PRAKTEK MANDIRI FISIOTERAPI

PHYSIO WANUA MAROS

Jl.Jend.Sudirman No,216 Kel.Pettuadae Kec.Turikale Kab.Maros
No.HP: 085215859452/081245398258 Email: physio.wanuamaros@gmail.com

FORM ASESSMENT FISIOTERAPI

No:
Tanggal : Jam:
A. Anamnese ○ Autoanamnese ○ Heteroanamnese
1. Keluhan utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta :

Histori Taking:

B. Pemeriksaan Fisik Kemampuan Fungsional

Tanda vital
1. Tidur/bedrest/gendong
1. TD : …………..mmHg
2. Jalan Sendiri
2. HR : ……..x/mnt
3. Kursi Roda
3. Suhu : …….oC
4. Alat Bantu : ……
4. RR : …….. x/mnt
5. Prothese : ……..
5. Skor Nyeri : ………
6. Deformitas : …….
7. Resiko Jatuh : …….
8. Lain-lain :

1. Pemeriksaan sistematik khusus

a. Musculoskeletal
b. Neuromuskular
 PRAKTEK MANDIRI FISIOTERAPI
PHYSIO WANUA MAROS
Jl.Jend.Sudirman No,216 Kel.Pettuadae Kec.Turikale Kab.Maros
No.HP: 085215859452/081245398258 Email: physio.wanuamaros@gmail.com
c. Cardiopulmonal
d. Integument
2. Pengukuran Khusus
a. Muskuloskeletal
b. Neuromuskular
c. Cardiopulmonal
d. Integument
3. Data Penunjang
a. Radiologi :
b. EMG :
c. Laboratorium :
d. lain-lain :
C. Diagnosa Fisioterapi :

D. Program/Rencana Terapi :

E. Intervensi:
Tanggal Intervensi Tempat/ area yg diterapi
 PRAKTEK MANDIRI FISIOTERAPI
PHYSIO WANUA MAROS
Jl.Jend.Sudirman No,216 Kel.Pettuadae Kec.Turikale Kab.Maros
No.HP: 085215859452/081245398258 Email: physio.wanuamaros@gmail.com

F.Evaluasi

Fisioterapis,

(…………………………)
 PRAKTEK MANDIRI FISIOTERAPI
PHYSIO WANUA MAROS
Jl.Jend.Sudirman No,216 Kel.Pettuadae Kec.Turikale Kab.Maros
No.HP: 085215859452/081245398258 Email: physio.wanuamaros@gmail.com
 PRAKTEK MANDIRI FISIOTERAPI
PHYSIO WANUA MAROS
Jl.Jend.Sudirman No,216 Kel.Pettuadae Kec.Turikale Kab.Maros
No.HP: 085215859452/081245398258 Email: physio.wanuamaros@gmail.com