FERTILITY SPARING SURGERY (FSS) SEBAGAI PILIHAN TERAPI PADA

KANKER OVARIUM NON EPITELIAL USIA REPRODUKTIF: SYSTEMATIC

REVIEW

Disusun oleh:
dr. Erika Kusumawardani

Pembimbing :
dr. Muh Nailul Fahmi, SpOG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
 FERTILITY SPARING SURGERY SEBAGAI PILIHAN TERAPI PADA KANKER
OVARIUM NON EPITELIAL USIA REPRODUKTIF: TELAAH SISTEMATIS

Erika Kusumawardani, M. Nailul Fahmi, Ardhanu Kusumanto

Latar Belakang: Kanker ovarium non epitelial diperkirakan berjumlah 10% dari total kanker
ovarium. Ada dua tipe tumor yaitu germ cell tumor (GCT) dan sex cord-stromal tumor
(SCST).1 Dewasa ini, terapi konservatif pada tatalaksana kanker ini semakin berkembang.
Fertility sparing surgery (FSS) menjadi pilihan pada pasien usia reproduktif, dan angka
keberhasilan konsepsi relatif baik. Pada pasien dengan stadium lanjut atau dengan rekurensi,
kemoterapi setelah pembedahan menjadi terapi utama.2,3
Tujuan: Untuk menelaah luaran reproduktif dan luaran onkologi pada kanker ovarium non
epitelial yang telah dilakukan FSS.
Material dan metode: sebuah telaah sistematis tentang FSS pada kanker ovarium non
epitelial. Studi terhadap 16 penelitian dimana melibatkan 1095 pasien sebagai subjek
penelitian.
Hasil : Dari 16 studi tersebut, total pasien dengan kanker ovarium non epitelial yang
mendapatkan tatalaksana FSS sebanyak 1095 pasien dengan stadium yang bervariasi yaitu
dari stadium I-IV. Beberapa studi tidak menjelaskan tentang kehamilan dan rekurensi kanker
ovarium tersebut. Dari 16 studi ini, diketahui konsepsi sebanyak 248 pasien (40,79%),
menstruasi regular sebanyak 203 pasien (58,84%), rekurensi sebanyak 98 pasien (13,24%)
dan kematian sebanyak 20 pasien (4,4%).
Kesimpulan: FSS menjadi pilihan pada kanker ovarium non epitelial usia reproduktif. Data
saat ini menunjukkan bahwa FSS aman dan menjanjikan untuk luaran reproduktif.
Selanjutnya teknologi reproduktif dibantu tersedia sebagai pilihan bagi pasien dengan kanker
ovarium. Sedangkan untuk luaran onkologi berupa rekurensi dan kematian relatif kecil.
Kata Kunci: ovarian cancer, fertility sparing surgery.
PENDAHULUAN

Kanker ovarium merupakan salah satu keganasan ginekologi yang letal. 1,4
Diperkirakan 10% wanita dengan kanker ovarium didiagnosis pada usia reproduktif dan
>80% akan berubah menjadi stadium terminal.5 Operasi definitif pada stadium I kanker
ovarium yaitu mengangkat uterus, kedua ovarium serta kedua tuba sebagai prosedur staging.6
Alasan pendekatan ini adalah kekhawatiran apabila ada sel kanker yang tidak
terdeteksi dan terdiagnosis di ovarium yang tampak normal pada kontralateral ketika hanya
satu ovarium yang tampak secara makroskopis.7
Pengobatan konservatif harus dilakukan pada stadium IA, B, C1, C2, C3 (Federasi
Internasional Ginekologi dan Obstetri [FIGO]) ketika fertilitas masih dipertimbangkan. 7
Namun, penentuan stadium yang akurat sebelum operasi sulit dilakukan dan beberapa dari
wanita ini memerlukan kemoterapi setelah operasi untuk mempertahankan kesuburan yang
mempengaruhi cadangan ovarium, dan ada banyak kekhawatiran tentang efek kemoterapi
pada kehamilan. Stadium juga merupakan faktor prognostik yang penting, meskipun stadium
lanjut juga dapat memiliki prognosis yang baik karena kepekaannya terhadap kemoterapi.8
Tujuan telaah sistematik ini adalah menilai keberhasilan konsepsi dan rekurensi
kanker ovarium non epitelial yang telah dilakukan FSS.

DATA
Data diperoleh dengan panduan PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic
Reviews and Meta-Analyses). Artikel dan jurnal didapatkan dari PubMed, Science Direct,
Midline, Journal of Ovarian research, dan National Institue of Health dengan kata kunci
((‘fertility sparing surgery’ OR ‘fertility preservation’ AND ‘non epithelial ovarian cancer’
OR ‘germ cell tumors’ OR ’sex cord stromal tumors’)). Dari kata kunci tersebut didapatkan
74446 artikel dan penelitian terkait didapatkan 16 jurnal dan penelitian yang berkaitan
dengan kata kunci dan tema penelitian. Adapun kriteria inklusi pada telaah ini adalah wanita
yang terdiagnosis kanker ovarium jenis non epitelial dengan luaran yang diharapkan dari
aspek onkologi dan reproduktif. Telaah ini mencakup laporan kasus, seri kasus, partisipasi
subgroup dan studi retrospektif dimana bahasa yang digunakan adalah bahasa inggris.
Kriteria ekslusi pada telaah ini adalah pasien yang terdiagnosis epitelial dan borderline
kanker ovarium.
 74446 data
teridentifikasi dari
PUBMED

74.430 data
diekslusi karena
tidak relevan
16 data termasuk dengan topik, tidak
dalam kriteria menggunakan
inklusi bahasa inggris, dan
tidak sesuai dengan
kriteria penelitian

HASIL

Karakteristik Pasien
Dari 16 studi, karakteristik bervariasi, dinilai dari median dan rerata. Terdapat 8 studi
yang mendeskripsikan dengan rerata sedangkan 5 studi mendeskripsikan dengan median.
Satu studi tidak diketahui usianya. Rentang usia termuda median 17 tahun, dan tertua rerata
35,9 tahun.
Low dkk9 mendapatkan rata-rata usia wanita mengalami germ cell tumor yaitu 20,9
tahun (10-35 tahun). Pada studi Turkmen dkk10 usia rerata 21 tahun dengan rentang 12-40
tahun. Park dkk11 mengambil sampel 22±8.8 tahun. Chan dkk12 memasukan data pasien
dengan usia 1-91 tahun dengan median usia 23 tahun. Sedangkan Zhang dkk13 memasukkan
data pasien dengan rentang usia 25.3 ± 3.5 tahun. Gershenson8 memasukkan data dengan
rerata 35,9 tahun rentang usia 19 sampai 64 tahun. Khalid 14 mengidentifikasi rerata usia 22
tahun rentang 4-35 tahun. Tamauchi dkk15 mengidentifikasikan rentang usia 5 sampai 39
tahun dengan median 22,8 tahun. Ertas dkk16 mendapatkan rerata pasien dengan usia 18.4 ±
3.2 (17.3–19.4). Neeyalavira dkk17 melaporkan pasien dengan rerata usia 21,6 rentang usia 4-
50 tahun. Anita dkk18 mengidentifikasikan median usia 19,8 tahun dengan rentang usia 9
samapai 34 tahun. Hady19 melaporkan pasien dengan median 17 tahun rentang 7-20 tahun.
Ghalleb20 melaporkan kasus pasien pada usia 23 tahun. Matsushita dkk21 melaporkan kasus
dengan usia 30 tahun. Ashraf dkk22 melaporkan pasien seri kasus 2 pasien 25 tahun dan 1
pasien 24 tahun.
Tipe Histopatologi
Dari 16 studi, terbanyak adalah jenis teratoma imatur dan dysgerminoma. Adapun
presentase untuk teratoma imatur sebanyak 31,5%, dysgerminoma sebanyak 31,3%, yolk sac
tumor sebanyak 14,5%, sex cord stromal tumor sebanyak 2,2%. Sedangkan 15% tidak
dijelaskan jenis histopatologi pada beberapa studi. Low dkk9 meneliti kasus germ cell pada
wanita dan hasil histopatologi yang terbanyak yaitu 31 pasien dysgerminoma (41,9 %), 16
pasien immature teratoma (21,6%), 13 pasien endodermal sinus tumor (17,5%), 11 pasien
mix germ tumor (14,9%), dan 3 embrional carcinoma (4,1%). Pada studi Tangir dkk23 jenis
histologinya adalah disgerminoma (29), endodermal sinus tumor (12), immature teratoma
(33), mixed germ cell tumor (9), embryonal carcinoma (2), polyembryoma (1). Pada studi
Chan dkk12 dijelaskan jenis tumornya adalah dysgerminoma (240), yolk sac tumor (103), dan
teratoma (417) sehingga total pasien pada studi ini adalah 760 pasien. Laporan kasus oleh
Matsushita dkk21 melaporkan 1 kasus dengan teratoma imatur. Hady dkk19 melaporkan 18
kasus yang terdiri dari disgerminoma (5), teratoma imatur (2), sex cord stromal tumor (1) dan
mixed germ cell tumor (10). Ertas dkk16 melaporkan 39 pasien terdiri dari disgerminoma (18),
yolk sac (4) teratoma imatur (9), tipe lainnya (8). Neeyalavira dkk17 melaporkan 62 pasien
terdiri dari disgerminoma (15), teratoma imatur (21), lainnya (26). Studi oleh Turkmen dkk10
tipe sel tumor bervariasi yaitu disgerminoma, nondisgerminoma, yolk sac tumor, mixed germ
cell tumor, choriocarcinoma, embrionic carcinoma, gonadoblastoma, dan malignan strumal
ovarii. Studi oleh Zhang dkk13 sebanyak 32 pasien dengan tipe GCT meliputi dysgerminoma
(6), yolk sac (6), teratoma immatur (17), mixed germ (3), sedangkan 9 pasien dengan SCST
meliputi granulosa (4), sertoli leydig (5). Studi oleh Park dkk11 Jenis sel tumor meliputi
yaitu, teratoma immature, dysgerminoma, yolk sac, mixed, choriocarcinoma dan embryonal.
Gershenson tidak membedakan histologi pada penelitiannya. Pada penelitian Khalid 14
diketahui 20 pasien teridentifikasi germ cell tumor sedangkan 5 pasien lainnya kanker
ovarium tipe sex cord stromal tumor. Pada penelitian Anita18 teridentifikasi dysgerminoma
(7), yolk sac (14), teraoma imatur (7), dan mixed gem cell tumor (5). Pada penelitian
Tamauchi dkk15 diidentifikasi dysgerminoma (37), yolk sac tumor (31), dan teratoma imatur
(42). Pada laporan kasus Ghalleb dkk20 dijelaskan bahwa tipe kanker ovariumnya adalah
mixed germ cell tumor. Pada seri kasus Ashraf 22 diidentifikasi dysgerminoma (1), teratoma
imatur (1), dan sex cord stromal tumor (1).
FIGO Staging
Dari 16 studi, terbanyak adalah stadium I sebanyak 474 pasien dari 628 pasien yang
diketahui dengan persentase 75,4%. Stadium II sebanyak 8,1%, stadium III sebanyak 13,3%,
stadium IV 1,4%. Sedangkan 5,75% tidak diketahui stadiumnya.
Low dkk9 mendapati mayoritas pasien yaitu stadium 1 (56), stadium II (3), stadium III
(11), stadium IV (4). Pada penelitian oleh Tangir dkk, Chan dkk, Gershenson, Hady, tidak
diketahui pembagian stadium pada pasien dengan FSS. Pada studi Turkmen dkk10, sebanyak
69 pasien dengan stadium I-II yang dilakukan FSS. Sejumlah 35 pasien stadium IA, 4 pasien
stadium IB, 15 pasien stadium 1C, 5 pasien stadium IIA, 1 pasien stadium IIC. Studi oleh
Zhang dkk13 sebanyak 38 pasien terdiagnosis stadium I, 2 pasien stadium II dan 1 pasien
stadium III. Pada studi Park dkk11 sebanyak 171 pasien dengan sebanyak 125 pasien stadium
I, 18 pasien satdium II, 26 pasien stadium III dan 2 pasien stadium IV. Pada penelitian
Gershenson8 tidak dijelaskan stadium pasien. Pada penelitian Anita 18 diidentifikasi 29 pasien
stadium I, 2 pasien stadium II, 2 pasien stadium III, dan 1 pasien stadium IV. Pada penelitian
Tamauchi dkk15 stadium I (79), II (10), III (20), dan IV (1). Pada penelitian Khalid 14 diketahui
22 pasien teridentifikasi stadium I sedangkan 3 diantaranya stadium lebih dari I. Ghalleb
dkk20 membuat laporan kasus dengan 1 pasien kanker ovarium tipe mixed germ cell tumor
stadium IIIc. Ashraf22 membuat seri kasus dengan 3 pasien yang terdiri dari 2 pasien stadium
I, 1 pasien tidak diketahui stadiumnya. Matsushita dkk 21 melaporkan kasus dengan stadium
III. Ertas dkk16 melaporkan 30 kasus, stadium I (26), II (3), III (10). Neeyalavira dkk17
melaporkan 62 pasien, stadium I (43), sedangkan sisanya stadium lebih dari I.

Rekurensi dan Kematian

Dari 1095 pasien, total kasus rekurensi yang terdata sebanyak 98 pasien (39,7%), dari
data yang tercatat disimpulkan stadium I sebanyak 9,5%, stadium II sebanyak 1,8%, stadium
III sebanyak 50%, stadium IV sebanyak 13,7%. Rekurensi berdasarkan tipe tumornya,
dysgerminoma sebanyak 8,6%, yolk sac sebanyak 11,8%, teratoma imatur sebanyak 14%,
sedangkan sex cord stromal tumor sebanyak 0%. Akan tetapi, kelemahan pada perhitungan
ini adalah tidak semua studi menjabarkan rekurensi per stadium dan per tipe tumor.
Sedangkan tiga studi tidak menyebutkan kejadian rekurensi. Sedangkan total kematian
sebanyak 20 pasien (4,4%), terdata dari 20 pasien, 3 pasien stadium I (11,5%), stadium III 2
pasien (20%), sedangkan 15 pasien lainnya tidak diketahui stadiumnya. Sebanyak 8 studi
tidak menjabarkan kematian. Pada penelitian low dkk9 terdapat tujuh pasien rekurensi dan
dua meninggal. Pada penelitian Tangir dkk23 rekurensi sebanyak lima pasien namun tidak
dijelaskan kematian. Pada studi Gershenson8 rekurensi berjumlah 10 orang dengan kematian
tidak diketahui. Studi Khalid14 menjelaskan 2 pasien rekurensi dan 1 pasien meninggal. Hady
dkk19 menjelaskan 6 pasien rekurensi dengan kematian tidak diketahui. Ertas dkk 16
menjelaskan 6 pasien rekurensi dengan 4 kematian. Neeyalavira dkk17 menjelaskan 12 pasien
rekurensi dan tidak diketahui jumlah kematian. Anita dkk 18 menjabarkan 12 pasien rekurensi
dan 4 pasien meninggal. Ghalleb 20 melaporkan laporan kasus 1 pasien rekurensi dan tidak ada
kematian. Studi oleh Turkmen dkk10 mendapat rekurensi sebanyak 4 pasien dari 65 pasien.
Pada studi Chan dkk dan Zhang dkk tidak dijelaskan rekurensi. Studi oleh Park dkk11 dari
total 171 pasien, angka rekurensinya sebanyak 25 pasien dan 5 pasien meninggal. Sedangkan
laporan kasus Ashraf22 menyebutkan 1 pasien rekurensi dan tidak ada pasien meninggal.

Fungsi menstruasi
Dari total kasus 1095 pasien kanker ovarium yang telah ditatalaksana fertility sparing
surgery, 203 pasien (77,8%) terdata menstruasi regular. Adapun fungsi menstruasi reguler
sebelum kemoterapi sebanyak 51,4%, selama kemoterapi 16%, dan setelah kemoterapi 58%.
Namun, tidak semua data tersebut menjabarkan siklus menstruasi sebelum, selama
dan setelah kemoterapi. Low dkk mendapati fungsi menstruasi kembali pada 43 pasien
(91,5%) yang menjalani kemoterapi. Tangir dkk23 mencatat 40 pasien mengalami mentruasi
regular dari total 64 pasien. Khalid14 mendata 14 pasien mendapatkan menstruasi regular dari
25 pasien. Ertas dkk16 menjabarkan 23 pasien mengalami mentruai regular setelah kemoterapi
dari 39 pasien. Anita18 mendata 26 pasien mengalami menstruasi regular dari 33 pasien.
Tamauchi dkk15 mendata 57 pasien menstruasi regular dari 110 pasien.

Konsepsi dan reproduksi

Dari 1095 pasien, angka konsepsi terbanyak adalah stadium I yaitu 43 pasien (65%)
Low dkk9 mendapati pada pasien yang menjalani kemotherapi, 20 pasien (42.6%) mencoba
melakukan konsepsi setelah selesai kemoterapi, 19 diantaranya sukses (95%). Total terdapat
16 kelahiran hidup, 14 diantaranya berasal dari pasien yang menjalani kemoterapi. Pada studi
Tangir dkk23 Mendapatkan dari 86 pasien, yang dilakukan FSS sejumlah 64 pasien. Dari 38
pasien yang berusaha untuk hamil, 29 pasien berhasil hamil. Pada studi Gershenson
dijelaskan 66 pasien mencoba melakukan konsepsi, 37 pasien hamil sampai aterm dan 29
pasien abortus. Matsushita dkk menjelaskan konsepsi dari 1 pasien sebanyak 2 kali dan
keduanya sampai aterm. Ertas dkk16 melaporkan dari 39 pasien, 17 pasien telah konsepsi, 16
kehamilan sampai aterm dan 1 pasien abortus. Anita 18 melaporkan 33 pasien dengan konsepsi
sebanyak 8 pasien, 5 hamil hingga aterm sedangkan 3 pasien mengalami keguguran.
Ghalleb20 melaporkan 1 pasien yang berhasil hamil hingga aterm. Studi oleh Zhang dk13.
sebanyak 12 pasien mencoba melakukan konsepsi dari 41 pasien, 8 pasien hamil hingga
aterm, 2 pasien keguguran. Studi oleh Park dkk11 pasien yang mengalami konsepsi sebanyak
21 pasien, 16 hamil hingga aterm dan 2 mengalami keguguran. Tamauchi dkk 15 melaporkan
45 pasien mencoba melakukan konsepsi, 54 berhasil hamil hingga aterm, 2 pasien dengan
kehamilan preterm, 12 pasien keguguran, dan 1 pasein tidak diketahui.

Tabel 1. Karakteristik pasien kanker ovarium nonepitelial yang mendapatkan tindakan FSS
Studi Pasien Follow up Usia (median/rerata)
(Median/rerata) bulan tahun
Low dkk (2000) 74 52,1 20,9 (10-35)
Tangir dkk (2004) 64 122 (24-384) NA
Gershenson (2007) 71 Min 24 35,9 (19-64)
Chan dkk (2008) 313 NA 23 (1-91)
Matsushita (2010) 1 18 30
Khalid (2011) 25 51 (12-90) 22 (4-35)
Hady dkk (2011) 18 36 (1-62) 17 (7-20)
Ertas dkk (2013) 39 NA 18.4 ± 3.2 (17.3–19.4)
Neeyalavira dkk (2014) 76 56 21,6 (4-50)
Anita (2016) 33 42,5 19,8 (9-34)
Ghalleb (2017) 1 192 23
Turkmen dkk (2017) 69 65 (3-270) 21 (12-40)
Zhang dkk (2017) 41 86.3 ± 34.4 25.3 ± 3.5
Park dkk (2017) 171 86 (9-294) 22 ± 8.8
Tamauchi dkk (2018) 110 123,6 (15,6-363,6) 22,8 (5-39)
Ashraf (2018) 3 NA 24
Total 1095
Keterangan:
NA : tidak terdata
Merah : median/nilai tengah
Hijau : mean/rerata
DISKUSI
Dari beberapa studi tersebut, total pasien dengan kanker ovarium non epitelium yang
mendapatkan tatalaksana FSS sebanyak 1095 pasien dengan stadium yang bervariasi yaitu
dari stadium I-IV. Beberapa studi tidak menjelaskan luaran reproduksi maupun onkologi.
Dari 16 studi ini, diketahui konsepsi sebanyak 248 pasien (40,79%), menstruasi regular
sebanyak 203 pasien (58,84%), rekurensi sebanyak 98 pasien (13,24%) dan kematian
sebanyak 20 pasien (4,4%). Operasi konservatif dikombinasi dengan kemoterapi dapat
diterima pada pasien kanker ovarium non epithelial. Kemoterapi yang standar diberikan
adalah bleomisin, etoposide dan cisplatin. Resiko dari kemoterapi adalah ovarian failure.
Walaupun menopause premature dapat terjadi, sekitar 80% fertility sparing surgery dan
kemoterapi masih dapat diharapkan fungsi reproduksinya. Berdasarkan systematic review dari
Arend dkk (2010), operasi konservatif masih dapat dilakukan pada wanita dengan germ cell
tumor walaupun pada stadium lanjut.

KESIMPULAN
FSS menjadi pilihan pada kanker ovarium non epitelial usia reproduktif. Data saat ini
menunjukkan bahwa FSS aman dan menjanjikan untuk luaran reproduktif. Selanjutnya
teknologi reproduktif dibantu tersedia sebagai pilihan bagi pasien dengan kanker ovarium.
Sedangkan untuk luaran onkologi berupa rekurensi dan kematian relatif kecil.
 Daftar Pustaka

1. Gatta G, van der Zwan JM, Casali PG dkk. Rare cancers are not so rare: the rare
cancer burden in Europe. Eur J Cancer 2011; 47: 2493–2511.
2. Schneider DT, Calaminus G, Wessalowski R, Pathmanathan R, Selle B, Sternschulte
W, dkk. Ovarian sex cord-stromal tumors in children and adolescents. J Clin Oncol
2003 ; 21 : 2357 – 63.
3. Young RH, Scully RE. Well-differentiated ovarian Sertoli-Leydig cell tumors: a
clinico-pathological analysis of 23 cases. Int J Gynecol Pathol 1984 ; 3 : 277 – 90.
4. Powell JL, Johnson NA, Bailey CL, Otis CN. Management of advanced juvenile
granulosa cell tumor of the ovary. Gynecol Oncol 1993 ; 48 : 119 – 23.
5. Ditto A, Bogani G, Martinelli F, Raspagliesi F. Fertility-sparing surgery in high-risk
ovarian cancer. J Gynecol Oncol 2015;26:350-1.
6. Fakhr I, Abd-Allah M, Ramzy S, Mohamed AM, Saber A. Outcome of fertility
preserving surgery in early stage ovarian cancer. J Egypt Natl Canc Inst
2013;25:219-22.
7. Prat J, FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Staging classification for cancer
of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. Int J Gynaecol Obstet 2014;124:1-5.
8. Gershenson DM. Current advances in the management of malignant germ cell and sex
cord-stromal tumors of the ovary. Gynecol Oncol 2012; 125: 515–517.
9. Low J, Perrin L, Crandon A, Hacker N. Conservative surgery to preserve ovarian
function in patients with malignant ovarian germ cell tumors: a review of 74 cases.
Cancer 2000; 89:391-8.
10. Turkmen dkk. Fertility sparing surgery should be the standard treatment in patients
with malignant ovarian germ cell tumors. Journal of adolescnce and young adult
oncology 2017; Vol 6. No 2: 270-276.
11. Park J, Kim D, Suh D, dkk. Outcomes of fertility-sparing surgery for invasive
epithelial ovarian cancer: oncologic safety and reproductive outcomes. Gynecol Oncol
2008;110: 345-5
12. Chan J, Tewari K, Waller S dkk.: The influence of conservative surgical practices for
malignant ovarian germ cell tumors. J. Surg.Oncol. 98(2), 111–116 (2008).
13. Zhang, Chen, Hua, Zhang. A retrospective study of reproductive outcomes after
fertility sparing surgery and postoperative adjuvant chemotherapy in malignant
 ovarian germ cell tumors and sex cord stromal tumors. Journal of ovarian research
2017.
14. Khalid. Safety ovarian function preservation, reproductive ability and emotional
attitude of the patients in Saudi Arabia. Saudi Med J 2011; Vol.32(9): 913-918.
15. Tamauchi dkk. Reproductive outcomes of 105 malignant ovarian germ cell tumor
survivors: a multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2018; vol: X.ex-X.ex.
16. Ertas dkk. Long term oncological and reproductive outcome of fertility sparing
cytoreductive surgery in femals aged 25years and younger with malignant ovarian
germ cell tumors. J Obstet Gynaecol Res 2014. Vol 40, No 3: 797-805.
17. Neeyalavira, Vithida dan Suprasert, Prapaporn. Outcomes of malignant ovarian germ
cell tumors treated in Chiang Mai University Hospital over a nine year period. Asian
pacific journal of cancer prevention 2014, vol 15. 4909-4913.
18. Anita dan Rushdan. Reproductive function after treatment of ovarian germ cell
malignancy. Med J malaysia 2012. Vol 67, No 1.
19. Hady dkk. Fertility sparing surgery for ovarian tumors in children and young adults.
Arch gynecol obstet 2012. Vol 285: 469-471.
20. Ghalleb dkk. Fertility sparing surgery in advanced stage malignant ovarian germ cell
tumor: a case report. Journal of medical case report 2017. Vol 11:350.
21. Matsushita dkk. Growing teratoma syndrome of the ovary after fertility sparing
surgery and successful pregnancy. Gynecol obstet invest 2010; 69:221-223.
22. Ashraf, Ali dan Dasari Paapa. Outcome of fertility preserving surgery for ovarian
malignancy in young women. The onco fertility journal 2018. Vol 1: 51-4.
23. Tangir J, Zelterman D, Ma W, Schwartz PE: Reproductive function after conservative
surgery and chemotherapy for malignant germ cell tumors of the ovary. Obstet.
Gynecol. 101(2), 251–257 (2003).