Sengketa Klinis Odontektomi

Tabel Kriteria Klasifikasi Gigi Impaksi yang Memerlukan Tindakan Odontektomi Hasil Pembahasan Dewan Pertimbangan Klinis dan PABMI

Kategori Klasifikasi (melalui orthopantomogram/OPG ) Durasi Jenis Total Lama

Definisi Jenis Tindakan Diagnosis (Kode ICD 10 Tahun 2010) Komorbid Operator Resiko dan Komplikasi Keterangan/Catatan
Impaksi M3 Rahang Bawah Gigi Rahang Atas Angulasi Anestesi Anestesi Perawatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Impacted tooth (Incisivus, Caninus,
Premolar, Molar, and Supernumerary Teeth)
K.01.1 Impacted tooth - Bisa dilakukan anestesi umum (intravena ataupun inhalasi) dan/atau
K.01.11 Impacted of mandibular incisor dirawat inapkan hanya apabila terjadi penyulit anestesi dan/atau bedah
mulut sehingga diperlukan pemantauan (observasi) khusus, seperti
perdarahan, gangguan airway dan intake, pengelolaan nyeri, adanya mal
anatomi gigi, letak anatomi, kelainaan sistemik, metal retarded. Untuk kasus
odontektomi lebih dari 2 elemen gigi impaksi
Sp.BM dan Drg - Diagnosis Penunjang : Dapat dilakukan dental foto/Lateral X-Ray apabila
Impaksi merupakan gigi dengan kewenangan tidak tersedia orthopantomogram/OPG
Perdarahan, nyeri,
Impaksi yang mengalami kegagalan Odontektomi NSA (Non Sinus Mesioangular, Anestesi klinis yang - Adanya penyimpangan terhadap ketentuan sebagaimana kolom 1 s/d 13
kelas 1A, 1B, 2A Tidak ada 30-60 mt Rawat Jalan odema, infeksi,
Ringan sebagian untuk keluar dan Ringan Approximation ) Vertikal lokal dikeluarkan oleh dan adanya kejadian penyulit dan tidak adanya OPG (sebagaimana diatas)
parastesi
menempati posisi normal Komite Medik, RS harus dibuktikan didalam rekam medik yang memuat lembar variasi yang
K.01.12 Impacted of maxillary canine
setempat membenarkan adanya penyimpangan terhadap Clinical Pathway yang
berlaku (sebagai lampiran dari laporan operasi) yang dibuat oleh DPJP.
- Hal-hal yang tersebut diatas harus dibuktikan didalam rekam medik yang
memuat Justified Clinical Pathway
- Bila terdapat penyulit bedah mulut dan/atau penyulit anestesi dapat
dilakukan rawat inap dengan syarat dibuat Justified Clinical Pathwaynya yang
ditandatangani DPJP dan diketahui oleh Direksi.

Impaksi merupakan gigi K.01.13 Impacted of mandibular canine - Rawat Jalan - Ketentuan keterangan yang berlaku pada gigi impaksi ringan berlaku juga
Perdarahan, gangguan
yang mengalami kegagalan K.01.14 Impacted of maxillary premolar Anestesi - 1 Hari / untuk gigi impaksi sedang kecuali persyaratan tentang diagnosis penunjang
Impaksi Odontektomi SA (Sinus Mesioangular, airway , intake, nyeri,
sebagian atau seluruh K.01.15 Impacted of mandibular premolar Kelas 1C, 2B, 2C Ada 60 - 90 mt Umum rawat sehari Sp.BM harus dengan OPG.
Sedang Sedang Approximation ) Vertikal, Horizontal odema, infeksi,
bagian untuk keluar dan K.01.16 Impacted of maxillary molar (Intravena) (post - Apabila dijumpai kemudahan dalam tindakan odontektomi yang tidak
parastesi
menempati posisi normal K.01.17 Impacted of mandibular molar operasi) sesuai dengan kriteria impaksi dapat dilakukan rawat jalan.
Impaksi merupakan gigi K.01.18 Impacted of supernumerary tooth Perdarahan, gangguan - Ketentuan keterangan yang berlaku pada gigi impaksi sedang berlaku juga
Mesioangular, Anestesi
yang mengalami kegagalan airway , intake, nyeri, untuk gigi impaksi berat.
Impaksi Odontektomi SA (Sinus Vertikal, Horizontal, Umum
seluruh bagian untuk keluar Kelas 3A, 3B, 3C Ada 90 - 120 mt 1-2 Hari Sp.BM odema, infeksi,
Berat Berat Approximation ) Distoangular, (Intravena/I
dan menempati posisi parastesi, dan
Inverted nhalasi
normal penyakit penyerta

CATATAN : 1. Laporan operasi dan resume medik : penulisan diagnosa harus lengkap klasifikasi (jarak, kedalaman dan angulasi) dan elemen gigi
2. Semua resiko dan komplikasi harus dituliskan lengkap (mis. berapa ml perdarahan yang terjadi, termasuk kesulitan yang dihadapi baik operator)
Referensi:
1. Standar Pelayanan Medis dari Ditjen Pelayanan Medis Depkes RI
2. StandarProsedurOperasional RSUP DrHasanSadikin Bandung
3. Balaji,SM, 2013, Impaction in Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery , Second edition, Elsevier, India, p:345-82
4. Ellis III, E; Hupp, JR and Tucker, MR, 2014, Principles of Management of Impacted Teeth in Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery , Sixth Edition, Mosby Elsevier, St Louis, p:143-67
5. Lieblich, SE; Kleiman, MA and Zak, MJ; 2012, DentoalveolarSurgery in The Parameters of Care:Clinical Practice Guidelinesfor Oral and Maxillofacial Surgery (AAOMS ParCare 2012) , Journal of Oral and MaxillofacialSurgery, Volume 70, Number 11, Supppl 3, Nov 2012
6. Laskin, DM and Abubaker, O, 2007, Decision Making in Oral and Maxillofacial Surgery , First Edition, QuintessencePunlishing Co, Inc, Canada, p:2-3
7. Lysell, L;2010, Current Concepts and Strategies for Third Molar Removal in Oral and Maxillofacial Surgery , First Edition, BlackwellPublishing Ltd, Oxford, p:219-58
8. Renton, T; 2010, Surgical Management of Third Molars in Oral and Maxillofacial Surgery , First Edition , Blackwell PublishingLtd, Oxford, p:219-58
9. Hossaini, M; 2010; Surgical Treatment of Impacted Teeth other than Third Molars in Oral and Maxillofacial Surgery , First Edition, Blackwell Publishing Ltd, Oxford, p:259-68
10. Andersson, L; Tsubkiboshi, M and Andreasen, JO; 2010; Autotransplantation of Teeth in Oral and Maxillofacial Surgery , First Edition, Blackwell Publishing Ltd, Oxford, p:281-92
11. Fragiskos, DF; 2007; Surgical Extraction of Impacted Teeth in Oral Surgery , First Edition, Springer, Berlin, p:121-79