MAKALAH

PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

“RESPIRASI DAN FREKUENSI NADI”

DISUSUN OLEH KELOMPOK 2 :

ELISABETH HERISKA AGGY PRATIWI

GRASELYA SAIMIMA

FLORENCE DIANA KEHEK

ENGEL NANLOHY

BONAR MALAIMOY

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

YAYASAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PAPUA (YPMP)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) PAPUA

TAHUN AJARAN

2022/2023

1
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa karena berkat
limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyusun makalah ini
tepat pada waktunya. Makalah ini bertema “TANDA-TANDA VITAL :
RESPIRASI DAN FREKUENSI NADI”.

Dalam menyusun makalah ini penulis banyak mendapatkan hambatan dan

rintangan akan tetapi dengan bantuan dari berbagai pihak hambatan ini bisa
teratasi. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terimakasih kepada semua pihak
yang telah membantu dalam menyusun makalah ini. Terlepas dari semua itu kami
menyadari bahwa makalah yang kami buat masih jauh dari kata sempurna baik
dari segi susunan maupun tata bahasa.

Akhir kata kami meminta semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para
pembaca.

Sorong, 3 Desember 2022

Penulis

2
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ........................................................................................................ 1

Kata Pengantar ....................................................................................................... 2

Daftar isi ................................................................................................................. 3

BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 4

A. Latar Belakang ........................................................................................... 4

B. Rumusan Masalah ...................................................................................... 4

BAB II PEMBAHASAN ....................................................................................... 5

2.1 Pemeriksaan TTV ............................................................................................ 5

2.2 Pemeriksaan Nadi ............................................................................................ 5
2.3 Pemeriksaan Respirasi ................................................................................... 18

BAB III PENUTUP .............................................................................................. 29

3.1 Kesimpulan .................................................................................................... 29

3.2 Saran ............................................................................................................... 29

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 30

3
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tanda-tanda vital (TTV) merupakan cara yang tepat dan efisien untuk
memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah mengevaluasi
respons klien terhadap intervensi. Teknik dasar inspeksi, palapasi, dan
auskultasi digunakan untuk menentukan tanda vital. Ketrampilan ini
sederhana tetapi tidak boleh diabaikan. Pengukuran tanda vital dan
pengukuran fisiologis lain merupakan dasar bagi penyelesaian masalah
klinis.

Pengkajian tanda vital memungkinkan perawat untuk mengidentifikasi

diagnosa keperawatan , mengimplementasikan rencana intervensi dan
mengevaluasai keberhasilan bila tanda vital dikembalikan pada nilai yang
dapat diterima. Ketika perawat mempelajari variabel yang mempengaruhi
tanda vital dan mengenali hubungan perubahan tanda vital tersebut
terhadap temuan lain dalam pengkajian fisiologis, masalah kesehatan klien
dapa ditentukan dengan tepat. Pengkajian tanda vital merupakan unsur
yang esensial bila perawat dan dokter melakukan kolaborasi dalam
menentukan status kesehatan klien . Teknik pengukuran yang cermat
menjamin temuan yang akurat.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimana karakteristik nadi dan frekuensi pernapasan secara normal
dan abnormal?
2. Bagaimana prosedur pemeriksaan nadi dan frekuensi pernapasan?
3. Bagaimana asuhan keperawatan tentang tanda-tanda vital (nadi dan
frekuensi pernapasan)?

4
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Tanda-tanda vital merupakan bagian dari data dasar yang dikumpulkan oleh
perawat selama pengkajian. Perawat mengkaji tanda-tanda vital kapan saja
klien masuk ke bagian keperawatan kesehatan. Pemeriksaan tanda-tanda vital
meliputi frekuensi nadi dan frekuensi pernapasan. Pemeriksaan tersebut
merupakan indikator dari status kesehatan, pemeriksaan ini menunjukkan
keefektifan sirkulasi, respirasi, fungsi neural dan endokrin tub)uh. Karena
sangat penting, maka disebut dengan tanda-tanda vital (Potter,perry 2005).

Banyak faktor seperti suhu lingkungan, latihan fisik, dan efek sakit yang
menyebabkan perubahan tanda-tanda vital, kadang-kadang di luar batas
normal. Pemeriksaan tanda-tanda vital memberi data status kesehatan klien,
seperti respon terhadap stres fisik dan psikologis, terapi medis dan
keperawatan, perubahan tanda-tanda vital, dan mendakan perubahan fungsi
fisiologis. Perubahan pada tanda-tanda vital dapat juga menandakan
kebutuhan dilakukannya intervensi keperawatan dan medis (Potter,perry
2005).

2.2 Pemeriksaan nadi/arteri

Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai tempat
pada tubuh. Nadi merupakan indikator status sirkulasi. Sirkulasi merupakan
alat melalui apa sel nutrien dan membuang sampah yang dihasilkan dari
metabolisme. Supaya sel berfungsi secara normal, harus ada aliran darah yang
kontinue dan dengan volume sesuai yang didistribusikan darah ke sel-sel yang
membutuhkan nutrien (Potter, Perry 2005). Jumlah denyut yang terjadi dalam
1 menit adalah kecepatan nadi. Volume darah yang di pompa oleh jantung
dalam 1 menit adalah curah jantung. Volume sekuncup adalah darah yang
masuk ke aorta.

5
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 Tujuan dilakukan pemeriksaan adalah :
a. Mengetahui jumlah denyut nadi dalam 1 menit.
b. Menegtahui keadaan umum pasien.
c. Mengetahui integritas sistem kardiovaskular.
d. Mengikuti perjalanan penyakit.

2.2.1 Fisiologi dan Regulasi

Aliran darah mengaliri tubuh dalam sirkuit yang kontinu. Implus elektris
berasal dari nodus sianoatrial (AV) berjalan melalui otot jantung untuk
menstimulasi konstraksi jantung. Pada setiap konstraksi ventrikel, darah
yang masuk ke aorta sekitar 60 sampai 70 ml (volume sekuncup). Pada
setiap ejeksi volume sekuncup, dinding aorta berdistensi, menciptakan
gelombang denyut yang dengan cepat berjalan melalui bagian akhir arteri.
Gelombang denyut bergerak 15 kali lebih cepat melalui aorta dan 100 kali
lebih cepat melalui arteri kecil daripada volume darah yang diejeksikan
(Guyton, 1991).

Faktor mekanisme, neural, dan kimia meregulasi kekuatan kontraksi

jantung dan volume secukupnya. Tetapi bila faktor mekanis, neural atau
kimia tidak dapat mengubah volume sekuncup, perubahan frekuensi
jantung akan mengakibatkan perubahan pada tekanan darah. Jika frekuensi
jantung meningkat, waktu yang dibutuhkan untuk mengisi jantung jadi
lebih sedikit. Jika frekuensi jantung perlahan, waktu pengisian
ditingkatkan dan tekanan darah meningkat. Ketidakmampuan tekanan
darah berespon terhadap peningkatan dan penurunan frekuensi jantung
dapat mengindikasikan deviasi kesehatan (Potter, Perry 2005).

2.2.2 Pengkajian Nadi

Frekuensi nadi dapat dikaji pada setiap arteri, namun arteri radialis dan
arteri karotid dapat mudah diraba pada nadi perifer. Pada saat kondisi klien

6
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 tiba-tiba memburuk, area karotid adalah yang terbaik untuk menemukan
nadi dengan cepat. Jantung akan menghantarkan darah melalui arteri
karotid secara terus-menerus ke otak. Bila curah jantung secara signifikan,
nadi perifer akan melemah dan sukar diraba. Nadi radialis dan apikal
merupakan tempat yang paling sering digunakan untuk mengkaji frekuensi
nadi. Jika nadi radialis pada pergelangan tangan tidak normal atau
intermiten akibat disritmia, atau tidak bisa diraba karena luka atau balutan
gips yang dapat dikaji adalah nadi apikal. Nadi apikal merupakan tempat
terbaik untuk mengkaji nadi bayi atau nadi anak kecil karena nadi perifer
dalam dan sulit untuk dipalpasi dengan akurat (Potter, Perry 2005).

Gambar 5. Lokasi titik nadi pada tubuh.

Tabel 5. Lokasi Nadi

Tempat Letak Kriteria Pengkajian

Temporal Di atas tulang tngkorak, Bagian yang mudah dicapai
di atas dan lateral digunakan untuk mengkaji
terhadap mata. nadi pada kanak-kanak

Karotid Sepanjang tepi medial Bagian yang mudah dicapai

otot stemokleido mastoid digunakan pada syok

7
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 di leher. psikologis atau henti
Rongga interkostal jantung saat bagian lain
Apikal keempat sampai kelima tidak dapat diraba.
pada garis midklavikular
kiri. Bagian ini untuk
mengauskultasi nadi apikal.
Brakial
Alur di antra otot bisep Bagian ini digunakan untuk
dan trisep fosa mengkaji status sirkulasi ke
antekubital. lengan bawah.
Radial
Radial atau sisi ibu jari
dari jari telunjuk pada Bagian ini digunakan untuk
pergelangan tangan. mengauskultasi tekanan
darah.
Ulnar
Bagian ulnar dari
pergelangan tangan.

Bagian yang biasa

Femoral
Di bawah ligamen digunakan untuk mengkaji
inguinal, di tengah antara karakter nadi perifer dan
simfisis fubis dan spina mengkaji status sirkulasi ke
iliaka anterior superior. tangan.

Poplitea Bagian yang biasa

Di belakang tumit pada digunakan untuk mengkaji
fossa poplitea. status sirkulasi ke tangan.
Tibia Bagian ini juga digunakan
Postireor Bagian dalam untuk tes Allen
pergelangan kaki di
bawah maleolus medial. Bagian ini digunakan untuk
Pedis mengkaji status nadi pada
Dorsal Sepanjang bagian atas saat syok psikologis atau
kaki, diantara tendon henti jantung saat nadi lain
ekstensi dari jari kaki tidak dapat diraba dan

8
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 pertama dan besar. digunakan untuk mengakaji
sirkulasi ke tungkai.

Bagian ini digunakan untuk

mengkaji status sirkulasi ke
tungkai bawah.

Bagian ini digunakan untuk

mengkaji status sirkulasi ke
kaki.

Bagian digunakan untuk

mengkaji status sirkulasi ke
kaki.

2.2.3 Karakter Nadi

Pengkajian nadi radialis termasuk pengukuran frekuensi, irama, kekuatan
dan kesamaan. Pada saat mengauskultasi nadi apikal, perawat hanya
mengkaji frekuensi dan irama.
1. Frekuensi
Banyak praktisi lebih menyukai membuat dasar pengukuran dari
frekuensi nadi saat klien dalam posisi duduk, berdiri dan berbaring.
Secara temporer frekuensi jantung meningkat saat seseorang berubah
posisi dari berbaring keduduk atau berdiri.
Tabel 6. Frekuensi Nadi Normal

Usia Frekuensi Nadi (denyut/menit)

Bayi 120 -160 /mnt
Todler 90- 140 /mnt
Prasekolah 80- 110/mnt

9
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 Usia Sekolah 75-100/mnt
Remaja 60-90/mnt
Dewasa 60-100/mnt
Dimodifikasi dari Hazinski MF : Children are different . Pada Hazinski MF.
Editor :Nursing Care of critically ill child, St. Louis 1984.

2. Irama
Secara normal irama merupakan interval reguler yang terjadi antara
setiap denyut nadi atau jantung. Disritmia irama denyut yang tidak
normal.
3. Kekuatan
Kekuatan atau amplitudo dari nadi menunjukkan volume darah yang
diejeksikan ke dinding arteri pada setiap kontraksi jantung dan kondisi
sistem pembuluh darah arterial yang mengarah pada nadi. Kekuatan
nadi dapat dikelompokkan atau digambarkan dengan kuat.
4. Kesamaan
Perawat perlu mengkaji kedua nadi radialis untuk membandingkan
karakteristik masing- masing. Nadi pada satu ekstremitas mungkin
tidak sama karena keadaan sakit ( fromasi trombus/bekuan), pembuluh
darah menyimpang(sindrom iga servikal atau diseksi aortik).

10
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
Tabel 7. Faktor yang Mempengaruhi Frekuensi Nadi

Faktor Meningkatkan Menurunkan Frekuensi

Nadi
Latihan fisik Latihan fisik jangka Atlet yang dilatih dalam
pendek. jangka waktu yang lama
akan memiliki frekuensi
jantung istirahat yang
rendah.

Suhu Deman dan panas. Hiportemia

Emosi Nyeri akut dan ansietas Nyeri berat yag tidak hilang
meningkatkan stimulasi meningkatkan stimulasi
simpatik, mempengaruhi parasimpatik,
frekuensi jantung. mempengaruhi frekuensi
jantung ; relaksasi.
Obat-obatan
Obat-obat kronotopik
Obat-obat kronotopik
positif seperti epinefrin.
Hemoragi negatif seperti digitalis.
Kehilangan darah
meningkatkan stimulasi
simpatik.
Perubahan postur
Berdiri atau duduk.
Gangguan paru
Penyakitkan Berbaring.
mengakibatkan
oksigenasi buruk

Tabel 8. Tabel Pola Nadi

Pola Nadi Deskripsi

11
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 Bradikardi Frekuensi nadi lambat.
Takikardi Frekuensi nadi meningkat, dalam
keadaan takut, menangis, aktivitas
meningkat atau demam yang
menunjukkan penyakit jantung.
Sinus aritmia Frekuensi nadi meningkat selama
inspirasi, menurun selama ekspirasi,
sinus aritmia merupakan variasi
normal pada anak, khususnya selama
waktu tidur.

Pulsus alternans
Denyut nadi yang silih berganti kuat-
lemah dan kemungkinan mnunjukkan

Pulsus bigeminus gagal jantung.

Denyutan berpasangan yang
berhubungan dengan denyutan
Pulsus paradoksus prematur.
Kekuatan nadi menurun dengan
Thready pulse inspirasi.
Denyutan nadi cepat dan lemah
menunjukkan adanya tanda syok, nadi
sukar dipalpasi, tampak muncul dan
Pulsus corrigan menghilang.
Denyutan nadi kuat dan berdetak-
bedak disebabkan oleh variasi yang
luas pada tekanan nadi.

Sumber : Joyce Engel, 1995

Abnormalitas pemeriksaan nadi/arteri :

1. Pulsus defisit: frekuensi nadi/arteri lebih rendah daripada frekuensi denyut

jantung (misalnya pada fibrilasi atrium).

12
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 2. Pulsus seler (bounding pulse, collapsing pulse, water-hammer pulse,
Corrigan's pulse),disebabkan upstroke dan downstroke mencolok dari
pulsus, misalnya pada tirotoksikosis, regurgitasi aorta, hipertensi, Patent
Ductus Arteriosus (PDA), fistula arteriovenosus.
3. Pulsus tardus (plateau pulse) : disebabkan karena upstroke dan
downstroke yang perlahan, misalnya pada stenosis katup aorta berat.
4. Pulsus alternan : perubahan kuatnya denyut nadi yang disebabkan oleh
kelemahan jantung, misalnya pada gagal jantung, kadang-kadang lebih
nyata dengan auskultasi saat mengukur tekanan darah.
5. Pulsus bigeminus : nadi teraba berpasangan dengan interval tak sama
dimana nadi kedua biasanya lebih lemah dari nadi sebelumnya. Kadang-
kadang malah tak teraba sehingga seolah-olah merupakan suatu
bradikardia atau pulsus defisit jika dibandingkan denyut jantung.
6. Pulsus paradoksus : melemah atau tak terabanya nadi saat inspirasi.
Sering lebih nyata pada auskultasi saat pengukuran tekanan darah, di
mana pulsus terdengar melemah saat inspirasi, dan biasanya tak melebihi
10 mm Hg. Bisa pula disertai penurunan tekanan vena jugularis saat
inspirasi, misalnya pada gangguan restriksi pada effusi perikardium,
tamponade perikardium, konstriksi perikard, sindrom vena kava superior,
atau emfisema paru.

2.2.4 Contoh Asuhan Keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN
EFUSI PERIKARDIAL
1. PENGKAJIAN
A. Aktifitas dan istirahat
- Gejala : kelelahan, kelemahan.
- Tanda :takikardia, penurunan TD, dispnea dengan aktifitas.

B. Sirkulasi
- Gejala : riwayat demmam rematik, penyakit jantung kongenial,
CA paru, kanker payudara.

13
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 - Tanda : takikardi, disritmia, edema, murmur aortik, mitral,
stenosis/insufisiensi trikupid; perubahan dalam murmur yang
mendahului. Disfungsi otot papilar.
C. Eliminasi
- Gejala : riwayat penyakit ginjal, penurunan frekuensi jumlah
urine.
- Tanda : urine  pekat gelap.
D. Nyeri/ketidaknyamanan.
- Gejala : nyeri pada dada (sedang sampai berat), diperberat oleh
inspirasi, gerakan menelan, berbaring : hilang dengan duduk,
bersandar kedepan (perikarditis). Nyeri dada/punggung/sendi
(endokarditis).
- Tanda : gelisah.
E. Pernapasan
- Gejala : nafas pendek: nafas pendek kronis memburuk pada
malam hari (miokarditis)
- Tanda : dispnea,  dispnea noktural, batuk, inspirasi mengi,
takipnea, krekels, ronki, pernapasan dangkal.
F. Keamanan
- Gejala : riwayat infeksi virus, bakteri, jamur (miokarditis:
trauma dada: penyakit keganasan/iradiasi torakal.
- Tanda : demam

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi,
ditandai dengan takipnea, pernapasan dangkal.
b. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai
O2 berkurang ditandai dengan nadi lemah, penurunan kesadaran,
pucat, sianosis dan akral dingin.
c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan sekuncup
jantung ditandai denga distensi vena jugularis, sianosis.
d. Nyeri dada berhubungan dengan penurunan aliran darah koroner.

14
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 e. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubunga dengan
kelemahan fisik.
f. Kecemasan berhubungan dengan kondisi dan prognosis penyakit.
g.  Koping individu inefektif berhubungan dengan kecemasan dan
kurang informasi. 

3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa I
1. Pola Napas tidak efektif  berhubungan dengan hiperventilasi
ditandai dengan takipnea dan pernapasan dangkal.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama ---x24 Jam diharapkan
pola napas kembali normal dengan kriteria hasil pola napas pasien
reguler, tidak tampak adanya retraksi dinding dada, pasien tampak
relaks.
Tindakan :
1. Monitor jumlah pernapasan, penggunaan otot bantu
pernapasan, bunyi paru, tanda vital, warna kulit dan AGD
Rasional  : mengetahui status awal pernapasan pasien
2. Posisikan semifowler jika tidak ada kontraindikasi
Rasional  : meningkatkan ekspansi paru
3. Ajarkan pasien teknik relaksasi napas dalam
Rasional  : membantu meningkatkan pemenuhan oksigen
4. Berikan oksigen sesuai program
Rasional  : mempertahankan oksigen arteri
5. Berikan pendidikan kesehatan mengenai perubahan gaya hidup,
teknik bernapas, teknik relaksasi.
Rasional  : membantu beradaptasi dengan kondisi saat ini.

Diagnosa II

15
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen
berkurang, ditandai dengan nadi teraba lemah, penurunan
kesadaran, pucat, sianosis dan akral dingin.
Tujuan : setelah dilakuan tindakan selama ---x24 jam diharapkan
suplai oksigen kembali adekuat, dengan kriteria hasil nadi normal,
kesadaran compos mentis, tidak sianosis dan pucat, akral hangat,
TTV dalam batas normal.
Tindakan :
1. Monitor tanda vital, bunyi jantung, edema, dan tingkat
kesadaran
Rasional  : data dasar untuk mengetahui perkembangan pasien
dan mengetahui status awal kesehatan pasien.
2. Hindari terjadinya valsava manuver seperti mengedan,
menahan napas, dan batuk.
Rasional  : mempertahankan pasokan oksigen
3. Monitor denyut jantung dan irama
Rasional  : mengetahui kelainan jantung
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Rasional  : meningkatkan perfusi
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan AGD, elektrolit,
dan darah lengkap
Rasional  : mengetahui keadaan umum pasien
6. Berikan pendidikan kesehatan seperti proses terapi, perubahan
gaya hidup, teknik relaksasi, napas dalam, diet, dan efek obat
Rasional  : meningkatkan pengetahuan dan mencegah
terjadinya kambuh dan komplikasi
Diagnosa III
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan sekuncup
jantung ditandai dengan distensi vena jugularis, perubahan EKG,
Tekanan Darah menurun, kulit dingin, pucat, jari tangan dan kaki
sianosis,

16
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama ---x24 jam diharapkan
tidak terjadi penurunan curah jantung, dengan kriteria hasil tidak
terjadi peningkatan tekanan vena jugularis, EKG normal, Tekanan
darah normal, akral hangat, tidak sianosis, TTV dalam batas
normal
Tindakan   :
1. Monitor Tanda-tanda vital
Rasional  : indikator keadaan umum pasien
2. Auskultasi bunyi jantung, kaji frekuensi dan irama jantung
Rasional  : perubahan suara, frekuensi dan irama jantung
mengindikasikan penurunan curah jantung
3. Palpasi nadi perifer
Rasional  : Penurunan curah jantung mempengaruhi kuat dan
lemahnya nadi perifer
4. Kaji adanya distensi vena jugularis
Rasional  : efusi perikardial menghambat aliran balik vena
sehingga terjadi distensi vena jugularis
5. Kaji akral dan adanya sianosis atau pucat
Rasional  : penurunan curah jantung menyebapkan aliran darah
ke perifer menurun
6. Berikan oksigen sesuai indikasi
Rasional  : menvegah hipoksia
7. Berikan cairan Intra Vena sesuai indikasi
Rasional  : mencegah terjadinya kekuarangan cairan
8. Perikasa EKG, foto thorax, Echocardiography, dan doppler
Rasional  : pada Efusi Perikardial terjadi abnormalitas irama
jantung dan terdapat siluet pembesaran jantung.

Diagnosa  : IV
4. Nyeri dada berhubungan dengan penurunan aliran darah koroner
ditandai dengan paisen tampak gelisah dan tampak meringis serta
mengeluh nyeri.

17
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama ---x24 jam diharapkan
nyeri berkurang samapi hilang dengan kriteria hasil pasien tampak
relaks, TTV dalam batas normal.
Tindakan   :
1. Kaji tingkat nyeri yang dialami
Rasional  : mengetahui tingkat nyeri untuk menentukan
tindakan yang akan dilakukan selanjutnya
2. Observasi tanda-tanda vital 
Rasional  : mengtahui keadaan umum pasien
3. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
Rasional  : mengurangi nyeri yang dirasakan
4. Beri kesempatan pasien untuk beristirahat, ciptakan lingkungan
yang tenang dan nyaman
Rasional  : mengalihakan dan mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
Rasional  : analgetik dapat membantun mengurangi nyeri
dengan cepat
6. Anjuran pasien bedrest
Rasional  : bedrest membantu mengurangi kerja jantung
sehingga menurangi rasa nyeri.

2.3 Pemeriksaan Pernafasan

Bernafas adalah suatu tindakan involunter (tidak disadari), diatur oleh batang
otak dan dilakukan dengan bantuan otot-otot pernafasan, Saat inspirasi,
diafragma dan otot-otot interkostalis berkontraksi, memperluas kavum thoraks
dan mengembangkan paru-paru. Dinding dada akan bergerak ke atas, ke depan
dan ke lateral, sedangkan diafragma terdorong ke bawah. Saat inspirasi
berhenti, paru-paru kembali mengempis, diafragma naik secara pasif dan
dinding dada kembali ke posisi semula. Ventilasi adalah pergerakan udara
masuk dan keluar paru-paru, Difusi adalah pergerakan oksigen dan karbon
dioksida antar alveoli dan sel darah merah). Perfusi ( distribusi sel darah
merah ke dan dari kapiler paru) (Potter, Perry 2005).

18
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 Tujuan pemeriksaan ini :
a. Mengetahui keadaan umum klien.
b. Mengetahui jumlah dan sifat pernapasan dalam 1 menit.
c. Mengikuti perkembangan penyakit.
d. Membantu menegakkan diagnosis.

2.3.1 Faktor yang Mempengaruhi Karakter Pernapasan

1. Olahraga
Olahraga meningkatkan frekuensi dan kedalaman untuk memenuhi
kebutuhan tubuh untuk menambah oksigen.
2. Nyeri Akut
Nyeri akut meningkatkan frekuensi dan kedalaman sebagai akibat dari
stimulasi simpatik.
Klien dapat menghambat atau membebat pergerakan dinding dada jika
ada nyeri pada area dada atau abdomen. Napas akan menjadi dangkal.
3. Ansietas
Ansietas meningkatkan frekuensi dan kedalaman sebagai akibat
stimulasi simpatik.
4. Merokok
Merokok kronik mengubah jalan arus udara paru, mengakibatkan
peningkatan frekuensi.
5. Anemia
Penurunan kadar hemoglobin menurunkan jumlah pembawa oksigen
dalam darah. Individu bernapas dengan lebih cepat untuk
meningkatkan penghantaran oksigen.
6. Posisi Tubuh
Postur tubuh yang lurus dan tegak, meningkatkan ekspansi penuh paru.
Posisi yang bungkuk dan telungkup mengganggu pergerakan ventilasi.
7. Medikasi
Analgesik narkotik dan sedatif menekan frekuensi dan kedalaman.
Amfetamin dan kokain dapat meningkatkan frekuensi dan kedalaman.

19
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 8. Cedera Batang Otak
Cedera pada batang otak menggangu pusat pernapasan dan
menghambat frekuensi dan irama pernapasan.

GANGGUAN DESKRIPSI
Bradipnea Frekuensi bernapas teratur namun lambat secara tidak
normal (kurang dari 12 kali per menit)
Takipnea Frekuensi bernapas teratur namun cepat secara tidak normal
( lebih dari 20 kali per menit)
Hipernea Pernapsan sulit, peningkatan kedalaman, pengingkatan
frekuensi lebih 20 kali per menit. Secara normal terjadi
setelah olahraga.
Apnea
Pernapasan berhenti untuk beberapa detik. Penghentian
persisten mengakibatkan henti napas.
Hiperventilasi
Frekuensi dan kedalaman pernapasan meningkat. Dapat
terjadi hipokarbia.
Hipoventilasi
Frekuensi pernapasan abnormal dalam kecepatan dan
kedalaman. Ventilasi mungkin mengalami depresi.
Pernapasan
Frekuensi dan kedalaman tidak teratur, ditandai dengan
Cheyne-
periode apnea dan hiperventilasi berubah-ubah.
Stokes

Pernapasan dalam secara tidak normal dalam, dan frekuensi

Pernapasan
meningkat.
Kussmaul
Pernapasan dangkal secara tidak normal untuk dua atau tiga
Pernapasan
napas diikuti periode apnea yang tidak teratur.
Biot

Tabel 9. Gangguan dalam Pola pernapasan

20
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
2.3.2 Pengkajian Pernapasan
Pernapasan adalah tanda vital yang palig mudah dikaji namun yang paling
diukur secara sembrono. Perawat tidak boleh menaksir pernapasan.
Pengukuran yang akurat memerlukan observasi dan palpasi gerakan
dinding dada.
1. Frekuensi
Frekuensi pernapasan bervariasi sesuai dengan usia. Frekuensi
pernapasan normal turun sepanjang hidup. Alat pernapasan yang
membantu perawat adalah monitor apnea.
Tabel 10. Frekuensi rata-rata pernapasan normal

Usia Frekuensi
Bayi baru lahir 35 – 40
Bayi (6 bulan) 30 – 50
Todler (2 tahun) 25 – 32
Anak-anak 20 – 30
Remaja 16 – 19
Dewasa 12 – 20

2. Irama ventilasi
Dengan bernapas normal interval reguler terjadi setelah siklus
pernapasan. Anak- anak yang kecil mungkin bernapas secara lambat
beberapa detik dan kemudian tiba-tiba bernapas lebih cepat. Hasil
pengkajian irama pernapasan teratur dan tidak teratur.

2.3.3 Contoh Konsep Asuhan Keperawatan

Diagnosa, Intervensi Dan Evaluasi Pada Sistem Respirasi.
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif
ketidakmampuan utk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran
pernapasan guna mempertahankan jalan napas yg bersih

21
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 2. Batasankarakteristik
a. Bunyi napas tambahan (contoh: ronki basah halus,ronki basah
kasar)
b. Perubahan irama dan frekuensi pernpasan
c. Tidak mampu/tidak efektifnya batuk
d. Sianosis
e. Sulit bersuara
f. Penurunan bunyi napas
g. Gelisah
h. Adanya sputum
3. Faktor yang berhubungan
- Obstruksi jalan napas: spasme jalan napas, pengumpulan
sekresi, mukus berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat
benda asing, sekresi pada bronki dan eksudat pada alveoli.
- Fisiologi: disfungsi neuromuskuler, hiperplasia dinding
bronkial, PPOK, infeksi, asma, alergi jalan napas dan trauma
4. Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, pasien akan
a. Mempunyai jalan napas paten
b. Dapat mengeluarkan sekret secara efektif
c. Irama dan frekuensi napas dalam rentang normal (sebutkan)
d. Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
e. Mampu mendiskripsikan rencana untuk perawatan di rumah
5. INTERVENSI
Observasi dan dokumentasikan keefektifan pemberian oksigen,
pengobatan yang diresepkan dan kaji kecenderungan pada gas darah
arteri. Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui
adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi
tambahan.
a. Tentukan kebutuhan pengisapan oral dan atau trakea
b. Pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik (tingkat)

22
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 c. Mean Arterial Pressure dan irama jantung) segera sebelum,
selama dan setelah pengisapan
d. Catat tipe dan jumlah sekret yang dikumpulkan.
e. Jelaskan pengunaan peralatan pendukung dengan benar
(misalnya oksigen, pengisapan,inhaler)
f. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok
merupakan kegiatan yang dilarang di dalam ruang perawatan
g. Instruksikan kepada pasien dan keluarga dalam rencana
perawatan di rumah (misal pengobatan, hidrasi, nebulisasi,
peralatan, drainase postural, tanda dan gejala komplikasi)
h. Instruksikan kepada pasien tentang batuk efektif dan teknik
napas dalam untuk memudahkan keluarnya sekresi
i. Ajarkan untuk mencatat dan mencermati perubahan pada
sputum seperti: warna, karakter, jumlah dan bau
j. Ajarkan pada pasien atau keluarga bagaimana cara melakukan
pengisapan sesuai denan kebutuhan.
k. Konsultasikan dengan dokter atau ahli pernapasan tentang
kebutuhan untuk perkusi dan atau alat pendukung
l. Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai protap
m. Bantu dengan memberikan aerosol, nebulizer dan perawatan
paru lain sesuai kebijakan institusi
n. Beritahu dokter ketika analisa gas darah arteri abnormal
o. Anjurkan aktivitas fisik untuk meningkatkan pergerakan
sekresi
p. Lakukan ambulasi tiap dua jam jika pasien mampu
q. Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk
menurunkan kecemasan dan peningkatan kontrol diri.
r. Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas
sekret.

23
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 DS :

a. Pasien mengeluh sesak

b. Px mengatakan batuk tapi tidak bisa mengeluarkan dahak

DO :

a. RR : 28 x / menit , ttv (nadi, td, suhu)

b. Irama ireguler
c. Ronchi
d. Sianosis
e. Adanya sputum
f. Px tampak gelisah
g. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan sekret

Tujuan :

bersihan jalan nafas paten

KH :

setelah dilakukan tindakan kep selama 2x 24 jam px menunjukkan :

a. RR = 16-20 x / menit, ttv (nadi, td, suhu)

b. mampu melakukan batuk efektif
c. Irama reguler
d. Suara nafas vesikuler

6. IMPLEMENTASI :

a. Memposisikan px semi fowler

b. Mengajarkan px untuk latihan batuk efektif

c. Kolabarasi dg tim medis dalam pemberian bronkodilator

(ventolin), nebulizing (4 x 10 menit) dan suctioning 4x/ sehari

d. Melakukan postural drainage

e. Kolaborasi pemberian oksigen 3 lpm

24
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 f. Mengobservasi RR, suara napas, irama napas

1. Ketidakefektifan pola napas

inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat.

2. Batasan karakteristik

g. Pasien mengeluh sesak napas atau napas pendek-pendek

h. Perubahan gerakan dada

i. Penurunan tekanan inspirasi /ekspirasi

j. Penurunan kapasitas vital paru

k. Napas dalam

l. Peningkatan diameter anterior-posterior paru

m. Napas cuping hidung

n. Ortopnea

o. Fase ekspirasi lama

p. Pernapasan purse lip

q. Pengunaan otot-otot bantu napas

3. Faktor yang berubungan

r. Ansietas

s. Posisi tubuh

t. Deformitas tulang

u. Deformitas dinding dada

v. Penurunan energi/terjadi kelelahan

w. Hiperventilasi

25
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 x. Sindrom hipoventilasi

y. Kerusakan muskuloskeletal

z. Imaturitas neurologis

aa. Disfungsi neuromuskular

bb. Obesitas

cc. Nyeri

dd. Kerusakan persepsi/kognitif

ee. Kelelahan otot-otot respirasi

ff. Cedera tulang belakang

4. Kriteria hasil

Contoh: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien

diharapkan menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu
ditandai dengan:
1) Napas pendek tidak ada.
2) Tidak ada penggunaan otot bantu.
3) Bunyi napastambahan tidak ada
4) Ekspansi dada simetris.

5. INTERVENSI

gg. Pantau adanya pucat atau sianosis.

hh. Pantau efek obat terhadap status respirasi.

ii. Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada.

jj. Observasi kebutuhan insersi jalan napas.

kk. Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien

dengan ventilator.

26
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 ll. Perhatikan area penurunan sampai tidak adanya bunyi napas atau
bunyi napas tambahan Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan
usaha respirasi.

mm. Pantau respirasi yang berbunyi.

nn. Perhatikan pergerakan dada, kesimetrisannya, penggunaan otot

bantu serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal.

oo. Pantau pola pernapasan: bradipnea, takipnea, hiperventilasi,

pernapasan Kussmaul, pernapasan Cheyne-Stokes.

pp. Perhatikan lokasi trakea.

qq. Auskultasi bunyi napas.

rr. Pantau kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal .

ss. Catat perubahan pada saturasi oksigen dan nilai gas darah arteri.

tt. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk
meningkatkan pola napas. Spesifikan teknik yang digunakan.misal:
napas dalam.

uu. Ajarkan cara batuk efektif.

vv. Diskusikan perencanaan perawatan di rumah (pengobatan,

peralatan) dan anjurkan untuk mengawasi dan melapor jika ada
komplikasi yang muncul.

ww. Rujuk pada ahli terapi pernapasan untuk memastikan

keadekuatan ventilator mekanis

xx. Laporkan adanya perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan,

nilai AGD, sputum, dst, sesuai kebutuhan atau protokol

yy. Berikan tindakan(misal pemberian bronkodilator) sesuai program

terapi

27
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 zz. Berikan nebulizer dan humidifier atau oksigen sesuai program atau
protokol

aaa. Berikan obat nyeri untuk pengoptimalan pola pernapasan,

spesifikkan jadwal.

bbb. Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian

(misal: bunyi napas, pola napas, nilai AGD, sputum dan efek obat
pada pasien)

ccc. Ajurkan pasien untuk napas dalam melalui abdomen selama

periode distres pernapasan.

ddd. Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk

membersihkan sekresi.

eee. Minta pasien untuk pindah posisi, batuk dan napas dalam.

fff. Informasikan kepada pasien sebelum prosedur dimulai untuk

menurunkan kecemasan .

ggg. Pertahankan oksigen aliran rendah dengan nasal kanul,

masker, sungkup. Spesifikkan kecepatan aliran.

hhh. Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan.

Spesifikkan posisi.

iii. Keterangan :

A : masalah belum teratasi.

P : intervensi no 1-10 di lanjutkan.

A : masalah teratasi.

P : intervensi di hentikan.

A : masalah belum teratasi.

P : modifikasi intervensi

28
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 BAB III

PENUTUP

4.1 KESIMPULAN

Setelah memahami tentang tanda-tanda vital dan kesimpulanya

adalah kesehatan pada tubuh kita itu sangat penting. Terutama bagi tanda-
tanda vital seperti respirasi, denyut nadi, tekanan darah, dan suhu badan.
Bagaimana prosedur pelaksanaan yang berperan penting kepada
masyarakat ataupun pasien dan bertujuan untuk menambah pengetahuan.
Seperti pada tekanan darah, seiring dengan bertambahnya umur seseorang
maka tekanan darah akan meningkat dan emosi ataupun rasa nyeri yang di
alami oleh seseorang itu juga berpengaruh terhadap meningkatnya tekanan
darah.
Dengan demikian suhu tubuh dapat menunjukan keadaan
metabolisme dalam tubuh, denyut nadi dapat menunjukan perubahan pada
sistem kardiovaskular, frekuensi pernapasan dapat menjukan fungsi
pernapasan, dan tekanan darah dapat menilai kemampuan sistem
kardiovaskuler, yang dapat di kaitkan dengan denyut nadi.

4.2 SARAN

Agar mahasiswa mampu memperdalam ilmu dan cara pelaksanaan

dari tanda - tanda vital. Dan dari penjelasan diatas mahasiswa harus lebih
teliti untuk mengkaji suatu tanda – tanta vital. Karena kalau tidak teliti
dalam mengkaji tanda – tanda vital maka tidak dapat memberikan evaluasi
respon klien terhadap intravena yang diberikan, karena pemeriksaan tanda
– tanda vital merupakan bagian dari proses pemeriksaan pasien.

29
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG
 DAFTAR PUSTAKA

Potter, Perry. 2005. Fundamental of Nursing edisi 4. Jakarta : EGC.

Kusyati, Eni.2004. Ketrampilan Prosedur Laboraturium Keperawatan

Dasar. Jakarta : EGC.

Laboratorium Ketrampilan Keperawatan PSIK FK UGM. 2002. Skills lab

pendidikan ketrampilan keperawatan program B semester I tahun ajaran
2002/2003. Yogyakarta: Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada; Hal. 11-21. 4

https://narayihaa.wordpress.com/2013/08/11/efusi-perikardial/

http://ikhsanthedoctor.blogspot.co.id/2013/07/askep-efusi-perikardial.html

https://narayihaa.wordpress.com/2013/08/11/efusi-perikardial/

30
PRODI KEPERAWATAN |STIKES PAPUA SORONG