MAKALAH

“ PERIOPERATIF “

KMB

Disusun Oleh:

1. Anggira Nelwanda Yonifa Zulika ( 191091 )

2. Basilia Dominika ( 191095 )

3. Lidia Widia Ningsih Regina ( 191109 )

4. Nain Harmatika ( 191114 )

5. Teresha Lucia Rumahorbo ( 191128 )

6. Tiara Dita ( 191129 )

7. Wahidah Mulki Nur Akhsani ( 191131 )

Kelompok 6 – 2C

STIkes RS HUSADA

Jl. Raya Mangga Besar No. 124, Kartini. Jakarta Pusat

Program Studi Keperawatan

Tahun Ajaran 2020

 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan Makalah yang berjudul “Perioperatif”.

Terima kasih saya ucapkan kepada  Bapak Ners Yarwin Yari M.Biomed yang telah
membantu kami baik secara moral maupun materi. Terima kasih juga kami ucapkan kepada
teman-teman seperjuangan yang telah mendukung kami sehingga kami bisa menyelesaikan
tugas ini tepat waktu.

Kami menyadari, bahwa makalah yang kami buat ini masih jauh dari kata sempurna
baik segi penyusunan, bahasa, maupun penulisannya. Oleh karena itu, kami sangat
mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pembaca guna menjadi acuan
agar penulis bisa menjadi lebih baik lagi di masa mendatang. Semoga laporan makalah  ini
bisa menambah wawasan para pembaca dan bisa bermanfaat untuk perkembangan dan
peningkatan ilmu pengetahuan.

Jakarta, 05 Oktober 2020

Penulis,

Kelompok 6

2
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ........................................................................2

BAB I PENDAHULUAN......................................................4
Latar Belakang................................................................... ...4
Rumusan Masalah............................................................. ....4
Tujuan Penulisan............................................................... ....5
BAB II................................................................................ ...6
Pengertian Perawatan Perioperatif.................................. . ...6
Dokumentasi di Perawatan Perioperatif........................... ..6
Pengaturan posisi pasien.................................................... ..8
Pengaturan dan Koordinasi Nursing Care..................... ......9
Konsep Dasar Sistem Pencatatan.................................... ......11
BAB III................................................................................ ..14
Asuhan Keperawatan............................................................ .14
BAB 1V..................................................................................18
Kesimpulan........................................................................... .18
Saran................................................................................... .18
Daftar Pustaka.................................................................... ...19

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Dokumentasi adalah tulisan, data penting dari semua intervensi yang tepat bagi klien
dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan (Taylor,
1993).
Dokumentasi keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status dan
perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh
perawat (Fisbach, 1991 dalam Setiadi, 2012). 
Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan
keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan waktu.Adapun manfaat dari pendokumentasian
diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen
resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung
gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien (Effendi, 1995).
Pembedahan merupakan peristiwa kompleks yang menegangkan. Individu dengan
masalah perawatan kesehatan yang memerlukan intervensi pembedahan biasanya menjalani
prosedur pembedahan dengan  pemberian anestesi lokal,  regional atau umum  (Smeltzer &
Bare, 2001).
Keperawatan perioperatif merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan
keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan
pasien.Istilah perioperatif adalah suatu istilah gabungan yang mencakup tiga fase pengalaman
pembedahan, yaitu preoperative, intraoperative dan post operative. Masing- masing fase di
mulai pada waktu tertentu dan berakhir pada waktu tertentu pula dengan urutan peristiwa
yang membentuk pengalaman bedah dan masing-masing mencakup rentang perilaku dan
aktivitas keperawatan yang luas yan dilakukan oleh perawat dengan menggunakan proses
keperawatan dan standar praktik keperawatan. 
B. Rumusan Masalah
a. Apakah pengertian dari perioperatif ?
b. Bagaimana konsep-konsep yang ada pada dokumentasi perioperatif ?
c. Bagaimana sistem pencatatan yang digunakan pada asuhan keperawatan ?
C.     TUJUAN PENULISAN
a. Untuk mengetahui Pengertian dari dokumentasi perioperatif
4
b.Untuk memahami konsep – konsep dokumentasi perioperatif
c.Untuk mengetahui sistem pencatatan asuhan keperawatan pada klien Ca
 Mammae

5
 BAB II

KONSEP - KONSEP DOKUMENTASI PERIOPERATIF

2.1 Pengertian Perawatan Perioperatif
Perawatan perioperatif adalah periode sebelum, selama dan sesudah operasi 
berlangsung. Keperawatan perioperatif adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan
keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan
pasien. Keperawatan perioperatif adalah fase penatalaksanaan pembedahan yang merupakan
pengalaman yang unik bagi pasien.

Keperawatan perioperatif adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan

keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan pasien. Kata
perioperatif adalah gabungan dari tiga fase pengalaman pembedahan yaitu : pre operatif, intra
operatif dan post operatif. ( Keperawatan medikal-bedah : 1997 )
Dokumentasi di Perawatan Perioperatif
Standar dokumentasi yang digunakan pada dokumentasi peroperatif adalah, sebagai
berikut.
1. Catatan pasien merefleksikan pengkajian dan perenanaan yang diberikan pada perawatan
perioperative
2. Catatan pasien merefleksikan perawatan yang diberikan oleh anggota tim pembedahan.
Perawatan didokumentasikan pada catatan pasien
3. Catatan pasien merefleksikan evaluasi operatif yang berkelanjutan dan respons pasien
terhadap intevensi keperawatan
4. Dokumentasi asuhan keperawatan peripoeratif disesuaikan dengan kebijakan dan
prosedur pada area praktik

Dokumentasi ini meliputi dokumentasi preoperatif, intraoperatif, dan pascaoperatif.

a.       Dokumentasi perawatan preoperatif
Dokumentasi perawatan preoperatif merupakan dokumentasi yang dilaksanakan pada
catatan proses keperawatan sebelum operasi. Hal-hal yang didokumentasikan antara lain:
pengkajian fisiologis, pengkajian psikososial, pendidikan kesehatan preoperatif , lokasi
operasi, tingkat respons, efek medikasi, dan tes diagnostik. Selain itu didokumentasikan pula

6
 tanda vital, pengkajian dan persiapan kulit, alat yang digunakan, pernyataan atau perilaku
pasien, dan obat-obatan yang diberikan.

b.      Dokumentasi perawatan intraoperatif

Dokumentasi pada perawatan itraoperatif meliputi: jenis prosedur operasi, waktu
masuk, waktu anestesi, jenis anestesi dan insisi. Selain itu dicatat pula restrain yang
digunakan, alat pengontrol suhu dan alat pemantauan, adanya alergi, serta medikasi yang
diberikan. Dokumentasi ini juga meliputi lokasi drain, kateter, balutan, total masukan dan
keluaran, graft, prostesa (tipe dan ukuran), jaringan yang diangkat, status isolasi dan
klasifikasi luka. Dokumentasi ini juga meliputi kondisi pasien ketika akan keluar dari kamar
operasi, keadaan sirkulasi. Keadaan insisi nama anggota tim pembedahandan lain-lain.

Fase intra operatif dimulai ketika pasien masuk atau dipindahkan ke instalasi bedah dan
berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan. Pada fase ini lingkup aktivitas
keperawatan mencakup pemasangan IV cath, pemberian medikasi intaravena, melakukan
pemantauan kondisi fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur pembedahan dan menjaga
keselamatan pasien. Contoh : memberikan dukungan psikologis selama induksi anestesi,
bertindak sebagai perawat scrub, atau membantu mengatur posisi pasien di atas meja operasi
dengan menggunakan prinsip - prinsip dasar kesimetrisan tubuh.
Perawat yang bekerja di ruang bedah harus telah mengambil program  Proregristation
Education Courses in Anasthetic and Operating Teather Nursing  . Dalam pembedahan
perawat disebut scrubbed nurse  yang bertindak sebagai asisten ahli bedah. Perawat
bertanggung jawab akan pemeliharaan sterilitas daerah pembedahan dan instrumen dan
menjamin ketersediaan peralatan ahli bedah untuk terlaksananya pembedahan yang
direncanakan.
a)    Perlindungan terhadap injury
Aktivitas yang dilakukan pada tahap ini adalah segala macam aktivitas yang
dilakukan oleh perawat di ruang operasi. Aktivitas di ruang operasi oleh perawat difokuskan
pada pasien yang menjalani prosedur pembedahan untuk perbaikan, koreksi atau
menghilangkan masalah – masalah fisik yang mengganggu pasien. Tentunya pada saat
dilakukan pembedahan akan muncul permasalahan baik fisiologis maupun psikologis pada
diri pasien. Untuk itu keperawatan intra operatif tidak hanya berfokus pada masalah fisiologis
yang dihadapi oleh pasien selama operasi, namun juga harus berfokus pada masalah
psikologis yang dihadapi oleh pasien. Sehingga pada akhirnya akan menghasilkan outcome
berupa asuhan keperawatan yang terintegrasi.

7
 b)   Monitoring pasien
Aktivitas keperawatan yang dilakukan selama tahap intra operatif meliputi 4 hal, yaitu:
1.   Safety Management
 Tindakan ini merupakan suatu bentuk jaminan keamanan bagi pasien selama
prosedur pembedahan. Tindakan yang dilakukan untuk jaminan keamanan
diantaranya adalah
 Pengaturan posisi pasien
Pengaturan posisi pasien bertujuan untuk memberikan kenyamanan pada klien dan
memudahkan pembedahan. Perawat perioperatif mengerti bahwa berbagai posisi operasi
berkaitan dengan perubahan-perubahan fisiologis yang timbul bila pasien ditempatkan pada
posisi tertentu.
Prinsip tindakan keperawatan selama pelaksanaan operasi yaitu pengaturan
posisi karena posisi yang diberikan perawat akan mempengaruhi rasa nyaman pasien dan
keadaan psikologis pasien.
-          Faktor yang penting untuk diperhatikan dalam pengaturan posisi pasien adalah :
 Letak bagian tubuh yang akan dioperasi.
 Umur dan ukuran tubuh pasien.
 Tipe anaesthesia yang digunakan.
 Sakit yang mungkin dirasakan oleh pasien bila ada pergerakan (arthritis).
Prinsip-prinsip didalam pengaturan posisi pasien : Atur posisi pasien dalam posisi yang
nyaman dan sedapat mungkin jaga privasi pasien, buka area yang akan dibedah dan kakinya
ditutup dengan duk.
2.   Monitoring Fisiologis
Pemantauan fisiologis yang dilakukan oleh perawat meliputi hal – hal sebagai berikut :
a.        Melakukan balance cairan
Penghitungan balance cairan dilakuan untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien.
Pemenuhan balance cairan dilakukan dengan cara menghitung jumlah cairan yang masuk dan
yang keluar (cek pada kantong kateter urine) kemudian melakukan koreksi terhadap
imbalance cairan yang terjadi. Misalnya dengan pemberian cairan infus.
b.      Memantau kondisi cardiopulmonal
Pemantaun kondisi kardio pulmonal harus dilakukan secara kontinue untuk melihat
apakah kondisi pasien normal atau tidak. Pemantauan yang dilakukan meliputi fungsi
pernafasan, nadi dan tekanan darah, saturasi oksigen, perdarahan dan lain – lain.

8
c.       Pemantauan terhadap perubahan vital sign
Pemantauan tanda-tanda vital penting dilakukan untuk memastikan kondisi klien masih
dalam batas normal. Jika terjadi gangguan harus dilakukan intervensi secepatnya.
3.   Monitoring Psikologis
Dukungan Psikologis (sebelum induksi dan bila pasien sadar) dukungan psikologis yang
dilakukan oleh perawat pada pasien antara lain :
a. Memberikan dukungan emosional pada pasien.
b. Perawat berdiri di dekat pasien   dan  memberikan   sentuhan selama prosedur
pemberian induksi .
c. Mengkaji status emosional klien.
d. Mengkomunikasikan status emosional pasien    kepada tim kesehatan (jika ada
perubahan).
e. Pengaturan dan koordinasi Nursing Care
 Pengaturan dan Koordinasi Nursing Care ,tindakan yang dilakukan antara
lain :
a. Memanage keamanan fisik pasien.
      b. Mempertahankan prinsip dan teknik asepsis.
Anggota tim asuhan pasien intra operatif biasanya di bagi dalam dua bagian. Berdasarkan
kategori kecil terdiri dari anggota steril dan tidak steril :
         Anggota steril, terdiri dari : ahli bedah utama / operator, asisten ahli bedah, Scrub Nurse /
Perawat Instrumen
         Anggota tim yang tidak steril, terdiri dari : ahli atau pelaksana anaesthesi, perawat sirkulasi
dan anggota lain (teknisi yang mengoperasikan alat-alat pemantau yang rumit).

c.       Dokumentasi perawatan pascaoperatif

Dokumentasi pada perawatan pascaoperatif meliputi pengkajian tentang fungsi respirasi,
status kardiovaskuler, pengembalian kesadaran, memantau tanda komplikasi, respons
psikososial, pengkajian lanjutan, dan diagnosa keperawatan. Selain itu dicatat pula rencana
keperawatan intervensi, evaluasi serta tindakan untuk mencegah bahaya pascaoperasi, rasa
aman dan nyaman, keseimbangan cairan, serta pencegahan infeksi dan tingkat aktivitas.

Keperwatan Post operatif merupakan tahap lanjutan dari perawatan pre operatif dan
intra  operatif yang dimulai ketika klien diterima di ruang pemulihan (recovery room)/ pasca
anaestesi dan berakhir sampai evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau di rumah.

9
 Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan mencakup rentang aktivitas yang luas selama
periode ini.Pada fase ini fokus pengkajian meliputi efek agen anestesi dan memantau fungsi
vital serta mencegah komplikasi.Aktivitas keperawatan kemudian berfokus pada peningkatan
penyembuhan pasien dan melakukan penyuluhan, perawatan tindak lanjut dan rujukan yang
penting untuk penyembuhan dan rehabilitasi serta pemulangan ke rumah.
-          Fase post operatif meliputi beberapa tahapan, diantaranya adalah :
         Pemindahan pasien dari kamar operasi ke unit perawatan pasca anastesi (recovery room)
Pemindahan ini memerlukan pertimbangan khusus diantaranya adalah letak insisi bedah,
perubahan vaskuler dan pemajanan. Pasien diposisikan sehingga ia tidak berbaring pada
posisi yang menyumbat drain dan selang drainase. Selama perjalanan transportasi dari kamar
operasi ke ruang pemulihan pasien diselimuti, jaga keamanan dan kenyamanan pasien dengan
diberikan pengikatan diatas lutut dan siku serta side rail harus dipasang untuk mencegah
terjadi resiko injury. Proses transportasi ini merupakan tanggung jawab perawat sirkuler dan
perawat anastesi dengan koordinasi dari dokter anastesi yang bertanggung jawab.
         Perawatan post anastesi di ruang pemulihan atau unit perawatan pasca anastesi
Setelah selesai tindakan pembedahan, pasien harus dirawat sementara di ruang pulih sadar
(recovery room : RR) atau unit perawatan pasca anastesi (PACU: post anasthesia care unit)
sampai kondisi pasien stabil, tidak mengalami komplikasi operasi dan memenuhi syarat untuk
dipindahkan ke ruang perawatan (bangsal perawatan).
PACU atau RR biasanya terletak berdekatan dengan ruang operasi. Hal ini disebabkan untuk
mempermudah akses bagi pasien untuk  :
         Perawat yang disiapkan dalam merawat pasca operatif (perawat anastesi)
         Ahli anastesi dan ahli bedah
         Alat monitoring dan peralatan khusus penunjang lainnya.
          (http://keperawatanperioperatif.blogspot.co.id/)
a.      Tindakan Post operatif
Ketika pasien sudah selasai dalam tahap intraoperatif, setelah itu pasien di pindahkan keruang
perawatan, maka hal – hal yang harus perawat  lakukan, yaitu :
1. Monitor tanda – tanda vital dan keadaan umum pasien, drainage, tube/selang, dan
komplikasi. Begitu pasien tiba di bangsal langsung monitor kondisinya. Pemerikasaan ini
merupakan pemmeriksaan pertama yang dilakukan di bangsal setelah postoperatif.
2. Manajemen Luka

10
 Amati kondisi luka operasi dan jahitannya, pastikan luka tidak mengalami perdarahan
abnormal. Observasi discharge untuk mencegah komplikasi lebih lanjut. Manajemen luka
meliputi perawatan luka sampai dengan pengangkatan jahitan.

3. Mobilisasi dini
Mobilisasi dini yang dapat dilakukan meliputi ROM, nafas dalam dan juga batuk efektif yang
penting untuk mengaktifkan kembali fungsi neuromuskuler dan mengeluarkan sekret dan
lendir.
4. Rehabilitasi
Rehabilitasi diperlukan oleh pasien untuk memulihkan kondisi pasien kembali.
Rehabilitasi dapat berupa berbagai macam latihan spesifik yang diperlukan untuk
memaksimalkan kondisi pasien seperti sedia kala.
5. Discharge Planning
Merencanakan kepulangan pasien dan memberikan informasi kepada klien dan keluarganya
tentang hal-hal yang perlu dihindari dan dilakukan sehubungan dengan kondis/penyakitnya
post operasi.

Ada 2 macam discharge planning :

1.      Untuk perawat : berisi point-point discahrge planing yang diberikan kepada klien (sebagai
dokumentasi)
2.      Untuk pasien : dengan bahasa yang bisa dimengerti pasien dan lebih detail

     2.2  Konsep Dasar Sistem Pencatatan

     a.      Format Naratif
Format naratif meruopakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien
dari hari ke hari dalam bentuk narasi, yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian.
         Keuntungan : meningkatkan dokumentasi yang kronologis sehingga membantu
mengintrepestasikan kejadian pada pasien secara berurutan. Memberikan kebebasan kepada
perawat untuk memilih bagaimana informasi yang akan dicatat. Formatnya sederhana dalam
mendokumentasikan masalah pasien atau kejadian terhadap perubahan dari respon pasien.
         Kerugian : memungkinkan terjadinya fragmentasi kata kata yang berlebihan, kata yang tidak
berarti, kadang kadang sulit mencari informasi kembali, pesan mudah terlupakan,
pengulangan dibutuhankan dari setiap sumber, membutuhkan waktu yang panjang, urutan

11
 kronologis akan lebih sulit sebab hubungan informasi yang didokumentasikan pada tempat
yang sama.

Pedoman dalam penulisan format naratif:

 Gunakan batasan – batasan standar

 Ikuti langkah langkah keperawatan
 Tulis, revisi, dan pertahankan rencana perawatan
 Buat suatu periode waktu tentang kapan perawat melakukan tindakan
 Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus

     b.      Format SOAP

Format ini digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented
medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim
perawatan.
         Keuntungan : perawat dapat menghubungkan setiap pencatatan SOAP dengan diagnose
keperawatan yang telah ditulis pada rencana asuhan keperawatan dan mudah mencatat klien
kearah pemecahan masalah.
         Kerugian : catatan SOAP tidak dapat memperlihatkan urutan kejadian. Penulisan format
SOAP (IER) adalah sebagai berikut :
S : data subyektif
Masalah yang diutarakan pasien dan pandangannya terhadap masalah, jika afasia data
penulisan adalah 0/S.
O : Data obyektif
Tanda – tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose perawatan meliputi data
fisiologi dan informasi dari pemeriksaan. Informasi berasal dari keluarga atau orang yang
terdekat.
A : Pengkajian
Analisis dari data subyektif dan data obyektif dalam menentukan pasien. Jika data berubah
diagnose akan berubah atau kemungkinan bisa tetap.
P : Perencanaan
Pengembangan perencana segera/ untuk yang akan datang dari intervensi/tindakan untuk
mencapai status kesehatan yang optimal.
I : Intervensi

12
 Data subyektif, obyektif berubah atau tidak bergantung pada data yang ada sedangkan
intervensi mengikuti diagnose yang ada.
E : Evaluasi
                 Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan.
R : Revisi
Revisi data – data pasien yang mengalami perubahan respon pasien yang akan direvisi untuk
rencana keperawatan.

       c.       Format FOKUS

Semua masalah pasien atau diagnose keperawatan di indentifikasi dalam catatan
perawatan dan terlihat pada renacana keperawatan. Kolom FOKUS dapat berisi masalah
klien, diagnose keperawatan, dan kejadian penting. Tetapi, diagnosa keperawatan lebih
ditekankan. Catatan perawatannya berisi data, action (tindakan), dan respons (DAR).
      d.      Format DAE
Format DAE merupakan system dokumentasi inti dengan konstruksi data, tindakan,
dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan yang di identifikasi dalam catatan
keperawatan, terikat pada rencana keperawatan atau daftar masalah. Setiap catatan perawat
dimulai dengan suatu diagnose keperawatan selebihnya berhubungan dengan diagnosa
keperawatan. 

13
 BAB III
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CA. MAMMAE
    I.    Pengkajian
A.    Identitas Diri :
a.       Nama (Inisial)             : Ny. S
b.      Tanggal Lahir / Umur  : 2 Agustus 1970/ 46th
c.        Jenis kelamin              : Perempuan
d.      Agama                         : Islam
e.       Pendidikan                  : SD
f.       Tanggal masuk             : 08 September 2020
g.      Tanggal pengkajian      : 09 september 2020
h.      Diagnose medis            : Ca Mammae

B.     Data Fokus

a.       Data subyektif :
  klien mengatakan nyeri pada payudara sebelah kiri
  klien mengatakan nyeri berasa antara 5-8 menit seperti tertusuk tusuk
  klien mengatakan sangat khawatir tentang penyakitnya dan takut apabila terjadi sesuatu yg
membahayakan

14
   klie mengatakan malu dengan keadaan dirinya, merasa tidak berguna karena keadaannya dan
perubahan pada dirinya
b.      Data Objektif :
  Klien tampak cemas,
  Klien tampak bingung
  Klien tampak menunduk sambil menangis
  Skala nyeri 5
  jaringannya mulai menyebar hampir di sekeliling payudara kanan
  Hasil pemeriksaan TTV : TD 140/80mmHg, RR 24x/mnt, N 86x/mnt

   II. Analisa data

Tanggal Data Etiologi Masalah
(Data subyektif dan data obyektif)
DS : klien mengatakan nyeri pada Agen injuri : kimia Nyeri akut
payudara sebelah kiri, nyeri berasa 5- (proses tumor)
8 menit seperti tertusuk tusuk, nyeri
tetap
DO : jaringannya mulai menyebar
hampir di sekeliling payudara kanan,
skala nyeri 5, N 86x/mnt, RR
24x/mnt, TD 140/80 mmHg

DS : Klien menatakan sangat Status kesehatan Cemas

khawatir tentang penyakitnya dan
takut apabila terjadi yang
membahayakan.
DO : klien tampak cemas, bingung,
menunduk sambil menangis
DS : klien merasa malu dengan Kerusakan fungsional Harga diri rendah kronis

15
 keadaan dirinya, merasa tidak
berguna karena keadaannya dan
perubahan pada dirinya
DO : bingung, tampak cemas,
tampak malu

III.       Diagnosa Keperawatan

1.      Nyeri akut b.d agen injuri kimia (proses tumor)
2.      Cemas b.d status kesehatan
3.      Harga diri rendah b.d kerusakan fungsional

IV.       Intervensi Keperawatan

No. Hari/ Diagnosa Keperawatan NOC NIC
tgl/jam
1 Nyeri akut b.d agen injuri kimia Setelah dilakukan tindakan 1) Menejemen nyeri
(proses tumor) keperawatan selama 3x24 jam 2) Observasi reaksi
pasien menunjukkan     nonverbal dari
1) Melaporkan nyeri     ketidaknyamanan
    sudah terkontrol 3) Ajarkan tentang
2) Menggunakan     teknik non
    analgetik sesuai     farmakologi
    dengan kebutuhan 4) Berikan analgetik
3) Menggunakan     untuk mengurangi
    metode non     nyeri
    analgetik  untuk 5) Tingkatkan
    mengurangi nyeri     istirahat
4) Melaporkan nyeri 6) Kurangi factor
     sudah terkontrol      prespitasi.
5) Mengenali gejala
    gejala nyeri

16
2. Cemas b.d status kesehatan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam pasien
menunjukkan:
1)  Monitor intensitas
     kecemasan
2)  Menggunakan
     strategi koping
     efektif
3)  Menggunakan teknik
     relaksasi untuk
     menurunkan
     kecemasan
4)  Mempertahankan
     penampilan peran
5)  Menggunakan sport
     sosial yang
     memungkinkan
3 Harga diri rendah b.d kerusakan Setelah dilakukan tindakan
fungsional keperawatan selama 3x24 jam
pasien menunjukkan
1) Body image
2) Sensory function
3) Memelihara kontak
    dengan sumber
    komunitas yang tepat
4) Mengenal kejadian
5) Kemampuan untuk
    memvalidasi diri
6) Penilaian diri yang
    akurat
17
Pengurangan cemas
1)   Gunakan
      pendekatan yang
      menenangkan
2)   Pahami perspektif
      pasien terhadap
      situasi setres
3)   Temani pasien
      untuk memberikan
      keamanan dan
      mengurangi takut
4)   Identifikasi tingkat
      kecemasan
5)   Instruksikan pasien
      menggunakan teknik
      relaksasi
Berbicara dengan pasien
dengan lambat dan suara
yang jelas.
1)  Memberikan
     reinforcementpositif
     kepada pasien
2)  Instruksikan keluarga
     untuk mensport pasien
3)  Memberikan arti hidup
    dan berguna bagi
    pasien.
 BAB IV
PENUTUP
      A.    Kesimpulan
Perawatan perioperatif adalah periode sebelum, selama dan sesudah operasi berlangsung,
yang mana tugas seorang perawat yaitu memberikan kenyamanan terhadap pasien supaya
saat dilaksanakannya operasi hingga paska operasi sampai pemulihan pasien, sampai pasien
sembuh,  pasien merasa nyaman dan tercukupi kebutuhan – kebutuhannya.
Dalam fase penyembuhan apabila pasien sudah diperbolehkan pulang tugas perawat yaitu
memberikan penyuluhan tindakan perawatan diri pasien, terhadap keluarga dan pasien itu
sendiri, supaya terjaga kesehatan pasien dan terawat dengan baik, sehingga pasien sehat
seperti sediakala.
B. Saran
Saran bagi pembaca bisa menambah pengetahuan tentang tindakan kolaboratif persiapan
sebelum dan sesudah operasi. Sehingga dapat dijadikan ilmu dalam bidang keperawatan

18
 DAFTAR PUSTAKA
[ Anonim ]. 2013. Keperawatan Perioperatif.
       http://keperawatanperioperatif.blogspot.co.id/, Diakses pada tanggal 28 November 2015
Baradero, Mary. 2008. Keperawatan perioperatif . Jakarta : EGC
Huda, Amin, dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarakan Diagonosa Medis & Nanda
Nic-Noc, Edisi : 3.  Jogjakarta : MediAction.
Isma. 2009. Konsep Dasar Keperawatan Perioperatif
       https://oknurse.wordpress.com/2009/08/01/konsep-dasar-keperawatan-perioperatif/,
       Diakses pada tanggal 29 November 2015
Iyer, Patricia W. & Nancy H. Camp. 1995. Nursing Documentation : A Nursing Process
        Approach. Ed 2.St. Louis : Mosby-Year Book. Inc.
Mudiarsa. 2012. Asuhan Keperawatan Pada Kanker Payudara.
       http://mudiarsa.blogspot.co.id/2012/06/ca-mammae-kanker-payudara.html, Diakses pada
       tanggal 29 November 2015

19
Potter A. Patricia and Perry Anne Griffin. 2009. Fundamentals of Nursing, 7th Edition.
       America : Mosby Elsevier
Reza. 2013. Asuhan Keperawatan Perioperatif.
       http://nersrezasyahbandi.blogspot.co.id/2013/11/askep-perioperatif.html, Diakses pada
       tanggal 30 November 2015
Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah :
       Brunner Suddarth, Vol. 1. Jakarta : EGC

Nama Mhs : _______________________

SEKOLAH TINGGI
ILMU KESEHATAN RS NPM : _______________________
HUSADA

Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal Pengkajian : 09 September 2020

Tanggal Masuk : 08 September 2020
Ruang/Kelas : 3 / Melati
Nomor Register : OKJY8933MLT
Diagnosa Medis :Ca Mammae
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. S

20
 Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 46 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : indonesia
Pendidikan : SD
Bahasa Yang Digunakan: Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Ds. Rarahan nomer 45
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) :BPJS
Sumber Informasi (Pasien / Keluarga) :pasien dan keluarga

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang.
a. Keluhan utama : Nyeri bagian payudara sebelah kiri
b. Kronologis keluhan : Nyeri seperti ditusuk tusuk antara 5 sampi dengan 8 menit
* Faktor pencetus : bagian payudara sebelah kiri
* Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( x ) Bertahap
* Lamanya : 5 sampai dengan 8 menit
* Upaya mengatasi :-

2. Riwayat kesehatan masa lalu.

a. Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
Tidak Ada
b. Riwayat Kecelakaan :
Tidak ada
c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan dan berapa lama) :
Tidak ada
d. Riwayat pemakaian obat :
Tidak ada

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

Ny. S
T

2 3
1

21
4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko
Tidak ada

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual.

a. Adakah orang terdekat dengan pasien :
Anak anak

b. Interaksi dalam keluarga : * Pola Komunikasi :………………………..

* Pembuatan Keputusan :……………………..
* Kegiatan Kemasyarakatan :..………………..

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :

Berdampak

d. Masalah yang mempengaruhi pasien : rasa panik

e. Mekanisme Koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( x ) Lain-lain (Misal : marah, diam)
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
* Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Akan baik baik saja
* Harapan setelah menjalani perawatan :
Baik baik saja
* Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
Tidak ada

g. Sistem nilai kepercayaan :

* Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Tidak ada
* Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :
Berdoa kepada tuhan

6. Kondisi Lingkungan Rumah

(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
Tidak ada

7. Pola kebiasaan

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit Di Rumah sakit

22
a. Pola Nutrisi
Frekuensi makan : X / hari 3x/hari 1/4 porsi makan
Nafsu makan : baik/tidak
Alasan :

(mual, muntah, sariawan)

Porsi makanan yang dihabiskan

Makanan yang tidak disukai

Tidak ada Tidak ada

Makanan yang membuat alergi

Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
Makanan diet
Tidak ada
Penggunaan obat-obatan sebelum makan Tidak ada
Tidak ada
Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
b. Pola Eliminasi Tidak ada
Tidak ada
1) B.a.k :
1. Frekuensi : X / hari
2. Warna :
3. Keluhan :
4. Penggunaan alat bantu (kateter, dll) Tidak sama sekali
2) B.a.b : 1 kali sehari
Normal
 Frekuensi : X / hari Normal
Nyeri saat bak
 Waktu : Sangat nyeri
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu

 Warna :
 Kosistensi :
2x sehari
 Keluhan : Penggunaan Laxatif :
tidak tentu 2x sehari

normal tidak tentu

c. Pola Personal Hygiene

23
 1) Mandi Tidak ada normal
 Frekuensi : X / hari
tidak ada Tidak ada
 Waktu : Pagi/Sore/Malam
2) Oral Hygiene tidak ada
 Frekuensi : X / hari
 Waktu : Pagi /Siang/ Setelah makan
3) Cuci rambut
Sehari 2x
 Frekuensi :X / minggu Sehari 2x
Pagi, sore
Pagi sore

d. Pola Istirahat dan Tidur

 Lama tidur siang : Jam / hari sehari
Sehari 2x
 Lama tidur malam : Jam / hari 2xsetelah makan
setelah makan
 Kebiasaan sebelum tidur :

5X Seminggu
2xseminggu

e. Pola Aktivitas dan Latihan.

1 jam / hari
 Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam 2 jam / hari

 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak 8jam /hari

5 jam / hari
 Jenis olah raga : Baca doa
Minum obat
 Frekuensi olahraga : X / minggu
 Keluhan dalam beraktivitas
(Pergerakan tubuh / mandi /
Mengenakan pakaian / Sesak setelah
beraktifitas dll)

Siang Tidak bekerja

Ya tidak

f. Kebiasaan yang Mempengaruhi

Kesehatan
1) Merokok : Ya / Tidak

24
  Frekuensi :
 Jumlah :
 Lama Pemakaian :

2) Minuman keras / NAPZA: Ya / Tidak

 Frekuensi :
 Jumlah :
 Lama Pemakaian :

C. PENGKAJIAN FISIK :

1. Pemeriksaan Fisik Umum :

a. Berat badan : 55 Kg (Sebelum Sakit : ………Kg)
b. Tinggi Badan : 150 cm
c. Tekanan Darah: 140/80mmHg
d. Nadi :86 X / menit
e. Frekuensi Nafas : 24X / menit
f. Suhu tubuh : 36,5  C
g. Keadaan umum : ( x )Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
h. Kesadaran : ( x ) Compos mentis ( ) Lain-lain : …………

2. Kepala / Rambut
a. Ukuran : ( x ) Simetris ( ) Tdk simetris
b. Bentuk : ( x ) Bulat ( ) Tidak : …………
c. Konsistensi : ( x ) Keras & rata ( ) Tidak : …………

Rambut
a. Warna : hitam
b. Distribusi : ( x ) Tersebar rata ( ) Botak
c. kekuatan : ( x ) Mudah dicabut ( ) Tidak
d. Kulit kepala : ( x ) Bersih ( )Tidak : ……….

3. Muka
a. Bentuk : ( x ) Simetris ( ) Bulat
( ) Oval ( ) Panjang

( ) Persegi ( ) Lain-lain ………

25
4. Mata
a. Posisi mata : ( x ) Simetri ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : ( x ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata: ( x ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjungtiva : ( x ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
e. Kornea : ( x ) Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
f. Sklera :(x ) Ikterik ( ) Anikterik
g. Pupil : ( x ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot-otot mata :(x ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
i. Alis mata :(x ) Simetris ( ) Asimetris
j. Fungsi penglihatan :(x ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
k. Tanda-tanda radang : baik
l. Pemakaian kaca mata : ( x ) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
m. Pemakaian lensa kontak : …………………………………………
n. Reaksi terhadap cahaya : …………………………………………

5. Hidung
a. Bentuk : ( x ) Simetris ( ) Asimetris
b. Warna : ( x ) Sama dgn wajah( ) Merah / bengkak
c. cairan : ( ) Ada (x ) Tidak ada
( ) Minimal ( ) Banyak
( ) Encer ( ) Kental

6. Mulut & Bibir

a. Warna : ( x ) Merah muda ( ) Merah
b. Hidrasi : ( x ) Lembab ( ) Kering
( ) Pecah-pecah
c. Mukosa : ( x ) Normal ( ) Terdapat lesi
d. Gigi : ( ) Karies (x ) Tidak
e. Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( x ) Tidak
f. Lidahkotor : ( ) Ya ( x) Tidak
g. Lesi : ( ) Ya ( x ) Tidak

7. Telinga
a. Daun telinga : ( x) Normal
( ) Tidak ,Kanan/kiri……………
b. Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) :

26
 tidak ada
c. Cairan dari telinga : (x ) Tidak ( ) Ada,……
(Darah, nanah, dll)
d. Perasaan penuh di telinga : ( x ) Ya ( ) Tidak
e. Fungsi pendengaran : ( x )Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan / kiri ………
f. Tinitus : ( )Ya (x ) Tidak
g. Pemakaian alat bantu : ( )Ya (x ) Tidak

8. Leher
a. Posisi : ( x ) Normal ( ) Tidak ……
( Bengkak, benjolan )
b. Pembesaran kelenjar getah bening : ( x ) Tidak
( ) Ya, Kiri / kanan ……….

9. Thorak & Dada

a. Bentuk : ( x ) Simetris ( ) Tidak
b. Kecepatan nafas : ( x ) Normal ( ) Tidak ……..
c. Penggunaan otot bantu : ( x ) Ya ( ) Tidak
d. Suara Nafas : ( x ) Vesikuler ( ) Cracles
( ) Wheezing ( ) Ronchi
( ) Stridor
e. Irama : ( x ) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Kedalaman : ( ) Dalam ( x ) Dangkal
g. Batuk : ( ) Ya ( x ) Tidak
h. Sputum : ( x ) Tidak ( ) Ya ……..
( Putih, kuning, Hijau )
i. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
j. Nyeri saat nafas : ( ) Ya ( x ) Tidak

10. Jantung
a. Bunyi jantung : ( x ) S1, S2, Normal ( ) Lain-lain ……..
b. Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
c. Denyut apikal : …………… X / menit
d. Nyeri dada : ( ) Ya ( x ) Tidak
* Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Saat istirahat
* Karakteristik : ( ) Spt ditusuk-tusuk( ) Seperti terbakar

27
 ( ) Spt tertimpa benda berat
* Skala Nyeri : …………………

11. Abdomen
a. Bentuk : ( x ) Normal ( ) Tidak
( Cekung, distensi, kembung )
b. Nyeri daerah perut : ( ) Ya ( x ) Tidak
* Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Seperti terbakar
( ) Melilit ( ) Kram
* Lokasi : ( ) Setempat ( ) Berpindah-pindah
( ) Menyebar
( ) kanan bawah ( ) Kanan atas
( ) Kiri bawah ( ) Kiri atas
c. Hepar : ( ) Teraba ( ) Tidak

12. Kulit
a. Warna : ( x ) Kemerahan ( ) Pucat
( ) Sianosis
b. Tekstur : ( ) Halus ( ) Kasar
c. Keadaan kulit : ( x ) Baik ( ) Lesi
( ) Luka ( ) Ulkus
Lokasi : …………………
Kondisi : …………………
( ) Gatal-gatal ( ) Luka bakar

d. turgor : ( x ) Baik ( ) Kurang

( ) Jelek
e. Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : bagian kanan baik baik saja

13. Pemeriksaan Reflek

Reflek fisiologis :
* Reflek mengedip : ( x ) Normal ( ) Tidak
* Reflek Gag : ( x ) Normal ( ) Tidak
* Reflek Biseps : ( x ) Normal ( ) Tidak
* Reflek triseps : ( x ) Normal ( ) Tidak
* Reflek Lutut : ( x ) Normal ( ) Tidak
* Reflek tendo achiles : ( x ) Normal ( ) Tidak

28
 14. Fungsi Motorik
a. Kesulitan dalam pergerakan :( ) Ya ( x ) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit :( ) Ya ( x ) Tidak

c. Fraktur :( ) Ya ( x ) Tidak

Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
d. Kelainan struktur tulang belakang: ( ) Skoliasis
( ) Lordosis ( ) Kiposis
e. Keadaan Tonus otot : ( x ) Baik ( ) Hemiplegi
( )Hemiparise ( ) Paraplegi

15. Genitalia
a. Kebersihan : ( x ) Bersih ( ) Tidak
b. Bau : ( ) Ya ( x ) Tidak
c. Lesi : ( ) Ada ( x ) Tidak
d. bentuk : ( x ) Normal ( ) Tidak
e. Nyeri : ( ) Ya ( x ) Tidak
f. Cairan : ( ) Ada ( x ) Tidak
Warna ……….
Gatal : ( ) Ya ( ) Tidak

D. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,

Endoskopi dll )

29
E. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet )

RESUME
(ditulis mulai pasien masuk ruang perawatan meliputi pengkajian data fokus yang lalu, masalah
keperawatan (Problem) & tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi yang telah dilakukan
secara umum sebelum pengkajian oleh mahasiswa )

Ny.S usia 46 tahun masuk RS HUSADA 08 SEPTEMBER 2020

Pukul 06.36 WIB No.RM 01398388,dengan keluhan klien mengatakan
nyeri pada payudara sebelah kiri, nyeri berasa 5-8 menit seperti
tertusuk tusuk, nyeri tetap,jaringannya mulai menyebar hampir di
sekeliling payudara kanan, skala nyeri 5,N 86x/mnt, RR 24x/mnt, TD
140/80 mmHg,Kliensangat khawatir tentang penyakitnya dan takut
apabila terjadi yang membahayakan. klien tampak cemas, bingung,
menunduk sambil menangis dan klien merasa malu dengan keadaan
dirinya, merasa tidak berguna karena keadaannya dan perubahan pada
dirinya,klien bingung, tampak cemas, tampak malu.

30
 DATA FOKUS

Nama Klien / Umur :Ny. S/46 thn

No. Kamar / Ruang : 3 Melati
(Cp.1.A)
Data Subyektif Data Obyektif
Daklien mengatakan nyeri pada payudara sebelah Klien tampak cemas,
kiri Klien tampak bingung
klien mengatakan nyeri berasa antara 5-8 menit Klien tampak menunduk sambil menangis
seperti tertusuk tusuk
Skala nyeri 5
klien mengatakan sangat khawatir tentang
jaringannya mulai menyebar hampir di sekeliling
penyakitnya dan takut apabila terjadi sesuatu
payudara kanan
yg membahayakan
Hasil pemeriksaan TTV : TD 140/80mmHg, RR
klie mengatakan malu dengan keadaan dirinya, 24x/mnt, N 86x/mn
merasa tidak berguna karena keadaannya dan
perubahan pada dirinya

31
 ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : Ny. S /46 thn………………………………………………….

No. Kamar / Ruang : 3 Melati……………………………………………….
(Cp.1.B)
No. Data Masalah Etiologi
DS : 1. Nyeri akut b.d Agen injuri kimia (proses
1.
- klien mengatakan nyeri pada tumor)
payudara sebelah kiri
- klien mengatakan nyeri berasa
antara 5-8 menit seperti tertusuk
tusuk

DO :

-Klien tampak cemas

-Skala nyeri 5
-jaringannya mulai menyebar

32
 hampir di sekeliling payudara kiri

-Hasil pemeriksaan TTV : TD

140/80mmHg, RR 24x/mnt, N
86x/mn

DS :
2. Cemas b.d
- klien mengatakan sangat khawatir
tentang penyakitnya dan takut
2. apabila terjadi sesuatu yg
membahayakan Status kesehatan

DO :
-Klien tampak cemas
-Klien tampak bingung
-Klien tampak nunduk sambil
menangis

DS :


- klien mengatakan malu dengan 3. Harga diri rendah b.d

keadaan dirinya, merasa tidak

berguna karena keadaannya dan

3. perubahan pada dirinya

Kerusakan fungsioanal
DO:

-Klien tampak cemas

-Klien tampak bingung

33
-Klien tampak menundu sambil
menangis

34
 DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Nama Klien / Umur : Ny. S /46 thn………………………………………………….

No. Kamar / Ruang : 3 melati ……………………………………………….

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E) Ditemukan Teratasi Jelas
1 Nyeri akut b.d agen injuri kimia (proses 06 OKT 2020 PERAWAT A
tumor)ditandai denganklien mengatakan
nyeri pada payudara sebelah kiri, nyeri
berasa 5-8 menit seperti tertusuk tusuk,
nyeri tetap, jaringannya mulai menyebar
hampir di sekeliling payudara kanan, skala
nyeri 5, N 86x/mnt, RR 24x/mnt, TD 140/80
mmHg

Cemas b.d status kesehatan ditandai

dengan Klien menatakan sangat khawatir
tentang penyakitnya dan takut apabila
terjadi yang membahayakan.klien tampak
cemas, bingung, menunduk sambil
menangis
2

Harga diri rendah b.d kerusakan fungsional

ditandai dengan klien merasa malu dengan
keadaan dirinya, merasa tidak berguna
karena keadaannya dan perubahan pada
dirinya. Klien tampak bingung, tampak
cemas, tampak malu

35
 RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Nama Klien / Umur : Ny. S / 46 thn

No. Kamar / Ruang : 3/ melati
Tgl No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Paraf
Keperawatan Hasil Rencana Tindakan &nama
(PES) jelas
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan
agen injuri 1) Menejemen nyeri
tindakan
kimia (proses
tumor) keperawatan 2) Observasi reaksi
selama 3x24 jam     nonverbal dari
pasien     ketidaknyamanan
menunjukkan
3) Ajarkan tentang
1) Melaporkan nyeri     teknik non
    sudah terkontrol     farmakologi
2) Menggunakan 4) Berikan analgetik
    analgetik sesuai     untuk mengurangi
    dengan     nyeri
kebutuhan
5) Tingkatkan
3) Menggunakan     istirahat
    metode non
6) Kurangi factor
    analgetik  untuk
     prespitasi.
    mengurangi nyeri

4) Melaporkan nyeri
     sudah terkontrol

5) Mengenali gejala
    gejala nyeri

Setelah dilakukan
tindakan

36
 keperawatan 3x24
jam pasien
menunjukkan:

1)  Monitor
Pengurangan cemas
intensitas
     kecemasan 1)   Gunakan
      pendekatan yang
2)  Menggunakan
      menenangkan
     strategi koping
Ansietas b.d
     efektif 2)   Pahami perspektif
status
kesehatan       pasien terhadap
2 3)  Menggunakan
      situasi setres
teknik
     relaksasi untuk 3)   Temani pasien

     menurunkan       untuk memberikan

     kecemasan       keamanan dan

      mengurangi takut
4)  Mempertahanka
n 4)   Identifikasi tingkat

     penampilan       kecemasan

peran 5)   Instruksikan pasien

5)  Menggunakan       menggunakan teknik

sport       relaksasi

     sosial yang

     memungkinkan

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam
pasien
menunjukkan

1) Body image

37
 2) Sensory function

3) Memelihara Berbicara dengan pasien

kontak dengan lambat dan suara
    dengan sumber yang jelas.
    komunitas yang
tepat
1)  Memberikan
4) Mengenal      reinforcementpositif
kejadian      kepada pasien
5) Kemampuan 2)  Instruksikan keluarga
untuk      untuk mensport pasien
Harga diri     memvalidasi diri
3)  Memberikan arti hidup
rendah b.d
6) Penilaian diri     dan berguna bagi
kerusakan
fungsional yang     pasien.
3     akurat

38
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Ny. S / 46 thn

No. Kamar / Ruang : 3/ melati

Tgl/ No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

Waktu DK. Nama Jelas

09/10/2 Memeriksa TTV

020 Hasil :

 TD : 140/80mmHg
 Nadi : 86x/menit
08:00
 Nafas : 24x/menit
 Suhu : 36,5 C

Memeriksa kondisi pasien

Hasil :Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk di daerah
payudaranya dengan skala 5. Pasien mengatakan cemas bingung,
dan menangis karena klien merasa malu dengan keadaan dirinya,
klien merasa tidak berguna karena keadaannya dan perubahan
pada dirinya.

- Menjelaskan dan mengajarkan teknik non

    farmakologi
Hasil : pasien bersedia

- Memberikan pasien makan

10:00 - lakukan kolaborasi dengan farmasi untuk pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri dan menjelaskan kepada pasien.
Hasil : pasien menghabiskan 1 porsi danbersedia untuk pemberian
analgetik

- Menganjurkan pasien untuk mempertahankan hubungan

saling percaya secara terarah dengan perawat
12:00

39
 Hasil : Pasien menyetujui

Menginformasikan secara factual mengenai diagnosis,

pengobatan, dan prognosis
Hasil : pasien ragu untuk dioperasi karena khawatir dengan
kondisinya yang belum pernah menjalani operasi

13:00
Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah
Hasil : mengalami ansietas ketika didiagnosa prostat dan harus
dilakukan operasi

Mengidentifikasi kemampuan mengambil keputusan

Hasil : pasien masih ragu dan belum bisa mengambil keputusan

Pasien tidur siang

Memeriksa TTV

Hasil :
13:45
 TD : 120/80mmHg
 Nadi : 70x/menit
 Nafas : 24x/menit
 Suhu : 36,5 C

Memberikan makan malam pada pasien

14:00 Hasil : pasien makan 1 porsi

Memonitor tanda nyeri

Hasil : Pasien mengatakan nyeri berkurang
18:00

Memonitor tanda ansietas

Hasil : pasien mengatakan masih bingung dan khawatir

Melatih teknik relaksasi (nafas dalam)

40
 Hasil : pasien mengerti teknik relaksasi yang diajarkan

Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien

Hasil : keluarga selalu dikamar pasien
19:15

Memeriksaan TTV:

20:00 Hasil : TD: 110/90

N: 70/mnt
S: 36,8°C
P; 18x/mnt.

Pasien tidur

Shift malam

Memeriksa TTV

Hasil :

TD : 110/80mmhg
Nadi : 70x/menit
Nafas : 24x/menit
Suhu : 36,5 C

Memeriksa kondisi pasien.

20:45 -Klien mengatakan nyeri sudah tidak terasa

-klien mengatakan sudah merasa tidak malu dengan keadaan

dirinya,

- Klien sudah tidak tampak cemas

- Hasil pemeriksaan nyeri, klien sudah tidak merasa nyeri
- Klien sudah bisa menerima keadaannya yang sekarang
21:00

Menganjurkan pasien untuk mempertahankan hubungan

saling percaya secara terarah dengan perawat

Hasil : Pasien menyetujui.

Pasien tidur

41
 CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI (CPPT)

Nama Klien / Umur : Ny. S / 46 thn

No. Kamar / Ruang : 3/ melati

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, RENCANA,

PENATALAKSANAAN PASIEN REVIEW &
PROFESIONA INSTRUKSI PPA VERIFIKASI
Tulis dengan format SOAP/ ADIME* disertai sasaran.
TGL/ L PEMBERI DPJP
ASUHAN Tulisan harus terbaca dan mudah dipahami, Termasuk pasca bedah. (Bubuhkan
JAM Tulis dengan rinci dan stempel
(PPA) Hindari singkatan kata jelas Nama, Paraf,
Tulis nama atau bubuhkan stempel nama (jika tersedia), Tanggal, Jam)
sertakan paraf pada setiap akhir catatan
Evaluasi Shift Pertama
S:
- Klien mengatakan nyeri pada payudara kiri dengan
skala 5

-klien mengatakan cemas, bingung, dan menangis

karena klien merasa malu dengan keadaan dirinya,
klien merasa tidak berguna karena keadaannya dan
perubahan pada dirinya

- Klien mengatakan bahwa ia merasa malu dengan

keadaan dirinya

O:
- Memeriksa TTV

Hasil :

TD : 140/80mmhg
Nadi : 86x/menit
Nafas : 24x/menit
Suhu : 36,5 C

- Klien tampak cemas, skala nyeri 5. Jaringannya

mulai menybar hampir di sekeliling payudara kiri
- Klien terlihat sering menunduk malu karena
keadaannya yang sekarang.

A:
- Nyeri Akut
- Ansietas
- Harga diri rendah

P:

42
- Nyeri akut menurun
- Ansietas menurun
- Harga Diri rendah menurun

- Kemampuan untuk memvalidasi diri meningkat

Evaluasi shift kedua

S:
- Klien mengatakan nyeri pada payudara kiri dengan
skala 5

-klien mengatakan cemas, bingung, dan menangis

karena klien merasa malu dengan keadaan dirinya,
klien merasa tidak berguna karena keadaannya dan
perubahan pada dirinya

- Klien mengatakan bahwa ia merasa malu dengan

keadaan dirinya

O:
- Memeriksa TTV

Hasil :

TD : 120/80mmhg
Nadi : 70x/menit
Nafas : 24x/menit
Suhu : 36,5 C

- Klien masih tampak cemas

- skala nyeri 3.
- Klien masih terlihat sering menunduk malu karena
keadaannya yang sekarang.

A:
- Nyeri Akut
- Ansietas
- Harga diri rendah

P:
- Nyeri akut menurun
- Ansietas menurun
- Harga Diri rendah menurun

- Kemampuan untuk memvalidasi diri meningkat

43
Evaluasi Shift Ketiga
S:
- Klien mengatakan nyeri sudah tidak terasa

-klien mengatakan sudah merasa tidak malu dengan

keadaan dirinya,

O:
- Memeriksa TTV

Hasil :

TD : 110/80mmhg
Nadi : 70x/menit
Nafas : 24x/menit
Suhu : 36,5 C

- Klien sudah tidak tampak cemas

- Hasil pemeriksaan nyeri, klien sudah tidak merasa
nyeri
- Klien sudah bisa menerima keadaannya yang
sekarang.

A:
- Nyeri Akut
- Ansietas
- Harga diri rendah

P:
- Nyeri akut teratasi. Intervensi dihentikan
- Ansietas teratasi. Intervensi dihentikan
- Harga Diri rendah teratasi. Intervensi dihentikan

- Kemampuan untuk memvalidasi diri meningkat.

Intervensi dihentikan

44