BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini ……..…………. Tanggal ….………………………….. Bulan …………...….. Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah Berstandar Nasional dari pukul …………. sampai dengan pukul ………..
Pada Sekolah / Madrasah : ............................................................................
Kode Sekolah/Madrasah : ………………………………………………………………….
Ruang : ............................................................................
Jumlah Peserta Seharusnya : ................................................... orang
Jumlah Peserta yang tidak Hadir : ................................................... orang, yakni nomor : ……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Jumlah yang Hadir : ................................................... orang, yakni nomor : …………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah Berstandar Nasional untuk Mata Pelajaran ………………………………....…*)
dengan Kode Paket ………………….**) di Ruang Ujian Sekolah Berstandar Nasional dengan disaksikan oleh
para peserta, yang berisi Lembar Soal sebanyak ………. eksemplar.
Telah dibuka pula amplop Lembar Jawaban Ujian Sekolah Berstandar Nasional, yang berisi LJUSBN sebanyak
……………… eksemplar, Blanko Berita Acara …………… eksemplar, dan blanko Daftar Hadir sebanyak ……
eksemplar. Sebelum dibuka Sampul Ujian Sekolah Berstandar Nasional tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah Berstandar Nasional ***)

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara

Pengawas I Pengawas II
Tanda Tangan : …………………………. Tanda Tangan : ………………………….
Nama : …………………………. Nama : ………………………….
NIP : …………………………. NIP : ………………………….

Keterangan :Berita Acara dibuat rangkap 3 (tiga), 1 (satu) untuk sekolah, 1 (satu) untuk Dinas Pendidikan Kabupaten dan 1
(satu) dimasukkan kembali ke amplop LJUSBN
*) Diisi dengan Ujian Mata Pelajaran pada waktu itu.
**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul Soal
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1) Ketidaksesuaian Perangkat Soal yang diterima
2) Ketidak sesuaian Jumlah Peserta Didik yang hadir (Alasan Ketidakhadiran)
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta Ujian, dan lain-lain.
 PAKTA INTEGRITAS
KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
DALAM PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 20118/2019

Dalam rangka pelaksanaan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) Tahun Pelajaran 2018/2019, saya
Kepala Sekolah/Madrasah ……………………………… dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. sanggup meningkatkan kualitas, kredibilitas, dan akuntabilitas pelaksanaan

2. USBN untuk meningkatkan mutu pendidikan;
3. sanggup melaksanakan tugas sesuai Prosedur Operasional Standar (POS)
4. Penyelenggaraan USBN dan menyukseskan pelaksanaan USBN;
5. sanggup menjaga keamanan dan kerahasiaan bahan USBN; dan
6. sanggup melaksanakan USBN secara jujur.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan
sangksi sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Juntinyuat, ………….., 2019

Kepala Sekolah

…………………………… 
 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN) SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Provinsi : Jawa Barat Kode : 02 Ruang : ……………….. (……..)

Kab/Kota : ……………………... Kode : ….. Hari/Tanggal : ……………….. (……..)
Nama Sekolah : ……………………... Kode : ….. Jam ke/Waktu : ……………….. (……..)
……………………... Mata Pelajaran : ……………….. (……..)

No. Nomor Peserta USBN Nama Peserta

Tanda Tangan
Urut 1 2 3 4 Tulis dengan huruf cetak *)
1. - - - 1.
2. - - - 2.
3. - - - 3.
4. - - - 4.
5. - - - 5.
6. - - - 6.
7. - - - 7.
8. - - - 8.
9. - - - 9.
10. - - - 10.
11. - - - 11.
12. - - - 12.
13. - - - 13.
14. - - - 14.
15. - - - 15.
16. - - - 16.
17. - - - 17.
18. - - - 18.
19. - - - 19.
20. - - - 20.

Keterangan : Berita Acara dibuat rangkap 3 (tiga), 1 (satu) untuk sekolah, 1 (satu) untuk Dinas Pendidikan Kabupaten dan 1 (satu)
dikirim ke Panitia Pemindaian di kabupaten.
Petunjuk : 1. Peserta yang tidak hadir LJUSBN tidak perlu dikirimkan.
2. Pengawas Ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap mulai dari nomor kecil berturut ke nomor
besar.
3. Pengawas Ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ………………………………… orang

Jumlah peserta yang hadir : ………………………………… orang
Jumlah peserta yang tidak hadir : ………………………………… orang

Pengawas I Pengawas II

Nama : ………………………… Nama : ……………………

NIP : NIP :