Tugas Journal Reading

Melanoma Sinonasal: Tinjauan Sistematis Faktor

Prognosis

Oleh :

Siti Arika Bulan Shabhana

NIM. 2130912320152

Pembimbing :

dr. Rusina Hayati, Sp.THT-KL

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM-RSUD ULIN

BANJARMASIN

Juli, 2023
Abstrak

Tujuan penelitian adalah untuk mengevaluasi data yang dipublikasikan tentang

melanoma sinonasal dan menganalisis gambaran klinisnya, modalitas pengobatan

dan faktor prognosisnya. Pencarian elektronik dilakukan pada Maret 2018 di

beberapa basis data. Kriteria kelayakan termasuk publikasi dengan informasi

klinis, histologis dan imunohistokimia yang cukup untuk mengkonfirmasi

diagnosis. Tujuh puluh tiga publikasi (439 kasus) dimasukkan. Lesi lebih banyak

terjadi pada wanita daripada pria. Ada prevalensi yang lebih tinggi pada dekade

ketujuh dan kedelapan kehidupan. Lesi terutama disajikan sebagai epistaksis dan

umumnya melibatkan rongga hidung. Usia (>67,6 tahun; P = 0,0012), lokasi

primer (konka media; P = 0,0112), stadium penyakit (stadium penyakit lanjut; P =

0,0026), penanganan (radioterapi; P = 0,0111), kekambuhan (kekambuhan

disajikan; P = 0,0137), dan metastasis jauh (metastasis jauh disajikan; P = 0,0011)

secara independen dikaitkan dengan tingkat kelangsungan hidup yang lebih

rendah. Kekambuhan secara signifikan berkorelasi dengan usia (>67,6 tahun; P =

0,0021), jenis kelamin (laki-laki cenderung menunjukkan tingkat kekambuhan

yang lebih tinggi daripada perempuan; P = 0,0051), stadium penyakit (tahap III

dan IV menunjukkan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi daripada tahap I dan

II; P = 0,0331) dan tipe histologis (lesi amelanotik menunjukkan indeks

kekambuhan yang lebih tinggi daripada lesi melanotik; P = 0,0095).

Kesimpulannya, melanoma sinonasal adalah neoplasma dengan prognosis buruk,

dengan kemungkinan bertahan hidup 30,69% setelah 5 tahun.

Kata kunci : melanoma; amelanotik; sinonasal; survival; rekurensi.

1
1. PENDAHULUAN

Melanoma mukosa adalah lesi yang jarang muncul dari melanosit,

menunjukkan perilaku klinis yang agresif dan prognosis yang buruk. Mereka

dapat mempengaruhi saluran aerodigestif, termasuk rongga mulut, faring, laring,

rongga hidung dan sinus paranasal. Melanoma mukosa juga berbeda dari

melanoma kulit dalam patobiologi dan perjalanan klinisnya, karena yang pertama

tidak terkait dengan paparan radiasi matahari dan juga menunjukkan perubahan

sitogenetik yang berbeda.

Sekitar 50% dari semua melanoma mukosa terletak di daerah kepala dan

leher. Melanoma maligna primer dari saluran sinonasal merupakan varian yang

jarang dan menyumbang kurang dari 1% dari semua tumor kepala dan leher.

Gejala yang paling sering adalah sumbatan hidung, epistaksis atau sekret hidung,

polip dan jarang nyeri, sehingga sering didiagnosis pada tahap akhir ketika lesi

sudah besar dan metastasis kelenjar getah bening telah berkembang. Hingga 10–

30% subjek dengan melanoma sinonasal akan menunjukkan limfadenopati positif

saat diagnosis, menghasilkan prognosis yang buruk. Secara mikroskopis,

keberadaan melanin pada permukaan epitel yang berasal dari melanosit berpigmen

neoplastik merupakan karakteristik utama dari lesi ini; namun, ada varian

amelanotik yang tidak menampilkan melanin, yang merupakan tantangan

diagnostik bagi ahli patologi. Signifikansi klinis dari perbedaan mikroskopis ini,

jika ada, tidak diketahui.

Meskipun banyak laporan kasus tersedia dalam literatur, beberapa seri

telah diterbitkan sampai saat ini. Akibatnya, fitur klinikopatologis dan

2
kelangsungan hidup pasien yang terkena melanoma sinonasal tetap lebih baik.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengintegrasikan data yang tersedia

tentang melanoma sinonasal ke dalam tinjauan komprehensif terbaru dari faktor

klinis, histologis, terapeutik dan prognostik mereka.

2. BAHAN DAN METODE

Studi ini mengikuti pedoman Pernyataan PRISMA (Item Pelaporan Pilihan

untuk Tinjauan Sistematis dan Meta-Analisis).

3. STRATEGI PENCARIAN

Pencarian elektronik tanpa batasan waktu dilakukan pada Maret 2018.

Data dasar elektronik berikut dinilai: PubMed, Science Direct dan Web of Science.

Strategi pencarian yang digunakan di semua data dasar mencakup kata-kata kunci

berikut: (sinus frontal atau konka superior atau konka media atau konka inferior

atau vestibulum atau nares anterior atau palatum durum atau palatum molle atau

uvula atau tonsil faring atau koana atau sela tursika atau sinus sfenoid atau lamina

kribrosa atau sinus maksilaris atau sinus etmoid atau hidung) dan (melanoma).

Tinjauan literatur lain yang diterbitkan tentang melanoma sinonasal juga diperiksa

untuk kemungkinan studi tambahan.

4. KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI

Kriteria inklusi terdiri dari kasus melanoma sinonasal dengan informasi

klinis, histologis dan imunohistokimia yang cukup untuk mengkonfirmasi

diagnosis. Evaluasi dilakukan mengikuti klasifikasi terbaru untuk mukosa

melanoma dari Organisasi Kesehatan Dunia, yang diterbitkan pada tahun 2017.

3
 Uji klinis acak dan terkontrol, studi kohort, studi cross-sectional, studi

kasus-kontrol, seri kasus dan laporan kasus yang diterbitkan dalam bahasa Inggris

diambil.

Kriteria eksklusi adalah studi imunohistokimia saja, studi

histomorfometrik, studi radiologis, studi ekspresi genetik, studi histopatologis,

studi sitologi, studi proliferasi/apoptosis sel dan studi in vitro, kecuali salah satu

dari kategori publikasi ini telah melaporkan setiap kasus dengan informasi klinis,

histologis dan imunohistokimia yang cukup.

5. PEMILIHAN STUDI

Judul dan abstrak dari semua laporan yang diperoleh dalam pencarian

elektronik dibaca secara independen oleh empat penulis (LLS, ALMR, DMN, dan

VCSV). Studi-studi yang memenuhi kriteria inklusi, serta studi-studi dengan data

yang tidak mencukupi dalam judul dan abstrak untuk membuat keputusan yang

jelas, dinilai sepenuhnya. Setiap ketidaksepakatan diselesaikan dengan diskusi

antara para profesor (FSCP dan HARP). Aspek klinis dan radiologis, serta

deskripsi histologis lesi yang dilaporkan dalam publikasi, dinilai secara

menyeluruh oleh tiga penulis (FSCP, FPF dan HARP), yang ahli dalam patologi

mulut, untuk mengkonfirmasi diagnosa.

6. EKSTRAKSI DATA

Empat penulis dibagi menjadi 2 kelompok (LLS dan ALMR; DMN dan

LAF) secara independen mengekstraksi data menggunakan formulir ekstraksi data

yang dirancang khusus, menggunakan perangkat lunak Microsoft Excel. Setiap

4
ketidaksepakatan diselesaikan dengan diskusi antara penulis. Untuk setiap studi

yang dipilih, data berikut ini kemudian diambil dari bentuk standar (bila tersedia):

penulis dan tahun publikasi, negara, jumlah pasien, jenis kelamin pasien (pria atau

wanita), usia, waktu evolusi, tanda dan gejala, lokasi tumor, metastasis loko-

regional, aspek radiografi, pemeriksaan pencitraan diagnostik, tipe histologis

(melanotik atau amelanotik), stadium tumor, imunohistokimia (antibodi positif

dan negatif), pengobatan yang digunakan, diseksi kelenjar getah bening,

kekambuhan, metastasis jauh dan tindak lanjut. Penulis studi dihubungi untuk

kemungkinan data yang hilang.

7. ANALISIS STATISTIK

Sarana dan persentase disajikan sebagai data deskriptif. Tingkat

kelangsungan hidup keseluruhan diperkirakan dengan analisis Kaplan-Meier dan

dibandingkan menggunakan uji log-rank untuk mengidentifikasi faktor prognostik

potensial. Nilai P <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Untuk menyelidiki

fitur klinikopatologis yang mungkin memiliki peran prognostik untuk pasien yang

terkena, faktor yang diidentifikasi dalam analisis univariat diperkenalkan secara

bertahap ke dalam model bahaya proporsional Cox untuk mengidentifikasi

prediktor independen kelangsungan hidup. Variabel klinikopatologis diselidiki

mengenai kemungkinan hubungannya dengan kekambuhan, menggunakan uji t

Student atau uji Mann-Whitney. Uji eksak Fisher digunakan untuk variabel

kategori. Signifikansi statistik ditetapkan sebagai P <0,05. Data dianalisis

menggunakan IBM SPSS Statistics for Windows, versi 23.0 (IBM Corp.,

Armonk, NY, USA).

5
8. HASIL

● Pencarian Literatur

Proses pemilihan studi dirangkum dalam Gambar. 1. Strategi

pencarian menghasilkan 71.006 makalah. Empat penulis secara independen

menyaring judul dan abstrak untuk kesesuaian manuskrip dengan tujuan

penelitian. Dari 1807 studi yang teridentifikasi, 713 dikecualikan karena tidak

terkait dengan topik, menghasilkan 1094 catatan. Dari jumlah tersebut, 781

artikel dikutip di lebih dari satu database (duplikat). Laporan teks lengkap dari

313 artikel yang tersisa dievaluasi, mengarah pada pengecualian 240 artikel

karena tidak melaporkan informasi klinis dan histologis. Dengan demikian,

total 73 publikasi dimasukkan dalam ulasan (Materi Pelengkap, File S1).

Gambar 1. Proses penyaringan studi

● Deskripsi Studi dan Analisis

Tujuh puluh tiga publikasi melaporkan 439 kasus dimasukkan dalam

ulasan ini. Hasil epidemiologi dijelaskan pada Gambar. 2, yang

mengungkapkan Amerika Serikat (119 kasus), Swiss (52 kasus), Prancis (52

6
 kasus), Italia (34 kasus), dan Inggris (27 kasus) menjadi negara dengan jumlah

kasus tertinggi yang dijelaskan.

Gambar 2. Negara dengan kasus melanoma sinonasal dijelaskan dalam literatur

dan jumlah kasus di masing-masing negara. Amerika Serikat telah melaporkan
kasus terbanyak, diikuti oleh Swiss, Prancis, Italia, dan Inggris.

Tabel 1 menyajikan data demografis dan klinis, serta hasil analisis

kelangsungan hidup. Lesi lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria,

dengan rasio pria dan wanita 1:1,33. Usia rata-rata pasien adalah 67,6 tahun

(kisaran 26-97 tahun); perempuan lebih tua (usia rata-rata 69,6 tahun, kisaran

35–97 tahun) daripada laki-laki (usia rata-rata 64,3 tahun, kisaran 26–93

tahun). Melanoma sinonasal yang paling umum di rongga hidung (n = 155,

35,3%), sinus maksilaris (n = 84, 19,1%), sinus etmoid (n = 75, 17,1%) dan

sinus paranasal tidak ditentukan (n = 50 , 11,4%). Ukuran lesi rata-rata adalah

30 mm (kisaran 5-100 mm).

Stadium tumor dilaporkan dalam 104 kasus: stadium I diamati pada 31

kasus (IA dalam 20 kasus (19,2%) dan IB dalam 11 kasus (10,6%)), stadium

7
 II dalam 53 kasus (IIA dalam 17 kasus (16,3%) , IIB sebanyak 25 kasus

(24,0%), dan IIC sebanyak 11 kasus (10,6%), stadium III sebanyak 12 kasus

(11,5%) dan stadium IV sebanyak delapan kasus (7,7%).

Tabel 1. Karakteristik demografis, gambaran klinis, dan analisis kelangsungan

hidup kasus melanoma sinonasal yang dijelaskan dalam literatur (N=439).

Variabel N = 439 Analisis harapan hidup, P-nilai
Analisis univariat Analisis multivariat
Umur (tahun), n (%)
<67.6 189 (43.1%) 0.0042* 0.0012*
>67.6 238 (54.2%)
ND 12 (2.7%)
Jenis kelamin, n (%)
Pria 171 (39.0%) 0.1236 0.1179
Wanita 228 (51.9%)
ND 40 (9.1%)
Lokasi primer, n (%)
Sinus etmoid 75 (17.1%) 0.0212* 0.0112*
Konka inferior 28 (6.4%)
Sinus maksilaris 84 (19.1%)
Konka media 10 (2.3%)
Lebih dari satu lokasi 24 (5.5%)
Kavum nasi 155 (35.3%)
Sinus paranasal 50 (11.4%)
Sinus sfenoid 13 (3.0%)
Stadium penyakit, n (%)
IA 20 (19.2%) 0.0091* 0.0026*
IB 11 (10.6%)
IIA 17 (16.3%)
IIB 25 (24.0%)
IIC 11 (10.6%)
III 12 (11.5%)
IV 8 (7.7%)
Adanya melanin, n (%)
Melanotik 381 (86.8%) 0.1951 0.2837
Amelanotik 58 (13.2%)
Metastasis kelenjar getah bening, n (%)
Ya 62 (14.1%) 0.3214 0.9429
Tidak 34 (7.7%)
ND 343 (78.1%)
Penanganan, n (%)
RS 161 (36.7%) 0.0419* 0.0111*
CT 13 (3.0%)
RT 21 (4.8%)
RS + CT 24 (5.5%)
RS + RT 75 (17.1%)
RS + LND 14 (3.2%)
RS + RT + LND 6 (1.3%)
CT + RT 6 (1.3%)
RS + CT + RT 19 (4.3%)
ND 100 (22.8%)
Rekurensi, n (%)
Ya 141 (32.1%) 0.0216* 0.0137*
Tidak 121 (27.6%)
ND 177 (40.3%)
Metastasis jauh, n (%)
Ya 210 (47.8%) 0.0057* 0.0011*
Tidak 118 (26.9%)
ND 111 (25.3%)
CT, kemoterapi; LND, diseksi kelenjar getah bening; ND, tidak terdeskripsi; RS, bedah radikal; RT, radioterapi.
* P < 0.05, hasil signifikan.

Mengenai metastasis kelenjar getah bening regional, 62 (14,1%)

8
pasien menunjukkan kelenjar getah bening positif pada pemeriksaan klinis.

Penanganan dijelaskan untuk 339 pasien dan termasuk operasi radikal pada

161 (36,7%), operasi radikal dan radioterapi (RT) pada 75 (17,1%), operasi

radikal dan kemoterapi (CT) pada 24 (5,5%), RT saja pada 21 (4,8%) dan

operasi radikal terkait dengan CT dan RT di 19 (4,3%). Sejumlah kecil kasus

menjalani operasi radikal terkait dengan diseksi kelenjar getah bening (n =

14, 3,2%), CT saja (n = 13, 3,0%), CT dan RT (n = 6, 1,3%), dan operasi

radikal terkait dengan RT dan diseksi kelenjar getah bening (n = 6, 1,3%).

Mengenai pasien yang menjalani radioterapi sebagai pengobatan

tunggal atau terkait dengan pendekatan pengobatan lain, dosis radiasi rata-

rata yang digunakan adalah 43,5 Gy (kisaran 1,5-59,8 Gy). Di antara 62

pasien yang memiliki metastasis kelenjar getah bening regional, 24 menjalani

diseksi leher dan dari jumlah tersebut, 12 pasien (50%) meninggal setelah

interval rata-rata 32 bulan (kisaran 6-160 bulan). Gambar 3 menyajikan

distribusi lesi menurut usia, menunjukkan prevalensi tertinggi pada dekade

ketujuh dan kedelapan kehidupan.

9
 Gambar 3. Distribusi melanoma sinonasal menurut usia dan jenis kelamin (ND,
tidak dijelaskan)

Pasien menunjukkan durasi rata-rata evolusi lesi 6,3 bulan (kisaran 0,5-72

bulan). Lesi terutama disajikan sebagai epistaksis, sumbatan hidung dan

penglihatan kabur.

Studi pencitraan pra operasi dilaporkan dalam 77 kasus. Modalitas

pencitraan yang paling umum adalah computed tomography (77,9%).

Modalitas pencitraan lain yang dilaporkan termasuk magnetic resonance

imaging (MRI) (38,9%) dan sinar-X (2,6%). Pada evaluasi computed

tomography, lesi terutama menunjukkan gambaran hipodens yang heterogen;

pada MRI, lesi dapat muncul sebagai gambar tegang hipointens atau

hiperintens yang heterogen. Analisis histologis mengungkapkan subtipe

melanotik pada 381 kasus (86,8%) dan subtipe amelanotik pada 58 kasus

(13,2%). Panel imunohistokimia untuk lesi ditunjukkan pada Tabel 2.

Tabel 2. Antibodi yang digunakan dalam diagnosis kasus yang dianalisis (N=439).

Tindak lanjut pasien dijelaskan dalam 280 kasus. Durasi rata-rata

10
 tindak lanjut adalah 33,6 bulan (kisaran 1-217 bulan). Dari 280 kasus ini, 73

(26,1%) pasien hidup tanpa bukti penyakit pada akhir masa tindak lanjut, 27

(9,6%) pasien hidup dengan penyakit, 154 (55%) pasien meninggal karena

penyakit dan 26 (9,3%) pasien meninggal karena sebab lain. Tingkat

kelangsungan hidup 5 tahun yang dicapai adalah 30,69% (Gambar 4).

Gambar 4. Kurva Kaplan-Meier untuk kelangsungan hidup secara keseluruhan

menunjukkan kemungkinan berkurangnya kelangsungan hidup dari waktu ke
waktu. Probabilitas kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah 74,79% pada 1
tahun, 42,64% pada 3 tahun dan 30,69% pada 5 tahun.

Seratus empat puluh satu pasien (32,1%) mengalami kekambuhan lokal

dengan interval rata-rata 18,8 bulan (kisaran 1–105 bulan). Dari jumlah

tersebut, 100 meninggal karena penyakit tersebut. Metastasis jauh

mempengaruhi 210 pasien (47,8%) pada waktu rata-rata 20,4 bulan (kisaran

1–96 bulan), dengan metastasis terjadi di paru (34%), hati (30%), sistem saraf

pusat (17%) dan tulang (21%) dan menyebabkan 184 (87,6%) kematian.

Analisis kelangsungan hidup univariat dari variabel klinis

11
mengungkapkan bahwa usia lebih tua dari 67,6 tahun (P = 0,0042), lokasi

primer (konka media) (P = 0,0212), stadium penyakit lanjut (P = 0,0091),

pengobatan (radioterapi) (P = 0,0419 ), kekambuhan (P = 0,0216) dan

metastasis jauh (P = 0,0057) secara signifikan terkait dengan kelangsungan

hidup yang lebih rendah.

Analisis kelangsungan hidup multivariat juga mengungkapkan bahwa

usia, lokasi primer, stadium penyakit, pengobatan, kekambuhan dan

metastasis jauh secara independen terkait dengan kelangsungan hidup.

Regresi logistik menunjukkan bahwa kemungkinan ratio kematian 7 kali lebih

tinggi di antara pasien yang lebih tua dari 67,6 tahun (P = 0,0012) (Gambar

5A).

Rasio kemungkinan kematian pada pasien dengan lesi di konka media

adalah 19 kali lebih tinggi (P = 0,0112) dibandingkan lesi pada sinus

maksilaris (Gambar 5B). Regresi logistik menunjukkan bahwa kemungkinan

rasio kematian pada pasien yang menunjukkan penyakit stadium IV adalah 26

kali lebih tinggi (P = 0,0026) dibandingkan pada pasien yang menunjukkan

penyakit stadium IA (Gambar 5C).

Rasio kemungkinan kematian pada pasien yang diobati dengan

radioterapi (tunggal atau terkait dengan pendekatan pengobatan lain) adalah

13 kali lebih tinggi (P = 0,0111) dibandingkan mereka yang diobati dengan

operasi radikal (Gambar 5D). Regresi logistik menunjukkan bahwa rasio

kemungkinan kematian di antara pasien yang mengalami kekambuhan adalah

3 kali lebih tinggi (P = 0,0137) dibandingkan pada pasien yang tidak

12
 mengalami kekambuhan (Gambar 5E).

Akhirnya, rasio kemungkinan kematian pada pasien dengan metastasis

jauh adalah 13 kali lebih tinggi (P = 0,0011) dibandingkan pada pasien yang

tidak menunjukkan metastasis jauh (Gambar 5F).

Gambar 5. Kurva Kaplan-Meier menunjukkan hasil yang signifikan secara

statistik untuk bertahan hidup terkait dengan (A) usia (P = 0,0012), (B) lokasi
primer (P = 0,0112), (C) stadium penyakit (P = 0,0026), (D) pengobatan (P =
0,0111), (E) kekambuhan (P = 0,0137), dan (E) metastasis jauh (P = 0,0011). (RS,
operasi radikal; CT, kemoterapi; RT, radioterapi; LND, diseksi kelenjar getah
bening.).
Korelasi antara kekambuhan dan data klinikopatologi lainnya secara

statistik signifikan untuk usia (pasien lebih tua dari 67,6 tahun; P = 0,0021),

jenis kelamin (laki-laki cenderung menunjukkan kekambuhan yang lebih

tinggi pada dex daripada wanita; P = 0,0051), stadium penyakit (stadium III

dan IV menunjukkan kemungkinan kekambuhan yang lebih tinggi daripada

stadium I dan II; P = 0,0331) dan tipe histologis (lesi melanotik menunjukkan

indeks kekambuhan yang lebih tinggi daripada lesi melanotik; P = 0,0095)

13
 (Tabel 3). Semua hasil menunjukkan peningkatan korelasi Pearson.

Tabel 3. Kekambuhan menurut gambaran patologis klinis dan pengobatan untuk

lesi tersebut dengan informasi yang tersedia untuk faktor-faktor ini.
Variabel P-nilai
Umur (tahun), n (%)
<67.6 0.0021*
>67.6
ND
Jenis kelamin, n (%)
Pria 0.0051*
Wanita
ND
Lokasi primer, n (%)
Sinus etmoid 0.0728
Konka inferior
Sinus maksilaris
Konka media
Lebih dari satu lokasi
Kavum nasi
Sinus paranasal
Sinus sfenoid
Stadium penyakit, n (%)
IA 0.0331*
IB
IIA
IIB
IIC
III
IV
Adanya melanin, n (%)
Melanotik 0.0095*
Amelanotik
Metastasis kelenjar getah bening, n (%)
Ya 0.0893
Tidak
ND
Penanganan, n (%)
RS 0.8511
CT
RT
RS + CT
RS + RT
RS + LND
RS + RT + LND
CT + RT
RS + CT + RT
ND
Metastasis jauh, n (%)
Ya 0.9981
Tidak
CT, kemoterapi; LND, diseksi kelenjar getah bening;
ND, tidak terdeskripsi; RS, bedah radikal; RT,
radioterapi.
* P < 0.05, hasil signifikan.

9. DISKUSI

Melanoma sinonasal adalah lesi yang agresif dan tidak umum,

menunjukkan kejadian 0,2-1 kasus per juta populasi. Melanoma sinonasal telah

dijelaskan lebih umum di daerah di mana melanoma kulit kurang umum, yang

dapat dijelaskan oleh beberapa faktor yang terkait dengan penyakit ini, termasuk

fitur genetik. Diamati dalam ulasan ini bahwa perempuan lebih terpengaruh

daripada laki-laki. Ini berbeda dari hasil beberapa studi penelitian, yang

14
menunjukkan dominasi laki-laki atau tidak ada perbedaan jenis kelamin.

Mengenai usia, prevalensi tertinggi ditemukan pada dekade ketujuh dan

kedelapan kehidupan. Tinjauan ini mengungkapkan waktu evolusi rata-rata yang

lebih rendah hingga diagnosis (6,3 bulan) bila dibandingkan dengan literatur

sebelumnya, yang melaporkan waktu evolusi yang jauh lebih tinggi, mungkin

karena evolusi asimptom tumor pada beberapa kasus.

Mengenai lokasi lesi, rongga hidung adalah tempat yang paling terkena,

diikuti oleh sinus maksilaris, sinus etmoid dan sinus paranasal tidak ditentukan;

ini sesuai dengan literatur. Gejala utama yang diamati adalah epistaksis, sumbatan

hidung dan penglihatan kabur, yang sesuai dengan laporan sebelumnya, dan ini

terjadi karena proses ekspansi tumor dan invasi neurovaskular.

Mengenai stadium tumor, 31 kasus (29,8%) diklasifikasikan sebagai

stadium I, 53 (51,0%) sebagai stadium II, 12 (11,5%) sebagai stadium III dan 8

(7,7%) sebagai stadium IV. Studi sebelumnya telah menunjukkan bahwa pasien

dengan melanoma sinonasal umumnya hadir pada tahap akhir. Namun, tinjauan

saat ini menunjukkan bahwa stadium I dan II lebih umum diamati daripada

stadium III dan IV. Hal ini dapat dijelaskan karena gejala seperti epistaksis dan

sumbatan hidung, yang mengarah pada penyelidikan yang lebih baik oleh

spesialis. Pemeriksaan pencitraan pra operasi adalah cara utama diagnosis. Dalam

penelitian ini, ditemukan bahwa computed tomography adalah modalitas

pencitraan yang paling umum dan lesi menunjukkan gambaran hipodens yang

heterogen. MRI lebih jarang digunakan dan lesi terlihat sebagai gambar hipointens

atau hiperintens heterogen.

15
 Pada analisis mikroskopis, subtipe melanotik diamati pada 86,8% kasus

dan subtipe amelanotik pada 13,2%. Temuan ini konsisten dengan penelitian lain

sebelumnya, yang menunjukkan bahwa lesi melanotik lebih sering diamati. Pada

melanoma maligna, sebagian besar sel tumor tampak berpigmen dan karenanya

diagnosis melanoma kaya melanin tidaklah sulit. Sebaliknya, tantangan diagnostik

terjadi pada melanoma amelanotik.

Pada melanoma, sel-sel tumor tersusun dalam lembaran-lembaran dengan

inti oval hingga bulat dan nukleolus yang menonjol. Gambaran histologis serupa

dapat ditemukan di banyak tumor sel bulat kecil lainnya dan kanker sinonasal

yang tidak berdiferensiasi. Imunohistokimia menggunakan S-100 dan HMB-45

lebih sensitif dalam membedakan melanoma dari neoplasma lainnya.

Mengenai metastasis kelenjar getah bening, 14,1% pasien menunjukkan

kelenjar getah bening positif pada pemeriksaan klinis. Beberapa penelitian

menggambarkan insiden keterlibatan nodul yang lebih rendah (5,15% 25),

sementara yang lain melaporkan insiden yang jauh lebih tinggi (30% 1,8).

Kelenjar getah bening submandibula, jugulodigastrik dan retrofaringeal paling

sering terlibat, karena mereka berevolusi pada jalur drainase limfatik rongga

hidung. Identifikasi dini metastasis leher dapat membantu pasien yang berisiko

tinggi metastasis jauh, untuk memungkinkan pengawasan lebih dekat atau

penanganan dini dengan kemoterapi ajuvan; ini berpotensi meningkatkan

prognosis pasien dan mengurangi jumlah pasien yang meninggal karena

metastasis jauh.

Namun, dalam studi saat ini, hanya 8 kasus (7,7%) yang merupakan

16
stadium IV dan 12 kasus stadium III (11,5%), yang tidak menguatkan informasi

bahwa kanker hidung didiagnosis pada stadium akhir di mana tumornya sangat

besar dan metastasis kelenjar getah bening telah berkembang. Hal ini

menunjukkan bahwa sebagian besar kasus muncul pada tahap awal dan karenanya

harus dilakukan diseksi leher, mengingat perilaku lesi yang agresif.

Mengenai pendekatan penanganan, operasi radikal adalah strategi terapi

utama untuk melanoma sinonasal, meskipun eksisi bedah menjadi tantangan

karena kedekatan struktur kritis seperti mata dan otak. Alternatifnya adalah

prosedur endoskopi transnasal, yang memberikan kualitas hidup yang lebih baik

bagi pasien. Radioterapi bila digunakan dalam isolasi tidak efektif karena

melanoma sinonasal adalah tumor yang radioresisten. Iradiasi lebih sering

digunakan pada kasus melanoma sinonasal karena sulitnya mendapatkan tepi

bedah yang jelas dan memuaskan di wilayah ini. Oleh karena itu, operasi

pengangkatan tumor secara menyeluruh dan terapi radiasi pasca operasi

merupakan standar penanganan untuk lesi yang dapat direseksi. Menariknya,

dalam penelitian ini, rata-rata dosis radioterapi yang digunakan adalah 43,5 Gy.

Selain itu, data saat ini menunjukkan bahwa meskipun radioterapi bukan

pengobatan terbaik, itu terbukti menjadi pendekatan pengobatan jangka panjang

terbaik kedua. Kemoterapi dicadangkan untuk kegagalan penanganan bedah dan

untuk pasien metastatik dan kemanjurannya terbatas.

Prognosis pasien dengan melanoma sinonasal cenderung buruk. Dalam

penelitian ini diamati bahwa dari 280 pasien dengan waktu tindak lanjut yang

dilaporkan, 154 meninggal karena penyakit tersebut, yang menunjukkan indeks

17
kematian yang tinggi. Melanoma sinonasal terkenal karena tingkat kekambuhan

lokalnya yang tinggi. Dalam penelitian ini, ditemukan bahwa 32,1% dari kasus

menunjukkan kekambuhan pada interval rata-rata 18,8 bulan, yang menguatkan

temuan dari penelitian lain sebelumnya. Selain itu, metastasis jauh mempengaruhi

sejumlah besar pasien dengan interval waktu rata-rata 20,4 bulan. Hasil ini

divalidasi oleh penelitian lain sebelumnya. Lokasi utama yang terkena metastasis

jauh ditemukan di paru, hati, sistem saraf pusat dan tulang.

Mengenai faktor prognostik, penelitian ini menemukan bahwa pasien yang

lebih tua dari 67,6 tahun memiliki rasio kemungkinan kematian 7 kali lebih tinggi

daripada pasien yang lebih muda. Studi tersebut menunjukkan tingkat kematian

yang lebih tinggi pada orang tua karena kematian akibat melanoma secara khusus

atau kematian akibat penyebab lain. Selain itu, lokasi tumor juga menunjukkan

hasil yang signifikan dalam analisis harapan hidup. Tampaknya tidak ada

penelitian sebelumnya yang menunjukkan hubungan antara prognosis pasien dan

lokasi tumor. Kemungkinan rasio kematian pada pasien dengan lesi di konka

media adalah 19 kali lebih tinggi daripada lesi di sinus maksilaris. Hal ini dapat

dijelaskan oleh fakta bahwa lesi pada konka cenderung salah didiagnosis dan

dibingungkan dengan patologi lain seperti poliposis dan sinusitis. Selain itu,

penelitian ini menemukan bahwa pasien pada stadium lanjut menunjukkan

kemungkinan kematian yang lebih tinggi. Analisis statistik menunjukkan bahwa

kemungkinan rasio kematian pada pasien yang menunjukkan penyakit stadium IV

adalah 26 kali lebih tinggi daripada pasien yang menunjukkan penyakit stadium

IA. Hasil ini mendukung hasil-hasil dari penelitian lain.

18
 Juga terkait dengan prognosis, modalitas pengobatan mengungkapkan

hasil yang signifikan: kemungkinan rasio kematian pada pasien yang diobati

dengan radioterapi (tunggal dan terkait dengan pendekatan pengobatan lain)

adalah 13 kali lebih tinggi daripada mereka yang diobati dengan reseksi bedah.

Studi sebelumnya telah melaporkan bahwa peran kemoterapi dalam pengelolaan

melanoma mukosa dianggap terbatas dan umumnya digunakan dalam bentuk

metastatik atau sebagai pengobatan paliatif, dengan dampak terbatas pada

kelangsungan hidup; ini sesuai dengan hasil penelitian ini. Selain itu, rasio

kemungkinan kematian di antara pasien yang mengalami kekambuhan adalah 3

kali lebih tinggi daripada pasien yang tidak mengalami kekambuhan. Kalogirou et

al. juga mengamati bahwa kekambuhan merupakan faktor kelangsungan hidup

yang signifikan dan mereka juga membuktikan prognosis yang buruk. Metastasis

jauh juga menunjukkan hasil yang signifikan secara statistik dalam penelitian ini:

rasio kemungkinan kematian pada pasien dengan metastasis jauh adalah 13 kali

lebih tinggi daripada pada pasien yang tidak menunjukkan metastasis jauh,

menguatkan hasil penelitian lain.

Mengenai kekambuhan, korelasi dengan usia pasien yang lebih tua dari

67,6 tahun diamati, sesuai dengan literatur sebelumnya, yang berhubungan dengan

usia lanjut dan kekambuhan yang lebih sering. Selain itu, stadium lanjut penyakit

dan tipe histologis amelanotik berkorelasi dengan kekambuhan. Breik dkk.

menjelaskan bahwa hal ini terjadi karena perilaku agresif melanoma mukosa in

situ, yang dianggap sebagai T3 dalam sistem stadium dan karenanya harus

diperlakukan seperti melanoma invasif. Mereka juga mengamati bahwa

19
kekambuhan mungkin merupakan hasil dari sifat multifokal dari penyakit primer

atau penyebaran limfatik sel melanoma mukosa yang tidak terlihat secara klinis.

Selain itu, subtipe amelanotik dapat menampilkan perilaku agresif karena

kesulitan dalam diagnosis, karena merupakan varian yang langka. Dalam

penelitian ini, diamati bahwa pasien laki-laki memiliki indeks kekambuhan yang

lebih tinggi daripada pasien perempuan. Hal ini berbeda dengan hasil penelitian

literatur sebelumnya yang tidak menemukan adanya hubungan yang signifikan

untuk variabel ini.

Kesimpulannya, melanoma sinonasal adalah neoplasma dengan prognosis

yang buruk, menunjukkan kemungkinan bertahan hidup sebesar 30,69% setelah 5

tahun. Pasien yang lebih tua dari 67,6 tahun, dengan lesi di konka media, penyakit

pada stadium lanjut, di mana radioterapi digunakan sebagai pendekatan

pengobatan dan yang mengalami kekambuhan atau metastasis jauh, menunjukkan

prognosis terburuk. Selain itu, laki-laki yang lebih tua dari 67,6 tahun yang

menunjukkan penyakit stadium III atau IV dan subtipe histologis amelanotik

cenderung menunjukkan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi.

10. PENDANAAN

Tidak ada dana yang diberikan untuk penelitian ini.

11. KEPENTINGAN PERSAINGAN

Tidak ada konflik kepentingan yang dilaporkan untuk penelitian ini.

12. PERSETUJUAN ETIS

Penelitian ini tidak melibatkan subyek manusia atau hewan ataupun catatan.

20
13. PERSETUJUAN PASIEN

Tidak dapat diterapkan.

14. PERNYATAAN UNTUK KONFIRMASI

Semua penulis meninjau dan menyetujui versi final dari makalah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Thariat J, Poissonnet G, Marcy PY, Lattes L, Butori C, Guevara N,

Dassonville O, Santini J, Bensadoun RJ, Castillo L. Effect of surgical

modality and hypofractionated splitcourse radiotherapy on local control

and survival from sinonasal mucosal melanoma. Clin Oncol (R Coll

Radiol) 2011;23:579–86.

2. Dre´no M, Georges M, Espitalier F, Ferron C, Charnole´ A, Dre´no B,

21
 Malard O. Sinonasal mucosal melanoma: a 44-case study and literature

analysis. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2017;134:237–42.

3. Romano A, Iaconetta G, Pansini A, Mascolo M, Cieri M, Abbate V,

Salzano G, Orabona GD, Califano L. Sinonasal mucosal melanoma

extended to nose bridge: a one-time reconstruction treatment report. Oral

Maxillofac Surg Cases 2018;4:1–5.

4. Breik O, Sim F, Wong T, Nastri A, Iseli TA, Wiesenfeld D. Survival

outcomes of mucosal melanoma in the head and neck: case series and

review of current treatment guidelines. J Oral Maxillofac Surg

2016;74:1859–71.

5. Snyers A, Janssens GO, Twickler MB, Hermus AR, Takes RP, Kappelle

AC, Merkx MA, Dirix P, Kaanders JH. Malignant tumors of the nasal

cavity and paranasal sinuses: long-term outcome and morbidity with

emphasis on hypothalamic-pituitary deficiency. Int J Radiat Oncol Biol

Phys 2009;73:1343–51.

6. Shin SH, Seok H, Kim SG, Hong SD. Primary sinonasal mucosal

melanoma simulated as cystic lesions: a case report. J Korean Assoc Oral

Maxillofac Surg 2018;44:29–33.

7. Stanimirov Rossi O, Vital D, Soyka MB, Roth TN, Huber GF, Holzmann

D. Multilocular sinonasal malignant melanoma: a poor prognostic

subgroup? Eur Arch Otorhinolaryngol 2015;272:123–9.

8. Kalogirou EM, Kalyvas D, Tosios KI, Tsiklakis K, Sklavounou A.

Recurrence in a patient with a 10-year history of sinonasal mucosal

22
 melanoma manifesting as facial swelling. J Clin Exp Dent 2017;9:e1492–

5. http://dx.doi.org/10.4317/jced.54466.

9. Gilain L, Houette A, Montalban A, Mom T, Saroul N. Mucosal melanoma

of the nasal cavity and paranasal sinuses. Eur Ann Otorhinolaryngol Head

Neck Dis 2014;131:365– 9.

10. Kondratiev S, Gnepp DR, Yakirevich E, Sabo E, Annino DJ, Rebeiz E,

Laver NV. Expression and prognostic role of MMP2, MMP9, MMP13,

and MMP14 matrix metalloproteinases in sinonasal and oral malignant

melanomas. Hum Pathol 2008;39:337–43.

11. Singhvi A, Joshi A. A case of amelanotic malignant melanoma of the

maxillary sinus presented with intraoral extension. Malays J Med Sci

2015;22:89–92.

12. Verma R, Lokesh KP, Gupta K, Panda NK. Sinonasal amelanotic

malignant melanoma—a diagnostic dilemma. Egypt J Ear Nose Throat

Allied Sci 2015;16:275–8.

13. de Souza LL, Pontes FSC, Pontes HAR, Neto NC, de Carvalho WRS,

Guimara˜es DM. Central mucoepidermoid carcinoma: an up-to-date

analysis of 147 cases and review of prognostic factors. J Craniomaxillofac

Surg 2018;46:162–7.

14. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Preferred

reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA

statement. Ann Intern Med 2009;151:264–9.

15. Williams MD. Update from the 4th edition of the World Health

23
 Organization Classification of Head and Neck Tumours: Mucosal

Melanomas. Head Neck Pathol 2017;11:110–7.

16. Kerr EH, Hameed O, Lewis Jr JS, Bartolucci AA, Wang D, Said-Al-Naief

N. Head and neck mucosal malignant melanoma: clinicopathologic

correlation with contemporary review of prognostic indicators. Int J Surg

Pathol 2012;20:37–46.

17. Letievant JC, Poupart M, Ambrun A, Colin C, Pignat JC. Single-center

retrospective series of fourteen patients with mucosal melanoma of the

nasal cavity and paranasal sinuses. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck

Dis 2016;133:387–91.

18. Furumoto K, Miyauchi Y, Ito D, Kitai T, Kogire M. Solitary metastatic

gallbladder malignant melanoma originated from the nasal cavity: a case

report. Int J Surg Case Rep 2013;4:965–8.

19. Gasparyan A, Amiri F, Safdieh J, Reid V, Cirincione E, Shah D.

Malignant mucosal melanoma of the paranasal sinuses: two case

presentations. World J Clin Oncol 2011;2:344–7.

20. Lie´tin B, Montalban A, Louvrier C, Kemeny JL, Mom T, Gilain L.

Sinonasal mucosal melanomas. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis

2010;127:70–6.

21. Tiwari D, Plater M, Partridge R, WestonSimons J. Primary malignant

melanoma of the nose: a rare cause of epistaxis in the elderly. Age Ageing

2005;34:653–4.

22. Sanderson AR, Gaylis B. Malignant melanoma of the sinonasal mucosa:

24
 two case reports and a review. Ear Nose Throat J 2007;86:287–9. 294.

23. Shehata M, Gombos D, Bishop J, Zafereo ME. Sinonasal melanoma

arising from conjunctival primary acquired melanosis. BMJ Case Rep

2015;2015. pii: bcr2014208522.

24. Smith SM, Schmitt AC, Carrau RL, Iwenofu OH. Primary sinonasal

mucosal melanoma with aberrant diffuse and strong desmin reactivity: a

potential diagnostic pitfall! Head Neck Pathol 2015;9:165–71.

25. Prasad HM, Suhas SS, Ravi D, Balaji NK, Madhuri MG. A case report of

primary melanotic tumour of the nasal cavity. J Evol Med Dent Sci

2016;5:4049–51.

26. Oldenburg MS, Price DL. The utility of sentinel node biopsy for sinonasal

melanoma. J Neurol Surg B Skull Base 2017;78:425–9.

27. Ledderose GJ, Leunig A. Surgical management of recurrent sinonasal

mucosal melanoma: endoscopic or transfacial resection. Eur Arch

Otorhinolaryngol 2015;272:351– 6.

28. Schmidt MQ, David J, Yoshida EJ, Scher K, Mita A, Shiao SL, Ho AS,

Zumsteg ZS. Predictors of survival in head and neck mucosal melanoma.

Oral Oncol 2017;73:36– 42.

29. Marinova L, Yordanov K, Sapundgiev N. Primary mucosalsinonasal

melanoma—case report and review of the literature. The role of complex

treatment—surgery and adjuvant radiotherapy. Rep Pract Oncol Radiother

2010;16:40–3.

30. Haerle SK, Soyka MB, Fischer DR, Murer K, Strobel K, Huber GF,

25
 Holzmann D. The value of 18F-FDG-PET/CT imaging for sinonasal

malignant melanoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:127–33.

31. Sun S, Huang X, Gao L, Zhang Y, Luo J, Zhang S, Wang K, Qu Y, Wu R,

Liu Q, Xiao J, Xu G, Yi J. Long-term treatment outcomes and prognosis

of mucosal melanoma of the head and neck: 161 cases from a single

institution. Oral Oncol 2017;74:115–22.

26