DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA

PRODI KEPERAWATAN
STIKes SURYA GLOBAL

FORM ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Prodi Keperawatan
STIKes Surya Global Yogyakarta

A. Identitas Pasien
Nama / RM :
Usia :
Jenis Kelamin :
Status Pernikahan :
Status Pekerjaan :
Status Pendidikan :
Alamat tinggal pasien :
Tanggal Masuk RSJ :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
B. Identitas Keluarga Pasien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Hubungan dengan pasien :
C. Assesment
1. Alasan Masuk RSJ :

2. Kondisi pasien sekarang :

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL

3. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital : TD : N: S: P:
b. Ukuran : TB : BB :
c. Masalah keperawatan :
4. Etiologi Pasien
Faktor Predisposisi Faktor Presipitasi Masalah
Keperawatan
Nature Origin Number Timing
Biologi
 Riwayat kesehatan fisik
o Aniaya Fisik :

o Aniaya verbal :

o Aniaya seksual :

o KDRT :

o Tindakan Kriminal :

 Riwayat genetic
o Gangguan jiwa masa lalu :
o Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL

 berhasil*
o Adakah anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa : Ada/Tidak*
 Hubungan dengan pasien :

 Gejala :

 Riwayat pengobatan :

 Riwayat nutrisi
o Berat badan :
o Tinggi badan :
o Pola makan :
 Riwayat penggunaan zat terlarang :

 Lainnya :

Psikologi
 Kosep diri
o Harga diri :

o Ideal diri :

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL

 o Citra tubuh :

o Peran diri :

o Gambaran diri :

 Pengalaman yang lalu (trauma) :

 Proses tumbuh kembang :

Sosial Budaya
 Pendidikan terakhir :
 Pekerjaan :

 Hubungan social :
o Orang yang berarti :

o Peran dalam komunitas :

o Hambatan dalam menjalin hubungan :

 Kebiasaan dan nilai latar budaya :

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL

 Spiritual
 Keyakinan / agama :
 Kegiatan ibadah :

Panduan mengisi etiologi :

- Faktor Predisposisi
 Pilih pernyataan yang sesuai dengan kondisi pasien dengan tanda (√) pada pilihan yang tersedia dalam kolom bertanda
/. Pilih salah satu jawaban pada pernyataan yang bertanda * dengan mencoret pernyataan yang tidak sesuai --------.
- Faktor Presipitasi
 Nature berisi faktor biologi/psikologi/social budaya/spiritual, serta jelasakan bentuk faktor yang dimaksud.
 Origin berisi asal faktor internal atau eksternal
 Number berisi intensitas kejadian
 Timing berisi waktu terjadi kejadian tersebut

5. Genogram

Genogram

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL

Keterangan :
: Perempuan : Cerai : Tinggal serumah dengan klien / pasien
: Laki – Laki : Garis Keturunan
: Pasien : Garis Perkawinan : Meninggal

6. STATUS MENTAL

a. Penampilan : Tidak rapih Pakaian tidak sesuai Cara pakaian tidak seperti biasa

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL

 Jelaskan : ...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ......................................................................

b. Bicara : Cepat Keras Apatis Lambat Gagap Membisu Inkoheren

Ketidakmampuan memulai pembicaraan

Jelaskan : ...........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ......................................................................

c. Aktifitas motorik : Lesu Tegang Gelisah Agitasi Tik Grimasen Tremor

Kompulsif
Jelaskan : ............................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................

d. Alam Perasaan : Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir Gembira Berlebihan

Jelaska : ..............................
Masalah Keperawatan : .......................................................................

e. Afek : Datar Tumpul Labil Tidak Sesuai

Jelaskan : ..........................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................

f. Interaksi selama berkomunikasi : Bermusuhan Defensif Kontak mata (-) Curiga

Jelaskan : .................................................
Masalah Keperawatan : .............................................................

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL

g. Persepsi : Pendengaran Penglihatan Penghidu Pengecap Peraba
Jelaskan : .................................................
Masalah Keperawatan : .............................................................

h. Proses Pikir : Tangensial Flight of idea Sirkumtansial Blocking

Kehilangan asosiasi Mengulang pembicaraan / perseverasi

Jelaskan : .................................................
Masalah Keperawatan : .............................................................

i. Isi pikir : Obsesi Fobia Hipokondria Pikiran magis Ide yang terkait

Depersonalisasi Waham
Jelaskan : .................................................
Masalah Keperawatan : .............................................................

j. Tingkat Kesadaran : Bingung Sedasi Stupor Pikiran magis Ide yang terkait

Disorientasi Waktu Disorientasi Tempat Disorientasi Orang

Jelaskan : .................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................

k. Memori : Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek Gangguan daya

ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : .................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL

l. Konsentrasi : Mudah beralih Tidak mampu berhitung sederhana Tidak mampu konsentrasi
Jelaskan : ........................................................
Masalah Keperawatan : .............................................................

m. Kemampuan penilaian : Gangguan ringan Gangguan Bermakna

Jelaskan : ........................................................
Masalah Keperawatan : .............................................................

n. Daya tilik diri : Mengingkari penyakitnya Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : ........................................................
Masalah Keperawatan : .............................................................

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL

7. Sumber Koping

Diagnosa
Personal Ability Positive Belief Sosial Support Material Asset Terapi
Keperawatan

8. Mekanisme Koping

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL

 ANALISA/KESAN
UPAYA YANG DILAKUKAN
KONSTRUKTIF DESTRUKTIF

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL

9. Analisa Data
Nama Pasien : Dx. Medis :
No. RM : R. Bangsal :

Tanda dan Gejala Penyebab Masalah Keperawatan

Data Subyektif :

Data Obyektif :

Data Subyektif :

Data Obyektif :

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL

10. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Prioritas Diagnosa Keperawatan

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL

11. Nursing Care Plan
Hari/ Jam Nomer Diagnosa Tujuan Perawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC) Paraf
Tanggal Keperawatan

12. Implementasi Keperawatan

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL

Hari/Tangga Jam No Diagnosa Implementasi Respon Paraf
l Keperawatan
DS

DO

DS

DO

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL

13. Evaluasi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
S

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL