PUSKESMAS KAKASKASEN

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

RUANGAN :
BULAN : DESEMBER 2016
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan wastafel
4 Tersedia Sabun
5 Membersihkan sarang
laba-laba
6 Membersihkan meja
7 Membersihkan kursi
8 Membersihkan tempat
tidur
9 Membersihkan alat tenun
10 Membuang sampah dan
mencuci tempat sampah
11 Merawat bunga
12 Membersihkan Kaca

Penanggung Jawab Ruangan

EN
NGAN

NGGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kakaskasen

dr. Vera D. Tombokan, M.Kes

NIP. 19730202 200212 2 003
 PUSKESMAS KAKASKASEN
CHECKLIST KEBERSIHAN WC

BULAN :
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Membersihkan Kloset
2 Membersihkan dinding
kloset
3 Membersihkan bak air
4 Membersihkan tempat
sampah
5 Menyikat lantai WC
6 Menyikat dinding WC
7 Tersedia Sabun
8 Tersedia Tissue

Petugas Kesling
ASKASEN
HAN WC

TANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kakaskasen

dr. Vera D. Tombokan, M.Kes

NIP. 19730202 200212 2 003
 PUSKESMAS KAKASKASEN
LAPORAN KEBERSIHAN RUANGAN
BULAN : JANUARI 2016
RUANGAN
NO JENIS KEGIATAN
Ka.PUS TU KIA RAPAT KARCIS APOTEK P. UMUM
1 Menyapu ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ
2 Mengepel ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ
3 Membersihkan wastafel ѵ ѵ ѵ ѵ
4 Tersedia Sabun - - ѵ -
5 Membersihkan sarang
laba-laba ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ
6 Membersihkan meja ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ
7 Membersihkan kursi ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ
8 Membersihkan tempat
tidur ѵ ѵ
9
Membersihkan alat tenun ѵ ѵ
10 Membuang sampah dan
mencuci tempat sampah ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ
11 Merawat bunga ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ
12 Membersihkan Kaca ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ

Kepala Tata Usaha

Winsi S. Manarisip, S.Kep.Ns

KAKASKASEN
IHAN RUANGAN

RUANGAN
P. PTM P. LANSIA P. GIGI P. ANAK TB LAB GIZI
ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ
ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ
ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ
- - - - - - -

ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ
ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ
ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ

ѵ ѵ ѵ

ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ

ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ
ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ
ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ ѵ

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kakaskasen

dr. Vera D. Tombokan, M.Kes

 PUSKESMAS KAKASKASEN
LAPORAN PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS

BULAN
NO JENIS KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC KET

1 Gedung Puskesmas Ѵ

2 Kendaraan Roda Empat X Ѵ X

(Puskesmas Keliling)

3 Pompa Air X

4 Instalasi Pembuangan Air

Limbah
Instalasi Listrik Puskesmas
5
(Kabel Listrik)

6 Kebersihan Ruangan Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ