SURAT PERNYATAAN BEBAS DHN

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Jabatan :

Alamat :

No. KTP :

No. NPWP :

Menyatakan bahwa perusahaan kami, ................(nama perorangan)................, saat ini tidak

tercantum dalam Daftar Hitam Nasional Bank Indonesia. Jika di kemudian hari perusahaan
kami masuk dalam Daftar Hitam Nasional Bank Indonesia, hal tersebut akan menjadi
tanggung jawab kami, selaku (jabatan) .............................. (nama
perusahaan) .................................. Kami juga akan membebaskan Bank DKI atas segala
tuntutan yang timbul karenanya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,

Materai 6000
(ttd dan stempel sesuai spesimen)

Nama Penandatangan
Jabatan