No : Kepada Yth

Lampiran : Kepala Dinas....

Hal :

LAPORAN P2K3
1. Nama perusahaan :
2. Alamat :

3. Jumlah Tenaga Kerja : a. Laki-laki =

b. Perempuan =
c. Jumlah =
4. P2K3 dibentuk :
5. Jumlah Pengurus :
6. Jabatan dalam perusahaan :
a) Ketua :
b) Sekretaris :
7. Keanggotaan P2K3 :
a) Tetap :..........
b) Berganti/ tidak tetap : . . . . . . . . . .
8. Bila berganti/ tidak tetap, berapa lama masa pergantian = bulan/tahun
9. Kebijakan K3/ Safety Policy :
a) Ada :...........
b) Tidak ada :...........
10. Pelaksanaan Kegiatan
1) Program K3
a) Ada :...........
b) Tidak Ada : . . . . . . . . . . .
2) Pelaksanaan Evaluasi K3
a) Dilakukan :...........
b) Tidak dilakukan : . . . . . . . . . . .
Meliputi :
- Proses Produksi
- Peralatan mesin
- Alat pengaman/ pelindung diri
- Tenaga Kerja
- Pencegahan Kebakaran
- Lingkungan Perusahaan
3) Analisa Kecelakaan
a) Dilakukan :............
b) Tidak dilakukan : . . . . . . . . . . . .

4) Pelaporan dan pendataan kecelakaan

a) Dilakukan :............
b) Tidak dilakukan : . . . . . . . . . . . .

5) Apakah P2K3 melaksanakan

a) Latihan K3 . . . . . . . . . . . . . .
- Ya . . . . .
- Tidak . . . .
b) Penyuluhan K3 . . . . . . . . . . . .
- Ya . . . . .
- Tidak . . . .
c) Ceramah K3 bagi karyawan . . . . . . . . . . . . .
- Ya . . . . .
- Tidak . . . .

6) Apakah diadakan Rapat Anggota secara rutin

- Ya . . . . .
- Tidak . . . .

7) Apakah disusun jadwal persidangan secara tetap

- Ya . . . . .
- Tidak . . . .

8) Apakah hasil sidang diarsipkan/ didokumentasikan

- Ya . . . . .
- Tidak . . . .

9) Apakah hasil putusan sidang selalu dapat di follow up

- Ya . . . . .
- Tidak . . . .

10) Apakah diadakan inspeksi lapangan

- Ya . . . . .
- Tidak . . . .
a) Secara berkala ( berapa kali dalam 1 tahun ) . . . . . . . . . kali
b) Sesudah terjadi kecelakaan
- Ya . . . . .
- Tidak . . . .
 11) Kerjasama antar unit kerja dalam masalah K3 :
- Aktif . . . . . . .
- Tidak aktif . . . . . . . .

12) Partisipasi anggota P2K3 . . . . . . . . .

- Aktif . . . . . . .
- Tidak aktif . . . . . . . .

13) Koordinasi dalam kegiatan P2K3 dengan badan/ instansi lain . . . . . . . .

- Aktif . . . . . . .
- Tidak aktif . . . . . . . .

14) Rekomendasi kepada pimpinan

- Ada . . . . . . . .
- Tidak ada . . . . . . . . .

11. Hambatan : 1.
2.

12. Catatan :

Yogyakarta, . . . . . . . . .

Sekretaris Ketua P2K3

( ) ( )

Tembusan Kepada Yth.

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Daerah Istimewa Yogyakarta
Jl. Ring Road Utara Yogyakarta
2. Arsip.