INSTRUMEN PENGUKURAN MUTU KLINIS PUSKESMAS PERDAGANGAN Bulan : 20...

Ruang Farmasi : Dilakukan identifikasi pasien ulang 100%

MINGGU PELAKSANAAN MUTU KLINIS TOTAL SELAMA DI
NO BESARAN VARIABEL MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV MINGGU V
............................. ............................. ............................. ............................. ............................ SURVEI
1. Total sampel pasien Jumlah sampel
yang disurvei
yang dilakukan
diidentifikasi ulang
identifikasi ulang
identitas pasien
saat di Farmasi
oleh petugas di
dengan lengkap oleh Farmasi
petugas selama Jumlah sampel
yang disurvei tidak
disurvei
diidentifikasi ulang
identitas pasien
oleh petugas di
Farmasi
2. Total seluruh sampel Jumlah seluruh
sampel pasien
pasien yang disurvei
yang disurvei
dibulan ini untuk
untuk dilakukan
dilakukan identifikasi identifikasi ulang
ulang

Total sampel pasien yang dilak ukan identifikasiulang saat di Farmasi d engan lengkap oleh petugas selama disurvei
Formulasi : =
Total seluruh sampel pasien yang disurvei dibulan ini untuk dilakukan identifikasi ulang
Perdagangan, 20...
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Perdagangan Ketua Tim PMKP Petugas Pemantau PMKP

dr.Monalis O. Manihuruk Relli Sihaloho, AMK _______________________

NIP. 198110052010012019 Bulan : NIP.
20….
198201192011012009 NIP.

CATATAN MINGGUAN PETUGAS PEMANTAU UNTUK MENGUKUR MUTU KLINIS Bulan : 20….
UPTD PUSKESMAS PERDAGANGAN
Ruang Farmasi : Dilakukan identifikasi pasien ulang 100% CATATAN MINGGUAN PETUGAS PEMANTAU UNTUK MENGUKUR MUTU KLINIS
NB: Penentuan sampel diambil dengan mengambil 10% UPTD PUSKESMAS PERDAGANGAN
Ruang Farmasi : Dilakukan identifikasi pasien ulang 100%
Identifikasi Ulang NB: Penentuan sampel diambil dengan mengambil 10%
Diidentifikasi Tidak diidentifikasi
Tanggal ulang identitas ulang identitas
No RM/ Nama Pasien
Pelaksanaan pasien oleh pasien oleh
petugas di petugas di ruang
ruang Farmasi Farmasi
 Identifikasi Ulang
Diidentifikasi Tidak diidentifikasi
Tanggal ulang identitas ulang identitas
No RM/ Nama Pasien
Pelaksanaan pasien oleh pasien oleh
petugas di petugas di ruang
ruang Farmasi Farmasi
INSTRUMEN PENGUKURAN MUTU KLINIS PUSKESMAS PERDAGANGAN Bulan : 201...
Ruang Farmasi: Penyimpanan obat sesuai dengan SOP 100%

NO BESARAN VARIABEL TOTAL

1. Total kepatuhan yang menjawab iya
dalam menyimpan obat sesuai
dengan prosedur selama disurvei
2. Total seluruh uraian kegiatan dalam
menyimpan obat sesuai dengan
Total kepatuhan yang menjawab iya dalam menyimpan obat
sesuai dengan prosedur selama disurvei
Total kepatuhan yang menjawab tidak dalam menyimpan obat
sesuai dengan prosedur selama disurvei
Total seluruh uraian kegiatan dalam menyimpan obat sesuai
dengan prosedur selama disurvei

prosedur selama disurvei

Total kepatuhan yang menjawab iya dalam menyimpanobat sesuai dengan prosedur selama disurvei
Formulasi : x 100 %=¿
Tota l seluruh uraiankegiatan dalam menyimpan obat sesuai dengan prosedur selama disurvei

Perdagangan, 20...
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Perdagangan Ketua Tim PMKP Petugas Pemantau PMKP

dr.Monalis O. Manihuruk Relli Sihaloho, AMK _______________________

 JUDUL

SOP :
No. Dokumen .../Pusk.P/SK/C/07/
.../20...
No. Revisi : 01

Tanggal Terbit : Januari 20...

Halaman : 1/ 3

UPTD Puskesmas drg. Jeni Mardini

Perdagangan NIP. 197303292000122001

Unit :
Nama Petugas yang dinilai :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas menerima obat dari Instalsi
Farmasi Kota Medan dan Dinas Kesehatan
Kabupaten Simalungun seksi Farmasi ?
2. Apakah petugas memeriksa kondisi obat yang
diterima antara lain yakni kesesuaian jenis,
jumlah, tanggal kadaluarsa serta kondisi fisik
obat,?
3. Apakah petugas memastikan tempat
penyimpanan obat dalam keadaan kering, tidak
lembab, dan terhindar dari cahaya matahari
langsung
4. Apakah petugas mengatur penyimpanan obat
berdasarkan secara alfabetis dengan sistem
penataan first in first out (FIFO) dan first expired
first out (FEFO) dibantu dengan penandaan
stiker ?
5. Apakah petugas menyimpan obat psikotropika
dan narkotika dalam lemari khusus psikotropika
dan narkotika dengan dua pintu dan dilengkapi
dengan kunci (bila ada) ?
6. Apakah petugas menyimpan obat LASA dan
High Alert didalam rak khusus tersendiri ?
7. Apakah petugas menyimpan obat dengan satuan
paket besar di atas lantai yang didasari dengan
palet ?
8. Apakah petugas menyimpan serum, vaksin dan
 obat lainnya yang butuh disimpan dalam suhu
dingin ke dalam lemari pendingin ?
9. Apakah petugas mencatat penerimaan ke dalam
kartu stok masing-masing obat dan perbelkes
sebagai kartu kendali persediaan ?
10 Apakah petugas mencatat semua obat yang
. diterima ke dalam buku penerimaan barang ?
JUMLAH

Compliance rate (CR) : ……………………..…………….. %

Perdagangan, ………….20....
Auditee Pelaksana/ Auditor

(……………………..……………..) (……………………..……………..)
INSTRUMEN PENGUKURAN MUTU KLINIS PUSKESMAS PERDAGANGAN Bulan : 20...
Ruang Farmasi : Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100%
TOTAL SELAMA DI
MINGGU PELAKSANAAN MUTU KLINIS
SURVEI
NO BESARAN VARIABEL
MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV MINGGU V
............................. ............................. ............................ ............................. ...............................
1. Jumlah pasien yang Jumlah pasien yang
dilayani di farmasi dan dilayani di farmasi
dan tidak ada
tidak ada kejadian kejadian kesalahan
kesalahan pemberian pemberian obat
obat selama disurvei selama disurvei
Jumlah pasien yang
dilayani di farmasi
dan ada kejadian
kesalahan
pemberian obat
selama disurvei
2. Total seluruh pasien Total seluruh
yang dilayani difarmasi pasien yang
selama disurvei dilayani difarmasi
selama disurvei

J umlah pasien yang dilayani di farmasi dan tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat selama disurvei
Formulasi : x 100 %=¿
Total seluruh pasien yang dilayani farmasi selama disurvei

Perdagangan, 20...
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Perdagangan Ketua Tim PMKP Petugas Pemantau PMKP

dr.Monalis O. Manihuruk Relli Sihaloho, AMK _______________________

NIP. 198110052010012019 NIP. 198201192011012009 NIP.
INSTRUMEN PENGUKURAN MUTU KLINIS PUSKESMAS PERDAGANGAN Tahun : 20...
Ruang Farmasi : Kesesuaian peresepan dengan formularium 100%
TOTAL SELAMA DI
MINGGU PELAKSANAAN MUTU KLINIS
SURVEI
NO BESARAN VARIABEL
MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV MINGGU V
............................. ............................. ............................ ............................. ...............................
1. Jumlah sampel resep Jumlah sampel
yang diambil sebagai resep
sampel yang sesuai yangsesuai
dengan formularium formularium tiap
harinya
dalam satu bulan
Jumlah sampel
resep yangtidak
sesuai
formularium tiap
harinya
2. Jumlah sampel resep Jumlah sampel
yang diambil sebagai resep yang
sampel dalam satu diamati tiap
bulan harinya

Total sampel resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai dengan formularium dalam satu bulan
Formulasi : x 100 %=¿
Total jumlah resep yang diambil sebagai sampel dalam satubulan

Perdagangan, 20...
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Perdagangan Ketua Tim PMKP Petugas Pemantau PMKP

dr.Monalis O. Manihuruk Relli Sihaloho, AMK _______________________

NIP. 198110052010012019 NIP. 198201192011012009 NIP.

Bulan : 20…. NB: Penentuan sampel diambil dengan mengambil 10%

No Tgl Nama Kesesuaian Resep Dengan Kesimpulan
CATATAN MINGGUAN PETUGAS PEMANTAU UNTUK MENGUKUR MUTU KLINIS Pasien/No Formularium (Sesuai
UPTD PUSKESMAS PERDAGANGAN RM dan List Nama obat yang Nama obat yang Standar/Tidak
Ruang Farmasi : Kesesuaian peresepan dengan formularium 100% Nama Obat sesuai dengan tidak sesuai Sesuai Standar)
 Bulan : 20….
yang formularium dengan
Diresepkan puskesmas formularium
puskesmas CATATAN MINGGUAN PETUGAS PEMANTAU UNTUK MENGUKUR MUTU KLINIS
UPTD PUSKESMAS PERDAGANGAN
Ruang Farmasi : Kesesuaian peresepan dengan formularium 100%
NB: Penentuan sampel diambil dengan mengambil 10%

Kesesuaian Resep Dengan

Nama
Formularium
Pasien/No Kesimpulan
Nama obat yang Nama obat yang
RM dan List (Sesuai
No Tgl sesuai dengan tidak sesuai
Nama Obat Standar/Tidak
formularium dengan
yang Sesuai Standar)
puskesmas formularium
Diresepkan
puskesmas
INSTRUMEN PENGUKURAN MUTU KLINIS PUSKESMAS PERDAGANGAN Bulan : 20...
Ruang Farmasi : Kepuasaan Pasien 100 %

Total koin yang menyatakan puas terhadap pelayanan di farmasi selama sebulandisurvei
1. Formulasi : x 100 %=¿
Total koin yang menyatakan puas +tidak puas terhadap pelayanan di farmasi selama sebulandisurvei

Perdagangan, 20...
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Perdagangan Ketua Tim PMKP Petugas Pemantau PMKP

dr.Monalis O. Manihuruk Relli Sihaloho, AMK _______________________

NIP. 198110052010012019 NIP. 198201192011012009 NIP.INSTRUMENBulan
PENGUKURAN
: MUTU KLINIS
20...
PUSKESMAS PERDAGANGAN
Ruang Farmasi : Pemberian Informasi Obat pasien 100%
MINGGU PELAKSANAAN MUTU KLINIS TOTAL SELAMA DI SURVEI
NO BESARAN VARIABEL MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV
............................... ............................... ............................... ...............................
1. Total pasien yang setuju Jumlah pasien yang
menandatangi di buku setuju menandatangi
di buku PIO setelah si
PIO setelah si pasien
pasien diberi
diberi informasi obat oleh informasi obat oleh
petugas obat sebelum si petugas obat
pasien menerima obat sebelum si pasien
selama sebulan menerima obat
Jumlah pasien yang
tidak setuju
menandatangi di
buku PIO dan
petugas tidak
menjelaskan
informasi obat
sebelum pasien
menerimanya
2. Total seluruh pasien Jumlah pasien yang
yang dilayani di ruang berkunjung di ruang
farmasi
farmasi selama sebulan

Formulasi :

Total pasien yang setuju menandatangi di buku P IO setelah si pasiendiberi informasi obat oleh petugas obat sebelum si pasien menerima obat selama sebulan
x 100 %=¿
Total seluruh pasien yang dilayani di ruang farmasi selama disurvei

Perdagangan, 20...
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Perdagangan Ketua Tim PMKP Petugas Pemantau PMKP
dr.Monalis O. Manihuruk Relli Sihaloho, AMK _______________________
NIP. 198110052010012019 NIP. 198201192011012009 NIP.INSTRUMENBulan
PENGUKURAN
: MUTU KLINIS
20...
PUSKESMAS PERDAGANGAN
Ruang Farmasi : Waktu tunggu pelayanan obat jadi dan racikan ≤ 15 menit 100%
MINGGU PELAKSANAAN MUTU KLINIS TOTAL SELAMA DI SURVEI
NO BESARAN VARIABEL MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV
............................... ............................... ............................... ...............................
1. Jumlah sampel pasien Jumlah sampel
pasien yang dilayani
yang diamati sesuai
≤ 20 menit
waktu tunggu pelayanan Jumlah sampel
obat jadi dan racikan pasien yang dilayani

pasien ≤ 20 menit dalam menit

satu bulan
2. Jumlah sampel pasien Total jumlah sampel
pasien yang diamati
yang diamati dalam satu
setiap hari kerja
bulan
dalam sebulan

Total jumlah sampel pasien yang diamati sesuai waktu tunggu pelayanan obat jadi dan racikan pasien ≤15 menit dalam satu bulan
Formulasi : x 100 %=¿
Total jumlah sampel pasien yang diamati setiap dalam sebulan

Perdagangan, 20...
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Perdagangan Ketua Tim PMKP Petugas Pemantau PMKP

dr.Monalis O. Manihuruk Relli Sihaloho, AMK _______________________

NIP. 198110052010012019 Bulan : NIP.
20…. NB: Penentuan sampel diambil dengan mengambil 10%
No

Nama
Tgl
198201192011012009 NIP. Waktu Kriteria Obat Kesimpulan
Pelaksanaan yang
CATATAN MINGGUAN PETUGAS PEMANTAU UNTUK MENGUKUR MUTU KLINIS diberikan
UPTD PUSKESMAS PERDAGANGAN
Ruang Farmasi : Waktu tunggu pelayanan obat jadi dan racikan ≤ 15 menit 100%
 RMPasien/No
Waktu tunggu
Waktu Tunggu
pasien ≥ 15
pasien ≤ 15

Selesai

Durasi
Mulai
Obat Obat menit sampai
menit sampai
Jadi Racikan dilayani dan
dilayani dan
Tidak Sesuai
Sesuai Standar
Standar

Bulan : 20….
CATATAN MINGGUAN PETUGAS PEMANTAU UNTUK MENGUKUR MUTU KLINIS
UPTD PUSKESMAS PERDAGANGAN
Ruang Farmasi : Waktu tunggu pelayanan obat jadi dan racikan ≤ 15 menit 100%
NB: Penentuan sampel diambil dengan mengambil 10%
 RMNama Pasien/No
Waktu Kriteria Obat Kesimpulan
Pelaksanaan yang
diberikan
Waktu tunggu
Tgl
No

Waktu Tunggu
pasien ≥ 15
pasien ≤ 15

Selesai

Durasi
Mulai
Obat Obat menit sampai
menit sampai
Jadi Racikan dilayani dan
dilayani dan
Tidak Sesuai
Sesuai Standar
Standar