Vol 2 No 3 Bulan September 2019

E-ISSN: 2614-5219

LAPORAN KASUS

Hiperparatiroidisme Primer dengan Normokalsemia

Agustia Sukri Ekadamayanti, Hendra Zufry, Krishna W Sucipto

Divisi Endokrin Metabolik & Diabetes Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala-RSU Pendidikan
dr. Zainoel Abidin Banda Aceh-Indonesia

Korespondensi:
Agustia Sukri Ekadamayanti, dr, Sp.PD. Divisi Endokrin Metabolik & Diabetes Bagian/SMF Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala-RSU Pendidikan dr. Zainoel
Abidin, Banda Aceh, Indonesia. Jl. Teuku Moh. Daud Beureueh No.108,
Banda Aceh 24415, Indonesia. email: agustiasukri@gmail.com.

Abstrak: Pendahuluan: hiperparatiroid primer (HPTP) adalah kelainan

yang ditandai dengan hiperkalsemia dan peningkatan kadar hormon paratiroid
(HPT). Namun dalam sepuluh tahun terakhir, telah diperkenalkan presentasi baru
dari hiperparatiroidisme primer di mana HPT meningkat tetapi kadar kalsium serum
normal, tanpa adanya penyebab sekunder hiperparatiroidisme. Kasus: dalam
laporan kasus ini disajikan kasus seorang laki-laki berumur 43 tahun dengan
hiperparatiroidisme primer dan normokalsemia, dimana pada pasien ini tidak
dijumpai adanya batu saluran kemih seperti gejala klasik HPTP pada umumnya,
namun dijumpai osteoporosis. Kesimpulan: dilaporkan satu kasus pasien dengan
HPTP, normokalsemia, dan osteoporosis.

Kata kunci: hiperparatiroidisme primer, normokalsemia, osteoporosis

125
Vol 2 No 3 Bulan September 2019

E-ISSN: 2614-5219

PENDAHULUAN perkembangan, dan

Hiperparatiroid primer (HPTP) penatalaksanaannya.1
adalah kelainan yang ditandai dengan
Pada laporan kasus ini, kami
hiperkalsemia dan peningkatan kadar
melaporkan seorang pasien dengan
hormon paratiroid (HPT). HPTP ini
hiperparathiroidisme primer dan
adalah salah satu gangguan endokrin
normokalsemia tersebut.
yang paling banyak dijumpai dengan
perkiraan prevalensi 0,1-0,5% di KASUS
Amerika Serikat. HPTP klasik paling Seorang laki-laki berusia 43
sering datang dengan keluhan tahun datang ke poliklinik endokrin
simtomatik, yaitu osteoporosis dan Rumah Sakit Umum Pendidikan dr.
batu saluran kemih. Namun, dengan Zainoel Abidin Banda Aceh dengan
pemeriksaan biokimia kadar kalsium keluhan utama nyeri punggung. Nyeri
serum yang dilakukan secara rutin, bersifat hilang timbul, menjalar hingga
profil klinis hiperparatiroidisme ke pinggang dan kedua paha, semakin
primer telah berevolusi menjadi bertambah nyeri saat berjalan. Nyeri
kelainan yang biasanya muncul tanpa sudah dialami selama dua tahun
gejala yang jelas.1 namun semakin memberat dalam
empat bulan terakhir. Sebelumnya,
Dalam sepuluh tahun terakhir,
pasien tidak pernah berobat ke dokter
presentasi baru hiperparatiroidisme
dengan keluhan ini. Pasien tidak
primer telah diperkenalkan, dimana
mengalami kegemukan, tidak
HPT meningkat tetapi kadar kalsium
memiliki riwayat trauma, dan tidak
serum normal, dan tanpa adanya
mengeluhkan nyeri atau keluar
penyebab sekunder
batu/pasir saat berkemih. Pasien
hiperparatiroidisme, seperti penyakit
bekerja sebagai petani.
ginjal atau kekurangan vitamin D.
Hiperparatiroidisme dengan Atas dasar keluhan tersebut,
normokalsemia masih belum dapat kami melakukan pemeriksaan foto
dijelaskan sepenuhnya, terutama polos lumbosakral terhadap pasien.
mengenai epidemiologi, sejarah Didapatkan kolaps pada vertebra

126
Vol 2 No 3 Bulan September 2019

E-ISSN: 2614-5219

lumbalis keempat dan kelima, tidak data sebelumnya mengenai kadar HPT
tampak adanya destruksi atau erosi dan kalsium, karena pasien tidak
dan tidak tampak fraktur. Setelah itu, pernah melakukan pemeriksaan ke
kami melakukan pemeriksaan dokter sebelumnya. HPTP memiliki
radiologi untuk mencari kelainan karakteristik peningkatan kadar HPT
tulang di tempat lain. Pada foto polos dan hiperkalsemia.2 Pasien dengan
pelvis, femur, kruris, humerus dan hiperparatiroid dapat datang dengan
Schedel tidak didapatkan kelainan. atau tanpa gejala klinis.3
Normokalsemia hiperparatiroid
Kemudian kami melakukan
primer (NHPTP) adalah bentuk
pemeriksaan Bone Mineral Density
khusus dari penyakit ini. Istilah
(BMD). Didapatkan T-score -4,2
NHPTP pertama sekali digunakan
(osteoporosis). Hasil pemeriksaan
dalam laporan kasus Wills dkk2 pada
kadar HPT 106,3 pg/mL (nilai normal:
tahun 1960-an untuk menjelaskan
15-65 pg/mL), kadar kalsium 9,8
sekelompok pasien dengan
mg/dL (8,3-10,6 mg/dL), albumin 3,3
karakteristik yang berbeda dengan
g/dL (3,5-5,2 g/dL), kadar 25-hidroksi
kelompok pasien yang sudah
vitamin D serum 16,2 ng/mL (30-100
didiagnosis dengan HPTP klasik.
ng/mL). Hasil pemeriksaan fungsi
NHPTP merupakan kondisi dimana
ginjal untuk ureum adalah 28 mg/dL
dijumpai kadar kalsium normal secara
(13-43 mg/dL), kreatinin 0,63 mg/dL
terus-menerus pada peningkatan HPT.
(0,70-1,20 mg/dL) dengan laju filtrasi
Dalam dua dekade terakhir,
glomerulus 121.
jumlah penderita dengan NHPTP
Kami mendiagnosis pasien ini
mengalami peningkatan. Pada
hiperparatiroidisme primer dengan
penelitian The Osteoporotic Fractures
normokalsemia dan osteoporosis.
in Men dan Dallas Heart Study
didapatkan prevalensi NHPTP sebesar
DISKUSI
0,4% dan 0,6%. Pada 5.202
Pada pasien ini terjadi
perempuan yang sudah menopause
peningkatan kadar HPT namun kadar
berusia 55-75 tahun, didapatkan
kalsiumnya normal. Tidak ditemukan
prevalensi NHPTP sebesar 1,4%.3

127
Vol 2 No 3 Bulan September 2019

E-ISSN: 2614-5219

NHPTP dapat mewakili tahap Maruani dkk,3 melaporkan

awal atau bentuk ringan dari HPTP.3 bahwa sekitar 20% pasien dengan
Rao dan Cols4 merumuskan bahwa HPTP mampu mempertahankan
manifestasi klinis dari HPTP terbentuk konsentrasi kalsium serum normal
secara kronologis dalam 2 fase. Yang meskipun terjadi peningkatan sekresi
pertama, tahap awal atau ringan awal HPT, dan bahwa terpeliharanya
dimana kadar kalsium normal pada konsentrasi kalsium serum dalam
keadaan peningkatan HPT. Yang batas normal adalah bagian yang
kedua dikenali sebagai HPTP dimana terkait dengan resistensi tulang dan
hiperkalsemia muncul dengan ginjal terhadap kerja biologis HPT.
peningkatan kadar HPT. Kemampuan tubulus ginjal untuk
Kebocoran kalsium ginjal menyerap kembali kalsium lebih
primer dapat menyebabkan terjadinya rendah pada kelompok pasien
hiperparatiroidisme sekunder dan normokalsemia dibandingkan
akhirnya autonomous hiperkalsemia. Selain itu, kemampuan
hyperparathyroidism yang telah HPT untuk mengurangi reabsorpsi
diusulkan untuk menjelaskan tidak fosfat di tubulus ginjal dan
adanya hiperkalsemia pada beberapa merangsang sintesis 1,25-dihidroksi
kasus HPTP. Hipotesis ini juga vitamin D juga lebih rendah pada
didukung oleh data terbaru yang pasien yang normokalsemia,
menunjukkan bahwa hiperkalsiuria dibandingkan dengan mereka yang
yang menetap setelah keberhasilan hiperkalsemia. Oleh karena itu,
operasi paratiroidektomi pada hampir setidaknya tiga fungsi ginjal yang
sepertiga pasien HPTP. Variabel lain bergantung dengan HPT dilemahkan
yang dapat meningkatkan sekresi HPT pada pasien NHPTP meskipun
seperti: usia, Body Mass Index (BMI), hipersekresi HPT primernya identik.
lingkar pinggang, asupan kalsium, Ini menunjukkan resistensi ginjal
gangguan gastrointestinal subklinis, sebagian terhadap kerja fisiologis
dll., dapat terakumulasi pada seorang HPT.
pasien sehingga memicu Teori lain menyebutkan bahwa
hiperparatiroidisme.3 polimorfisme A986S CASR telah

128
Vol 2 No 3 Bulan September 2019

E-ISSN: 2614-5219

dievaluasi sebagai penentu resistensi Keterkaitan ini tidak didapatkan pada

HPT pada NHPTP dan asimtomatik pasien NHPTP.3
HPTP. Polimorfisme A986S CASR Pada pasien ini, didapatkan
secara luas dikenal berhubungan defisiensi ringan sampai sedang kadar
dengan resistensi HPT dan kadar 25-hidroksi vitamin D. Pasien HPTP
kalsium yang lebih tinggi dalam memiliki resiko terjadinya kadar 25-
sebuah penelitian berbasis populasi. hidroksi vitamin D serum yang lebih
Meskipun varian A986S CASR tidak rendah. Penelitian yang dilakukan oleh
menjadi penentu genetik utama untuk Kantorovitch dkk6 menunjukkan
pembentukan HPTP dan NHPTP yang prevalensi koeksistensi defisiensi
lebih awal atau tanpa gejala, hanya vitamin D dan HPTP sebesar 2,2%
genotip A986S yang menjadi pada populasi dengan BMD yang
prediktor independen terhadap kadar rendah. Penelitian lain yang dilakukan
HPT setelah menyingkirkan faktor oleh Battista dkk7 mendapatkan bahwa
perancu utama seperti kadar vitamin D hipovitaminosis D adalah hal yang
dan konsentrasi kalsium serum. Oleh biasa didapatkan pada HPTP. Pada
karena itu, kadar HPT dalam NHPTP penelitian tersebut, mereka
mungkin sebagian diatur oleh mendapatkan bahwa kelompok HPTP
Polimorfisme A986S, yang bertindak memiliki kadar total 25-hidroksi
sebagai faktor resistensi karena vitamin D dan vitamin D binding
kehilangan relatif fungsi CASR. protein (DBP) yang lebih rendah. Hal
Polimorfisme gen HPT ini mungkin disebabkan efek kerja
dihubungkan dengan keparahan HPT terhadap metabolisme vitamin D.
penyakit HPTP klasik. Pada pasien HPT akan menstimulasi enzim 1-alpha
HPTP asimptomatik, genotip GG dari hydroxylase yang akan meningkatkan
polimorfisme rs6254GA dikaitkan terjadinya konversi 25-hidroksi
dengan tingkat HPT yang secara vitamin D menjadi metabolit aktifnya
signifikan lebih tinggi dan BMD yang yaitu 1,25-dihidroksi vitamin D
lebih rendah pada leher femur, sehingga akan mengurangi
proksimal femur dan vertebra lumbal. penyimpanan dari 25-hidroksi vitamin
D.5 Peningkatan kadar 1,25-dihidroksi

129
Vol 2 No 3 Bulan September 2019
vitamin D juga akan menyebabkan
terjadinya percepatan waktu paruh dari
25-hidroksi vitamin D, yang akan
mempercepat inaktifasi metabolik dari
25-hidroksi vitamin D. Pengamatan
pada tikus coba menunjukkan bahwa
pemberian subkutan 1,25-dihidroksi
vitamin D secara cepat
menstimulasi inaktifasi di
ekskresi bilier 25-hidroksi vitamin D,
dan percepatan eliminasinya dari
plasma.8,9
Faktor genetik
mempengaruhi kadar vitamin
Selain itu, variasi musim
mempengaruhi pembentukan kadar
metabolit ini karena akan didapat
kadar yang berbeda dengan derajat
paparan sinar matahari yang berbeda
pula. Komponen genetik memiliki
pengaruh yang kuat sebesar 43%,
meskipun diketahui faktor lingkungan
seperti efek sinar matahari dan diet
memiliki pengaruh sebesar 27%. Total
varians akan menurun setelah
menopause karena berkurangnya
pengaruh genetik dan lingkungan.10
The Food and Nutrition Board dari
Institute of Medicine (IOM) baru-baru
ini memperbarui Dietary Reference
Intake (DRI) untuk vitamin D.11
E-ISSN: 2614-5219
Pada kasus ini, didapatkan
osteoporosis dengan kadar kalsium
normal dan peningkatan HPT. Pada
pasien-pasien yang mengalami
defisiensi vitamin D, efek HPTP pada
biokimia, densitometry, dan indeks
histomorfometrik metabolisme tulang
akan menjadi lebih jelas. Mereka memiliki
hati, kadar serum HPT yang lebih tinggi
dan peningkatan efek kerja HPT,
termasuk meningkatnya bone
turnover.5 Silverberg dkk6
dapat mendapatkan bahwa dari hasil biopsi
D. pada kelompok dengan konsentrasi
juga 25-hidroksi vitamin D yang terendah
akan memiliki kadar HPT yang lebih
tinggi dan bone turnover yang paling
besar. Monchik dan Gorgun12
mendapatkan sebanyak 64 orang
mengalami osteoporosis dari 140
orang yang menjalani pemeriksaan
BMD. Dari 64 orang tersebut, enam
(9%) orang diantaranya memiliki
kadar kalsium normal dan sembilan
(14%) orang memiliki kadar kalsium
intermiten. Mather13 adalah yang
pertama sekali melaporkan pasien
dengan HPTP dan kadar kalsium yang
normal, mengalami gejala skeletal dan
osteitis fibrosa kistik yaitu pada tahun
1953.
130
Vol 2 No 3 Bulan September 2019

E-ISSN: 2614-5219

HPTP memiliki efek yang belakang dan pinggul yang

beragam pada tulang kerangka meningkatkan risiko patah tulang pada
tergantung pada keparahan dan durasi area tersebut. Karena osteoporosis
penyakit. Efek langsung yang terjadi sering terjadi pada pasien dengan usia
saat administrasi HPT di jaringan yang lebih tua, maka koinsidensi bisa
tulang adalah peningkatan resorpsi terjadi. Oleh karena itu, evaluasi risiko
tulang, yang pada awalnya terjadi kehilangan tulang lengkap harus
melalui peningkatan aktifitas dilakukan pada setiap pasien HPTP
metabolik dan selanjutnya yang berusia >50 tahun dan pada
peningkatan jumlah osteoklas. Sebagai pasien muda yang memiliki risiko
akibatnya, bone turnover juga penurunan kualitas tulang.15
meningkat. Beberapa penelitian telah Pemeriksaan medis lengkap
mengindikasikan bahwa HPT secara untuk menilai kesehatan tulang yang
tidak langsung menyebabkan aktivitas direkomendasikan untuk HPTP
osteoklastik melalui osteoblas yang adalah:15 riwayat medis lengkap untuk
dilengkapi dengan reseptor spesifik mencari penyebab kehilangan tulang
HPT. Namun, penelitian terbaru yang lain; analisis faktor risiko
menunjukkan bahwa HPT dapat tambahan termasuk riwayat keluarga
mengaktifkan resorpsi tulang melalui dengan osteoporosis, hiperkalsemia,
kerja langsung pada osteoklas.14 HPTP, nefrolitiasis, atau gangguan
Pada HPTP, terjadi tulang metabolik lainnya; pemeriksaan
peningkatan bone turnover dan oleh biokimia termasuk total serum
karenanya akan meningkatkan risiko kalsium dan kalsium terionisasi,
fraktur dengan mengurangi stabilitas albumin, fosfor, magnesium, HPT,
mikro-arsitektur dan kualitas tulang. 25(OH)D3, alkaline phosphatase,
Kehilangan tulang kortikal terjadi kreatinin, kalsium urin, dan kreatinin
terutama di 1/3 distal radius. Bukti dengan peghitungan Ca/Cr; BMD
terbaru menunjukkan adanya pada 3 tempat (tulang belakang,
kehilangan tulang trabekular, dimana pinggul, dan 1/3 distal radius) dengan
sebelumnya tidak didapati. Didapati DXA; dan penilaian fraktur vertebra
pula perubahan kualitatif di tulang dengan foto polos.

131
Vol 2 No 3 Bulan September 2019

E-ISSN: 2614-5219

Terapi nonfarmakologis yang Kontraindikasi paratiroidektomi

dapat dilakukan adalah dengan adalah familial
restriksi kalsium (sekitar 1000 hypocalciurichypercalcaemia.16
mg/hari) dan vitamin D pada menu Pada pasien ini untuk
diet serta meningkatkan asupan cairan. tatalaksana osteoporosis, sudah
Medikamentosa diberikan terutama diberikan terapi bisphosphonate,
pada pasien yang tidak memenuhi kalsium, dan vitamin D. Permasalahan
indikasi bedah, yaitu: calcitonin; pada pasien ini adalah pasien sulit
biphosphonat, dapat diberikan kontrol kembali sehingga pemberian
alendronate 10 mg/hari per oral; terapi bisphosphonate-nya sering
kalsimetrik, misalnya dengan tertunda. Permasalahan lain adalah
cinacelat dengan dosis awal 30 mg/12 pemeriksaan untuk melihat adanya
jam per oral dan dapat ditingkatkan adenoma pada kelenjar paratiroid
tiap 2-4 minggu hingga 90 mg/6-8 jam belum tersedia. Adenoma kelenjar
bila diperlukan untuk normalisasi paratiroid dapat menyebabkan
kalsium serum. Terapi pengganti terjadinya HPTP sebesar 80%.16
hormon estrogen atau raloxifene,
dapat diberikan 60 mg/hari per oral. KESIMPULAN
Indikasi paratiroidektomi antara lain: Dilaporkan kasus seorang laki-
pasien berusia di bawah 50 tahun, laki dengan HPTP, normokalsemia,
memiliki kalsium serum >3.00 dan osteoporosis. Terapi yang saat ini
mmol/L (beberapa pedoman diberikan terhadap pasien adalah
menyebutkan >1 mg/dL di atas batas untuk menangani osteoporosisnya.
normal), pasien yang tidak
memungkinkan atau menginginkan DAFTAR PUSTAKA
tindak lanjut dengan terapi 1. Cusano NE, Silverberg SJ,
medikamentosa, hiperkalsiuria (>400 Bilezikian JP. Normocalcemic
mg ekskresi per hari), penurunan primary hyperparathyroidism. J
BMD pada tulang manapun dengan T- Clin Densitom. 2013;16(1): 33-
score kurang dari -2,5 dan penurunan 39.
klirens kreatinin hingga 70%.

132
Vol 2 No 3 Bulan September 2019

E-ISSN: 2614-5219

2. Chen G, Xue Y, Zhang Q, Xue T, 2016. doi:10.1007/s12020-016-

Yao J, et al. Is normocalcemic 0974-x.
primary hyperparathyroidism 8. Clements MR, Davies M, Hayes
harmful or harmless?. J Clin ME, Hickey CD, Lumb GA,
Endocrinol Metab. 2015; Mawer B, Adams PH. The role of
100(6):2420-2424. 1,25-dihydroxyvitamin D in the
3. Corbetta S. Normocalcemic mechanism of acquired vitamin D
hyperparathyroidism. Front Horm deficiency. Clinical
Res. 2019(51):23-29. Endocrinology. 1982; 37: 17-27.
4. Bilezikian JP, Silverberg SJ. 9. Clements MR, Davies M, Fraser
Normocalcemic primary DR, Lumb GA, Mawer B, Adams
hyperparathyroidism. Arq Bras PH. Metabolic inactivation of
Endocrinol Metabol. 2010;54(2): vitamin D is enhanced in primary
106-109. hyperparathyroidism. Clinical
5. Silverberg SJ, Shane E, Dempster science. 1987:73: 659-664.
DW, Bilezikian JP. The effects of 10. Hunter D, De Lange M, Snieder
vitamin D insufficiency in H, MacGregor AJ, Swaminathan
patients with p-rimary R, et al. Genetic contribution to
hyperparathyroidism. Am J Med. bone metabolism, calcium
1999;107:561-567. excretion and vitamin D and
6. Hannan FM, Fairney A, Johnston parathyroid hormone regulation.
DG. Vitamin D deficiency Journal of Bone and Mineral
masking primary Research. 2001;16(2):371-378.
hyperparathyroidism. Ann Clin 11. : Martin T, Campbell K. Vitamin
Biochem. 2004; 41: 405-407. D and Diabetes. Diabetes
Spectrum 24:113-118, 2011).
7. Battista C, Guarnieri V, Carnevale 12. Monchik JM, Gorgun E.
V, Baorda F, Pileri M, et al.
Normocalcemic
Vitamin D status in primary
hyperparathyroidism in patients
hyperparathyroidism: effect of
with osteoporosis. Surgery.
genetic background. Endocrine. 2004;136: 1242-6.

133
Vol 2 No 3 Bulan September 2019

E-ISSN: 2614-5219

13. Tucci JR. Normocalcemic

primary hyperparathyroidism
associated with progressive
cortical bone loss- A case report.
Bone Reports. 2017;7:152-155.
14. Mazzuoli GF, D’Erasmo E, Pisani
D. Primary hyperparathyroidism
and osteoporosis. Aging Clin Exp
Res. 1998;10:225-231.
15. Madison DL. Osteoporosis in
primary hyperparathyroidism :
consideration for diagnosis and
treatment. In: Medical and
surgical treatment of parathyroid
diseases. Stack Jr BC. Bodenner
DI(eds). Springer International
Publishing. Switzerland. 2017.
pp: 343-358.
16. Trianto H. Hiperparatiroid dan
hipoparatiroid. In: Crash course
sistem endokrin, metabolisme dan
nutrisi. Rudijanto A. Rosandi
R(eds). Elsevier. 2019.

134