FORMAT PENILAIAN

PKK KEPERAWATAN MATERNITAS

NAMA MAHASISWA : ................................

NIM : .......................................

Halaman Judul

PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA
TAHUN AJARAN 2020/2021
 FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK
Unit/Stase :
Nama Preceptee :
Nim Preceptee :

No Komponen Deskripsi Presentasi Penilai

A. Penampilan Klinik 60%
1. Perilaku dan 1. Kedisiplinan Preceptor
penampilan 2. Penampilan = ...... X 20% Klinik
profesional 3. Etika dan Sikap =........
(20%) profesional saat
praktik
2. Persiapan 4. Laporan
1. Tanggungjawab
pendahuluan = ...... X 10% Preceptor
PBK (10%) 2. Pre conference =........ Akademik
3. Kinerja Klinik 1. Askep = ...... X 25% Preceptor
(25%) 2. Log Book =........ Klinik
3. Catatan operan shift
(timbang terima/hand
over)
4. Post conference
4. Pengetahuan Pengetahuan mahasiswa = ...... X 15% Preceptor
Klinik (15%) terkait klinik (SOCA) =........ Akademik
5. Keterampilan Keterampilan Klinik = ...... X 30% Preceptor
Klinik (30%) menggunakan DOPS =........ Klinik/Pera
wat
ruangan
Jumlah
=∑ 1 − 5 𝑋 60%
=........X 60%
= .............
B. Ujian Klinik =......X40% Preceptor
= ................. Akademik
&
Preceptor
Klinik
Nilai Total
= A+B =..............

Keterangan = Lulus/Tidak Lulus (Mengulang)

Mengetahui,

Ttd Preceptor Akademik Ttd Preceptor Klinik

(.................................) (.............................)
 DAFTAR PENGUASAAN KOMPETENSI SKILL PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
Unit/Stase :
Nama Preceptee :
Nim Preceptee :

No. Kegiatan Waktu Melihat Membantu Mandiri

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1. Menghitung taksiran persalinan Tanggal:

(HPHT)
Paraf :
2. Melakukan manuver Leopold I, II, III, Tanggal:
dan IV
Paraf :
3. Mengukur tinggi fundus uteri (TFU) Tanggal:

Paraf :
4. Melakukan auskulutasi DJJ (denyut Tanggal:
jantung janin)
Paraf :
5. Mengukur lingkar panggul Tanggal:

Paraf :
6. Mengajarkan senam ibu hamil Tanggal:
 Paraf :
7. Mengobservasi HIS (kontraksi) Tanggal:

Paraf :
8. Mengajarkan teknik mengatasi nyeri Tanggal:

Paraf :
9. Mengobservasi DJJ Tanggal:

Paraf :
10. Melakukan pemeriksaan dalam Tanggal:

Paraf :
11. Mengatur posisi ibu Tanggal:

Paraf :
12. Membimbing ibu meneran Tanggal:

Paraf :
13. Mengobservasi DJJ Tanggal:

Paraf :
14. Memberikan suntikan oksitosin Tanggal:

Paraf :
15. Melakukan tindakan persalinan Tanggal:
(pengeluaran bayi)
Paraf :
16. Memotong tali pusat Tanggal:

Paraf :
17. Melakukan penilaian APGAR Tanggal:

Paraf :
18. Memfasilitasi ibu untuk inisiasi Tanggal:
menyusui din (IMD)
Paraf :
19. Teknik Melahirkan plasenta Tanggal:

Paraf :
20. Melakukan masase uterus Tanggal:

Paraf :
21. Mengobservasi perdarahan Tanggal:

Paraf :
22. Melakukan pemeriksaan reflex bayi Tanggal:
baru lahir
Paraf :
23. Melakukan perawatan payudara Tanggal:
post partum
Paraf :
24. Melakukan perawatan perineum Tanggal:

Paraf :
25. Melakukan perawatan luka post SC Tanggal:
 Paraf :
26. Mengajarkan SADARI Tanggal:

Paraf :
27. Memberikan pendidikan kesehatan Tanggal:
tentang program Keluarga
Berencana Paraf :
 FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE

Unit/Stase :
Nama Preceptee :
Nim Preceptee :
No Aspek Yang dinilai Bobot
1. Kedisiplinan 10% =.....X 10%
=........
2. Persiapan diskusi 10% =.....X 10%
=........
3. Pemaparan rencana harian 25% =.....X 10%
=........
4. Kerjasama kelompok 20% =.....X 10%
=........
5. Penguasaan kasus kelolaan 35% =.....X 10%
=........
Total 100% =∑1-4
=...........

Mengetahui,

Preceptor

(..............................)
 PENILAIAN POST CONFERENCE

Unit/Stase :
Nama Preceptee :
Nim Preceptee :
No Aspek Yang dinilai Bobot
1. Refleksi kasus kelolaan 25% =.....X 10%
=........
2. Evaluasi pelaksanaan keterampilan 20% =.....X 10%
=........
3. Evaluasi rencana harian 15% =.....X 10%
=........
4. Kerjasama kelompok 20% =.....X 10%
=........
5. Penguasaan kasus kelolaan 20% =.....X 10%
=........
Total 100% =∑1-5
=...........

Mengetahui,

Preceptor

(............................)
 PENILAIAN CATATAN TIMBANG TERIMA

Unit/Stase :
Nama Preceptee :
Nim Preceptee :
No Aspek Yang dinilai Bobot
1. Buku Operan/Timbang terima 50% =.....X 50%
=........
2. Prosedur Timbang Terima 50% =.....X 50%
=........
Total 100% =∑1-2
=...........

Mengetahui,

Preceptor

(..............................)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Unit/Stase :
Nama Preceptee :
Nim Preceptee :
No Aspek Penilaian Bobot
1. Sampul (sesuai format) 10% =.....X 10%
Lembar Persetujuan =........
2. A. Konsep teori Penyakit/Kasus 30% =.....X 30%
1. Pengertian =........
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi klinik
5. Pemeriksaan Penunjang
6. Penatalaksanaan
3. B. Konsep asuhan keperawatan 45% =.....X 45%
1. Pengkajian =........
2. Masalah Keperawatan (mengacu pada
SDKI)
3. Intervensi (mengacu pada SLKI dan SIKI)
4. Daftar Pustaka 15% =.....X 15%
Jumlah daftar pustaka minimal 5 (termasuk =........
dapus SDKI, SLKI, SIKI)
Total 100% =∑1-4
=...........

Mengetahui,

Preceptor

(............................)
 FORMAT PENILAIAN ASKEP

Unit/Stase :
Nama Preceptee :
Nim Preceptee :
No Aspek Penilaian Bobot
1. Sampul (sesuai format) 5% =.....X 5%
=........
2. Pengkajian 20% =.....X 20%
Klasifikasi Data =........
Analisa Data
3. Masalah Keperawatan 15%
=.....X 15%
=........
4. Perencanaan (Tujuan, Kriteria Hasil, 20% =.....X 20%
Intervensi) =........
5. Pelaksanaan (Implementasi) 30% =.....X 30%
=........
6. Evaluasi 10% =.....X 10%
=........
Total 100% =∑1-6
=...........

Mengetahui,

Preceptor

(............................)
 FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN KLINIK (DOPS)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Preceptor :
Tanggal :
Prosedur :
Ruangan :  Rawat Jalan  Rawat Inap  UGD  ICU
Berikan nilai dengan angka pada kolom yang disesuai dengan penilaian anda
No Aspek yang dinilai Bobot Skor
Dibawah Mendekati Sesuai Melebihi
harapan harapan harapan harapan
(1) (2) (3) (istimewa)
(4)
1. Mengidentifikasi 10%
indikasi/Rasional
2. Mengkaji/Observasi Klien 10%
3. Melakukan Higiene tangan 10%
4. Mengumpulkan peralatan & 10%
Menyiapkan Peralatan
5. Komunikasi terapeutik 10%
6. Melaksanakan prosedur Klinis 30%
(Implementasi) sesuai SOP
7. Membersihkan dan membuang 10%
peralatan dengan benar
8. Melengkapi dokumentasi 10%
Total 100%

Nilai Total = (Bobot x skor)/4 = .............

Umpan balik terhadap pencapaian mahasiswa

Sudah Bagus Perlu Perbaikan

Catatan
1. Waktu DOPS : Observasi : menit. Memberikan umpan balik
menit
2. Kepuasan preceptor terhadap DOPS
Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 tinggi
3. Kepuasan mahasiswa vokasi terhadap DOPS
Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 tinggi

Tanda Tangan Preceptor Tanda Tangan Preceptee

(................................) (....................................)
 FORMAT PENILAIAN SOCA (STUDENT ORAL CASE ANALYSIS)

Unit/Stase :
Nama Preceptee :
Nim Preceptee :
No Aspek Penilaian Bobot

1. Mampu menghubungkan antara teori dan kasus

klinik =.....X 15 %
=........
2. Mampu menganalisa data dengan benar =.....X 15%
=........
3. Mampu menentukan prioritas masalah
keperawatan =.....X 20 %
=........
4. Mampu menjelaskan tujuan, kriteria hasil dan
intervensi dari perencanaan dan implementasi =.....X 30 %
keperawatan =........
5. Mampu menjelaskan hasil evaluasi =.....X 20%
tindakan dari setiap masalah keperawatan =........

Nilai Total =∑1-5

=...........

Mengetahui,

Preceptor

(.............................)
 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN DAN PERILAKU

Unit/Stase :
Nama Preceptee :
Nim Preceptee :
No Aspek Penilaian Bobot
=.....X 20%
1. Kedisiplinan 20%
=........
=.....X 20%
2. Penampilan 20%
=........
Etika dan Sikap profesional saat =.....X 35%
3. 35%
praktik =........
=.....X 25%
4. Tanggungjawab 25%
=........
=∑1-4
Total 100%
=...........

Mengetahui,

Preceptor

(..............................)
 FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK

Unit/Stase :
Nama Preceptee :
Nim Preceptee :
SKOR Penilai
BOBOT
No ASPEK YANG DINILAI (NILAI) KET
(10)
(0-100)
1. PENGKAJIAN 2 (Jmlh skor x Preceptor
Ketepatan dan bobot) Akademik
Kelengkapan data 3
Analisa data
Perumusan masalah = ----------------
keperawatan =..........
2. PERENCANAAN 1 (Jmlh3skor x Preceptor
Tujuan & Kriteria hasil bobot) Akademik
Intervensi Keperawatan 2
= ----------------
3. IMPLEMENTASI 3 (Jm=..........
lh skor x Preceptor
Observasi bobot) Klinik
Tindakan mandiri 5
Edukasi
Kolaborasi = ----------------
Ketepatan pelaksanaan =..........
tindakan 5
4. EVALUASI 1 (Jmlh skor x Preceptor
Menilai respon klien bobot) Klinik
kembali 3
Kesesuaian kriteria Hasil
Pengamatan perubahan = ----------------
5. SIKAP 1 (Jm=..........
lh skor x Preceptor
Interaksi klien bobot) Klinik
Perilaku & penampilan 2
professional
= ----------------
6. SOCA 2 (Jm=..........
lh skor x Preceptor
Pengetahuan konsep bobot) Akademik
penyakit/kasus 2
dihubungkan dengan
kasus klinik = ----------------
Proses keperawatan =..........
Total 10 2 = ∑1-6
=.........

Mengetahui,

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

(...............................) (.............................)
 FORMAT KONTRAK BELAJAR

Unit/Stase :
Nama Preceptee :
Nama Preceptor :
Periode Waktu (Jadwal) :

Sasaran Rencana Metode/ Target Persetujuan

Belajar/kompetensi Kegiatan media waktu preseptor
 JADWAL BIMBINGAN

Unit/Stase :
Nama Preceptor :
Periode Waktu (Jadwal) :

Sasaran Belajar/ Rencana kegiatan Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

kompetensi
Pre post Conference Diskusi Kasus
Mampu menerapkan BST Supervisi
pengkajian
Pelaksanaan Intervensi BST
Demonstrasi/ observasi
Pelaksanaan Intervensi BST Demonstrasi/
observasi
Pelaksanaan Intervensi BST
Demonstrasi/ observasi
Pelaksanaan Intervensi BST
Demonstrasi/ observasi
Mencatat proses asuhan Supervisi
keperawatan
Evaluasi hasil proses asuhan Supervisi
keperawatan
Melaporkan tindakan dan hasil Ronde
evaluasi kepada pembimbing
 FORMAT KEGIATAN HARIAN

Nama Preseptee : ………………………….. Nama

Preseptor : ………………………….. Ruang/ Unit
: ………………………….. Periode :
…………………………..
Hari/Tanggal Waktu Kegiatan Paraf Preceptor
Jam…..-
……