CASE BASED LEARNING

HEMATOLOGY - CLINICAL PATHOLOGY DEPARTMENT

FACULTY OF MEDICINE AND HEALTH SCIENCES

ATMA JAYA CATHOLIC UNIVERSITY

Hematology 2022
CBL Rules

Maintaining Active Participation

in formal Discussion

Being Active in online

Discussion
Opening Literatures
allowed
SCENARIO PART 1

Joshua, 26-year-old, came to the general clinic because he was pale and

easily get tired in the past five months. His wife, who accompanied him to the

clinic, said that her husband had been on tuberculosis (TB) treatment for

these last two months. Symptoms of TB began with subfebrile fever and mild

cough, then after examination the chest X-ray showed active duplex KP.

Blood tests showed that Joshua's Hb level was 10.3 g/dL.

SCENARIO PART 1
PATIENT PROBLEMS

⮚ Blood test yang menunjukkan Hb di bawah normal - Clarissa

⮚ Di bawah normal karena nilai normal 12 -14 g/dL, gejala
pucat dan cepat lelah - Vanessa
⮚ Treatment TB yang berhubungan dengan anemia yang
diderita oleh pasien - Sherley
⮚ Richard - gejala spt demam tidak terlalu tinggi dan batuk cukup
sering dan eksaminasi x-ray ada active duplex KP
SCENARIO PART 1
PATIENT PROBLEMS

⮚ Made Ayu - setuju dengan yang lain

⮚ Gerard - demam dan batuk
⮚ Ester - hubungan umur dengan penyakit, Joshua umur 26 tahun. Hb Joshua di
bawah normal yaitu 10.3 g/dL
⮚ Monica - setuju, keluhan utama pucat dan mudah lelah, keluhan tambahan
berupa demam febris, batuk ringan, pemeriksaan rontgen oleh dokter dgn hasil
active duplex KP yang berarti TB paru dan sedang menular
⮚ Cella - suspek TB laten
⮚ Sherley - mungkin gejala anemia karena sudah terlihat lemas
SCENARIO PART 1
PATIENT PROBLEMS

⮚ Joshua - anemia, anemia of chronic disease

⮚ Oliver - anemia dan hubungannya dengan zat besi
⮚ Clarissa - mengapa anemia? Karena ada penyakit tuberculosis adalah salah
satu infeksi kronis pada penyakit anemia, Hb juga rendah dimana sangat biasa
untuk penyakit yang sedang dibahas. Diff diagnosis yang dialami oleh pasien
yaitu anemia defisiensi zat besi.
Laboratory Examination Suggestions

1. Joshua - Complete Blood Count (Pemeriksaan Darah Lengkap)

2. Oliver - pemeriksaan serum feritin dan TIBC

3. Cella - MCH untuk mengetes sel darah merah dalam tubuh yang membawa oksigen

4. Ester - CBC dan pemeriksaan darah tepi untuk tau apa ada yang abnormalitas

5. Monica - Menyarankan CBC (Complete Blood Count) untuk mengetahui nilai MCV (Mean Corpuscular Volume), MCH

(Mean Corpuscular Haemoglobin), MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) , FRTs (Fragmen receptor

transferrin serum) dan biopsi sumsum tulang

6. Vanessa - pemeriksaan serum untuk menilai kadar vitamin b12 dan asam folat

7. Gerard - MCV= (HT/jumlah eritrosit)*10

8. MCH= (HB/jumlah eritrosit)*10

9. Clarissa - uji apusan darah untuk melihat sel darah merah apakah ada perubahan bentuk serta retikulosit
Laboratory Examination Suggestions

1. Richard - Pemeriksaan kadar zat besi lengkap (serum besi, serum Ferritin, TIBC, dsb) dan

Pemeriksaan Serum B12 dan B9

2. Owen - bone marrow menggunakan prussian blue stain

THE TUTOR WILL GIVE SCENARIO PART 2
SCENARIO PART 2
PATIENT PROBLEMS
SCENARIO PART 2
ERYTHROCYTE INDEX

Justin -
MCHC :
= (Hb/Ht)x100%
= (10,3/32)x100%
= 32,188%
MCV :
=(Ht/jumlah ertrosit)x10
=(32/3,68)x10
=86,957fL
MCH :
=(Hb/jumlah eritrosit)
=(10,3/3,68)x10
=28pg
SCENARIO PART 2
ERYTHROCYTE INDEX

Ester - MCV di atas normal jadi dikategorikan makrositik, MCH normal

Made Ayu - setuju dengan yang lain, MCV , MCH normal, MCHC masih normal juga
Gerard - Termasuk normositik, karena masih tergolong normal karena hanya mungkin
karena adanya kelainan ginjal atau sum-sum tulang
Vanessa - MCHC masih diantara 31 - 35 makanya masih normal
Richard - koreksi antara 30 - 35 untuk MCHC
Monica - Anemia Normositik: ukuran sel darah merah normal
○ MCV: 80-100 fL
○ MCH: 26-34 pg
○ MCHC: 30-35 g/dl
Clarissa - untuk MCHC sedikit di bawah rata2, tetapi ada beberapa literatur ada level
MCHC diantara 30 - 35 g/dL, jadi beda literatur beda rata2 tapi dalam rentang 30 - 35,
untuk MCH dan MCV masih normal jadi semuanya dalam batasan normal.
SCENARIO PART 2
ERYTHROCYTE INDEX

Ester - setuju dengan pendapat Clarissa, bahwa masing-masing normal

Monica - Sudah dijelaskan dengan jawaban ester mengenai pendapatnya
Oliver - memang ada pengaruh dari infeksinya dalam kadar yang sedikit
SCENARIO PART 2
PATIENT PROBLEMS

⮚ Vanessa - Hb dan Ht rendah serta kadar eritrosit rendah, ada ESR yang lebih tinggi dari normal
⮚ Clarissa - setuju dengan vanessa, semua normal kecuali ESR dan Hb
mungkin ESR meningkat karena ada peradangan dalam tubuh karena mendukung dengan pasien yang
sudah mengidap TB cukup lama dalam treatment yang cukup lama maka sangat memungkinkan adanya
peradangan dalam tubuh.
⮚ Sherley - pendapat yang sama dengan Clarissa
⮚ Richard - diket. kadar Hb dan Ht rendah menunjukkan adanya anaemia dalam waktu yg lama, maka anemia
baik-nya dijelaskan pada DD
⮚ Justin - bahwa Hb , Ht dalam batas yang di bawah normal
⮚ Made Ayu - Hb Ht rendah, dan ESR lebih tinggi
⮚ Ester - setuju dengan pendapat lain-lain, seharusnya 12 - 14 dapat memungkinan untuk anemia defisiensi besi
karena Hb kurang dari normal.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

❑ Monica - anemia defisiensi besi yaitu kekurangan zat besi, lalu ada thalasemia oleh sickle cell , dan anemia megaloblastik
❑ Justin - anemia normositik normokrom karena semua dalam range normal, karena adanya kondisi khusus seperti TBC
❑ Made Ayu - anemia makrositik karena ESR di atas batas normal
❑ Vanessa - setuju dengan justin ini normokrom, bisa juga disebabkan karena perdarahan hebat juga hemolisis
❑ Joshua - setuju dengan justin dan monica, anemia chronic disease perlu pemeriksaan lebih lanjut untuk sediaan apusan
darah untuk menentukan apa ini sebenarnya
❑ Richard - sama dengan justin dan vanessa itu merupakan normositik dan normokrom karena semua dalam batas normal
dan juga chronic karena ada penyakit lain seperti TBC
❑ Gerard - anemia ukuruannya gk berubah tapi yang berubah jumlahnya
❑ Ester - setuju dengan monica dan teman yang lain ini defisiensi besi anemia karena kurang Hb jadi bisa untuk diagnosis
banding sepeti thalasemia dan anemia
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

❑ Clarissa - setuju dengan lain merupakan anemia normositik, namun ini dikarenakan penyakit kronis tapi perlu
pemeriksaan lain untuk menjelaskan
❑ Oliver - tidak setuju dengan megaloblastik yang masuk ke makrositik, lebih baik dilakukan pemeriksaan morfologi
eritrosit dulu
❑ Sherley - bisa juga anemia hemolisis meskipun jarang
❑ Cella - anemia of chronic disease hanya tidak setuju dengan anemia of thalasemia karena merupakan kongenital,
penderita TBC menderita defisiensi zat besi atau malnutrisi.
Other Laboratory Examination Suggestions

● Ester - pemeriksaan untuk Hb untuk thalasemia, mungkin ada pemeriksaan lain karena tidak dijelaskan di skenario

● Justin - perhitungan indeks menzer untuk sel darah tepi untuk tau ada makrositik atau tidak dan untuk anemia zat besi

● Monica - pemeriksaan saturasi transferrin, reseptor transferrin serum, soluble transferrin receptor (STR), transferrin and iron binding

capacity (TIBC). Karena transferin biasa bawa zat besi ke seluruh tubuh.

● Clarissa - CBC, Transferrin, iron binding, dan sediaan apusan darah atau sel darah tepi, serta kadar vitamin B12 dan asam folat yang

meyakinkan bukan yang tadi dibahas pada diff. diagnosis

● Gerard - setuju dengan Justin, mentezer index= MCV/ eritrosit karena normositik ada kemungkinan gagalnya produksi sum sum tulang

maka di periksa pemeriksaan supresi sum sum tulang

● Made Ayu- serum ferritin, dan setuju dengan yang lain

● Sherley - anemia bisa dilihat untuk melihat red blood cell dan c marker
THE TUTOR WILL GIVE SCENARIO PART 3
SCENARIO PART 3

Laboratory Interpretation

● Owen - Eritrosit normositik normokromik artinya eritrosit normal

● Monica - eritrosit normal, leukosit dari segi morfologi dan jumlah normal, ada diff count yang pertama 0 itu basofil 0,5
- 1% maka basofil ada penurunan basofil, untuk eosinofil 1 - 3% maka eosinofil normal, ada 2-5% itu 3 maka neutrofil
batang normal, n segmen 2 - 7 % maka neutrofil segmen normal, dan limfosit 20 - 40% disitu 21 maka normal, monosit
3 - 8% maka normal karena tertera 7
Basofil : 0.5-1 %
Eosinofil : 1-3 %
Batang : 2-5 %
Segmen : 60-70 %
Limfosit : 20-40 %
Monosit : 3-8 %
- Basofil dibawah normal
- Eosinofil, neutrofil batang dan segmen, limfosit dan monosit normal
● Sherley -
● Gerard - setuju dengan jawaban Sherley dan Monica
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

❑ Vanessa - bisa dihilangkan anemia defisiensi besi dan thalasemia, jadi normositik
normokrom bisa karena perdarahan atau hemolisis atau penyakit kronis
❑Monica - anemia defisiensi dihilangkan itu karena kita semua sudah stuju kalau ini
adalah anemia normositik, sedangkan jika emng didiagnosa anemia defisiensi itu
adalah anemia mikrositik
❑Gerard - setuju dengan normositik, semakin lama maka akan semakin parah dan
menimbulkan komplikasi seperti autoimun ,dsb.
❑Oliver - bisa kemungkinan anemia aplastik karena retikulositnya dalan range normal
Other Laboratory Examination Suggestions

1. Ester - pemeriksaan untuk Hb untuk thalasemia, mungkin ada pemeriksaan lain karena tidak dijelaskan di skenario

2. Justin - perhitungan indeks menzer untuk sel darah tepi untuk tau ada makrositik atau tidak dan untuk anemia zat besi

3. Monica - pemeriksaan saturasi transferin, reseptor transferrin serum, soluble transferrin receptor (STR), transferrin

and iron binding capacity (TIBC). Karena transferin biasa bawa zat besi ke seluruh tubuh.

4. Clarissa - CBC, Transferrin, iron binding, serta kadar vitamin B12 dan asam folat yang meyakinkan bukan yang tadi

dibahas pada diff. diagnosis

5. Gerard - setuju dengan Justin, mentzer index= MCV/ eritrosit karena normositik ada kemungkinan gagalnya produksi

sum sum tulang maka diperiksa pemeriksaan supresi sumsum tulang

6. Nana - serum ferritin, dan setuju dengan yang lain

7. Sherley - anemia bisa dilihat untuk melihat red blood cell dan c marker
PLEASE DISCUSS IN GROUPS ABOUT:
Working Diagnosis
(and the reason(s))
Richard - anemia of chronic disease
Justin - anemia of chronic disease karena TB
Clarissa - anemia of chronic disease, menderita TB
dan cukup lama, eritrosit normal cocok dengan
anemia of chronic disease
Gerard - melihat gejala mudah capek, dan pucat, itu
gejala-gejala anemia chronic disease
Differential Diagnosis
(and the reason(s))
Clarissa - anemia normokromik/ normositik dapat
dipertimbangkan karena eritrosit normositik
normokromik
Monica - acute blood loss dan hemolysis
Oliver - mungkin bisa diperiksa lagi, siapa tau lebih
tinggi
Vanessa - kurang tepat blood loss karena tidak ada
perdarahan
 QUESTION FOR PLENO DISCUSSION

1. What is the pathogenesis of this case?

2. What are the differential diagnosis for the case?
3. Give suggestion(s) for next examinations and the expected
results to rule out differential diagnosis?
 Pertanyaan Tambahan

1. Bagaimana patogenesis pada kasus ini?

2. Penjelaskan diagnosis kerja dan diagnosis banding dalam kasus ini?

3. Pemeriksaan penunjang tambahan untuk menyingkirkan diagnosis

banding-nya?
THANK YOU