kemudian tarik tangan agar ekstensi penuh lepaskan lengan dengan cepat. Hal yang
dinilai adalah kecepatan dan intensitas recoil ke posisi fleksi dimana jika kembali ke posisi
fleksi penuh diberi nilai 4 (Hockenberry, 2013).
91
Tabel 3. Pemeriksaan arm recoil

-1 0 1 2 3 4 5
Arm
Recoil
Gambar 4. Arm recoil
d. Popliteal angle
Pemeriksaan ini adalah untuk mengkaji kematangan tonus fleksi sendi lutut dengan cara
memeriksa resistensi ekstremitas bawah terhadap esktensi. Pemeriksaan ini dilakukan
pada bayi tidur telentang tanpa menggunakan popok (lihat tabel 4 dan gambar 5). Popliteal
angle dapat dinilai dengan cara memfleksikan tungkai bawah kepaha, kemudian fleksikan
paha ke perut. Pada saat ibu jari dan telunjuk menahan lutut, ekstensikan tungkai bawah
dengan telunjuk dengan menggunakan tangan yang lain. Perhatikan sudut dibelakang lutut
(sudut popliteal), jika sudut yang terbentuk < 90° beri nilai 5 (Hockenberry, 2009).
Tabel 4. Pemeriksaan popliteal angle

92

-1 0 1 2 3 4 5
Popliteal
Angle
Gambar 5. Popliteal angle
e. Scarf sign
Pemeriksaan skarf sign adalah untuk memeriksa fleksi pasif tonus bahu. Tanda ini
diperiksa pada saat bayi telentang dengan cara menahan kapala bayi ke garis tengah
dengan satu tangan sedangkan tangan yang lain menarik lengan bayi melintasi leher
sejauh mungkin melewati bahu yang berlawanan. Catat lokasi siku terhadap garis tengah
torak, apabila siku tidak mencapai garis tengah torak beri nilai 4. Pemeriksaan dan
interpretasinya dapat dilihat pada tabel 5 dan gambar 6.
Tabel 5. Pemeriksaan scarf sign

Tanda Skor maturitas neuromuscular Skor
-1 0 1 2 3 4 5
Scarf
Sign

93
Gambar 6. Scarf sign
f. Heel to ear
Pemeriksaan heel to ear adalah untuk mengukur fleksi pasif tonus panggul dengan cara
memeriksa fleksi pasif atau resistensi otot fleksor pinggul posterior. Pada saat bayi
telentang dan perlvis berada pada permukaan yang keras, pegang kaki bayi ke satu tangan
dan gerakkan kearah kepala sedekat mungkin tanpa melakukan paksaan. Pertahankan
panggul mendatar pada permukaan tempat pemeriksaan (Ballard, Khoury, & Wedig, 1991;
Hockenberry, 2013; Damanik dalam Kosim dkk, 2008). Untuk pemeriksaan heel to ear
dapat dilihat tabel 6 dan gambar 7 berikut:
Tabel 6. Pemeriksaan heel to ear

Tanda Skor maturitas neuromuscular Skor
-1 0 1 2 3 4 5
Heel to
ear

94
Gambar 7. Heel to ear
2) Kematangan Fisik
a. Kulit
Kematangan kulit janin mencakup perkembangan dari struktur instrinsik fetal yang
bersamaan dengan hilangnya secara bertahap lapisan pelindung seperti vernix caseosa.
Akibatnya kulit menebal, kering dan menjadi berkerut dan atau mengelupas dan dapat
berkembang menjadi ruam selama proses pematangan janin. Hal ini terjadi tergantung
pada kondisi ibu dan lingkungan intrauterine. Sebelum berkembangnya lapisan epidermis
dengan stratum korneum, kulit terlihat transfaran dan lengket. Seiring dengan
bertambahnya usia kulit menjadi lebih halus, menebal dan menghasilkan verniks yang akan
menghilang pada akhir kehamilan. Pemeriksaan kulit dapat dilihat pada tabel 7 dibawah
ini:
Tabel 7. Pemeriksaan kulit

Tand Skor maturitas fisik Sko
a -1 0 1 2 3 4 5 r
Kulit Lengket, Gelatinosa, Pink, Superfisial Pecah- Kering, Kulit
mudah merah, halus, terkelupas/ pecah, pecah- pecah-
pecah dan tembus vena atau ruam, area pecah pecah,
tranfaran cahaya terlihat beberapa vena pucat, dibagian keriput
terlihat vena dalam,
jarang vena tidak
terlihat
95
b. Lanugo
Lanugo adalah rambut-rambut halus yang menutupi tubuh fetus. Lanugo mulai terbentuk
pada kehamilan 24 sampai 25 minggu yang terlihat banyak terutama pada bahu dan
punggung atas sampai usia 28 minggu. Lanugo mulai menipis seiring dengan
bertambahnya usia gestasi yang dimulai dari punggung belakang, dan daerah yang tidak
ditutupi lanugo lebih banyak pada daerah lumbosakral (Lihat tabel 8 dan gambar 8).
Tabel 8. Pemeriksaan lanugo

Tanda Skor maturitas fisik Sko
-1 0 1 2 3 4 5 r
Lanug Tidak ada Jarang Banyak Tipis Terdapat beberapa Sebagian besar
o area botak botak
Gambar 8.Lanugo
c. Plantar surface
Garis telapak kaki pertama kali muncul pada bagian anterior, hal ini mungkin berhubungan
dengan posisi janin pada waktu intrauterin. Bayi yang sangat premature dan extremely
premature tidak mempunyai garis pada telapak kaki. Pemeriksaan permukaan plantar
adalah dengan mengukur telapak kaki mulai dari ujung jari sampai tumit sehingga dapat
membantu menentukan usia gestasi. Apabila didapatkan panjang < 40 mm (skor -2), jika
antara 40-50 mm (skor -1). Hasil pengukuran disesuaikan dengan pengukuran pada tabel
9.
96
Tabel 9. Pemeriksaan plantar surface

-1 0 1 2 3 4 5 r
Plantar Tumit- ‘> Sedikir Garis halus Garis halus pada Garis halus
surfac kaki 50mm, tanda pada 2/3 anterior pada seluruh
e 40-50 tidak merah transversal permukaan
mm (- ada anterior kaki
1), < garis
40 mm halus
(-2)
Gambar 9. Plantar surface
d. Payudara
Putting payudara terdiri atas jaringan payudara yang dihasilkan oleh hormone estrogen
maternal dan jaringan lemak yang perkembangannya tergantung pada status nutrisi fetal.
Pemeriksaan payudara mencakup pemeriksaan ukuran areola dan ada atau tidaknya
bintik-bintik yang dihasilkan oleh perkembangan papilla montgomery. Dengan
menggunakan ibu jari dan telunjuk, payudara dipalpasi untuk menentukan ukurannya
dalam mm (lihat tabel dan gambar 10).
Tabel 10. Pemeriksaan payudara
-1 0 1 2 3 4 5 r
Payudar Tida Jelas Areola Areola Areola banyak, Areola penuh,
a k sedikit datar, berbintik- tonjolan 3-4mm tonjolan 5-
jelas tidak bintik, 10mm
menonjol tonjolan
1-2mm
97
Gambar 10. payudara
e. Mata/telinga
Janin akan mengalami perkembangan kartilago telinga seiring dengan perkembangan
maturitas. Pemeriksaan yang dilakukan mencakup ketebalan kartilago dan kecepatan
kembalinya (recoil) daun telinga ketika daun telinga dilipat kearah wajah dan dilepaskan
keposisi semulanya.
Pemeriksaan mata lebih berfokus pada kemampuan kelopak mata untuk membuka atau
kondisi kelopak mata. Pemeriksaan dilakukan dengan cara memisahkan kelopak mata atas
dan bawah dengan menggunakan jari telunjuk (Tabel dan gambar 11).
Tabel 11. Pemeriksaan mata/telinga

-1 0 1 2 3 4 5 r
Mata Kelopak Kelopak Pina sedikit Pina Berbentuk Kartilago
/telinga mata membuka, melengkung, melengkung dank eras, tebal,
bergabung, pina datar, lembut, sempurna, recoil telinga
renggang tetap recoil lambat lembut sangat kaku
(-1), rapat terlipat tetapi recoil capat
(-2) cepat
98
Gambar 11a. Telinga
Gambar 11a. mata
f. Genital (laki-laki)
Testis pada Janin sudah mulai turun dari cavum peritoneal ke dalam kantung skrotum pada
usia gestasi 30 minggu. Testis kiri lebih dulu turun dibandingkan dengan testis kanan yang
terjadi pada minggu ke 32. Pada usia gestasi 33 sampai 34, testis biasanya sudah dapat
diraba pada kanalis inguinalis bagian atas atau bawah. Selain itu, kulit pada skrotum
menjadi lebih tebal dan terbentuk rugae (garis-garis halus). Hasil pemeriksaan dapat dilihat
pada tabel dan gambar 12.
99
Tabel 12. Pemeriksaan genital laki-laki

-1 0 1 2 3 4 5 r
Genila Skrotum Skrotum Testis pada Testis Testis Testis
laki- datar kosong, kanal atas, rendah, turun, tergantung,
laki halus rugae rugae sedikit rugae rugae
sangat jarang rugae baik dalam
sedikit
Gambar 12. Genital laki-laki
g. Genital (perempuan)
Posisi bayi perempuan untuk memeriksa genital adalah telentang dengan pinggul abduksi
atau 45° dari garis horizontal. Jika pinggul abduksi secara berlebihan maka dapat
menyebabkan labia minora dan klitoris lebih menonjol, sedangkan aduksi dapat
menyebabkan keduanya tertutup oleh labia mayora. Labia mayora tersusun atas lemak,
dimana ukurannya dipengaruhi oleh nutrisi intrauterine (lihat tabel dan gambar 12) .
Tabel 12. Pemeriksaan genital perempuan

-1 0 1 2 3 4 5 r
Genila Klitoris Klitoris Klitoris Labia Labia Labia
perempua menonjol, menonjol, menonjol, mayor mayor mayor
n labia labia labia minor dan minor besar, menutupi
datar minor membesar sama- labia klitoris dan
kecil sama minor labia minor
menonjol kecil
100
Gambar 13. Genital perempuan
Interpretasi Hasil Pemeriksaan Ballard Score

Masing-masing hasil penilaian baik maturitas neuromuskular maupun fisik disesuaikan dengan
skor di dalam tabel (lihat lampiran) dan dijumlahkan hasilnya. Interpretasi hasil dapat dilihat
pada tabel skor.
101
3. PROSEDUR PELAKSANAAN BALLARD SCORE
NILAI
0 1 2 3
Prosedur tindakan
1. Anamnesis/ Kaji riwayat kesehatan
2. Persiapan alat
3. Cuci tangan
4. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang bagi bayi
Pemeriksaan kematangan neuromuscular
5. Pemeriksaan postur
Kaji Postur bayi (sikap tubuh) yaitu derjat fleksi lengan dan tungkai,
postur dapat dikaji pada saat bayi diam dan tidur telentang.
6. Pemeriksaan square window (sudut fleksi pergelangan tangan)
Berikan tekanan lembut pada punggung telapak tangan dengan
menggunakan telunjuk dan jari tengah tanpa melakukan rotasi,
lakukan penilaian terhadap sudut yang terbentuk.
7. Pemeriksaan arm recoil (kecepatan recoil lengan ke posisi fleksi)
Caranya adalah dengan menfleksikan secara penuh kedua lengan
bawah terhadap lengan atas, tahan selama 5 detik kemudian tarik
tangan agar ekstensi penuh lepaskan lengan dengan cepat. Hal yang
dinilai adalah kecepatan dan intensitas recoil ke posisi fleksi dimana
jika kembali ke posisi fleksi penuh diberi nilai 4.
8. Pemeriksaan Popliteal angle (sudut pada lutut)
Caranya adalah: memfleksikan tungkai bawah kepaha, kemudian
fleksikan paha ke perut. Pada saat ibu jari dan telunjuk menahan lutu,
ekstensikan tungkai bawah dengan telunjuk dengan menggunakan
tangan yang lain. Perhatikan sudut dibelakang lutu (sudut popliteal),
jika sudut yang terbentuk < 90° beri nilai 5
9. Pemeriksaan scarf sign (fleksi pasif tonus bahu)
Tanda ini diperiksa pada saat bayi telentang dengan cara menahan
kapala bayi ke garis tengah dengan satu tangan sedangkan tangan
yang lain menarik lengan bayi melintasi leher sejauh mungkin
melewati bahu yang berlawanan. Catat lokasi siku terhadap garis
tengah torak, apabila siku tidak mencapai garis tengah torak beri nilai
4.
10. Pemeriksaan heel to ear (fleksi pasif tonus panggul)
Dengan cara memeriksa fleksi pasif atau resistensi otot fleksor pinggul
posterior. Pada saat bayi telentang dan perlvis berada pada
permukaan yang keras, pegang kaki bayi ke satu tangan dan gerakkan
kearah kepala sedekat mungkin tanpa melakukan paksaan.
Pertahankan panggul mendatar pada permukaan tempat pemeriksaan
Pemeriksaan kematangan fisik
11. Kulit
Kaji kulit apakah kulit lengket dan terlihat transfaran serta adanya
verniks
12. Lanugo
102
Apakah terdapat rambut-rambut halus

13.Plantar surface (permukaan telapak kaki)
Perhatikan telapak kaki , kaji garis-garis halus dan panjang tumit ke
kaki
14. Payudara
Pemeriksaan payudara mencakup pemeriksaan ukuran areola dan
ada atau tidaknya bintik-bintik yang dihasilkan oleh perkembangan
papilla montfomer. Dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk,
payudara dipalpasi untuk menentukan ukurannya dalam mm.
15. Mata/telinga
a. Telinga: pemeriksaan yang dilakukan mencakup ketebalan
kartilago dan kecepatan kembalinya (recoil) daun telinga ketika
daun telinga dilipat kearah wajah dan dilepaskan keposisi
semulanya.
b. Pemeriksaan mata lebih berfokus pada kemampuan kelopak mata
untuk membuka atau kondisi kelopak mata. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara memisahkan kelopak mata atas dan
bawah dengan menggunakan jari telunjuk
16. Genital
a. Laki-laki: perhatikan ukuran testis kiri dan kanan, garis-garis halus
pada scrotum dan palpasi kanalis inguinalis
b. Perempuan: perhatikan labia minora dan mayora dan ukurannya.
17. Dokumentasikan hasil pemeriksaan pada format ballard score dan
klasifikasikan usia gestasi bayi (format dapat dilihat pada lampiran).
Evaluasi
18. Keadaan bayi setelah pemeriksaan fisik
Dokumentasi
fisik.
b. Catat hasil pemeriksaan pada status pasien
c. Catat reaksi bayiselama dan setelah pemeriksaan.
NILAI
NILAI TOTAL
Keterangan :
1 : Dilakukan salah
Jumlah item x 3
3 : Dilakukan tepat
Padang, .....................................
Penguji,
( )

103
Seorang perempuan melahirkan bayi laki-laki pada tanggal 16 November 2013, Berat badan
lahir adalah 1850 gram, panjang badan lahir 42cm, lingkar kepala 26 cm, lingkar badan 31cm,
lingkar dada 26 cm, dan lingkar perut 24 cm. Bayi dilahirkan dari ibu dengan status maternal
G1P0A0H0. Bayi dilahirkan secara spontan atas indikasi ketuban pecah dini, usia kehamilan
32 minggu.
Apakah klasifikasi bayi baru lahir diatas?

104
105
MATERI 12
PERAWATAN METODE KANGGURU (PMK)
Setelah pembelajaran praktikum tentang PMK diharapkan mahasiswa dapat memahami
konsep PMK dan melakukan perawatan bayi risiko tinggi (BBLR) dengan PMK.
A. Pengertian
Perawatan Metode Kangguru adalah suatu metode perawatan bayi baru lahir dengan cara
bayi dalam keadaan telanjang (hanya menggunakan popok dan topi) diletakkan secara tegak/
vertikal didada antara kedua payudara ibunya (ibunya telanjang dada) kemudian diselimuti. Dengan
demikian terjadi kontak kulit bayi dan ibu secara kontinu dan bayi memperoleh panas (sesuai suhu
ibunya) melalui proses konduksi. PMK dapat dilakukan dengan dua cara yaitu kontinu (secara terus
menerus) dan intermiten (sewaktu-waktu).
B. Manfaat
1. Bagi bayi
a. Keefektifan termoregulasi
b. Frekuensi denyut jantung stabil, pola nafas teratur dan menurunkan kejadian apnea.
c. Meningkatkan saturasi oksigen.
d. Mempercepat perkembangan otak
e. Meningkatkan berat badan
f. Mengurangi pergerakan yang tidak perlu, menurunkan tangisan dan mendukung ASI
ekslusif, memperpendek hari rawat dan meningkatkan kemampuan untuk bertahan hidup.
2. Manfaat bagi ibu

a. Mempercepat bonding
b. Menambah kepercayaan diri ibu dalam merawat bayinya yang kecil
c. Meningkatkan produksi ASI
d. Menurunkan biaya perawatan RS
e. Menghilangkan perasaan terpisah dan ketidakmampuan
f. Orang tua merasakan kepuasan karena berpartisipasi dalam merawat bayinya
3. Manfaat bagi rumah sakit

a. Mempersingkat lama rawat di rumah sakit sehingga bayi cepat pulang dan tempat tersebut
dapat digunakan bagi klien lain yang memerlukan (turn over meningkat).
b. Pengurangan penggunaan fasilitas (listrik, inkubator, alat canggih lain) sehingga dapat
membantu efisiensi anggaran.
c. Dengan adanya turn over serta efisiensi anggaran diharapkan adanya kemungkinan
kenaikan penghasilan (revenue).
d. Efisiensi tenaga karena ibu lebih banyak merawat bayinya sendiri
e. Beban kerja petugas berkurang
106
C. Prosedur
1. Kriteria bayi
Kriteria bayi PMK:

b. Berat badan lahir kurang dari 1800 gram
c. Keadaan umum stabil selama 3 hari berturut-turut, meliputi:
1) nadi (120-160x/menit)
2) respirasi (30-60x/menit)
3) suhu (36,5-37,5 °C)
Kriteria pulang untuk bayi PMK

a. Bayi sudah dapat menyusu
b. Tanda vital bayi stabil
c. Pertambahan berat badan setiap hari minimal 20 gram selama 3 hari berturut-turut
d. Ibu memahami asuhan kontak kulit-kulit
e. Ibu percaya diri merawat bayi di rumah
f. Ada dukungan keluarga
2. Tata laksana PMK
a. Tahap Persiapan
1) Persiapan alat
a) Alat pengukur tanda vital bayi (thermometer, stetoskop, jam)
b) Gendongan (Selendang, Gendongan kangguru dan kain panjang)
c) Topi bayi, diapers, kaus kaki
d) Handrub
2) Persiapan bayi
a) Ukur tanda-tanda vital meliputi suhu, nadi, respirasi
b) Buka pakaian bayi kecuali popok
3) Persiapan orang tua
a) Cuci tangan (ibu atau ayah yang akan melakukan PMK)
b) Buka pakaian atas ibu atau ayah
b. Tahap Implementasi
1) Posisikan bayi di dada ibu atau ayah
2) Pertahankan posisi dengan menggunakan gendongan bayi
3) Tepi kain penggendong bagian atas harus dibawah telinga bayi
4) Pakaikan topi bayi
5) Pakai kembali baju atas ibu atau ayah
d. Tahap Evaluasi
1) Pantau kondisi bayi mencakup tanda-tanda vital dan status oksigenisasi
2) Identifikasi tanda-tanda bahaya yang menetap dan lakukan tindakan sesuai masalah
yang ditemukan
D. Tanda-tanda bahaya dan penatalaksanaannya

1. Apnea : rangsang bayi dengan mengusap punggungnya agar bayi bisa bernafas kembali.
2. Sulit bernafas : cek posisi bayi, periksa kemungkinan bayi kedinginan.
3. Sulit minum, tidak mau bangun untuk minum: bangunkan bayi saat kondisi tidur tidak
nyenyak (rapid eyes movement/REM).
107
4. Diare: periksa konsistensi faeces, tetap berikan ASI

5. Kulit kuning: tetap berikan ASI
6. Apabila pertolongan pertama tidak berhasil anjurkan ibu untuk mencari pertolongan tenaga
kesehatan.
108
3. PROSEDUR PELAKSANAAN PMK
NILAI
0 1 2 3
Prosedur tindakan
Persiapan
1. Salam terpeutik
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan
4. Mengajak orang tua bekerjasama selama melakukan prosedur
Kerja atau Tindakan
5. Persiapan bahan/alat.
6. Cuci Tangan.
7. Persiapan bayi: ukur nadi, nafas dan termometer bayi.
8. Yakinkan bayi dalam kondisi stabil.
9. Beri bayi topi, popok, & kaus kaki.
10. Letakkan bayi di dada ibu,diantara payudara dengan posisi tegak.
langsung ke kulit ibu
11. Posisikan bayi dengan siku dan tungkai tertekuk (seperti kodok),
kepala dimiringkan ke kanan atau ke kiri dan sedikit mendongak.
12. Memakaikan baju model kangguru, dengan batas kain atas berada
dibawah telinga bayi.
13. Mengikat dengan kencang agar ibu dapat beraktivitas dengan bebas
seperti berdiri, duduk, jalan, dan aktivitas lainnya.
14. Mengenakan pakaian luar sebagai penutup.
15. Jelaskan kepada ibu, bahwa ibu bisa melakukan aktivitas sambil
menggendong bayinya
Evaluasi
16. Evaluasi respon bayi
17. Kaji tanda-tanda bahaya: sianosis, sulit minum, muntah, kejang ,diare,
kulit kuning.
18. Anjurkan ibu untuk selalu memantau respon anak dan mengajarkan
tindakan yang harus dilakukan jika bayi apnea.
Dokumentasi
19. d. Catat nama dan umur bayi, tanggal dan waktu PMK.
e. Catat reaksi bayiselama prosedur.
f. Nama dan paraf perawat.
NILAI
NILAI TOTAL
Keterangan :
1 : Dilakukan salah
Jumlah item x 3
3 : Dilakukan tepat
109
Padang, .....................................
Penguji,
( )
110
Seorang ibu melahirkan bayi perempuan melalui persalinan sectio caesarea atas indikasi
ketuban pecah dini. Bayi Lahir dengan berat badan 1750 gram dengan panjang badan: 43cm.
Bayi langsung menangis (A/S : 6/7). Saat ini, kondisi bayi masih relatif stabil namun suhu tubuh
bayi cenderung turun sehingga masih harus diletakkan didalam inkubator.
Apakah yang dilakukan perawat?
111
MATERI 13
PERHITUNGAN DOSIS OBAT DAN KEBUTUHAN CAIRAN PADA ANAK
Setelah pembelajaran praktikum tentang perhitungan dosis obat dan kebutuhan cairan pada
anak, diharapkan mahasiswa dapat memahami konsep perhitungan dosis obat dan kebutuhan
cairan pada anak dan melakukan perhitungan dosis obat dan kebutuhan cairan anak dengan
tepat

a. Pendahuluan
Untuk memberi kemudahan dan menghindari melakukan penghitungan, pemberian dosis
disesuaikan dengan berat badan anak. Kesalahan dalam menghitung dosis obat
merupakan hal umum yang terjadi dalam praktik rumah sakit di seluruh dunia, karenanya
penghitungan sebaiknya dihindari, sebisa mungkin. Beberapa dosis obat diberikan sesuai
dengan berat badan anak mulai dari berat 3 kg hingga 29 kg.
Pada beberapa obat antiretroviral, dosis yang direkomendasikan sering diberikan

berdasarkan keadaan luas permukaan tubuh anak. Tabel yang menggambarkan perkiraan
luas permukaan tubuh anak untuk berbagai katagori berat diberikan di bawah ini untuk
membantu penghitungan. Selanjutnya dosis pada tabel dapat digunakan untuk memeriksa
apakah dosis yang telah dihitung sudah tepat (dan untuk memeriksa pula apakah ada
kesalahan penghitungan).
b. Menetukan Luas permukaan tubuh dalam m2
𝐿𝑢𝑎𝑠 𝑝𝑒𝑟𝑚𝑢𝑘𝑎𝑎𝑛 𝑡𝑢𝑏𝑢ℎ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑚2

𝑇𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑐𝑚)𝑥 𝐵𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑘𝑔)
=√
3600
Dengan demikian anak yang mempunyai berat 10 kg dan tinggi 72 cm memiliki luas
permukaan tubuh sebesar:
72𝑥10
𝐿𝑢𝑎𝑠 𝑝𝑒𝑟𝑚𝑢𝑘𝑎𝑎𝑛 𝑡𝑢𝑏𝑢ℎ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑚2 = √
3600
𝐿𝑢𝑎𝑠 𝑝𝑒𝑟𝑚𝑢𝑘𝑎𝑎𝑛 𝑡𝑢𝑏𝑢ℎ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑚2 = 0.45
c. Dosis obat berdasarkan luas permukaan tubuh anak (m2)
Umur atau berat anak Luas permukaan

Neonatus (< 1 bulan) 0.2 – 0.25 m2
Bayi muda (1 - < 3 bulan) 0.25 – 0.35 m2
Anak 5 – 9 kg 0.3 – 0.45 m2
112
Anak 10 – 14 kg 0.45 – 0.6 m2

Anak 15 – 19 kg 0.6 – 0.8 m2
Anak 20 – 24 kg 0.8 – 0.9 m2
Anak 25 – 29 kg 0.9 – 1.1 m2
Anak 30 – 39 kg 1.1 – 1.3 m2
Contoh: Jika dosis yang direkomendasikan adalah 400mg/m2 dua kali per hari, maka
pada anak dengan berat antara 15 – 19 kg dosis tersebut adalah:
(0.6–0.8) x 400 = 244 – 316 mg dua kali sehari
d. Menentukan kebutuhan cairan pada anak

1) Pelaksanaan pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara :
a) Oral
dehidrasi ringan – sedang
dapat menggunakan NGT
b) Parenteral
Dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi.
2) DEHIDRASI RINGAN - SEDANG

a) Tahap rehidrasi
Mengganti defisit. Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan
pemberian oralit sesuai dengan defisit yang terjadi 4:
Dehidrasi ringan (5% ): 50 ml/kg (4 – 6 jam pada bayi)
(3% ): 30 ml/kg (4 – 6 jam pada anak besar)
Dehidrasi sedang (5 -10% ): 50 –100 ml/kg (4 -6 jam pada bayi)
( 6% ) : 60 ml/kg (4 – 6 jam pada anak besar)
b) Tahap rumatan
Dalam tahap rumatan ini meliputi untuk memenuhi kebutuhan cairan rumatan
dan kebutuhan perubahan cairan rumatan yang disebabkan oleh kehilangan
cairan yang sedang berjalan (ongoing losses)
Kebutuhan Rumatan
Terdapat beberapa model untuk menghitung kebutuhan cairan rumatan :
berdasarkan berat badan, luas permukaan, atau pengeluaran kalori yang
seperti kita ketahui bahwa 1 ml air diperlukan setiap 24 jam bagi setiap kalori
yang dikeluarkan dan bahwa kebutuhan metabolik menentukan
penggunaannya dari cadangan tubuh. Kalori yang dikonsumsi setiap kesatuan
berat badan, atau tingkat metabolik menurun dengan bertambah besarnya dan
usia anak.
3) Kebutuhan air pada bayi dan balita

113
biasanya dihitung berdasarkan perhitungan kalori, tetapi hal ini sering menyulitkan dan
tidak pasti. Dalam klinik, perhitungan kebutuhan air untuk anak biasanya didasarkan pada
berat badan.
Kebutuhan total cairan per hari seorang anak dihitung dengan formula berikut:
a) 100 ml/kgBB untuk 10 kg pertama,
b) 50 ml/kgBB untuk 10 kg berikutnya,
c) 25 ml/kgBB untuk setiap tambahan kg BB-nya.
Sebagai contoh, seorang bayi dengan berat 8 kg mendapatkan 8 x 100 ml = 800 ml setiap
harinya, dan bayi dengan berat 15 kg (10 x 100) + (5 x 50) = 1250 ml per hari.
Tabel 1. Kebutuhan cairan rumatan
Berat badan anak Cairan (ml/hari)

2 kg 200 ml/hari
4 kg 400 ml/hari
6 kg 600 ml/hari
8 kg 800 ml/hari
10 kg 1000 ml/hari
12 kg 1100 ml/hari
14 kg 1200 ml/hari
16 kg 1300 ml/hari
18 kg 1400 ml/hari
20 kg 1500 ml/hari
22 kg 1550 ml/hari
24 kg 1600 ml/hari
26 kg 1650 ml/hari
Berikan anak sakit cairan dalam jumlah yang lebih banyak daripada jumlah di atas jika
terdapat demam (tambahkan cairan sebanyak 10% setiap 1°C demam).
5. PROSEDUR PELAKSANAAN PERHITUNGAN DOSIS OBAT DAN CAIRAN

114
NILAI
0 1 2 3
3. Ukur tinggi badan dan berat badan.
4. Hitung luas permukaan tubuh anak
5. Tentukan dosis obat sesuai dengan order dan kebutuhan cairan
berdasarkan berat badan anak
Evaluasi
6. Pantau keadaan anak
Dokumentasi
7. a. Catat nama dan umur pasien, tanggal dan waktu pelaksanaan
prosedur.
b. Nama dan paraf perawat.
NILAI
NILAI TOTAL
Keterangan :
2 : Dilakukan salah
Jumlah item x 3
4 : Dilakukan tepat
Padang, .....................................
Penguji,
( )

115
Seorang anak laki-laki usia 7 tahun, berat badan : 22 kg, dan tinggi badan 110 cm. Hitunglah
dosis obat, jika obat yang diresepkan 500 mg/m2 dan tentukan kebutuhan cairan pada anak.
116
DAFTAR PUSTAKA
1. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al. (1991). New Ballard Score, expanded to include
extremely premature infants. J Pediatrics; 119: 417-423
2. Damanik, S.M. (2008). Klasifikasi bayi menurut berat lahir dan masa gestasi, dalam Kosim, S.,
Yunanto, A., Dewi, R., Sarosa, G.I., &Usman, A: Buku ajar: Neonatologi. Ikatan Dokter Anak
Indonesia: Jakarta.
3. Damanik, S.M. (2008). Klasifikasi bayi menurut berat lahir dan masa gestasi, dalam Kosim, S.,
Yunanto, A., Dewi, R., Sarosa, G.I., &Usman, A: Buku ajar: Neonatologi. Ikatan Dokter Anak
Indonesia: Jakarta.
4. Depkes RI. (2006). Pedoman pelaksanaan stimulasi, deteksi dan intervensi dini tumbuh
kembang anak di tingkat pelayanan kesehatan dasar. Departemen kesehatan RI, Jakarta.
5. Depkes RI. (2008). Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. Departemen
kesehatan RI, Jakarta.
6. Depkes RI. (2010). Buku Saku Petugas Kesehatan: Lintas diare. Direktorat Jenderal
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.
7. Depkes RI. (2015). Buku Kesehatan Ibu dan Anak. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
8. Depkes RI. (2015). Manajemen terpadu balita sakit (MTBS). Departemen Kesehatan Republik
Indonesia.
9. Depkes RI. (2015). Pedoman pelaksanaan stimulasi, deteksi dan intervensi dini tumbuh
kembang anak di tingkat pelayanan kesehatan dasar. Departemen kesehatan RI, Jakarta.
10. Depkes. (2012). Prosedur pemberian terapi nebulizer. Diakses dari
http://www.slideshare.net/pjj_kemenkes/kb-3-43233335 pada tanggal 09 November 2015 pukul
12.15.
11. Engel, J.,(1998) Pengkajian Pediatrik, Jakarta: EGC
12. Ferguson, D. (2008). Clinical assesment and monitoring in children. UK: Blackwelll Publishing
13. Greenberg C.S (1998), Nursing Care Planning Guides for Children, Baltimore USA: Williams &
Wilkins
14. Hay, W.W., (1997), Current Pediatric Diagnosis and Trearment, Connecticut: Appleton & Lange
15. Hidayat, A. A. (2005). Pengantar Ilmu Keperawatan Anak, Ed I. Jakarta, Salemba Medika
16. Hidayat, Aziz Alimul (2006), Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia, Ed I: Jakarta, Salemba
Medika.
17. Hidayati, R., dkk. (2014). Praktik laboratorium keperawatan. Jakarta: Erlangga Medikal Series.
18. Hockenberry. (2013). Essential of Pediatric Nursing, St. Louis: Mosby Year Book
19. Kemenkes RI. (2011). Keputusan mentri Republik Indonesia, No: 195/MENKES/SK/XII/2010
tentang standar antropometri penialaian status gizi anak.
20. Kusyati, E dkk. (2012). Ketrampilan dan prosedur laboratorium keperawatan dasar. Jakarta:
EGC.
21. Maryunani. (2008). Buku saku asuhan bayi baru lahir normal. TIM, Jakarta.
22. Muscari, Mary E (2005), Panduan Belajar: Keperawatan Pediatrik/ Ed. 3, Jakarta: EGC
23. Muscary, M. E. (2010). Advances pediatrir clinical assessment: skill and procedure.
Philadelphia: Lippincoat
24. Nursalam, Rekawati S dan Sri Utami, (2005), Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak, Jakarta:
Salemba Medika
25. O’Brien, N., & Gill, D. (2007). Paediatric clinical examination made easy. Dublin: Churchill
Livingstone
117
26. PERINASIA. (2010). Perawatan bayi berat lahir rendah dengan metode kangguru. Jakarta:
PERINASIA
27. Potter, P. (2005). Buku ajar fundamental keperawatan: Konsep, proses, dan praktik, ed. 4.
Jakarta: EGC
28. Priharjo, R. (1996). Pengkajian fisik keperawatan, editor Ni Luh Gede Yasmin Asih. Jakarta:
EGC.
29. Puskesmas Dawan I. (2012). SOP Inhalasi Nebulizer. Diakses dari
http//:www.dawanI.diskeslungkung.net pada tanggal 09 November 2015, pukul 12.00 WIB.
30. Putra, S.T., dkk. (2009). Management of pediatric heart disease for practitioner: from early
detection to intervention. Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK UIMuscary.
31. RSCM. (2007). Panduan pelayanan medis departemen ilmu kesehatan anak. RSUPN
Ciptomangunkusumo, Jakarta.
32. Surasmi, ASrining. (2003). Perawatan bayi resiko tinggi. EGC, Jakarta.
33. WHO. 2010. Use and interpretation of CDC growth chart. CDC Center
34. Wong, D.L. (2004). Pedoman keperawatan pediatric/ Donna L. Wong: alih bahasa, Monica
Ester; editor edisi bahasa Indonesia, Sari Kurnianingsih, ed 4. Jakarta: EGC.

Buku Praktikum Kep. Anak 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Praktikum Kep. Anak 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

BUKU AJAR PRAKTIKUM

KETRAMPILAN DASAR KEPERAWATAN ANAK

BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS ANAK

Padang , Januari 2021

DAFTAR ISI ................................................................................................................................. 3

PENGKAJIAN FISIK KEPERAWATAN PADA BAYI ........................................................................... 4

PENGKAJIAN FISIK KEPERAWATAN PADA ANAK ........................................................................ 14

PENILAIAN STATUS GIZI ........................................................................................................... 22

PENILAIAN PERKEMBANGAN ANAK ........................................................................................... 27

KONSEP UMUM TENTANG PROSEDUR TINDAKAN PADA ANAK .................................................. 35

PENGUMPULAN SPESIMEN ....................................................................................................... 41

MEMPERTAHANKAN KESEIMBANGAN CAIRAN ........................................................................... 51

MEMPERTAHANKAN FUNGSI RESPIRASI ................................................................................... 67

MEMPERTAHANKAN FUNGSI NUTRISI ....................................................................................... 75

MEMANDIKAN BAYI DAN PERAWATAN TALI PUSAT .................................................................... 81

BALLARD SCORE ...................................................................................................................... 87

PERAWATAN METODE KANGGURU (PMK) ............................................................................... 105

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................................. 116

2. TINJAUAN KONSEP DAN PROSEDUR PELAKSANAAN

d. Pengkajian Fisik bayi baru lahir

2) Pemeriksaan cairan amnion

4) Pemeriksaan tali pusat

7) Pemeriksaan tulang belakang dan ekstremitas

9) Pemeriksaan anus dan rectum

10) Pemeriksaan kulit

11) Pemeriksaan reflex

Gambar 1. Beberapa reflek pada bayi

Pemeriksaan refleks Cara pengukuran Kondisi normal

Menggenggam Letakkan jari ditelapak tangan bayi Jari-jari bayi melengkung

Tabel 1. Tekanan darah normal

No Usia (tahun) TD Sistolik Batas atas TD Diastolik Batas atas

Tabel 2. Frekuensi nadi (heart rate) normal

No Usia Rata-rata frekuensi nadi Batas atas dari normal

Tabel 3. Bunyi jantung

Tabel 4. Bising Jantung

Derajat 1 Bising lemah dan tidak mudah terdengar

3. PROSEDUR PENGKAJIAN FISIK PADA BAYI

5) Pemeriksaan telinga: gunakan bunyi/suara apakah terdapat reflek

12. Pemeriksaan tulang belakang dan ekstremitas

13. Pemeriksaan genitalia

14. Pemeriksaan anus

15. Lakukan pemeriksaan reflex pada bayi

b. Catat hasil pemeriksaan fisik/antropometri/refleks pada status pasien

4. LATIHAN BERFIKIR KRITIIS

2. TINJAUAN KONSEP & PROSEDUR

Pengkajian fisik pada anak

2) Pengukuran tanda-tanda vital

9) Mulut dan tenggorokan

10) Pemeriksaan dada

11) Pemeriksaan paru-paru

12) Pemeriksaan jantung

Palpasi area jantung terhadap pulsasi, dorongan dan getaran (thrill)

13) Pemeriksaan abdomen

14) Pemeriksaan genital

15) Pemeriksaan anus

16) Pemeriksaan punggung dan ekstremitas

17) Pengkajian Neurologis

3. PROSEDUR PENGKAJIAN FISIK PADA ANAK

Inspeksi hygiene: bau, rabas dan warna

Uji kekuatan legan, kaki, telapak tangan dan telapak kaki.

4. LATIHAN BERFIKIR KRITIS

A. Penilaian status gizi anak

Indeks Kategori Ambang batas (Z score)