[Modul Praktek Profesi / Keperawatan Gawat [2021]

Darurat]

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
A. Identitas Pasien
1. N a m a :
2. U m u r :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
7. Diagnosa Medis :
8. No. Register :
Identitas Penanggung Jawab
1. N a m a :
2. U m u r :
3. Alamat :
4. Hubungan :

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
................................................................................................................
2. Riwayat penyakit sekarang
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Program Studi Ners / Tahap Profesi

Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Pontianak Page 1
 [Modul Praktek Profesi / Keperawatan Gawat [2021]
Darurat]

3. Riwayat penyakit dahulu

…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

II. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
b. Breathing
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
c. Circulation
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
d. Disability
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
e. Exposure
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Program Studi Ners / Tahap Profesi
Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Pontianak Page 2
 [Modul Praktek Profesi / Keperawatan Gawat [2021]
Darurat]

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Tanda-tanda Vital
Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu

B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
…………………………………………………………………
2. Mata
…………………………………………………………………
3. Telinga
………..….…………………………………………………….
4. Hidung
….………………………………………………………………
5. Mulut
….………………………………………………………………
6. Leher
….………………………………………………………………
7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi : ……………………………
Palpasi :……………………………
Perkusi : ……………………………
Auskultasi : ……………………………

b. Paru-paru
Inspeksi :…………………………………………………………
Palpasi : …………………………………………………………
Perkusi : …………………………………………………………
Auskultasi : ………………………………………………………

Program Studi Ners / Tahap Profesi

Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Pontianak Page 3
 [Modul Praktek Profesi / Keperawatan Gawat [2021]
Darurat]

8. Abdomen
Inspeksi : ………………………………
Auskultasi : ………………………………
Perkusi : ………………………………
Palpasi : ………………………………

9. Ekstremitas
…………………………………………………………………
10. Genitalia
…………………………………………………………………

C. Pola Eliminasi
a) Urin/shift
Tgl Frek Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
Bak

Pemeriksaan lab urin : ………………………………

b) Fekal
Tgl Frek Bab Warna Konsistensi

Program Studi Ners / Tahap Profesi

Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Pontianak Page 4
 [Modul Praktek Profesi / Keperawatan Gawat [2021]
Darurat]

 Pemeriksaan lab feses : ………………………………

D. Tingkat Kesadaran
1. GCS
Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total

2. Status Kesadaran
Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma

E. Tingkat ketergantungan
Tingkat Ketergantungan Klien Menurut Indeks KATZ
Aktivitas
Tgl Higiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori

F. Status Nutrisi dan Cairan

1. Asupan Nutrisi
Tgl Hari Jumlah Jumlah Kalori Kalori Total
ke- porsi buah buah makanan

Program Studi Ners / Tahap Profesi

Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Pontianak Page 5
 [Modul Praktek Profesi / Keperawatan Gawat [2021]
Darurat]

Total nutrisi yang diterima : ………………..kkal/hari

2. Cairan/24 jam
Tanggal Intake Output Balance
Cairan
Parenteral : Urine :
IWL :
Feses :
Muntah :
Enteral : Drainase :
Total : Total :
Parenteral : Urine :
IWL :
Feses :
Muntah :
Enteral : Drainase :
Total : Total :
Parenteral : Urine : -
IWL :
Feses :
Muntah :
Enteral : Drainase :
Total : Total :

Program Studi Ners / Tahap Profesi

Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Pontianak Page 6
 [Modul Praktek Profesi / Keperawatan Gawat [2021]
Darurat]

G. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Satuan Tanggal Tanggal Tanggal
Nilai Nilai Nilai
Hb %
Ht %
Eritrosit jt/ mmk
Leukosit ribu/
mmk
Trombosit ribu/mmk
Creatinin mg/ dL
Albumin mg/ dL
Gula Darah mg/ dL
Sewaktu
Ureum mg/ dL
Na mmol/ L
K mmol/ L
Cl mmol/ L
Cholesterol mg/ dL
Trigliserid mg/ dL

Program Studi Ners / Tahap Profesi

Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Pontianak Page 7
 [Modul Praktek Profesi / Keperawatan Gawat [2021]
Darurat]

Waktu dtk
protrombin
PPT kontrol
Waktu dtk
tromboplastin
APPT kontrol
pH
pCO2 mmHg
pO2 mmHg
HCO3 Mmol/L
AADO2
Laktat
Base Excess
FiO2

2) Hasil EKG
Kesan :
………………………………………………………………………
3) Hasil Rontgen
Kesan :
………………………………………………………………………
4) Pemeriksaan fundoskopi
Kesan :
Program Studi Ners / Tahap Profesi
Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Pontianak Page 8
 [Modul Praktek Profesi / Keperawatan Gawat [2021]
Darurat]

………………………………………………………………………
5) Lain-lain.
………………………………………………………………………
H. Terapi
Terapi Tgl Tgl Tgl

ANALISA DATA
Nama : No CM :
Usia : DM :
NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 DS :
DO :
2 DS :
DO :
3 DS :
DO :

Program Studi Ners / Tahap Profesi

Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Pontianak Page 9
 [Modul Praktek Profesi / Keperawatan Gawat [2021]
Darurat]

4 DS :
DO :
5 DS : -
DO:

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : No CM :
Usia : DM :
NO DX. KEPERAWATAN TTD
1

5 Dst………..

Program Studi Ners / Tahap Profesi

Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Pontianak Page 10
 [Modul Praktek Profesi / Keperawatan Gawat [2021]
Darurat]

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :
No CM :
Usia :
Diagnosa Medis :

No DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI TTD

Dx. KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1

Program Studi Ners / Tahap Profesi

Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Pontianak Page 11
 [Modul Praktek Profesi / Keperawatan Gawat [2021]
Darurat]

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama :
No CM :
Usia :
Diagnosa Medis :

TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

WAKTU

Program Studi Ners / Tahap Profesi

Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Pontianak Page 12