Nomor Formulir 044-FM-GKJ-SM

FORM SERAH Tanggal terbit 01 Juni 2016

TERIMA APD Tanggal efektif

Revisi
01 Juli 2016
01

Nama :
Jabatan :
Hari/Tanggal :
No. JENIS APD JUMLAH KETERANG
1 Safety Shoes / Sepatu Safety
2 Safety Glasses / Kaca Mata
3 Safety Glove / Sarung Tangan
4 Uniform / Seragam
5 Ear Plug / Penutup Telinga
Lain-lain :

Benar telah menerima kelengkapan Alat Pelindung Diri sebagaimana terinci di atas dan akan saya
gunakan sebagaimana mestinya sebagai atribut kelengkapan kerja aman saya. Bila saya terbukti
melakukan penyimpangan :
a. Tidak menggunakannya saat bekerja.
b. Menjual kelengkapan tersebut kepada pihak lain.
Maupun penyimpangan lainnya yang tidak sesuai aturan perusahaan, saya siap menerima resiko ya
diberlakukan PT. Gatra Kaltim Jaya.

.........................., ...../...../20...
Yang Menerima, Yang Memberikan,

(............................................) (.....................................
-GKJ-SMK3LL
2016
2016

ERANGAN

n saya
rbukti

esiko yang

.../20....
berikan,

...................)