Karang Baru, September 2020 M

Safar 1442 H
Yang Terhormat :
Nomor : 422.5 /
Sifat : Penting Para Camat di Lingkungan Pemerintah
Lampiran : 1 (satu) Eks Kabupaten Aceh Tamiang
Hal : Penerimaan Permohonan Masing - masing ditempat
Bantuan Beasiswa Anggaran 2021

1. Dalam rangka menunjang biaya pendidikan bagi Mahasiswa/i dalam Kabupaten Aceh
Tamiang, dengan ini disampaikan bahwa Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang akan
melaksanakan Program Bantuan Beasiswa Tahun Anggaran 2021 bagi Mahasiswa/i yang
berdomisili di Kabupaten Aceh Tamiang, untuk itu dimintakan kepada Para Camat agar
dapat menyampaikan informasi ini kepada Datok Penghulu dalam wilayah kerja saudara
masing - masing.

2. Untuk kelancaran program kegiatan tersebut agar dapat memperhatikan hal - hal berikut :
a. Mengajukan Permohonan Kepada Bupati Aceh Tamiang c.q Kepala Bagian
Kesejahteraan Rakyat dan Keistimewaan Aceh Setdakab Aceh Tamiang, contoh
permohonan dan persyaratan (terlampir).
b. Bantuan Beasiswa yang diberikan hanya untuk Mahasiswa/i yang berdomisili/ KTP di
Kabupaten Aceh Tamiang.
c. Bantuan Beasiswa yang diberikan dengan 2 kategori yaitu :
 Bantuan Beasiswa Berprestasi dengan kriteria ;
- Jurusan Eksakta dengan IPK Minimal 3.00
- Jurusan Non Eksakta dengan IPK Minimal 3.50
 Bantuan Beasiswa untuk masyarakat miskin/kurang mampu masuk dalam Basis
Data Terpadu (BDT).
d. Bantuan Beasiswa meliputi Tingkat pendidikan D-III, D-IV,S.1, S.2.
e. Mahasiswa yang mengajukan permohonan Beasiswa minimal telah menduduki
semester II dan bukan berstatus sebagai CPNS/PNS Anggota TNI - POLRI/ Pegawai
BUMN/BUMS/ Pejabat Negara.
f. Akreditasi Program Studi :
• Universitas Negeri Akreditasi Program Study tidak ditentukan.
• Universitas Swasta Program Study Terakreditasi minimal B.
g. Batas akhir pengajuan permohonan Bantuan Beasiswa tanggal 18 Desember 2020.
3. Demikian disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

BUPATI ACEH TAMIANG,

H. MURSIL, SH, M.Kn

Tembusan :
1. Ketua DPRK Aceh Tamiang;
2. Inspektur Kabupaten Aceh Tamiang;
3. Kepala Bappeda Kabupaten Aceh Tamiang;
4. Kepala BPKD Kabupaten Aceh Tamiang;
5. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Aceh Tamiang.
 Karang Baru, ................................. 2020

Yang Terhormat :
Nomor : Istimewa
Bupati Aceh Tamiang
Lampiran : 1 (satu ) Eks
c.q. Kabag Kesra dan Keistimewaan Aceh
Hal : Permohonan Beasiswa Berpretasi
Setdakab Aceh Tamiang
Di -
Tempat.

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIM :
Jenis Kelamin :
Universitas :
Fakultas / Jurusan :
Semester :
IPK :
Alamat :
No. Telp/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak, Agar dapat kiranya menerima Saya
sebagai salah satu penerima bantuan beasiswa Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang Tahun
Anggaran 2021.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)

2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy KK
4. Fotocopy KTM
5. Fotocopy KHS Persemester (Legalisir)
6. Fotocopy Surat Keterangan Akreditasi program studi
7. Transkrip Nilai (Asli)
8. Surat Keterangan dari Kampus tidak terkait bantuan Bidikmisi atau bantuan
beasiswa yang bersifat berkelanjutan
9. Surat pernyataan keabsahan Dokumen
10. Fotocopy rekening Bank Aceh.

Demikian surat permohonan ini Saya perbuat, atas bantuan Bapak Saya ucapkan
terimakasih

Pemohon

( )
 Karang Baru, ..................................2020

Yang Terhormat :
Nomor : Istimewa Bupati Aceh Tamiang
Lampiran : 1 (satu ) Eks c.q. Kabag Kesra dan Keistimewaan Aceh
Hal : Permohonan Beasiswa Masyarakat Setdakab Aceh Tamiang
Miskin/Kurang Mampu Di -
Tempat.

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIM :
Jenis Kelamin :
Universitas :
Fakultas / Jurusan :
Semester :
IPK :
Alamat :
No. Telp/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak, Agar dapat kiranya menerima Saya
sebagai salah satu penerima bantuan beasiswa Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang Tahun
Anggaran 2021.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan;

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)

2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy KK
4. Fotocopy KTM
5. Fotocopy KHS Persemester (Legalisir)
6. Surat Keterangan dari Kampus tidak terkait bantuan Bidikmisi atau bantuan
beasiswa yang bersifat berkelanjutan
7. Surat pernyataan keabsahan Dokumen
8. Fotocopy rekening Bank Aceh.

Demikian surat permohonan ini Saya perbuat, atas bantuan Bapak Saya ucapkan
terimakasih

Pemohon

( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIM :
Jenis Kelamin :
Universitas :
Fakultas / Program Study :
Semester :
Alamat :
No. Telp/ HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh berkas yang saya ajukan sebagai bahan kelengkapan persyaratan untuk mendapatkan
Bantuan Beasiswa dari Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang Tahun Anggaran 2021 adalah
benar/absah.
2. Jika saya pada waktu mengajukan proposal bantuan beasiswa sengaja memberikan berkas atau bukti
yang tidak benar, yang seharusnya tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan bantuan beasiswa,
maka saya bersedia dinyatakan gugur/dibatalkan dari daftar penerima bantuan beasiswa.
3. Jika saya pada saat pencairan dana beasiswa sudah menyelesaikan pendidikan, maka saya tidak
berhak untuk mendapatkan dana beasiswa tersebut serta bersedia untuk mengembalikan kepada
pemerintah daerah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Karang Baru, 2020

Yang membuat pernyataan

6000

( )