RESUME PBL

SKENARIO 5

SPRAIN

Disusun oleh :

Lita Gustiarahma

Kelompok 4B

Tutor : dr. Coryna Frisqila

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

CIREBON

2020
 SKENARIO 5

SPRAIN

Seorang laki-laki berusia 55 tahun bekerja sebagai kuli bangunan mengeluhkan nyeri di
bagian paha dan pinggang terutama pada saat duduk dan bergerak. Setelah dilakukan
pemeriksaan dokter dan menyampaikan pasien mengalami sprain dibagian otot karena kontraksi
otot yang berlebih ketika mengangkut barang. Dokter hanya memberikan vitamin untuk
memperkuat tulang dan otot.

STEP 1

1. Sprain : keseleo merupakan cedera yang terjadi karena merenggangnya secara berlebihan
atau terjadinya robrkan pada ligament.
2. Vitamin : merupakan nutrisi tambahan yang diperlukan bagi tubuh untuk menunjang
kinerja tubuh.
3. Tulang : suatu jaringan yang membentuk rangka tubuh manusia yang berfungsi sebagai
alat gerak pasif.
4. Kontraksi otot : mekanisme kerja otot yang menyebabkan otot mengencang atau
memendek.
5. Nyeri : suatu hal yang mengakibatkan interaksi rasa sakit karenakerusakan jaringan.
6. Otot : jaringan tubuh manusia yang berfungsi sebagai alat gerak aktif.

STEP 2

1. Bagaimana mekanisme terjadinya nyeri pungggung jika dilihat dari anatomi dan
fisiologinya?
2. Mengapa ketika mengakut beban berat/ berlebih itu bisa menyebabkan sprain
pada ligament ?
3. Bagaimana hubungan vitamin dengan metabolism tubuh ?
4. Ada berapa level kategori sprain? Sebutkan dan jelaskan
5. Mengapa pada saat duduk dan bergerak paha dan pinggang terasa nyeri?
6. Apa saja intervensi akut untuk mengatasi gejala sprain?
7. Apa saja manisvestasi klinik terjadinya sprain pada ligament ?
8. Bagaimana terjadinya mekanisme kotraksi otot?

STEP 3
 1. Anatomi: Nyeri pinggang bisa disebabkan oleh beberapa sebab salah satunya
mengangkut beban berat . pinggang terbentuk dari tulang lumbosakralis yang terdiri dari
lumbal 1 samapai lumbal 5 dan dibantu oleh tulang sacrum yang berfungsi untuk
membantu menyangga tubuh.
Fisiologi: Tulang belakang pada pinggang merupakan salah satu sendi penyangga berat
badan.
2. Di dalam pinggang kita terdapat diskus intervetebralis yang terletak diantara tulang
tulang vertebra sehingga apabila mengangkat beban berat bisa menyebabkan timbulnya
penekanan di daerah DIV tersebut sehingga bisa menyebabkan kerobekan pada
ligamentnya.
3. Untuk perbaikan, perawatan dan pertumbuhan yang dimana tulang itu untuk
pembentukan hormone hormone dan enzim yang dibutuhkan unutk pembentukan
metabolisme pada tubuh. Bisa juga untuk membantu mengatasi gejala kelelahan karena
vitamin tersebut dapat memperbaiki metabolisme tubuh.
4. Kategori tingkat 1, tingkat 2, dan tingkat 3
5. Karena ketika bergerak atau duduk bisa meningkatkan tekanan pada DIV sehingga bisa
menyebabkan nyeri.
6. PRICE ; protect, rest, ice-pack, compress, elevate.
7. Akan terasa sakit , bengkak, kemerahan, dan akan penurunan gerakan.
8. Mekanisme kerja otot adalah pelepasan asetil korin dipicu oleh implus saraf yang
mencapai ujung saraf motoric.

STEP 4

1. Anatomi
Pinggang terbentuk dari tulang belakang, tulang belakang terbentuk dari koluna
lumbo vetebralis, tulang belakang dibentuk oleh tulang lumbal mulai dari lumbal 1-
lumbal 5 dan diantara tulang vertebra terdapat diskus intervetebralis atau DIV yang
dibentuk persendian ampiatrosis yang memungkinkan terjadinya gerakan walau
sedikit . tulang vertebra juga dusangga oleh tulang sacrum yang nantinya akan
persendian dengan tulang pelvis. Persendian ini dinamakan sakroiliaca. Contohnya
fibrosa yang menimbulkan gerakan walau hanya sedikit, lalu di sekita ini terdapat
ligament ligament, ligament utama ada ligament longitudinal, posterior, lalu pada
ligament lainnya terdapat ligament interspinosus dll.
Fisiolgi
Terjadi penekana di daerah DIV kan menyebabkan robekan ligament sekitar sehingga
menyebabkan nyeri, nyeri tidak di pinggang saja, akan tetapi bisa di sekitar kaki.

2. Pada saat mengakut beban berat mengakibatkan terlalu padatnya melakukan

aktivitas sehingga menyebabkan sprain, yang dimana terjadi cedera serta robekan
pada ligament tulang yang dapat berhubungan langsung, disebakan oleh suatu
 gesekan yang menetap serta timbul robekan yang dapat memicu suatu kestabilan
pada tulang nya.

3. Vitamin yang dapat membantu metabolisme tubuh.

 Vitamin B1: untuk meningkatkan metabolisme tubuh, meningkatkan

karbohidrat, berperan sebagai koenzim
 Vitamin B2 : untuk membantu meningkatkan metabolisme tubuh,
menghasilkan energy ketika reaksi metabolik
 Vitamin B6 : untuk mengatasi dan mencegah timbul nyeri otot
 Vitamin B12 : untuk menghasilkan metabolisme karbohidrat dan protein yang
nantinya akan menghasilkan metabolic berenergi tinggi sehingga dapat
digunakan kontraksi otot, dan mebantu proses DNA yang dibutuhkan pada sel
darah merah.
 Vitamin D : untuk membantu dan mencegah kesehatan tulang dan hemoistatis
yang berpengaruh pada tulang terutama pada saat metabolisme.

4. Tingkat I : sejumlah serat robek dan anggota tubuh yang terkena cidera terasa sedikit
sakit dan bengkak, tapi fungsi dan kekuatan dari anggota tubuh tersebut tidak
berkurang.
Tingkat II : serat yang robek lebih banyak dan area cidera terasa lebih sakit dan
bengkak, dengan pengurangan fungsi dan kekuatan.
Tingkat III : jaringan lunak robek seluruhnya, dengan pengurangan fungsi dan
kekuatan secara signifikan. Tingkat III seringkali membutuhkan tindakan operasi.

5. Ketika terjadi penyempitan tulang belakang, DIV akan tegang dan akan menibulkan
rasa nyeri, ketika DIV tegang bisa jadi karena pereganggan otot yang melebihi
kapasitas, pada saat kondid ringan hanya sedikit yang melakukan pergangan,
sebaliknya ketika kondisi berat terjadi pergangangan yang luas.

6. PRICE
 Protect (melindungi). Misalnya melindungi pergelangan kaki dengan mengenakan
sepatu yang tingginya melebihi mata kaki (boots).
 Rest (mengistirahatkan). Istirahatkan sendi selama 2-3 hari setelah cedera. Bila
perlu, gunakan tongkat untuk membantu berjalan.
 Ice (es). Kompres area yang keseleo dengan es segera setelah cedera. Lakukan
selama 15-20 menit setiap 2-3 jam, hingga 2-3 hari. Jangan lupa untuk
membungkus es dalam kantong plastik atau handuk sebelum mengompres.
Langkah ini bisa mengurangi nyeri, radang dan memar.
  Compression (membalut). Agar bengkak berkurang, balut area yang keseleo
dengan perban elastis hingga 2 hari setelah cedera. Jangan gunakan perban yang
terlalu ketat agar darah tetap mengalir lancar. Silakan berkonsultasi dengan dokter
untuk mendapatkan ukuran perban yang tepat. Ingatlah untuk melepas perban
sebelum tidur.
 Elevation (menaikkan). Angkat pergelangan kaki hingga ketinggian yang sama
dengan pinggul saat duduk, jangan dibiarkan menggantung ke bawah. Jika
keseleo terjadi di pergelangan tangan, gunakan penyangga lengan (arm sling)
selama 1-2 hari. Menaikkan bagian yang cedera bisa mengurangi pembengkakan.
7.
 Timbulnya rasa sakit di bagian yang mengalami sprain biasanya lokasinya di
sekitar sendi
 Timbulnya bengkak atau edema dan biasanya pada penderita sprain ini lebih
parah dibandingkan penderita spraint
 Timbulnya kemerahan pada kulit lalu terjadinya penurunan gerakan
dikarenakan terjadinya rasa sakit, berskala ringan, sedang dan berat. Apabila
sakit berat biasaya menyebabkan kesulitan berjalan, gejala ini tidak hanya di
pinggang namun juga bisa menjalar sampai ke kaki.

8. Aksi potensial
Dihantarkan ke membrane otot melalui saraf lalu pada ujung saraf akan dilepaskan
asetil kolin lalu asetilkorin akan bekerja pada serabut otot untuk masuknya natrium
lalu setelah natrium masuk maka akan dimulainya aksi potensial pada membrane otot.
Aksi potensial yang tidak hanya terjadi di membrane otot tetapi terjadi juga di
membrane saraf, setelah terjadi aksi potensial ini berujung di bagian tengah otot maka
akan menstimulasi reticulum sarkoplasma untuk melepaskan ion kalsium. Ion yang
dilepaskan akan berikatan dengan troponin c yang nanti nya akan mengawali ikatan
antara aksin dan myosin. Kerana adanya ikatan ini menyebabkan terjadinya gerakan
tarik menarik ke tengah akhirnya terjadilah kontraksi otot lalu ion kalsium dipompa
ke reticulum sarkopalsma lalu terjadi pelepasan ikatan aksin dan myosin.
Mekanisme kontraksi otot
Dimana sebuah potensial aksi yang tiba di tubulus T neuro transmiter yang dapat
merangsang pelepasan asetil kolin yang berdifusi menembus celah dan memicu
potensial aksi di serabut otot selanjutnya potensial aksi ini berpidah menembus
membrane ke dalam bagian dari serat otoy yang melingkari tubulus T yang diaman
satu potensial aksi di tubulus T memicu pelepasan CA2+ dari reticulum sarkoplasma.
Yang dimana pelepasan ini menyebabkan tropomyosin berubah bentuk secara penuh
dan memindahkannya jauh dari posisi jembatan silang myosin. Jembatan silang
myosin ini melekat pada aktin di tempat ikatan yang terpanjang yang mendorong
 filament tipis pada filament tebal kearah pusat sakrormer, yang dimana terdapat
kayuhan kuat yang ditenagai oleh energy yang disediakan.

Mekanisme kontraksi
dan relaksasi

Metabolisme Mekanisme energy

karbohidrat KONTRAKSI otot
OTOT

Kalsium dan vitamin

dalam tulang

STEP 5

1. Mekanisme terjadinya kontraksi dan relaksasi otot dan dihubungkan dengan persarafan,
potensial membran dan struktur protein dalam otot.
2. Mekanisme pemenuhan kebutuhan energi pada otot.
 3. Metabolisme karbohidrat
4. Regulasi metabolisme tulang (peranan kalsium dan vitamin dalam metabolisme tulang)

REFLEKSI DIRI

Alhamdulillah PBL scenario 5 blok 1.2 ini berjalan dengan lancar. Saya jadi lebih paham
mengenai apa itu sprain, hanya saja ada beberapa teori yang belum terbahas tuntas dikarenakan
masih belum paham, tetapi hal itu sudah dijadikan sasaran belajar kami. Semoga PBL berikutnya
jauh lebih baik lagi

STEP 6

Belajar mandiri.
STEP 7

1. Mekanisme Otot Rangka

Miosin membentuk filamen tebal.

Setiap filamen tebal memiliki beberapa ratus molekul miosin yang dikemas dalam
susunan spesifik. Molekul miosin adalah suatu protein yang terdiri dari dua subunit
identik, masing-masing berbentuk seperti stik golf (Gambar 8 4a). Bagian ekor protein
saling menjalin seperti batang-batang stik golf yang dipilin satu sama lain, dengan dua
bagian globular menonjol di satu ujung. tiap-tiap subunit protein ini memiliki dua titik
persendian: satu di ekor dan yang lain di "leher" atau pertautan ekor dengan kepala
globular. Kedua paruh tiap-tiap filamen tebal adalah bayangan cermin yang dibentuk oleh
molekul-molekul miosin yang terletak memanjang dalam susunan bertumpuk teratur
dengan ekor mengarah ke bagian tengah filamen dan kepala globular menonjol keluar
pada interval teratur (Gambar 8-4b). Kepala-kepala ini membentuk jembatan silang
antara filamen tebal dan tipis. Setiap jembatan silang memiliki dua tempat penting
yang krusial bagi proses kontraksi: (1) suatu tempat untuk mengikat aktin dan (2)
suatu tempat miosin ATPase (pengurai ATP).
Aktin adalah komponen struktural utama filamen tipis.
Filamen tipis terdiri dari tiga protein: aktin, tropomiosin, dan troponin (Gambar 8-5).
Molekul aktin, protein struktural utama filamen tipis, berbentuk bulat. Tulang punggung
filamen tipis dibentuk oleh molekul-molekul aktin yang disatukan menjadi dua untai dan
saling berpuntir, seperti dua untai kalung mutiara yang dipilin satu sama lain. Setiap
molekul aktin memiliki suatu tempat pengikatan khusus untuk melekatnya jembatan
silang miosin. Melalui mekanisme yang segera akan dijelaskan, pengikatan molekul
miosin dan aktin di jembatan silang menyebabkan kontraksi serat otot. Miosin dan aktin
tidak khas untuk sel otot tetapi kedua protein ini lebih banyak dan sangat teratur di sel
otot (lihat h. 52)
Pada serat otot yang berelaksasi, kontraksi tidak terjadi; aktin tidak dapat
berikatan dengan jembatan silang karena posisi dua tipe protein lain—tropomiosin
dan troponin—di dalam filamen tipis. Malekul tropomiosin adalah protein mirip-
benang yang terbentang dari ujung ke ujung di samping alur spiral aktin. Pada posisi ini,
tropomiosin menutupi bagian aktin yang berikatan dengan jembatan silang, menghambat
interaksi yang menghasilkan kontraksi otot. Komponen filamen tipis lainnya, troponin,
adalah suatu kompleks protein yang terbuat dari tiga unit polipeptida:satu berikatan
dengan tropomiosin, satu berikatan dengan aktin, dan yang ketiga dapat berikatan
dengan Ca2+ .
Ketika troponin tidak terikat dengan Ca2+, protein ini menstabilkan tropomiosin
dalam posisinya menutupi tempat pengikatan jembatan silang di aktin (Gambar 8-
6a). Ketika Ca2+ berikatan dengan troponin, bentuk protein ini berubah
sedemikian rupa sehingga tropomiosin terlepas dari posisinya yang menutupi
jembatan silang (Gambar 8-6b). Dengan tropomiosin tersingkir, aktin dan miosin
dapat berikatan dan berinteraksi di jembatan silang, menyebabkan kontraksi otot.
Tropomiosin dan troponin sering disebut protein regulatorik karena perannya dalam
menutupi (mencegah kontraksi) atau memajankan (memungkinkan kontraksi) tempat
pengikatan untuk interaksi jembatan silang antara aktin dan myosin
Dasar molekural Kontraksi Otot Rangka
PENYEBARAN POTENSIAL AKSI MENURUNI TUBULUS TRANSVERSUS
Di setiap pertemuan antara pita A dan pita I, membran permukaan masuk ke dalam serat
otot untuk membentuk tubulus transversus (tubulus T) yang berjalan tegak lurus dari
membran sel otot ke dalam bagian tengah serat otot (Gambar 8-9). Karena membran
tubulus T bersambungan dengan membran permukaan, potensial aksi di membran
permukaan juga menyebar turun menelusuri tubulus T, dengan cepat menyalurkan
aktivitas listrik permukaan ke bagian tengah . serat. Adanya potensial aksi lokal di
tubulus T memicu perubahan permeabilitas di anyaman membranosa tersendiri di
dalam serat otot, retikulum endoplasma.

PELEPASAN KALSIUM DARI RETIKULUM SARKOPLASMA Retikulum

sarkoplasma adalah retikulum endoplasma yang dimodifikasi (lihat h. 29) yang terdiri
dari anyaman halus kompartemen terbungkus-membran yang saling berhubungan
mengelilingi setiap miofibril seperti sarung/selubung saringan (Gambar 8-9). Anyaman
membranosa ini mengelilingi miofibril di seluruh panjangnya, tetapi tidak kontinu. Setiap
pita A dan setiap pita I dibungkus oleh segmen-segmen terpisah retikulum sarkoplasma.
Ujung dari masing-masing segmen membesar untuk membentuk bagian seperti kantong,
sakus lateralis (dikenal dengan nama lain sisterna terminal) yang dipisahkan dari tubulus
T di dekatnya oleh suatu celah sempit. Kantong lateral ini mengandung Ca2+.
Penyebaran potensial aksi menuruni tubulus T memicu pelepasan Ca2+ dari
retikulum sarkoplasma ke dalam sitosol. Bagaimana perubahan potensial di tubulus T
berkaitan dengan pelepasan Ca2+ dari kantong lateral? Protein membran tubulus T yang
disebut reseptor dihidropiridin (karena reseptor ini diblok oleh obat dihidropiridin)
berperan sebagai sensor listrik (Gambar 8.10a). Depolarisasi lokal tubulus T
mengaktifkan reseptor dihidropiridin, yang nantinya memicu pembukaan langsung
Pelepas Ca2+ (protein kaki) di kantong lateral di dekatnya. Susunan protein kaki
yang rapi membentang di antara celah antara tubulus T dan kantong lateral
(Gambar 8-10b). Protein kaki ini tidak saja menjembatani celah tetapi juga
berfungsi sebagai kanal pelepas Ca2+ dan juga dan juga diketahui sebagai reseptor
rianodin karena mereka terkunci dalam posisi terbuka oleh bahan kimia tanaman
rianodin. Kalsium dibebaskan ke dalam sitosal dari kantong lateral melalui semua kanal
pelepas Ca2+ yang terbuka tersebut (Gambar 8-l0c). Dengan sedikit reposisi molekul
troponin dan tropomiosin, Ca2+ yang dibebaskan tersebut menyebabkan tempat
pengikatan di molekul aktin terpajan sehingga dapat berikatan dengan jembatan silang
miosin di tempat pengikatan komplementernya. Penggabungan eksitasi-kantraksi
diringkaskan di Gambar 8-11.

SIKLUS JEMBATAN SILANG YANG DITENAGAI OLEH ATP Ingatlah bahwa

jembatan silang miosin memiliki dua tempat khusus: tempat untuk mengikat aktin
dan tempat ATPase (lihat Gambar 8-4a). Tempat yang terakhir ini adalah tempat
enzimatik yang dapat mengikat pembawa energi adenosin trifosfat (ATP) dan
memecahnya menjadi adenosin difosfat (ADP) dan fosfat inorganik (Pi) yang dalam
prosesnya menghasilkan energi. Penguraian ATP terjadi di jembatan silang miosin
sebelum jembatan berikantan dengan molekul aktin (Gambar 8-12 tahap 1 ). ADP dan Pi
tetap terikat erat ke miosin, dan energi yang dihasilkan disimpan di dalam jembatan
silang untuk menghasilkan miosin berenergi tinggi. Sebagai analogi, jembatan silang
"dikokang" seperti senjata, siap diletuskan jika pelatuk ditarik. Ketika serat otot
mengalami eksitasi, Ca2+ menarik kompleks troponin-tropomiosin menjauhi
posisinya yang menyumbat sehingga jembatan silang miosin yang telah berenergi
(terkokang) dapat berikatan dengan molekul aktin (tahap 2a ). Kontak antara miosin
dan aktin ini menyebabkan "pelatuk tertarik", menekuk jembatan silang sehingga
dihasilkan kayuhan kuat (tahap 3 ). Para peneliti belum menemukan mekanisme
bagaimana energi yang dibebaskan dari ATP disimpan di dalam jembatan silang miosin
dan kemudian diubah menjadi energi mekanis berupa kayuhan kuat. Selama kayuhan
kuat, terjadi pembebasan fosfat inorganik dari jembatan silang. Setelah kayuhan kuat
selesai, ADP dibebaskan. Jika otot tidak terangsang dan tidak terjadi pembebasan Ca2+ ,
troponin dan tropomiosin tetap berada dalam posisinya yang menghambat sehingga aktin
dan jembatan silang miosin tidak saling berikatan dan tidak terjadi kayuhan kuat (tahap
2b).

\
RELAKSASI
Bagaimana cara otot berelaksasi dalam keadaan normal? Seperti halnyapotensial aksi di
serat otot mengaktifkan proses kontraksi dengan memicu pelepasan Ca2+ dari kantong
lateral ke dalam sitosol, proses kontraksi dihentikan dan relaksasi terjadi ketika Ca2+
dikembalikan ke kantong lateral saat aktivitas listrik lokal berhenti. Retikulum
sarkoplasma memiliki molekul pembawa, pompa Ca2+-ATPase, yang memerlukan
energi dan secara aktif mengangkut Ca2+ dari sitosol dan mengonsentrasikannya di
dalam kantong lateral (lihat Gambar 8-11). Ingat kembali bahwa potensial end plate dan
potensial aksi serat otot yang terjadi berhenti ketika enzim asetilkolinesterase yang
terdapat di membran menghilangkan ACh dari taut neuromuskulus (lihat h. 265). Ketika
potensial aksi lokal tidak lagi terdapat di tubulus T untuk memicu pelepasan Ca2+ ,
 \

2. Mekanisme pemenuhan energi pada otot

Karena ATP adalah satu-satunya sumber energi yang dapat langsung digunakan untuk
berbagai aktivitas ini, agar aktivitas kontraktil dapat berlanjut, ATP harus terus-menerus
tersedia. Di jaringan otot persediaan ATP yang dapat segera digunakan berjumlah
terbatas, tetapi terdapat tiga jalur yang rnemberikan tambahan ATP sesuai kebutuhan
selama kontraksi otot:
(1) transfer fosfat berenergi tinggi dari kreatin fosfat ke ADP,
(2) fosforilasi oksidatif (sistem transpor elektron dan kemiosmosis)
(3) glikalisis.

KREATIN FOSFAT
Kreatin fosfat adalah sumber energi pertama yang digunakan pada awal aktivitas
kontraktil (Gambar 8-22, langkah 3a ). Seperti ATP, kreatin fosfat mengandung satu
gugus fosfat berenergi tinggi, yang dapat diberikan langsung ke ADP untuk
membentuk ATP. Seperti pembebasan energi ketika ikatan fosfat terminal di ATP
terputus, pemutusan ikatan antara fosfat dan kreatin juga membebaskan energi.
Energi yang dibebaskan dari hidrolisis kreatin fosfat, bersama dengan fosfat, dapat
diberikan langsung ke ADP untuk membentuk ATP. Reaksi ini, yang dikatalisis oleh
enzim sel otot kreatin kinase, bersifat reversibel; energi dan fosfat dari ATP dapat
dipindahkan ke kreatin untuk membentuk kreatin fosfat
Sesuai dengan hukum aksi massa (lihat h. 509), sewaktu cadangan energi di otot yang
beristirahat bertambah, peningkatan konsentrasi ATP mendorong pemindahan gugus
fosfat berenergi tinggi dari ATP untuk membentuk kreatin fosfat. Sebaliknya, pada
permulaan kontraksi ketika miosin ATPase menguraikan cadangan ATP yang
sekedarnya, penurunan ATP yang kemudian terjadi mendorong pemindahan gugus fosfat
berenergi tinggi dari kreatin fosfat simpanan untuk membentuk lebih banyak ATP. Otot
yang beristirahat mengandung kreatin fosfat lima kali lebih banyak daripada ATP.
Karena itu, sebagian besar energi disimpan di otot dalam bentuk kreatin fosfat.
Karena hanya satu reaksi enzimatik yang berperan dalam pemindahan energi ini, ATP
dapat dibentuk dengan cepat (dalam sepersekian detik) dengan menggunakan kreatin
fosfat. Karena itu, kreatin fosfat adalah sumber pertama untuk memasok ATP tambahan
ketika olahraga dimulai. Kadar ATP otot sebenarnya relatif konstan pada awal kontraksi
GLIKOLISIS
Terdapat pembatasan respiratorik dan kardio-vaskular mengenai berapa banyak O2 yang
dapat disalurkan ke otot (yaitu, paru dan jantung dapat menyerap dan menyalurkan
sejumlah tertentu O2 ke otot yang sedang bekerja). Selain itu, pada kontraksi hampir
maksimal, kontraksi yang kuat menekan pembuluh darah yang berjalan melintasi otot
hingga hampir tertutup sehingga ketersediaan O2 di serat otot menjadi sangat terbatas.
Bahkan jika O2 tersedia, sistem fosforilasi oksidatif yang relatif lambat mungkin tidak
mampu menghasilkan ATP dengan cukup cepat untuk memenuhi kebutuhan otot sewaktu
aktivitas berat. Konsumsi energi otot rangka dapat meningkat hingga 100 kali lipat ketika
beralih dari keadaan istirahat ke olahraga dengan intensitas tinggi. Jika penyaluran O2
atau fosforilasi oksidatif tidak dapat mengimbangi kebutuhan akan pembentukan ATP
seiring dengan meningkatnya intensitas olahraga, serat-serat otot akan semakin
mengandalkan glikolisis untuk menghasilkan ATP (Gambar 8-22, langkah 3c ) (lihat h
36). Reaksi-reaksi kimiawi pada glikolisis menghasilkan produk-produk yang
akhirnya masuk ke jalur fosforilasi oksidatif, tetapi glikolisis juga dapat berlangsung
tanpa produk-produknya diproses lebih lanjut oleh fosforilasi oksidatif. Selama glikolisis,
satu molekul glukosa diuraikan menjadi dua molekul piruvat, menghasilkan dua
molekul ATP dalam prosesnya. Piruvat dapat diuraikan lebih lanjut oleh fosforilasi
oksidatif untuk mengekstraksi lebih banyak energi. Namun, glikolisis saja memiliki
dua keunggulan dibandingkan jalur fosforilasi oksidatif: (1) glikolisis dapat membentuk
ATP tanpa keberadaan O2 (bekerja secara anaerob, yaitu "tanpa O2"), dan (2) jalur ini
dapat berlangsung lebih cepat daripada fosforilasi oksidatif. Meksipun glikolisis
mengekstraksi lebih sedikit molekul ATP dari setiap molekul yang diproses, reaksi ini
(karena kecepatannya) dapat menghasilkan ATP dengan laju yang lebih besar daripada
fosforilasi oksidatif selama ada glukosa. Aktivitas yang dapat ditunjang dengan cara ini
adalah olahraga intensitas tinggi atau anaerobic
FOSFORILASI OKSIDATIF
Jalur multitahap fosforilasi oksidatif menghasilkan ATP dengan laju yang relatif
lambat jika dibandingkan dengan transfer fosfat berenergi tinggi dari kreatin fosfat
ke ADP atau proses glikolisis. Fosforilasi oksidatif berlangsung di dalam
mitokondria otot jika tersedia cukup O2 (lihat h 37). Oksigen dibutuhkan untuk
menunjang sistem transpor elektron mitokondria, yang, bersama dengan kemiosmosis
oleh ATP sintase, secara efisien memanen energi yang diambil dari penguraian molekul-
molekul nutrien dan menggunakannya untuk menghasilkan ATP (lihat h. 39). Jalur ini
dijalankan oleh glukosa atau asam lemak, bergantung pada intensitas dan durasi aktivitas
(Gambar 8-22, langkah 3b). Meskipun menghasilkan banyak molekul ATP, yaitu 32
untuk setiap molekul glukosa yang diproses, fosforilasi oksidatif relatif lambat
karena banyaknya tahap enzimatik yang terlibat. Selama olahraga ringan (misalnya,
jalan kaki) hingga sedang (misalnya, jogging atau berenang), sel-sel otot dapat
membentuk cukup ATP melalui fosforilasi oksidatif untuk mengimbangi kebutuhan
energi perangkat kontraktil dalam jumlah sedang untuk waktu yang cukup lama. untuk
mempertahankan kelanjutan fosforilasi oksidatif, otot memerlukan penyaluran O2 dan
nutrien yang adekuat. Aktivitas yang dapat ditunjang dengan cara ini adalah olahraga
aerobik ("dengan O2") atau olahraga jenis daya tahan. O2 yang dibutuhkan untuk
fosforilasi oksidatif terutama disalurkan oleh darah. Peningkatan O2 yang disalurkan ke
otot sewaktu olahraga berlangsung melalui beberapa mekanisme: Pernapasan yang lebih
cepat dan dalam menyebabkan peningkatan O2 yang masuk; jantung berkontraksi lebih
cepat dan lebih kuat untuk memompa lebih banyak darah beroksigen ke jaringan; lebih
banyak darah yang dialihkan ke otot yang sedang beraktivitas melalui dilatasi pembuluh
darah yang mendarahinya; dan molekul hemoglobin yang membawa O2 dalam darah
mengeluarkan lebih banyak O2 di otot yang sedang beraktivitas. (Mekanisme-mekanisme
ini dibahas lebih lanjut di bab-bab berikutnya.) Selain itu, sebagian tipe serat otot
memiliki banyak mioglobin, yang serupa dengan hemoglobin. Mioglobin dapat
menyimpan sejumlah kecil O2, tetapi yang lebih penting, senyawa ini dapat mempercepat
pemindahan O2 dari darah ke dalam serat otot
 masuk,juga disalurkan ke sel-sel otot oleh darah. Selain itu, sel otot mampu menyimpan
glukosa dalam jumlah terbatas dalam bentuk glikogen (rantai glukosa). Hingga tahap
tertentu hati dapat menyimpan kelebihan karbohidrat yang masuk sebagai glikogen, yang
dapat diuraikan untuk membebaskan glukosa ke dalam darah untuk digunakan pada
waktu di antara makan. Pengisian karbohidrat peningkatan asupan karbohidrat sebelum
suatu pertandingan adalah taktik yang digunakan oleh sebagian atlet dengan harapan
untuk meningkatkan prestasi dalam pertandingan yang memerlukan daya tahan misalnya
maraton. Namun, setelah simpanan glikogen di otot dan hati penuh, kelebihan
karbohidrat (atau nutrien kaya-energi lain) yang masuk diubah menjadi lemak tubuh.

PRODUKSI LAKTAT
Meskipun glikolisis anaerobik menyediakan cara untuk melakukan olahraga berat ketika
penyaluran O2 atau kapasitas fosforilasi oksidatif terlampaui, pemakaian jalur ini
memiliki dua konsekuensi. Pertama, sejumlah besar nutrien harus diproses karena
glikolisis jauh kurang efisien dibandingkan dengan fosforilasi oksidatif dalam mengubah
energi nutrien menjadi energi ATP. (Glikolisis menghasilkan 2 molekul ATP untuk
setiap molekul glukosa yang diuraikan, sementara fosforilasi oksidatif dapat
mengekstraksi 32 molekul ATP dari setiap molekul glukosa.) Sel otot dapat
menyimpan glukosa dalam jumlah terbatas dalam bentuk glikogen, tetapi glikolisis
anaerob cepat menguras simpanan glikogen otot ini. Kedua, ketika produk akhir
glikolisis anaerob, piruvat, tidak dapat diproses lebih lanjut oleh jalur fosforilasi
oksidatif, molekul ini diubah menjadi laktat. Akumulasi laktat diperkirakan
berperan menimbulkan nyeri otot yang dirasakan ketika seseorang melakukan
olahraga berat. (Namun, nyeri dan kekakuan yang terjadi sehari setelah seseorang
melakukan latihan yang tidak biasa mungkin disebabkan oleh kerusakan struktural
reversibel.) Selain itu, laktat (asam laktat) yang diserap oleh darah menimbulkan asidosis
metabolik yang menyertai olahraga berat. Karena itu, olahraga anaerob intensitas berat
dapat dipertahankan hanya dalam waktu singkat, berbeda dari kemampuan tubuh
melakukan aktivitas aerobik tipe-daya tahan yang dapat berlangsung lama.

3. Metabolisme karbohidrat
Metabolisme karbohidrat yaitu metabolisme mencakup sintesis (anabolisme) dan
penguraian (katabolisme) molekul organik kompleks. Metabolisme biasanya terdiri atas
tahapan-tahapan yang melibatkan enzim, yang dikenal pula sebagai jalur metabolisme.
Metabolisme total merupakan semua proses biokimia didalam organisme. Metabolisme
sel mencakup semua proses kimia di dalam sel. Tanpa metabolisme, makhluk hidup tidak
dapat bertahan hidup.
Kata karbohidrat berasak dari kata karbon dan air. Secara sederhana karbohidrat
didefinisikan sebagai polimer gula. Karbohidrat yang paling sederhana adalah aldehid
(disebut polihidroksialdehid atau aldosa) atau berupa keton (disebut polihidroksiketon
atau ketosa). Karbohidrat terdiri atas atom C, H, dan O. Adapun rumus umum dari
karbohidrat adalah

Cn(H2O) atau CnH2nOn

Karbohidrat adalah senyawa yang terbentuk dari molekul karbon, hidrogen, dan oksigen.
Sebagai salah satu jenis zat gizi, fungsi utama karbohidrat adalah penghasil energi di
dalam tubuh. Tiap 1 gram karbohidrat yang di konsumsi akan menghasilkan energi
sebesar 4 kkal dan energi hasil proses oksidasi (pembakaran) karbohidrat ini kemudian
akan digunakan oleh tubuh untuk menjalankan berbagai fungsi-fungsinya, seperti
bernafas, kontraksi jantung dan otot, serta juga untuk menjalankan berbagai aktivitas
fisik, seperti berolahraga atau bekerja.

Karbohidrat memiliki fungsi sebagai sumber energi, cadangan makanan, dan materi
pembangunan pada semua makhluk hidup. Maka dari itu, karbohidrat sangat diperlukan
oleh tubuh ternak agar dapat tumbuh sehat dan produktif dalam menghasilkan hasil
ternak. Karbohidrat dalam bahan makanannya dapat ditemui dalam berbagai bentuk,
yaitu monosakarida, disakarida, dan polisakakrida, karbohidrat yang paling sering
ditemui dalam bahan pokok pakan ternak adalah dalam bentuk monosakarida seperti
glukosa dan polisakarida yaitu selulosa atau serat kasar.

Proses Metabolisme Karbohidrat

Peranan utama karbohidrat di dalam tubuh adalah menyediakan glukosa bagi sel-sel
tubuh yang kemudian diubah menjadi eenrgi. Glukosa memegang peranan sentral dalam
metabolisme karbohidrat. Jaringan tertentu hanya memperoleh energi dari karbohidrat
seperti sel darah merah serta sebagian besar otak dan sistem saraf.

GLIKOLISIS
Glukosa yang diserap dari pencernaan makanan dibawa darah menuju keseluruh
sel tubuh. Dalam sitoplasma glukosa akan mengalami glikolisis, yaitu peristiwa
pemecahan gula hingga menjadi ATP. Ada dua jalur gikolisis yaitu jalur biasa untuk
aktifitas atau kegiatan hidup yang biasa (normal) dengan hasil ATP terbatas dan glikolisis
jalur cepat yang dikenal dengan jalur Embden Meyerhoff untuk menyediakan ATP
cepat pada aktifitas kerja keras, misalnya lari cepat. Jalur ini memberi hasil asam
laktat yang bila terus bertambah dapat menyebabkan terjadinya asidosis laktat.
Asidosis ini dapat berakibat fatal terutama bagi yang tidak terbisa beraktitas keras. Hasil
oksidasi glukosa melalu glikolisis akan dilanjutkan dalam siklus kreb yang terjadi
di bagian matriks mitokondria. Selanjutnya, hasil siklus kreb akan digunakan dalam
dalam sistem couple dengan menggunakan sitokrom dan berakhir dengan pemanfaatan
oksigen sebagai penangkapan ion H. Kejadian tubuh kemasukan racun menyebabkan
sistem sitokrom diblokir oleh senyawa racun sehingga reaksi reduksi oksidasi dalam
sistem couple, terutama oleh oksigen tidak dapat berjalan (Anonim,2009).
Kata karbohidrat berasak dari kata karbon dan air. Secara sederhana karbohidrat
didefinisikan sebagai polimer gula. Karbohidrat yang paling sederhana adalah aldehid
(disebut polihidroksialdehid atau aldosa) atau berupa keton (disebut polihidroksiketon
atau ketosa). Karbohidrat terdiri atas atom C, H, dan O. Adapun rumus umum dari
karbohidrat adalah
 SIKLUS KREBS

1. Asetil co-A akan berikatan dengan oksaloasetat membentuk sitrat, reaksi ini dikatalisis 
enzim sitrat sintase.
2. Sitrat akan diubah menjadi isositrat oleh enzim akonitase.
3. Isositrat akan diubah menjadi alfa-ketoglutarat oleh ezim isositrat dehidrogenase. Dalam
reaksi ini dilepaskan molekul CO2 dan dihasilkan NADH.
4. Alfa-ketoglutarat akan diubah menjadi suksinil ko-A oleh enzim alfa ketoglutarat
dehidrogenase. Dalam reaksi ini akan dilepaskan CO2 dan dihasilkan NADH.
5. Suksinil ko-A akan diubah menjadi suksinat oleh enzim suksinil ko-A sintetase. Pada
reaksi ini akan dihasilkan GTP yang kemudian dapat berupah menjadi ATP.
6. Suksinat akan diubah menjadi fumarat oleh enzim suksinat dehidrogenase. Pada reaksi ini
akan dihasilkan FADH2.
7. Fumarat akan diubah menjadi malat oleh enzim fumarase.
8. Malat akan diubah menjadi oksaloasetat oleh enzim malat dehidrogenase. Pada tahap ini
juga dihasilkan NADH.

GLIKOGENESIS

GLIKOGENESIS BERLANGSUNG TERUTAMA DI OTOT DAN HATI

Seperti pada glikolisis, glukosa mengalami fosforilasi menjadi glukosa 6-fosfat yang
dikatalisis oleh heksokinase di otot dan glukokinase di hati (Gambar 18–1). Glukosa 6-
fosfat mengalami isomerisasi menjadi glukosa 1-fosfat oleh fosfoglukomutase. Enzim itu
sendiri mengalami fosforilasi, dan gugus fosfat ikut serta dalam suatu reaksi reversibel
dengan glukosa 1,6-bisfosfat sebagai zat antaranya. Kemudian, glukosa 1-fosfat bereaksi
dengan uridin trifosfat (UTP) untuk membentuk nukleotida aktif uridin difosfat glukosa
(UDPGlc) dan pirofosfat (Gambar 18–2), yang dikatalisis oleh UDPGlc pirofosforilase.
Reaksi berlangsung searah pembentukan UDPGlc karena pirofosfatase mengatalisis
hidrolisis pirofosfat menjadi 2 x fosfat sehingga salah satu produk reaksi tersebut
dihilangkan. UDPGlc pirofosforilase memiliki nilai Km yang rendah untuk glukosa 1-
fosfat dan terdapat dalam jumlah yang relatif besar sehingga bukan merupakan tahap
pengatur pada sintesis glikogen.
Tahap pertama sintesis glikogen melibatkan protein glikogenin, protein 37 kDa yang
mengalami glukosilasi di residu tirosin spesifik oleh UDPGlc. Glikogenin mengata-lisis
pemindahan tujuh residu glukosa (pada posisi 1→4) dari UDPGlc untuk membentuk
primer glikogen yang merupakan substrat untuk glikogen sintase. Di otot, glikogenin
tetap melekat pada bagian tengah granul glikogen (lihat Gambar 15–12). Glikogen sintase
mengatalisis pembentukan sebuah ikatan glikosida antara Cl glukosa UDPGlc dan C4
residu glukosa terminal glikogen yang membebaskan uridin difosfat (UDP). Penambahan
sebuah residu glukosa ke rantai glikogen yang sudah ada, atau 'primer', terjadi di ujung
luar molekul
4. Regulasi metabolisme tulang (peranan kalsium dan vitamin dalam metabolisme tulang)

Peran Vitamin D
Pada tulang :
- Kepekaan tulang terhadap PTH (Paratthyroid Hormon)
- resorpsi sehingga kalsium dilepaskan

Pada Otot : Pada konsentrasi darah yang lebih tinggi dari pada yg diperlukan untuk
melindungi tulang dan tampak menambah kekuatan otot.

Peran Kalsium

Tulang : Memberikan bentuk atau struktur pada tulang dan gigi. Kalsium ada dalam
bentuk kristal kalsium posfat.

Otot rangka : Kalsium berikatan dengan troponin pada filamen tipis, pengikatan kalsium
ke troponin menyebabkan troponin berubah bentuk, secara fisik memindahkan nya
menjauh dari posisi menghambatnya ini membuka tempat ikatan aktin untuk jembatan
silang miosin.

Otot Polos : kalsium berikatan pada myosin di filament tebal, secara

kimiawimenyebabkan fosforilasi jembatan silang miosin sehingga jembatan tersebut
dapat berikatan dengan aktin

PENCERNAAN DAN PENYERAPAN VITAMIN DAN MINERAL Vitamin dan

mineral dibebaskan dari makanan sewaktu pencernaan, meskipun hal ini tidak
berlangsung sempurna, dan ketersediaan vitamin dan mineral bergantung pada jenis
makanan, dan terutama untuk mineral, adanya senyawasenyawa pengikat (chelating
compounds). Vitamin larutlemak diserap dalam misel lipid yang terbentuk sewaktu
pencernaan lemak; vitamin larut air dan sebagian besar garam mineral diserap dari usus
halus melalui transpor aktif atau difusi yang diperantarai oleh pembawa (carrier) dan
diikuti oleh pengikatan pada protein intrasel untuk mencapai penyerapan konsentratif.
Penyerapan vitamin B12 memerlukan protein pengangkut khusus, faktor intrinsik (Bab
44); penyerapan kalsium bergantung pada vitamin D; penyerapan seng mungkin
memerlukan ligan pengikat-seng yang disekresikan oleh kelenjar eksokrin pankreas, dan
penyerapan besi bersifat terbatas (lihat bawah).

Penyerapan Kalsium Bergantung pada Vitamin D Selain perannya dalam mengatur

homeostasis kalsium, vitamin D dibutuhkan untuk menyerap kalsium di usus. Untuk
menyerap kalsium diperlukan sintesis protein pengikat kalsium intrasel, yaitu kalbindin,
yang diinduksi oleh vitamin D. Vitamin D juga bekerja merekrut pengangkut
(transporter) kalsium secara cepat suatu proses yang tidak bergantung pada sintesis
protein baru. Asam fitat (inositol heksafosfat) dalam sereal berikatan dengan kalsium di
lumen usus sehingga mencegah penyerapannya. Mineral lain, termasuk seng, juga diikat
oleh fitat. Hal ini menjadi masalah terutama pada orang yang mengonsumsi produk
gandum utuh yang dibuat tanpa ragi dalam jumlah besar; ragi mengandung suatu enzim,
fitase, yang memdefosforilasi fitat sehingga senyawa ini menjadi inaktif. Konsentrasi
asam lemak yang tinggi di lumen usus, akibat gangguan penyerapan lemak, juga dapat
mengurangi penyerapan kalsium dengan membentuk garam kalsium yang tidak-larut;
asupan oksalat yang tinggi kadang-kadang dapat menyebabkan defisiensi karena kalsium
oksalat bersifat tidak-larut.

METABOLISME VITAMIN D

Dari manapun sumbernya, vitamin D secara biologis inaktif saat pertama kali masuk
ke dalam darah baik dari kulit maupun saluran pencernaan. Zat ini harus diaktifkan
oleh dua perubahan biokimiawi berurutan berupa penambahan dua gugus hidroksil (-OH)
. Reaksi yang pertamakali terjadi di hati dan yang kedua di ginjal. Hasil akhirnya
adalah bentuk aktif vitamin D berupa 1,25-(OH)2-D3.6 Vitamin D3 yang diserap dari
makanan ataupun yang berasal dari kulit akan masuk ke saluran darah. Di dalam plasma
darah, vitamin D diikat oleh suatu protein transport, yaitu vitamin D-binding protein
(DBP) atau globulin. Melalui aliran darah tersebut, vitamin D ditransportasikan ke hati
dan oleh mikrosom/mitokondria hati dan selanjutnya vitamin D3 dihidroksilasi pertama
kali, menjadi kalsidiol (calcidiol, atau 25- hidroksi-kolekalsiferol/ 25-hidroksi vitamin
D3) dengan bantuan enzim 25-D3- hidroksilase (CYP2RI atau CYP27AI). Selanjutnya
25-hidroksi vitamin D3 memasuki sirkulasimenuju ginjal dan mengalami hidroksilasi
yang kedua pada ginjal dengan bantuan enzim 1αhydroxylase (CYP27BI) membentuk
vitamin D yang merupakan metabolit aktif berupa 1,25-(OH)2-D3 atau calcitriol.
Senyawa ini akan terikat pada vitamen D reseptor pada jaringan tertentu yang berperan
dalam meningkatkan absorbsi kalsium dalam usus dan reabsorbsi kalsium dalam ginjal
pada saat kadar kalsium darah rendah. Bila kadar kalsium darah tinggi, kelenjar gondok
(tiroid) mengeluarkan hormon kalsitonin (calcitonin) yang akan mengubah kalsidiol
menjadi 24,25- dihidroksi vitamin D3 dengan bantuan enzim 24-hidroksilase (CYP24AI).
Metabolit 24,25-dihidroksi vitamin D3 ini adalah bentuk vitamin D inaktif,
berkepentingan dalam peningkatan absorbsi kalsium dari usus, tetapi menurunkan
kalsium dan fosfor serum untuk meningkatkan mineralisasi tulang7 . Secara skematik,
metabolisme vitamin D ini dapat dilihat pada gambar

Atau sumber lain

Prekusor vitamin D terutama didapatkan dari 2 sumber: sintesis endogen dan makanan.
Pada sintesis endogen, cholecalciferol (vitamin D3) disintesis dari 7-dehydrocholesterol
di kulit pada saat terpapar sinar ultraviolet B dari sinar matahari. Vitamin D yang dari
makanan sebagaian besar didapatkan dalam bentuk vitamin D3 (sumber hewani) dan/atau
sebagai ergocalciferol (vitamin D2), prekusor utama didapatkan pada tumbuhan. Sumber
utama vitamin D pada anak-anak dan dewasa adalah vitamin D3 yang didapat dari
sintesis endogen. 1,3,
METABOLISME KALSIUM

Kurang lebih 99% kalsium terdapat pada tulang rangka dalam bentuk kristal. Sisanya (1%)
dalam bentuk ion pada cairan intraseluler dan ekstraseluler, terikat dengan protein dan
membentuk kompleks dengan ion organik, seperti sitrat, fosfat dan bikarbonat. Sistem
gastrointestinal menjaga homeostasis kalsium dengan mengatur absorpsi kalsium melalui
sel-sel gastrointestinal. Jumlah absorpsi tergantung dari asupan, umur, hormon, vitamin
D, kebutuhan tubuh akan kalsium, diet tinggi protein dan karbohidrat serta derajat keasaman
yang tinggi (pHrendah). Absorpsi kalsium bervariasi, antara 10- 60%. Jumlah ini menurun
seiring dengan peningkatan umur dan meningkat ketika kebutuhan akan kalsium
meningkat sementara asupan sedikit. Absorpsi terjadi dalam usus halus melalui
mekanisme yang terutama dikontrol oleh calcitropic hormon (1.25- dihydroxycolecalciferol
vitamin D3 (1.25(OH)2D3 dan Parathyroid hormon (PTH). Untuk mempertahankan
keseimbangan kalsium, ginjal harus mengeksresikan kalsium dalam jumlah yang sama dengan
kalsium yang diabsorpsi dalam usus halus

Tulang tidak hanya berfungsi sebagai penopang tubuh namun juga menyediakan sistem
pertukaran kalsium untuk menyesuaikan kadar kalsium dalam plasma dan cairan ekstraseluler.
Metabolisme kalsium dan tulang berkaitan erat satu sama lain dan terintegrasi. Defisiensi
kalsium yang disebabkan oleh defisiensi vitamin D dan peningkatan paratiroid hormon,
mengakibatkan tulang akan melepaskan kalsium (resorpsi tulang meningkat) untuk dapat
mengembalikan kalsium serum kembali normal. Secara skematis metabolisme kalsium
DAFTAR PUSTAKA

1. Syauqy A. Ekspresi Enzim Metabolisme Vitamin D Pada Sistem Reproduksi Pria.

Ekspresi Enzim Metab Vitam D Pada Sist Reproduksi Pria. 2015;3(1):1–12.
2. Clifopoulos C. Vitamin D: An overview. Mediterr J Rheumatol. 2017;28(4):206–9.
3. Sarswati TR. Absorpsi dan Metabolisme Kalsium pada Puyuh (Coturnix-coturnix
Japonica). Bul Anat dan Fisiol. 2017;2(2):178.
4. Glukosa M. Karbohidrat Metabolisme Karbohidrat Karbohidrat Glukosa Skema Dasar
Metabolisme Karbohidrat Glikolisis Lintasan utama penggunaan glukosa Reaksi
glikolisis. :1–6.
5. Bakta M, Wibawa DN, Suega K, Somia KA. Improving Clinical Skills and Knowledge
On Comprehensive Management Of Internal Medicine In Social Insurance Era. Pkb-
Trigonum Ilmu Penyakit Dalam Xxv. 2017;53(9):1689–99.
6. Permadhi MS I. Sifat kimia vitamin D.
7. Tortora Gerard J, Derrickson Bryan:Dasar Anatomi dan Fisiologi volume 1 edisi 24
8. Biokimia Harper edisi 31. EGC