Atlas Vol. 1 (2016)

KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI
TIM INDEPENDEN PENGENDALIAN KESELAMATAN MIGAS
ATLAS
KESELAMATAN MIGAS
ATLAS KESELAMATAN MIGAS

Gedung Migas
ATLAS
KESELAMATAN MIGAS
ATLAS
KESELAMATAN MIGAS

ii ATLAS KESELAMATAN MIGAS

Sambutan
• Sambutan Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi v
• Sambutan Ketua TIPK-Migas vi
Kata Pengantar vii
1 Lingkup Keselamatan Migas 1
2 Payung Hukum Keselamatan Migas 7
3 Profil Keselamatan Migas Indonesia 10
4 Belajar Dari Pengalaman 14

• Berbagai Kecelakaan di Industri Migas 16
5 The Think Tank Team 156
6 Daftar Istilah 158
ATLAS KESELAMATAN MIGAS iii

Disusun Oleh : Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi
Tim Independen Pengendalian Keselamatan Migas
iv ATLAS KESELAMATAN MIGAS

Sambutan Direktur Jenderal Migas
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, berkat rahmat dan karunia-
Nya, buku “Atlas Keselamatan Migas” ini dapat diterbitkan. Buku ini dapat
menjadi bahan pembelajaran terhadap Keselamatan Migas yang meliputi
Keselamatan Pekerja, Keselamatan Instalasi, Keselamatan Lingkungan dan
Keselamatan Umum.
Industri Migas mempunyai peranan strategis dalam pembangunan Nasional, baik

sebagai sumber energi, bahan bakar dan penerimaan negara serta menciptakan
multiplier effect yang mampu menggerakkan sendi-sendi perekonomian dimana kegiatan
Migas berada. Meski dunia migas global masih dilanda kelesuan akibat harga minyak
mentah yang cenderung menurun, hal ini tidak terlalu berdampak signifikan terhadap
industri Migas tanah air. Industri Migas di dalam negeri masih cukup potensial untuk
dikembangkan. Terlebih, masih cukup banyak cadangan Migas yang belum tereksplorasi
atau tereksploitasi. Dengan kata lain, industri Migas tanah air masih bisa mendatangkan
keuntungan secara finansial bagi para pelakunya.
Disamping manfaat tersebut, industri Migas juga mengandung berbagai risiko dan
potensi bahaya yang sangat besar seperti kecelakaan, kebakaran, ledakan, penyakit
akibat kerja dan pencemaran. Keselamatan Migas yang terabaikan dapat mengakibatkan
kerugian bernilai ekonomi yang besar. Selain itu, multiplier effects yang ditimbulkannnya
dapat berakibat buruk dari aspek sosial, lingkungan dan lainnya.
Keselamatan Migas bukan hanya sebuah slogan, akan tetapi perlu ditanamkan pada
setiap orang yang terlibat pada kegiatan usaha Migas sehingga dapat tumbuh menjadi
suatu budaya. Melalui buku ini kami coba untuk memberikan pemahaman terhadap
Keselamatan Migas dan beberapa pengalaman atas kejadian-kejadian kecelakaan
sehingga dapat menjadi pembelajaran untuk kita bersama.
Kami menyampaikan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada para pihak yang

terlibat dalam penyusunan dan penerbitan buku “Atlas Keselamatan Migas” ini. Kami
berharap, buku ini bisa menjadi “cermin” bagi para pelaku migas untuk menentukan
kebijakan, rencana kerja, dan langkah-langkah strategis lainnya yang lebih baik di masa
depan dengan mewujudkan Industri Migas yang aman, andal dan akrab lingkungan.
Jakarta, Agustus 2016

Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi
Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral RI
IGN Wiratmaja Puja
ATLAS KESELAMATAN MIGAS v

Sambutan Ketua TIPK-Migas
Assalamualaikum Wr Wb
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, Tim Independen
Pengendalian Keselamatan Migas (TIPK-Migas) dibentuk oleh Dirjen Migas
pada tanggal 16 Januari 2008. Pembentukan TIPK-Migas ini dilatar belakangi
oleh tragedi Lapindo Brantas yang permasalahannya sangat kompleks
dan penanganannya memerlukan para ahli multi disiplin. Sejak terbentuk,
TIPK-Migas telah melakukan berbagai kegiatan untuk mendukung program-
program Keselamatan Migas dari Direktorat Jenderal (Ditjen) Migas antara lain:
melakukan pengkajian dan audit SMK3 kepada perusahaan-perusahaan Migas
Dari hasil audit dan investigasi, Ditjen Migas dan TIPK-Migas merasa perlu untuk
meyebarluaskan hasil investigasi guna menjadi bahan pembelajaran (lessons learned)
dan berbagi pengalaman bagi semua pihak terkait. Tujuannya adalah agar kecelakaan
yang serupa tidak terulang kembali, tanpa bermaksud menyudutkan dan menimbulkan
ketidaknyamanan kepada pihak yang terkena musibah. Untuk itu, disusunlah buku Atlas
Keselamatan Migas ini.
Atlas Keselamatan Migas ini adalah salah satu bentuk kepedulian terhadap keselamatan
dengan cara mensosialisasikan hasil investigasi kasus-kasus kecelakaan di industri Migas.
Kami menyadari bahwa buku ini masih jauh dari sempurna dan masih belum mencakup
semua jenis kejadian kecelakaan di industri Migas Indonesia. Namun diharapkan akan
menjadi suatu langkah awal untuk menggugah semua pihak agar dapat merubah
paradigma dimana kecelakaan dianggap sebagai suatu “aib“ sehingga harus
disembunyikan karena dianggap merusak citra perusahaan. Dengan membuka kasus
secara transparan selain akan bermanfaat bagi semua pihak juga bagi perusahaan
tersebut turut berjasa dalam meningkatkan keselamatan migas di Indonesia.
Kami menyampaikan terimakasih kepada semua perusahaan kontraktor dan badan usaha
yang turut memberikan informasi, data, dokumen dan bahan lainnya dalam mendukung
penulisan atlas ini. Ucapan terimakasih juga kami sampaikan kepada Ditjen Migas dan
jajarannya yang telah memfasilitasi dan memberikan dukungan dalam penulisan buku ini.
Tidak lupa kami menyampaikan terima kasih kepada seluruh anggota TIPK-Migas yang
telah berperan dan berkontribusi dalam penyusunan atlas ini.
Akhir kata, kami juga menyampaikan permohonan maaf kepada semua pihak apabila
ada hal hal yang kurang berkenan dalam penulisan atlas ini.
Jakarta, Agustus 2016

Ketua TIPK-Migas
Soehatman Ramli
vi ATLAS KESELAMATAN MIGAS

Kata Pengantar
Era Industri minyak dan gas bumi (Migas) di Indonesia dimulai sejak
tahun 1880, yaitu ketika minyak bumi ditemukan di lapangan Telaga
Said Sumatera Utara. Sejak itu, industri migas Indonesia telah turut
memberikan warna bagi pembangunan Nasional Indonesia, bahkan
sempat menjadi penghasil devisa yang dominan. Namun keberhasilan
industri Migas Indonesia ini disisi lain juga mengandung resiko tinggi
yang dapat menimbulkan berbagai kejadian yang tidak diinginkan, seperti
kecelakaan kerja, kebakaran maupun pencemaran lingkungan. Sebagai
contoh pada tahun 1970 telah terjadi kebakaran tangki di kilang Plaju
yang mengakibatkan 7 (tujuh) orang pekerja menjadi korban. Sebagai
penghargaan atas jasa-jasanya, ke tujuh korban diangkat oleh Direktur
Utama Pertamina pada waktu itu (DR Ibnu Sutowo) menjadi “Tujuh
Pahlawan Minyak Indonesia”.
Kecelakaan Migas sampai saat ini masih menjadi beban yang tinggi bagi industri Migas
Nasional. Untuk itu diperlukan upaya pembinaan dan pengawasan keselamatan migas secara
berkesinambungan agar kesadaran, kepedulian dan kewaspadaan pelaku usaha di bidang
Migas dapat lebih ditingkatkan. Berkenaan dengan maksud tersebut, Direktur Jenderal Minyak
dan Gas Bumi telah membentuk Tim Independen Pengendalian Keselamatan Migas (TIPK-
Migas), yang beranggotakan para profesional, akademisi dan ahli dari berbagai bidang yang
bekerja dengan penuh dedikasi dalam membantu Ditjen Migas untuk mengambil langkah
yang cepat dan tepat serta sistematis dalam mengendalikan resiko bahaya keselamatan migas.
Keselamatan migas yang terdiri dari keselamatan pekerja, keselamatan instalasi, keselamatan
lingkungan dan keselamatan umum, mulai diatur sejak diterbitkannya Mijn Politie Reglement
Nomor 341 Tahun 1930. Dalam Undang-undang Nomor 22 Tahun 2001, pelaksanaan
keselamatan migas lebih ditekankan dengan mewajibkan pelaku usaha industri migas
memberikan penjaminan keselamatan di lingkungan usahanya. Sesuai dengan tugas yang
diberikan, TIPK-Migas telah melaksanakan tugas untuk mengaudit, melakukan investigasi serta
membantu pembinaan pelaksanaan keselamatan migas di lapangan, dan melaporkannya
kepada Dirjen Migas, sehingga dapat segera diambil langkah pengendalian resiko bahaya
secara komprehensif dan sistematis. Dari hasil evaluasi selama 10 tahun terakhir, ternyata
angka kecelakaan di sektor migas Indonesia masih tergolong tinggi, sehingga TIPK-Migas
memberikan perhatian khusus kepada tugas-tugas investigasi kecelakaan migas.
Rangkuman dari sejumlah hasil investigasi kecelakaan yang pernah dilakukan selama ini
dituangkan dalam ATLAS KESELAMATAN MIGAS. Atlas ini hanya memuat ringkasan dari
berbagai hasil investigasi TIPK-Migas, laporan dari U/BUT dan sumber lainnya, dengan
demikian tidak ditulis secara rinci seperti laporan investigasi pada umumnya. Penerbitan atlas
ini bukan dimaksudkan untuk mencari kesalahan atau menyudutkan para pelaku kegiatan,
namun sebagai pembelajaran (lessons learned), agar kejadian serupa tidak terulang kembali.
ATLAS KESELAMATAN MIGAS vii

ATLAS
KESELAMATAN MIGAS

1 Lingkup Keselamatan Migas

Lingkup Keselamatan Migas
Sektor Migas memegang peranan penting dalam pembangunan baik sebagai sumber
devisa maupun sebagai sumber energi untuk menunjang perekonomian nasional.
Disamping manfaat positif tersebut, kegiatan Minyak dan Gas (Migas) juga mengandung
potensi bahaya dan risiko yang tinggi seperti kebakaran, peledakan,pencemaran
lingkungan dan kecelakaan kerja. Untuk itu, pengelolaan industri Migas harus dilakukan
dengan memperioritaskan aspek keselamatannya.
Sejalan dengan hal tersebut, pasal 40 UU Migas 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, maka untuk
No 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi sektor Pertambangan, Pemerintah telah mengatur
mengamanatkan kepada badan usaha dan atau melalui PP No 19 tahun 1973 tentang Pengaturan
bentuk usaha tetap, wajib menjamin standar dan dan Pengawasan Keselamatan Kerja di Bidang
mutu, menerapkan kaidah keteknikan yang baik, Pertambangan dimana penanganan keselamatan di
keselamatan dan kesehatan kerja serta pengelolaan sektor Migas dilimpahkan ke Menteri Pertambangan
lingkungan hidup, mengutamakan pemanfaatan dan Energi baik di hulu maupun di hilir.
tenaga kerja setempat dan produk dalam negeri.
Sejak itu pengelolaan keselamatan Migas semakin
Untuk itu, setiap perusahaan yang bergerak terarah dan berada dalam satu tangan yaitu
dalam kegiatan Migas wajib menempatkan Ditjen Migas dan dilakukan secara komprehensif.
aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan Keselamatan Migas adalah ketentuan tentang
lingkungan sebagai bagian integral dalam kegiatan standardisasi peralatan, sumber daya manusia,
operasinya setara dengan fungsi lainnya seperti pedoman umum instalasi migas dan prosedur kerja
produksi, teknik dan keuangan. agar instalasi migas dapat beroperasi dengan andal,
aman dan akrab lingkungan agar dapat menciptakan
Aspek Keselamatan dalam industri Migas Indonesia kondisi aman dan sehat bagi pekerja (Keselamatan
secara regulasi telah diatur sejak tahun 1930 dengan dan Kesehatan Kerja), aman bagi masyarakat umum
dikeluarkannya MPR (Mijn Policy Reglement) No 341 (Keselamatan Umum), aman bagi lingkungan
sebagai landasan hukum pengelolaan tambang Migas. (Keselamatan Lingkungan) serta aman dan andal
Dalam aspek Keselamatan sebagai pelaksanaan UU No bagi instalasi migas sendiri (Keselamatan Instalasi).
KESELAMATAN PEKERJA
Keselamatan pekerja Migas menjadi perhatian utama

dalam mengelola industri Migas dengan sasaran
agar pekerja bebas dari kecelakaan atau penyakit
akibat kerja sehingga dapat menjalankan tugasnya
secara produktif. Industri Migas baik di hulu atau
hilir mengandung berbagai potensi bahaya seperti
bahaya kimia, fisik, mekanik, listrik dan biologis yang
dapat mengancam keselamatan pekerja.
Untuk itu, penanganan aspek K3 dalam kegiatan Migas

sangat ketat. Perusahaan Migas boleh dikatakan
menjadi pionir dalam membangun K3 di Indonesia.
Banyak ahli K3 yang dilahirkan dari dunia Migas juga menjadi pionir dalam mengembangkan dan
yang turut mewarnai pembangunan K3 Nasional. menerapkan Sistem Manajemen Keselamatan dan
Industri Migas Indonesia juga sebagai pionir dalam Kesehatan Kerja termasuk Lingkungan yang mulai
mendirikan Pusat Pelatihan Fire & Safety di Sungai dikembangkan di era tahun 1980an diberbagai
Gerong sebagai wadah pembinaan dan pelatihan K3 perusahaan Migas Indonesia yang kemudian dikenal
pertama di Indonesia. Perusahaan Migas Indonesia sebagai HSE Management System.
ATLAS KESELAMATAN MIGAS 1

Keselamatan pekerja adalah suatu perlindungan bagi terdapatnya standardisasi kompetensi, tempat kerja
keamanan dan kesehatan pekerja agar terhindar dari dan lingkungan kerja yang baik, prosedur kerja dan
kecelakaan kerja. Agar keselamatan pekerja dapat menggunakan alat pelindung diri (APD) bagi yang
tercapai, persyaratan yang harus dipenuhi, antara lain bekerja di tempat berbahaya.
KESELAMATAN INSTALASI
Salah satu pilar keselamatan Migas adalah kelaikan Keselamatan instalasi/peralatan merupakan suatu
dan keamanan instalasi yang digunakan dalam perlindungan bagi instalasi dan peralatan yang
operasi Migas. Sejalan dengan perkembangan digunakan sehingga dapat terhindar dari kerusakan
teknologi, industri migas merupakan industri padat yang dapat membahayakan bagi para pekerja,
modal dan padat teknologi yang terus berkembang. lingkungan, masyarakat umum serta kerugian
Hal ini terlihat dari evolusi ekplorasi minyak dari investasi. Untuk dapat menghindari hal tersebut,
daratan (on shore) sampai lepas pantai (off shore) terdapat beberapa peralatan, antara lain prosedur
yang memerlukan teknologi dan peralatan yang operasi dan perawatan, sertifikat kelaikan instalasi
sangat modern. Demikian juga di sektor hilir, yang dan peralatan melalui skema SKPP dan SKPI,
dimulai dari kilang-kilang sederhana, sekarang penggunaan standar/SNI, tanda kesesuaian SNI,
berkembang menjadi kilang yang komplek termasuk sertifikat kompetensi bagi operator, kesiapan alat
petrokimia dan LNG. Untuk itu diperlukan kelaikan pemadam, prosedur dan latihan tanggap darurat
instalasi yang akan menjamin tingkat keselamatan dan tanda keselamatan produk.
operasi migas.
Sebagai bagian dari penjaminan tersebut, pemerintah

memberilakukan berbagai aturan untuk memastikan
bahwa semua peralatan dan instalasi yang
digunakan dalam kegiatan Migas telah aman dan laik
dipergunakan sejak tahap rancang bangun, pabrikasi,
konstruksi, pengujian, sertifikasi, komisioning,
pengoperasian, pemeliharaan sampai ke disposal
setelah tidak lagi dipergunakan paska operasi.
KESELAMATAN LINGKUNGAN
Industri Migas juga rentan terhadap dampak pencemaran lingkungan. Banyak terjadi kasus
lingkungan karena minyak mentah dan hasil pencemaran seperti kasus tumpahnya minyak dari
olehannya merupakan bahan yang berbahaya kapal Showa Maru di perairan Malaka, semburan liar
dan beracun, yang berpotensi mengakibatkan dalam kegiatan pengeboran dan tumpahan minyak
dalam operasi pengangkutan.
Keselamatan lingkungan berfungsi untuk melindungi

lingkungan sekitar terhadap pencemaran yang
disebabkan dari proses pada industri migas.
Untuk mencegah hal tersebut, terdapat beberapa
persyaratan bagi kegiatan usaha migas, antara lain
studi lingkungan, bahan-bahan kimia yang digunakan
dalam operasi telah memenuhi persyaratan, teknologi
yang tepat, terdapat peralatan pemantauan,
pencegahan dan pencemaran lingkungan, baku
mutu lingkungan, sistem tanggap darurat dan sistem
manajemen lingkungan.
2 ATLAS KESELAMATAN MIGAS

KESELAMANATAN UMUM
Aspek Keselamatan yang juga menjadi kepedulian program keselamatan migas dengan memberikan
industri Migas adalah keselamatan umum atau penyuluhan dan standar teknis yang aman bagi
publik baik yang berada di sekitar kegiatan migas, penggunaannya.
maupun masyarakat yang menggunakan produk-
produk Migas. Keselamatan umum merupakan
perlindungan bagi keamanan masyarakat umum
sehingga dapat terhindar dari kecelakaan yang
disebabkan oleh kegiatan usaha migas.
Untuk itu, setiap perusahaan Migas wajib

memperhatikan keselamatan umum, seperti
penyediaan rambu-rambu atau label keselamatan,
informasi dan petunjuk keselamatan (MSDS)
bagi pengguna produk dan masyarakat luas
lainnya. Produk-produk Migas yang berbahaya
seperti LPG dan BBG juga menjadi bagian dari
Menuju Budaya Keselamatan
Salah satu unsur penting yang mendukung tercapainya Untuk membangun kesadaran bersama menuju
keselamatan Migas adalah faktor manusia (human budaya keselamatan Migas dapat dilakukan melalui
factor). Berdasarkan hasil analisa TIPK-Migas (Tim beberapa tahap, dimulai dengan survey budaya
Independen Pengendalian Keselamatan Migas), dari keselamatan, analisa, evaluasi dan audit terhadap
kecelakaan yang terjadi selama tahun 2009, sebagian Sistem Manajemen Keselamatan Migas .
besar atau sekitar 86% kecelakaan disebabkan oleh
faktor manusia, 7% disebabkan oleh faktor teknis dan Salah satu tugas berat dalam membangun budaya
sisanya faktor-faktor lainnya. Untuk itu aspek manusia keselamatan adalah untuk meyakinkan setiap orang
perlu menjadi perhatian utama dalam menjalankan akan pentingnya keselamatan dalam menjalankan
operasi Migas. tugas sehari-hari. Hal ini sangat sulit dan tidak
mudah, padahal jika ditanyakan kepada setiap
Aspek manusia sangat kompleks yang menyangkut orang, tentang pentingnya dan manfaat dari suasana
berbagai faktor, seperti pendidikan (knowledge), kerja yang aman dan sehat, pasti semuanya akan
kompetensi dan keahlian (skill) dan yang utama menjawab sangat penting. Tetapi bagaimana dengan
adalah perilaku (attitude). Tenaga kerja di sektor implementasi dan praktik nyata dalam kehidupan
Migas juga sangat beragam, baik dari level sehari-hari khususnya di tempat kerja? Sangat
pendidikan, pengalaman, budaya dan tingkat sosial, berbeda, bahkan terkadang keselamatan hanya
yang sangat berpengaruh terhadap perilaku dan dinilai sebagai slogan, atau sekedar mengikuti aturan
budaya keselamatannya. sehingga sering dilanggar atau tidak dipedulikan.
Inilah yang banyak menjadi pemicu kecelakaan.
Untuk itu, guna menuju standar keselamatan Semua bermuara kepada masih rendahnya tingkat
Migas kelas dunia (world class safety), maka aspek budaya keselamatan di sebagian pekerja Migas
manusia ini menjadi perhatian bersama. Diperlukan bahkan sampai level manajemennya yang justru
upaya sistematis dan terpadu untuk membangun berpotensi menimbulkan kecelakaan atau bencana.
SDM Migas yang kompeten dan memiliki budaya
keselamatan yang tinggi.

Ilustrasi Level Budaya Keselamatan (menurut Du Pont)
Menurut Du Pont, budaya keselamatan dalam Membangun budaya keselamatan tidak mudah dan
perusahaan dibagi atas 4 level yaitu level reactive, harus dilakukan secara serius dan berkelanjutan. Ada
level dependent, level independent dan level berbagai teori mengenai budaya ini namun pada
interdependent. Budaya keselamatan kelas dunia dasarnya membangun budaya keselamatan dapat
atau level 4 (interdependent) adalah jika semua dilakukan melalui dua pendekatan, yaitu pendekatan
orang sudah berbicara tentang safety baik bagi dari bawah (bottom up uproach) dan pendekatan
dirinya sendiri dan orang lain serta menjalankannya dari atas (top down upproach). Pendekatan dari
dengan konsisten. bawah adalah dengan melakukan pembinaan dan
pembangunan nilai-nilai dan kesadaran yang akhirnya
Melihat kondisi saat ini, dari berbagai kejadian dan meningkat menjadi budaya. Hal ini tentu memerlukan
hasil audit di berbagai perusahaan Migas menunjukan waktu yang lama dan proses yang panjang bahkan
bahwa level rata-rata budaya keselamatan di bisa disebut life time effort. Untuk itu perlu
lingkungan Migas Indonesia masih berkisar dikombinasi dengan pendekatan top down yaitu
antara level 2 dan level 3, walaupun ada beberapa melalui proses pengawasan, pembinaan, observasi,
perusahaan yang sudah sangat maju bahkan sudah reward and punishment dan lainnya untuk membuat
memasuki level 4. agar setiap orang menjalankan dan mematuhi cara
kerja aman, yang secara berkala akhirnya menjadi
Berdasarkan hal ini, tentu kita sepakat bahwa masih kebiasaan (habit) dan menjadi budaya.
banyak yang harus di upayakan di lingkungan Migas
untuk mencapai standar budaya keselamatan kelas Untuk membangun budaya tersebut, diperlukan
dunia tersebut. Pertanyaan mendasarnya adalah peran serta setiap unsur, seperti pekerja, perusahaan,
apa yang harus dilakukan untuk dapat membangun pemerintah dan masyarakat sekitarnya. Budaya
budaya keselamatan migas secara efektif? keselamatan juga perlu dibina sejak dini sejak di

rumah sampai ke sekolah. Hal ini memberikan isyarat akan menjadi sangat menentukan keberhasilan
bahwa jika kita memang serius ingin meningkatkan menanamkan karakter dan benih-benih kesadaran
keselamatan kerja, maka diperlukan gerakan akan pentingnya keselamatan dalam kehidupan
yang masif di seluruh lapisan masyarakat untuk manusia.
mengutamakan keselamatan kerja sebagai prioritas
strategis. Pengetahuan (knowledge) dan ketrampilan (skill)
paling efektif diberikan melalui jalur pendidikan
Membudayakan keselamatan kerja di bidang Migas baik pendidikan formal dan non-formal. Disinilah
berarti menjadikan kebiasaan (habit) yang dianggap perusahaan Migas diharapkan berperan aktif
wajar, baik dan benar dalam setiap kegiatan usaha memberikan dukungan terhadap dunia pendidikan
Migas, baik hulu maupun hilir serta kegiatan sehingga akan mendapatkan input sumber daya
pendukung lainnya. Dalam membentuk suatu yang baik berwawasan keselamatan. Upaya konkrit
kebiasaan terdapat tiga unsur penting yang harus yang dapat dilakukan misalnya memberikan bahan-
diperhatikan. Ketiga unsur tersebut adalah hasrat bahan edukatif berkaitan dengan keselamatan di
atau kehendak (desire), pengetahuan (knowledge) lembaga pendidikan, memberikan kesempatan
dan ketrampilan (skill). untuk mengikuti magang atau seminar-seminar
berkaitan dengan keselamatan migas dan lainnya.
Kehendak atau hasrat harus ditumbuhkan dan Sebagai wujud dari upaya tersebut, perusahaan
dikembangkan sedini mungkin sejak usia kanak- Migas dapat berpartisipasi dalam meningkatkan
kanak dan berkelanjutan. Kehendak atau hasrat budaya keselamatan, misalnya melalui program CSR
itu harus tumbuh mulai dari dalam diri seseorang (Corporate Social Responsibility).
(inside-out), bukan karena pengaruh luar (out side-in).
Sesuatu yang bersifat inside-out dijamin akan lebih Semoga dengan upaya bersama, kesadaran
efektif dibandingkan dengan outside-in. Dalam hal keselamatan akan meningkat dan akhirnya dapat
ini, pendidikan di lingkungan rumah tangga, pada menekan angka kecelakaan menuju industri Migas
masa kanak-kanak dan anak-anak, serta usia remaja kelas dunia.

ATLAS
KESELAMATAN MIGAS

2 Payung Hukum
Keselamatan Migas
Payung Hukum Keselamatan Migas
Usaha pertambangan minyak dan gas bumi telah mengalami perombakan dari
sistem Konsesi pada zaman penjajahan Belanda menjadi sistem Perjanjian Karya
setelah diberlakukannya Undang-Undang Nomor 44 Prp. Tahun 1960 tentang
Pertambangan Minyak dan Gas Bumi dan kemudian menjadi sistem bagi hasil atau
Production Sharing Contract (PSC) yang beroperasi sejak dimulainya kegiatan di
lepas pantai Indonesia tahun 1966.
Sejarah perkembangan usaha pertambangan migas 2001, bahwa segala peraturan pelaksanaan dari
di Indonesia sejak awal menunjukkan bahwa hal-hal Undang-Undang Nomor 44 Prp. Tahun 1960 dan
yang menyangkut keselamatan dan kesehatan kerja Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1971 dinyatakan
serta lingkungan hidup, telah menjadi masalah utama tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan atau
yang perlu diawasi oleh pemerintah secara ketat. belum diganti dengan peraturan baru berdasarkan
Pemerintah menyadari bahwa usaha pertambangan Undang-undang ini. Salah satu perangkat regulasi
migas merupakan kegiatan yang memiliki resiko yang keselamatan migas yang masih digunakan hingga
cukup besar, sehingga masalah keselamatan operasi saat ini adalah Mijn Politie Reglement Staatsblad
perlu mendapat perhatian khusus. 1930 Nomor 341 tentang Peraturan Keselamatan
Kerja Tambang, yang merupakan aturan keselamatan
Berdasarkan UU Nomor 44 Prp. Tahun 1960, telah kerja sejak jaman penjajahan Belanda.
diterbitkan seperangkat regulasi yang menjadi dasar
hukum untuk mengatur, membina dan mengawasi Prinsip dasar pengaturan keselamatan pada
masalah keselamatan dan kesehatan kerja pada kegiatan usaha minyak dan gas bumi adalah Pasal 40
sektor migas, antara lain Peraturan Pemerintah ayat (2) UU 22 Tahun 2001 bahwa Badan Usaha atau
Nomor 17 tahun 1974 tentang Pengawasan Bentuk Usaha Tetap menjamin keselamatan dan
Pelaksanaan Eksplorasi dan Eksploitasi di Daerah kesehatan kerja serta pengelolaan lingkungan hidup
Lepas Pantai dan Peraturan Pemerintah Nomor dan menaati ketentuan peraturan perundangan-
11 tahun 1979 tentang Keselamatan Kerja pada undangan yang berlaku dalam kegiatan usaha
Pemurnian dan Pengolahan Minyak dan Gas Bumi. Minyak dan Gas Bumi. Sesuai Pasal 40 ayat (6), UU 22
Sebagai pelaksanaan UU No 1 tahun 1970 tentang Tahun 2001 juga mengamanatkan untuk mengatur
Keselamatan Kerja pada Sektor Pertambangan, lebih lanjut ketentuan mengenai keselamatan dan
pemerintah telah membuat pengaturan melalui kesehatan kerja serta pengelolaan lingkungan
PP Nomor 19 Tahun 1973 tentang Pengaturan hidup dalam suatu Peraturan Pemerintah. Saat
dan Pengawasan Keselamatan Kerja di Bidang ini Direktorat Jenderal Migas sedang menyusun
Pertambangan. regulasi berupa Rancangan Peraturan Pemerintah
mengenai keselamatan pada kegiatan usaha minyak
Saat ini, kegiatan pertambangan minyak dan gas dan gas bumi. Seiring dengan perkembangan
bumi diatur dalam payung legislasi Undang-Undang waktu dan teknologi, kebijakan-kebijakan baru
Nomor 22 Tahun 2001 tentang Minyak dan Gas keselamatan migas yang terkait dengan peralatan
Bumi, termasuk pengaturan dibidang keselamatan. dan instalasi juga telah diterapkan, antara lain
Undang-Undang ini menggantikan Undang-Undang inspeksi berdasarkan resiko (Risk Based Inspection/
Nomor 44 Prp. Tahun 1960 tentang Pertambangan RBI) dan penilaian sisa umur layan untuk peralatan
Minyak dan Gas Bumi, Undang-Undang Nomor yang sudah melewati umur desain (Residual Life
15 Tahun 1962 tentang Penetapan Peraturan Assesment/RLA). Kebijakan keselamatan operasi
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 migas yang sedang disusun yaitu mengenai Sistem
Tahun 1962 tentang Kewajiban Perusahaan Minyak Manajemen Keselamatan Migas (SMKM), yang
Memenuhi Kebutuhan Dalam Negeri, dan Undang- kedepan akan menjadi tolok ukur dalam pembinaan
Undang Nomor 8 Tahun 1971 tentang Perusahaan dan pengawasan keselamatan pada kegiatan usaha
Pertambangan Minyak dan Gas Bumi Negara. minyak dan gas bumi.
Berdasarkan Pasal 66 ayat (2) UU Nomor 22 Tahun

Payung Hukum Keselamatan Migas
PERATURAN PERUNDANGAN-UNDANGAN
PEMBINAAN & PENGAWASAN KESELAMATAN MIGAS

ATLAS
KESELAMATAN MIGAS

3 Profil Keselamatan
Migas Indonesia
Profil Keselamatan Migas Indonesia
KESELAMATAN MIGAS
inyak dan Gas Bumi merupakan kegiatan

Sektor Minyak yang
dan Gas Bumimempunyai potensi
merupakan kegiatan yangresiko bahaya
mempunyai potensi
ggi, padat modal, berteknologi tinggi,
resiko bahaya sertapadat
yang tinggi, sumber daya manusia
modal, berteknologi dengan
tinggi, serta sumber daya
nsi dan kualifikasi khusus.manusia
Kegiatandengan kompetensi dan kualifikasi khusus. Kegiatan pada sektor ini harus
pada sektor ini harus senantiasa diawasi dan
senantiasa diawasi dan dibina agar tidak menimbulkan kerugian yang besar, baik
ar tidak menimbulkan kerugian
kerugianyang besar,
terhadap para baik kerugian
pekerja, terhadap
masyarakat para
umum, asset, pekerja,
ataupun lingkungan.
kat umum, asset, ataupunMengingat
lingkungan. Mengingat kompleksnya kegiatan usaha
kompleksnya kegiatan usaha minyak dan gas bumi, diperlukan
dan gas bumi, diperlukan pengawasan
pengawasan yangdanintensif
yang intensif dan berkesinambungan
berkesinambungan sehingga peralatan, instalasi
dan instrumentasi yang dipergunakan pada kegiatan usaha minyak dan gas bumi
peralatan, instalasi dan instrumentasi yang dipergunakan pada kegiatan usaha
dapat dioperasikan dengan baik dan dijamin kehandalannya yang dibarengi dengan
an gas bumi dapat dioperasikan
kemampuan dengan baikmanusia
sumberdaya dan dijamin kehandalannya yang
dalam pengoperasiannya.
dengan kemampuan sumberdaya manusia dalam pengoperasiannya.
Undang No. 22 tahun 2001Undang-Undang

tentang Minyak dan
No. 22 Gas
tahun Bumi
2001 mengamanatkan
tentang Minyak 2015 telah bahwa diterbitkan serifikat/izin/prosedur/
dan Gas Bumi mengamanatkan bahwa pembinaan
an dan pengawasan terhadap kegiatan usaha minyak dan gas bumi dilakukan oleh pengangkatan sebagai berikut:
dan pengawasan terhadap kegiatan usaha
ah c.q. Direktorat Jenderalminyak
Minyak dan Gas Bumi. Pelaksanaan tugas pembinaan
dan gas bumi dilakukan oleh Pemerintah 1. Sertifikat Kelayakan Penggunaan Instalasi (SKPI)
gawasan tersebut dilaksanakan oleh Kepala
c.q. Direktorat Inspeksi
Jenderal (dijabat
Minyak dan Gas oleh
Bumi. Direktur Teknik
sejumlah 212 instalasi hilir dan 544 instalasi hulu.
kungan Migas) yang dibantu oleh para Inspektur Migas.
Pelaksanaan tugas pembinaan dan pengawasan 2. Sertifikat Kelayakan Penggunaan Peralatan
tersebut dilaksanakan oleh Kepala Inspeksi (dijabat (SKPP) dengan rincian sebagaimana terlihat
a bentuk pembinaan antara lain berupa forum komunikasi, workshop,
oleh Direktur Teknik dan Lingkungan Migas) yang dan 1.
pada Gambar
dibantu oleh para Inspektur Migas.
n teknis, serta pembinaan kepala teknik / wakil kepala teknik dan 3. Sertifikat Kelayakan Konstruksi Platform (SKKP)
sebanyak 256 unit.
k/wakilpenyelidik. AdapunBeberapa
dalam bentuk
rangka fungsi pengawasan atas penerapan
pembinaan antara lain berupa 4. Persetujuan Penggelaran Pipa Penyalur/kabel
atan operasi, kelaikan teknis,
forumkeselamatan dan kesehatan
komunikasi, workshop, kerja (K3), Bawah
dan bimbingan lindungan
Air sebanyak 5 jalur.
an, serta penggunaan tenaga teknik, selama tahun 2015 telah diterbitkanGudang
teknis, serta pembinaan kepala teknik / wakil kepala 5. Perizinan dan Rekomendasi
teknik dan
zin/prosedur/pengangkatan sebagai berikut:penyelidik/wakilpenyelidik. Adapun Penyimpanan dan Pemusnahan Bahan Peledak
dalam rangka fungsi pengawasan atas penerapan sebanyak 196 rekomendasi.
keselamatan operasi, kelaikan teknis, keselamatan 6. Penetapan Daerah Terbatas Terlarang (DTT)
rtifikat Kelayakan Penggunaan Instalasi (SKPI) sejumlah 212 instalasi hilir dan
dan kesehatan kerja (K3), lindungan lingkungan, sebanyak 4 buah.
4 instalasi hulu. serta penggunaan tenaga teknik, selama tahun 7. Penerbitan Surat Ijin Memasuki Wilayah Operasi
rtifikat Kelayakan Penggunaan Peralatan (SKPP) dengan rincian sebagaimana Migas (SIMOM) sebanyak 45 buah.
lihat pada Gambar 1. 8. Izin Penggunaan Tangki Penimbun sebanyak 565
unit;
9. Izin Penggunaan Sistem Alat Ukur Minyak dan
Gas Bumi sebanyak 778 unit
10. Izin Penggunaan Alat Ukur Minyak dan Gas Bumi
sebanyak 781 unit;
11. Persetujuan Sistem Alat Ukur Minyak dan Gas
Bumi sebanyak 46 unit;
12. Prosedur Penyerahan Minyak dan Gas Bumi
sebanyak 21 Prosedur;
13. Pengangkatan Kepala Teknik Tambang dan
Wakil Kepala Teknik Tambang Kepala Penyelidik
dan Wakil Kepala Penyelidik baik hulu maupun
hilir sebanyak 328 orang.

Gambar
Gambar1.1.Jumlah
JumlahSKPP
SKPP Kegiatan
Kegiatan Hulu
Hulu dan
dan Hilir Migas
Hilir Migas Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi dalam
pembinaan dan pengawasan terhadap kegiatan

12. Prosedur Penyerahan Minyak dan Gas Bumi sebanyak 21 Prosedur;
13. Pengangkatan Kepala Teknik Tambang dan Wakil Kepala Teknik Tambang Kepala
Penyelidik dan Wakil Kepala Penyelidik baik hulu maupun hilir sebanyak 328 orang.
Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi dalam pembinaan dan pengawasan terhadap
kegiatan usaha migas mempunyai tujuan untuk menghindarkan terjadinya kecelakaan baik
dari kegagalan peralatan maupun manusianya. Berdasarkan edaran Direktur Teknik
Pertambangan Migas selaku Kepala Inspeksi Tambang Migas tanggal 25 Oktober 1996,
terdapat empat
usaha klasifikasi
migas mempunyai kecelakaan
tujuan tambangsuatu
untuk menghindarkan yaitupekerjaan.
ringan, Korban
sedang,yangberat, dan fatal.
meninggal akibat Jika
terjadinya kecelakaan baik dari kegagalan peralatan dari kecelakaan fatal berasal dari tenaga kerja non-
ditelusuri lebih dalam, jenis kecelakaan yang terjadi adalah akibat kelalaian pekerja dalam
maupun manusianya. Berdasarkan edaran Direktur organik atau tenaga kerja outsourcing.
mentaati prosedur
Teknik operasi
Pertambangan Migas standar suatu
selaku Kepala pekerjaan. Korban yang meninggal akibat dari
Inspeksi
kecelakaan fatal berasal dari tenaga kerja non-organik
Tambang Migas tanggal 25 Oktober 1996, terdapat atau tenaga
Statistik kecelakaan kerja
operasi outsourcing.
kegiatan usaha hilir
empat klasifikasi kecelakaan tambang yaitu ringan, dan hulu minyak dan gas bumi tahun dari tahun
Statistik kecelakaan
sedang, berat, dan operasi kegiatan
fatal. Jika ditelusuri usaha
lebih dalam,hilir dan
2011 huludengan
sampai minyakJunidan
2016gas bumi
dapat dilihattahun
pada dari
jenis kecelakaan yang terjadi adalah akibat kelalaian Gambar berikut.
tahun 2011 sampai dengan Juni 2016 dapat dilihat pada Gambar berikut.
pekerja dalam mentaati prosedur operasi standar
Gambar 2. Statistik Kecelakaan Kerja Kegiatan Hulu Migas

Gambar 2. Statistik Kecelakaan Kerja Kegiatan Hulu Migas
Gambar 3. Statistik Kecelakaan Kerja Kegiatan Hilir Migas

Gambar 3. Statistik Kecelakaan Kerja Kegiatan Hilir Migas
Pada dasarnya kecelakaan merupakan kejadian yang tidak diharapkan dan

ATLAS KESELAMATAN MIGASdirencanaka
11
yang menimbulkan kerugian. Diharapkan kecelakaan sedapat mungkin tidak terjad
Perundangan Keselamatan Migas
Pada dasarnya kecelakaan merupakan kejadian pertemuan, forum komunikasi ataupun rapat,
yang tidak diharapkan dan direncanakan yang terutama untuk meningkatkan kompetensi
menimbulkan kerugian. Diharapkan kecelakaan tenaga kerja outsourcing dan mengadakan
sedapat mungkin tidak terjadi, sehingga dilakukan pengawasan yang ketat terhadap keselamatan
upaya-upaya pencegahaan yang meliputi tenaga kerja outsourcing;
keselamatan pekerja dan umum, serta peralatan dan 3. Menyusun pedoman atau prosedur kerja
instalasi yang digunakan pada kegiatan usaha hulu pemeriksaan teknis peralatan, instalasi dan
migas. Oleh karena itu pada tahun 2015 ditargetkan sistem alat ukur.
penurunan kejadian kecelakaan fatal. Upaya-upaya 4. Melakukan sosialisasi peraturan perundang-
dan strategi yang dilakukan untuk menghindari undangan kepada BU/BUT;
kecelakaan tersebut adalah sebagai berikut: 5. Melaksanakan bimbingan teknis kepada BU/
BUT; dan
1. Melaksanakan kegiatan pembinaan dan 6. Membentuk serta mengoptimalkan kegiatan
pengawasan keselamatan pada kegiatan usaha Tim Independen Pengendalian Keselamatan
hulu dan hilir Migas melalui inspeksi rutin dan Migas yang telah berjalan dalam hal memberi
inspeksi insidentil ke lapangan mengenai aspek masukan-masukan untuk penerapan sistem
keselamatan pekerja dan umum serta peralatan manajemen keselamatan migas pada Badan
dan instalasi; Usaha.
2. Melakukan kegiatan pembinaan kepada para
Kepala Teknik dan Wakil Kepala Teknik melalui

ATLAS
KESELAMATAN MIGAS

4 Belajar Dari Pengalaman

Belajar Dari Pengalaman
HULU
(Drilling &
Well Services)
HILIR
(Pengangkuta
Insiden HILIR
(Refinery,
Pipanisasi) Migas LPG, LNG)
HILIR
(Penimbunan &
Pengangkutan)
1. Hulu (Eksplorasi dan Produksi)
Kegiatan inti dalam dunia Migas adalah kegiatan • 9 Juni 2010 kecelakaan Kerja di sumur TJG
Hulu (upstream) yang berperan untuk menemukan 164 BEP Tanjung 1 orang meninggal
dan memproduksi minyak mentah dan gas yang • 9 Juni 2010 Insiden Rig Vinct 03 di sumur
mencakup kegiatan eksplorasi dan kegiatan Pamuguan 51 VICO
ekploitasi. Sangat banyak perusahaan yang bergerak • 9 Maret 2011 Sumur Mutiara 135 Kecelakaan
disektor ini yang melibatkan ribuan tenaga kerja. Kerja Fatal
Kegiatannya juga sangat spesiifik mulai dari hutan Kru Coil Tubing melakukan unload liquid dengan
belantara, bukit, rawa, dan lautan. Karena itu kegiatan nitrogen 3 meninggal..
ini sarat dengan risiko kecelakaan. • 9 Maret 2015 Kebakaran saat pekerjaan
well service sumur KLD 11 Lap Rantau, 1 orang
Beberapa kasus yang menonjol antara lain : meninggal
• 31 Mei 2010 Kecelakaan Fatal (3 orang) di • 8 Pebruari 2016 Insiden kebakaran sumur RDG
Sukamandi SKD0 47 Jatibarang, 2 orang meninggal
• 1 Des 2010 Kecelakaan tertimpa Elevator,
DP 5”, Rig 10 Pertamina UBEB Limau, 1 orang
meninggal
2. Hilir (Refinery, LPG, LNG)
Kegiatan Pemurnia dan Pengolahan, LNG dan LPG • 8 Des 2009 Kebakaran Dapur CDU III, Plaju
mengandung potensi resiko yang tinggi. Selama 1 meninggal
10 tahun terakhir tercatat beberapa kejadian yang • 9 Maret 2008 kebakaran saat pekerjaan
meonjol antara lain : pembersihan Fin Fan Cooler 11E-50GH Kilang
• 15 Des 2008 Kebakaran Tanki - 105 Dumai Cilacap, 3 korban meninggal
terbakar akibat pekerjaan pengelasan

• 2 April 2011 Kebakaran Tangki 31 T-1/T-3/T-7 • 9 Maret 2015 Kebakaran saat pekerjaan
kilang Cilacap well service sumur KLD 11 Lap Rantau, 1 orang
• 5 Februari 2013 Kebakaran di kamar mesin, JOB meninggal
Petrochina mengakibatkan fatality. • 6 Nopember 2012 Kebakaran di Train 2 LNG
• 8 Pebruari 2014 Kebakaran akibat Tube Burst Tangguh
Heater HCU-211 RU II Dumai
3. Hilir (Penimbunan dan Pengangkutan)
Kegoiatan hilir untuk usaha Penimbunan dan Kecelakaan yang menonjol antara lain :
Pengangkutan meliputi depot-depot dan terminal • Kecelakaan di Terminal TUban
BBM yang tersebar di seluruh Indonesia, termasuk • Kebakaran di SPBU
fasilitas penyalurannya seperti SPBU dan SPBE.
4. Hilir (Pengangkutan dan Pipanisasi)

Kegiatan pengangkutan baik melalu transportasi Tercatat beberapa kejadian ntara lain dalam proyek
darat maupun melalui pipa juga mengandung risiko. pemasangan Pipa Gas.
Berbagai Kecelakaan di Industri Migas
01. Kebakaran Dalam Pekerjaan Perbaikan 13. Insiden Fatal Pada Test Pompa Fire 22. Kebakaran Dan Fatality Well Service
Fin Fan Cooler Di Kilang RU IV Cilacap Truck CT-01 Kilang LPG Mundu RU-VI KLD-11 Pertamina EP Rantau
02. Ledakan dan Kebakaran Pada Tanki Balongan 23. Analisa Kebakaran dan Ledakan
TK-105 di Pertamina RU II Dumai 14. Kebakaran Akibat Tube Burst Pada Dispenser Di SPBU 64.781.18, Gertak
03. Kebakaran di Dapur CDU III Plaju Heater HCU-211 Di Pertamina RU II 1, Jalan Hasanudin – Pontianak
04. Kecelakaan Fatal di Sumur Suka Dumai 24. Kebakaran SPBU Dodo 34.139.03 di
mandi 2 Jatibarang 15. Kebakaran Jalur Pipa (Pipa Trunk Cakung – Jakarta Timur
05. Kecelakaan Kerja Di Lokasi TJG-DC3, Line) BBM di Subang 25. Kebakaran Pada Pekerjaan
Sumur T-164 Ubep Tanjung 16. Kecelakaan Kerja Fatal (Electric Pemasangan MOV di Terminal BBM
06. Kecelakaan Kerja di 38T 103 Shock) di EMC Cepu Tuban
Pertamina RU IV Cilacap 17. Kecelakaan Fatal dalam Pekerjaan 26. 26 Kebakaran Rig RDG 47 Jatibarang
07. Kebakaran Tangki 31 T2/3/7 di Kilang Sand Blasting di Tangki Kilang 27. Insiden Miringnya Platform Petronas
Cilacap Cilacap di Bukit Tua
08. Blow Out Pada Sumur West Belani 8 18. Pencemaran Lingkungan Di Pantai 28. Kebakaran Tangki Timbun No. 24
Sumatera Selatan Teluk Penyu Cilacap – Pertamina RU Depot Pertamina Plumpang Jakarta
09. Blow Out Pada Sumur Tn-C414 Di IV Utara
Lapangan Tunu Total E&P – Kaltim 19. Kebakaran dan Peledakan Di Spbu 29. Illegal Drilling di Wilayah Kab. Musi
10. Kecelakaan Kerja Pada Coke Pinang Ranti Jakarta Timur Banyuasin - Sumatera Selatan
Chamber Delayed Coking Unit (DCU) 20. Perbedaan Penurunan Tanah 30. Kerusuhan di Proyek EPC 1 Exxon
140V-1A di Pertamina RU II Dumai (Differential Soil Settlement) Pada Mobile Cepu
11. Kebakaran Di Pipa Penyalur Minyak Instalasi Terminal LPG Opsico, 31. Semburan Lumpur Pada Pemboran
Mentah Tempino Ke Plaju Sumatera Semarang Sumur Eksplorasi Banjar Panji #1
Selatan 21. Kebakaran Kapal Palu Sipat Pertamina (BJP-1)
12. Kecelakaan Fatal di SWI Basin Proyek MO I & PT Waruna Nusa Sentana di
RFCC Pertamina RU IV Cilacap Pelabuhan Belawan Medan

KEBAKARAN DALAM PEKERJAAN PERBAIKAN FIN FAN COOLER DI
KILANG RU IV CILACAP
DATA KECELAKAAN
� Tipe Kejadian : Kebakaran dan Kecelakaan Kerja
� Tanggal ) G : 9 Maret 2008
, LN KEBAKARAN DALAM PEKERJAAN PERBAIKAN
01
� Lokasi : Fuel Oil Complex I Kilang Cilacap.
LPG
FIN FAN COOLER DI KILANG RU IV CILACAP

HI
LI � Tipe : Kebakaran
y,
R ( r
R e fin e
� Korban : 3 orang meninggal dan 2 orang cedera
RINGKASAN KEJADIAN
� Kerusakan
• Tipe Kejadian: kerusakan ringan
: Kebakaran dan Kecelakaan Kerja
• Tanggal : 9 Maret 2008
� Alat terlibat
• Lokasi : Fin Fan: Cooler 11E-50GH
Fuel Oil Complex I Kilang Cilacap.
• Tipe : Kebakaran
• Korban Type Air
: 3 Fin
orangFan Cooler,
meninggal Fungsi
dan 2 orang untuk mengkondensasi
cedera
• Kerusakan : Kerusakan ringan
• Alat terlibat
uap Hidrokarbon dari overhead kolom CDU-I, terdiri dari
: Fin Fan Cooler 11E-50GH
Type Air Fin Fan Cooler, Fungsi untuk mengkondensasi
10 bays/box dengan kondisi operasi temperatur inlet ±
uap Hidrokarbon dari overhead kolom CDU-I, terdiri
140oC /dari
Outlet ± 58oC, kondisi
10 bays/box dengan
cairan Hidrokarbon keluaran
operasi temperatur
inlet ± 140oC / Outlet ± 58oC, cairan Hidrokarbon
dengan tekanan
keluaran ± 0.8
dengan kg/cm2.g.
tekanan ± 0.8 kg/cm2.g.

PENDAHULUAN
Kecelakaan terjadi pada saat melakukan pekerjaan pembersihan Fin Fan Cooler
11E-50GH yang terletak di unit Fuel Oil Complex I Kilang Cilacap.
Fin Fan Cooler merupakan peralatan vital di Di Unit FOC-I terdapat 10 buah Fin Fan. Pekerjaan
unit distilasi. Secara berkala dibersihkan untuk dilaksanakan oleh Kontraktor dan saat kejadian telah
membuang kotoran (scale) yang terbentuk dalam menyelesaikan 3 unit Fin Fan dan akan dilanjutkan
pipa. Pekerjaan ini sudah bersifat rutin dan diadakan dengan Fin Fan No 11E.
secara berkala 2 kali/tahun.
RINGKASAN KEJADIAN
• Pada tanggal 9 Maret 2008 pekerjaan untuk dikerjakan lalu diserahkan kepada pihak
pembersihan Fin Fan Cooler dilanjutkan oleh pemeliharaan selaku Performing Authority.
kontraktor sesuai dengan rencana kerja. • Pada jam 08.14 pagi, pekerja kontraktor memulai
• Untuk pelaksanaan pekerjaan, operator yang pekerjaan dengan melepas baut flange di inlet
bertindak sebagai “issuing authority” dalam dan outlet Fin Fan. Pada saat melepaskan baut
system ijin kerja telah menerbitkan ijin kerja pada sisi outlet, sisa cairan yang terperangkap di
dingin (IKD) yang dikeluarkan oleh shift malam, dalam pipa menyembur keluar dan membasahi
kemudian dilanjutkan oleh shift pagi. Untuk peralatan di bawahnya. Mengingat cairan di
persiapan, Fin Fan telah diflushing dengan dalam fin Fan adalah Naphta yang tergolong
air dan perendaman tubing Fin Fan selama ringan, maka langsung menguap menjadi uap
4 jam 20 menit. Selanjutnya dilakukan proses hidrokarbon. Sebagian cairan menyembur ke
pembuangan (drain) sisa air ke sewer selama bawah dan mengenai peralatan yang berada di
1 jam. Setelah peralatan dinyatakan aman bawahnya.
• Tiba-tiba terjadi flash disertai kebakaran yang
kemudian menyambar 4 pekerja yang berada di
dekat peralatan.

• Operator yang melihat adanya kebakaran segera • Korban (4 orang) langsung di evakuasi dan
melaporkan insiden tersebut dan langsung dibawa ke RS dan 3 orang dinyatakan meninggal
dilakukan pemadaman api dengan menggunakan dunia.
Fire Hydrant, APAR jenis dry powder dan steam • Kilang FOC I tetap beroperasi normal.
yang tersedia dilapangan. Kebakaran dapat
diatas sekitar 10 menit kemudian
ANALISA PENYEBAB KEBAKARAN
Penyebab Langsung • Sumber panas di lingkungan kerja ada beberapa

kemungkinan yaitu :
Kebakaran terjadi karena adanya unsur segitiga - Spark karena gesekan logam saat membuka
api yaitu adanya sumber bahan bakar, panas dan baut dan mengungkit flange
oksigen. - Hot surface terkena cairan Naptha yang
jatuh atau dari pipa steam yang terletak di
• Bahan bakar berupa Naphta yang tumpah bawah bordes Fin Fan yang terbakar, dengan
pada saat baut flange dikendorkan yang temperatur permukaan pipa 210°C,
kemudian menyembur dan berubah menjadi - Electro static discharge oleh aliran Naptha
uap hidrokarbon. Temperatur ambient di sekitar yang passing sehingga menimbulkan
area box 11E-50 adalah ± 50°C karena Box Fin- perbedaan muatan antara flange dan alat
fan yang lain masih dalam kondisi beroperasi yang digunakan saat merenggangkan flange.
normal yang mempercepat terbentuknya uap di - Energi listrik dari peralatan dan lampu
udara. penerangan yang ada disekitar lokasi.


• Terjadinya Penyalaan bahan bakar dan telah dilakukan pengendalian sumber api
Temperatur flash point dari Naphta adalah 4,4°C antara lain menggunakan martil kuningan dan
(40oF) dan temperature penyalaan sendiri (Auto tidak menggunakan api. Namun dilupakan
ignition) pada 220-290°C. Bahan bakar dengan bahwa kondisi peralatan lain yang berada
udara akan membentuk campuran yang dapat disekitarnya masih beroperasi normal yang
meledak dan berada didalam batas flammable dapat menjadi sumber panas yang berpotensi
range. Uap hidrokarbon ini memenuhi area menyalakan bahan bakar. Dari hal ini terlihat
sekitar kegiatan dan ketika kontak dengan bahwa pemahaman mengenai konsep ijin
sumber panas langsung menyala yang disebut kerja dikalangan pekerja masih kurang (lack of
Unconfined space Vapour Explosion-UCVE. knowledge).
• Kondisi peralatan belum aman saat mulai
Penyebab Dasar dikerjakan. Dalam kejadian ini ternyata Fin Fan
masih mengandung cairan di dalamnya yang
Dari analisa kejadian ditemukan berbagai faktor kemudian menyembur sehingga pada waktu
yang turut berkonstibusi terjadinya kecelakaan diserahkan oleh operator kepada pelaksana
antara lain : pekerjaan ternyata belum sepenuhnya aman
• Sistem Ijin Kerja untuk dikerjakan. Pekerjaan serupa telah
Perusahaan telah menjalankan dan menerapkan dilakukan secara rutin dan berulang-ulang.
sistem ijin kerja dengan baik. Untuk kegiatan ini Menurut informasi, adanya sisa cairan dalam alat
dikeluarkan ijin kerja dingin dengan anggapan telah terjadi beberapa kali sehingga seharusnya
tidak menggunakan api atau sumber panas. pihak pelaksana telah mengantisipasi
Dalam prinsip ijin kerja yang mengacu ke kemungkinan adanya cairan yang terperangkap
konsep segi tiga api, maka untuk ijin kerja • Dari sisi pengawasan terhadap pekerjaan
dingin yang harus dikendalikan adalah sumber kontraktor juga dinilai masih lemahnya sejak
panas, dengan anggapan bahwa bahan bakar proses perencanaan, pelaksanaan, pengawasan
dapat terjadi setiap saat dalam kondisi normal. dan dalam prosedur penerbitan work permit
berpotensi menyalakan
Dalam kasus bahan bakar.
ini, ijin kerja dingin Dari hal
dikeluarkan ini(system
terlihat
ijin kerja)bahwa
pemahaman mengenai konsep ijin kerja dikalangan pekerja masih kurang

(lack of knowledge)
� Kondisi peralatan belum aman saat mulai dikerjakan. Dalam kejadian ini

ternyata Fin Fan masih mengandung cairan di dalamnya yang kemudian
menyembur sehingga pada waktu diserahkan oleh operator kepada
pelaksana pekerjaan ternyata belum sepenuhnya aman untuk dikerjakan.
Pekerjaan serupa telah dilakukan secara rutin dan berulang-ulang.

LESSONS LEARNED
Dari kejadian ini ada beberapa pembelajaran yang dilengkapi dengan analisa risiko yang
dapat dipetik : komprehensif dan dilakukan oleh pekerja yang
kompeten Hal ini sesuai dengan ketentuan
• Sistem Ijin kerja sangat penting dan dimaksudkan dalam PP 11 tahun 1979 Pasal 36 (5), pada
untuk menjamin agar suatu kegiatan berbahaya tempat-tempat tertentu dimana terdapat atau
dapat dilaksanakan dengan aman. Untuk diperkirakan terdapat akumulasi bahan-bahan
itu, semua pekerja khususnya yang terlibat yang mudah meledak dan atau mudah terbakar
dalam pengeluaran ijin kerja harus memiliki harus diambil tindakan-tindakan pencegahan
pemahaman yang mendalam tentang konsep khusus untuk mencegah timbulnya kecelakaan,
sistem ijin kerja dan implementasinya. Sebaiknya ledakan atau kebakaran.
semua yang terlibat dalam ijin kerja dikuatkan
dengan sertifikasi kompetensi.
• Pengawasan terhadap kontraktor yang bekerja
di derah berbahaya harus dilakukan secara ketat
sejak pemilihan dan pelaksanaan pekerjaan.
• Setiap pekerjaan yang berisiko tinggi harus

) G
02 , LN LEDAKAN DAN KEBAKARAN
LPG
PADA TANKI TK-105 DI PERTAMINA RU II DUMAI

HI
LI
y,
R ( r
R e fin e
RINGKASAN KEJADIAN
• Tipe Kejadian : Ledakan dan kebakaran tanki penerima dan penimbun

minyak mentah Duri (Duri crude oil)
• Tanggal : 15 Desember 2008
• Lokasi : Kilang Pertamina RU II Dumai
• Korban : Tidak ada korban jiwa atau cidera
• Kerugian : Total kerugian diperkirakan mencapai diatas Rp 18 milyar
PENDAHULUAN
Pada hari Senin, 15 Desember 2008 sekitar pukul 09.15 wib telah terjadi ledakan
yang disusul dengan kobaran api (kebakaran) pada tanki TK-105 yang terletak
di area-610 Kilang Pertamina RU II Dumai. Tanki tersebut merupakan jenis tanki
dengan atap tetap (cone roof) yang digunakan sebagai tanki penerima dan penimbun
minyak mentah Duri (Duri crude oil atau DCO) yang dipasok oleh PT. Chevron Pacific
Indonesia. Tanki tersebut dibangun pada tahun 1991/1992, memiliki diameter
29.059 mm dan tinggi 16.590 mm serta volume bersih sebesar 10.792.842 liter.
Dari segi kelayakan pakai, tanki tersebut telah memperoleh ijin penggunaan (SKPP)
dari Ditjen Migas dengan No. 246/48-2/TP/IP/18.01/DJM/2008 tertanggal
11 Desember 2008.
Pada waktu-waktu tertentu, minyak mentah DCO rusak seperti water sprinkler line dan foam chamber
dari tanki TK-105 dipindahkan ke tanki TK-106 line yang terhubung ke tanki TK-105. Seperti terlihat
atau tanki TK-104 yang berada pada satu area pada Gambar 2, tanki TK-105 dilengkapi dengan
dengan tanki timbun lainnya yang menampung SLC peralatan pemadam kebakaran, yaitu terdiri dari 1
(Sumatera Light Crude) seperti tanki TK-101, TK-102 (satu) jalur pipa untuk fire water sprinkler (pipa no.1)
dan TK-103 atau TK-104 (lihat Gambar 1). Dari tanki- dan 3 (tiga) jalur pipa untuk foam line yaitu pipa
tanki tersebut minyak mentah selanjutnya dicampur no.2, no.3 dan no.4. Menurut informasi dilapangan
untuk mencapai komposisi 15% DCO dan 85% SLC menyebutkan bahwa pekerjaan perbaikan pada
dan dialirkan menuju CDU (Crude Distillation Unit) jalur pipa tersebut rencananya dilakukan dengan
untuk proses selanjutnya. memotong bagian pipa yang rusak dan kemudian
disambungkan dengan flange sehingga proses
Pada saat sebelum kejadian, dari tanki TK-105 penyambungan/pengelasan (proses fabrikasi) dapat
sedang dilakukan proses pemindahan minyak dilakukan di luar area tanki dan tidak ada pekerjaan
mentah ke tanki TK-106 secara gravity (gravity panas yang dilakukan didalam area bundwall.
transfer) dengan level awal sekitar 10.036 mm. Namun kenyataannya pekerjaan dilakukan di area
Disamping itu pada saat sebelum kejadian, juga dekat tanki atau didalam bundwall dan bahkan
sedang berlangsung pekerjaan pengelasan yang untuk melakukan pekerjaan pengelasan tersebut
dilakukan oleh Kontraktor untuk memperbaiki pihak Kontraktor telah memperoleh Ijin Kerja
beberapa jalur pipa pemadam api/kebakaran yang Panas (IKP) berikut dengan kelengkapan perangkat

keselamatan kerja lainnya seperti JSA, pelaksanaan Gambar 3. Walaupun tidak ada korban jiwa ataupun
gas test, atau lainnya. cidera yang timbul akibat kejadian tersebut, tetapi
total kerugian yang ditimbulkan baik langsung
Akibat ledakan yang disertai dengan kebakaran maupun tidak langsung diperkirakan mencapai
tersebut, tanki TK-105 mengalami kerusakan yang diatas Rp 18 milyar.
sangat parah (total loss) seperti yang terlihat pada
Gambar. 1 Proses penerimaan dan pemindahan minyak mentah (crude oil)

Gambar. 1 Proses penerimaan dan pemindahan minyak mentah (crude oi
Bantalan/dudukan pipa
Bantalan/dudukan pipa
bundwall
Gambar. 2 Jalur
Gambar. 2 Jalur pipapemadam
pipa sistem sistemapi/kebakaran
pemadampada api/kebakaran
tanki TK-105. pada tanki TK-105.

Gambar. 2 Jalur pipa sistem pemadam api/kebakaran pada tanki TK-105
Gambar. 3 Proses pemadaman api pada tanki TK-105 yang terbakar.
DESKRIPSI KEJADIAN
Gambar. 3 Proses pemadaman api pada tanki TK-105 yang terbakar.
a) Sabtu, 13 Desember 2008 • Pukul 07.30 – 07.45 wib:
• Pukul 08.00 wib: Pelaksanaan gas test di area sekitar tanki TK-105
Pekerjaan perbaikan dimulai, yaitu pertama-tama oleh Bagian ITP dan diketemukan kondisinya
melepas beberapa flange yang menghubungkan aman.
saluran pipa busa (foam chamber line) dengan • Pukul 08.25 – 08.45 wib:
tanki TK-105 yaitu pipa no. 2, no. 3 dan no. 4. Pelaksanaan pengukuran level minyak pada
Sedangkan sambungan flange pada pipa no. 1 tanki TK-105 dengan level akhir 6.485 mm
(water sprinkler line) tidak dilepas (lihat Gambar • Pukul 08.30 wib:
4). Setelah itu dilakukan pemotongan pada Kontraktor mulai melakukan pekerjaan
bagian ujung pipa yang rusak, baik pada pipa pengelasan pada bagian ujung pipa no. 2
water sprinkler line maupun pada pipa foam (foam chamber line) untuk disambungkan
chamber line. Pada ujung pipa yang sudah dengan flange dimana posisi pipa/flange
dipotong tersebut rencananya akan dipasang tersebut berada pada sisi bundwall. Setelah itu
flange dengan cara dilas. Pekerjaan dilakukan dilanjutkan dengan melakukan pengelasan pada
diarea sekitar tanki TK-105 di dalam bundwall. bagian ujung pipa no. 2 lainnya yang berada
Untuk melakukan pekerjaan tersebut, Kontraktor pada sisi tanki untuk disambungkan dengan
telah mendapat Ijin Kerja Panas (IKP) berikut flange lainnya. Untuk melakukan pengesetan/
dengan perangkat serta peralatan keselamatan penyetelan saat pengelasan antara sambungan
kerja yang diperlukan seperti: JSA, Safety pipa/flange yang terletak disisi bundwall dengan
Talk, Gas Tester, APAR dan Selang Pemadam sambungan pipa/flange yang terletak disisi
Kebakaran yang disiapkan dilokasi kerja, serta tanki, maka dilakukan pemasangan 1 (satu) buah
mendapat pengawasan pekerjaan dari Bagian baut untuk mengikat ke-dua flange tersebut.
Pemeliharaan (Pem. I) Pertamina RU II Dumai. Disamping itu pada setiap kali melakukan
pengesetan/penyetelan sebelum dilakukan
b) Senin, 15 Desember 2008 pengelasan antara pipa dengan flange, welder
• Pukul 07.00 – 08.15 wib: melakukan tack weld.
Proses pemindahan minyak mentah dilakukan • Pukul 09.00 wib:
dari tanki TK-105 ke tanki TK-106 secara gravity Bagian ITP meminta Bagian Laboratorium untuk
(gravity transfer) dengan level awal 10.036 mm. melakukan sampling pada tanki TK-105.

• Pukul 09.10 wib: Sirene emergency dibunyikan, dan mulai

Petugas laboratorium menunda mengambil/ dilakukan pemadaman api.
melakukan sampling karena mendengar suara • Pukul 10.30 wib:
gemuruh dari dalam tanki TK-105. Kobaran api/kebakaran dapat dikendalikan
• Pukul 09.15 wib: • Pukul 12.30 wib:
Terdengar suara ledakan dari tanki TK-105 yang Api pada tanki TK-105 seluruhnya berhasil
kemudian disusul oleh kobaran api/ kebakaran. dipadamkan.
• Pukul 09.20 – 09.30 wib:
Gambar. 4 Sambungan flange pada jalur pipa saluran busa (foam chamber line) yang telah dilepas dari
tanki TK-105, sementara jalur pipa saluran water sprinkler masih terhubung dengan tanki.
Analisa Faktor Penyebab Terjadinya Ledakan dan Kebakaran

pada Tanki TK-105
Gambar 4. Sambungan flange pada jalur pipa saluran busa (foam chamber line) yang telah dilepas dari
a) Faktor Penyebab Langsung
tanki TK-105, sementara jalur pipa saluranLedakan
water sprinkler masih terhubung dengan tanki.
dan kebakaran yang terjadi pada tanki TK-105 disebabkan oleh terjadinya
proses penyalaan pada minyak mentah dan/atau campuran uap hidrokarbon dengan
udara didalam ruang tanki secara cepat sehingga terjadi ekspansi dan peningkatan
tekanan gas atau uap didalam tanki dan mampu merusak atau merobek struktur
ANALISA PENYEBAB KEJADIAN DAN penyangga atap tanki hingga roboh kearah dalam seperti terlihat pada Gambar 3.
Sedangkan sumber api yang dapat menimbulkan penyalaan pada minyak mentah
KESIMPULAN dan/atau campuran uap hidrokarbon dengan udara diperkirakan berasal dari percikan
listrik (electrical spark) yang terjadi didalam tanki terutama pada bagian-bagian
sambungan konstruksi tanki yang kemungkinan telah mengalami kerusakan akibat korosi
a) Penyebab Langsung dan/atau dapat memicu
retak sehingga terjadinya
terbentuk perbedaan
celah atau gap yang potensial.
dapat memicu terjadinya
Ledakan dan kebakaran yang terjadi pada tankiperbedaan
TK- Pada potensial. Pada Gambar
Gambar 5 5 ditunjukkan
ditunjukkankemungkinan terjadinya celah atau gap
kemungkinan
pada bagian sambungan las antara rafter dengan shell tanki di area top angle tanki yang
105 disebabkan oleh terjadinya proses penyalaan terjadinya celah atau gap pada bagian sambungan
diambil pada tanki lainnya yang sejenis yaitu TK-102 yang sedang diperbaiki. Percikan
pada minyak mentah dan/atau campuran listrik uap yang lasterjadi tersebut
antara kemungkinan
rafter dengan besarshelldisebabkan
tanki dioleh
areapengaruh
top aliran arus

hidrokarbon dengan udara didalam ruang tanki angle tanki yang diambil pada tanki lainnya yang
secara cepat sehingga terjadi ekspansi dan sejenis yaitu TK-102 yang sedang diperbaiki.
peningkatan tekanan gas atau uap didalam tanki Percikan listrik yang terjadi tersebut kemungkinan
dan mampu merusak atau merobek struktur besar disebabkan oleh pengaruh aliran arus listrik
penyangga atap tanki hingga roboh kearah liar yang mengalir masuk kedalam shell tanki akibat
dalam seperti terlihat pada Gambar 3. Sedangkan proses pengelasan yang dilakukan beberapa saat
sumber api yang dapat menimbulkan penyalaan sebelum kejadian, terutama pada saat dilakukan
pada minyak mentah dan/atau campuran uap tack weld untuk penyetelan atau pengesetan jalur
hidrokarbon dengan udara diperkirakan berasal pipa saluran busa (foam chamber line) dengan
4 Sambungan flange pada jalur pipa
dari saluran
percikan busa(electrical
listrik (foam chamber line) terjadi
spark) yang yang telah dilepas
flange (lihatdari
Gambar 6), atau pada saat stang las
105, sementara jalur pipa saluran watertanki
didalam sprinkler masih terhubung
terutama dengan tanki.
pada bagian-bagian menyentuh pipa lainnya mengingat jarak antara
sambungan konstruksi tanki yang kemungkinan lokasi grounding dengan titik pengelasan relatif
sa Faktor Penyebabtelah Terjadinya Ledakan
mengalami kerusakan dan
akibat Kebakaran
korosi dan/ cukup jauh (lihat Gambar 7). Walaupun ke-tiga
atau retak sehingga terbentuk celah atau gap yang jalur pipa saluran busa (foam chamber line) telah
Tanki TK-105
tor Penyebab Langsung
edakan dan kebakaran yang terjadi pada tanki TK-105 disebabkan oleh terjadinya
es penyalaan DIREKTORAT
pada minyak mentah
JENDERAL MINYAK dan/atau campuran uap hidrokarbon dengan
DAN GAS BUMI
a didalam ruang tanki secara cepat sehingga terjadi ekspansi dan peningkatan
meningkatkan sifat mampu alir untuk memudahkan proses transfer), maka pada
tangki sejenis lainnyaDCO
permukaan (lihat Gambar
didalam 9), sehingga
tanki diperkirakan dapat uap
telah terbentuk membentuk lubang
hidrokarbon yang relatiftempat
masuknya udara ke dalam tanki dan hal ini diperkirakan dapat meningkatkan
mudah terbakar. Lebih lanjut, sejumlah venting system (PV vent) yang terpasang dibagian
pembentukanatap tanki diperkirakan
campuran telah mengalamidan
uap hidrokarbon kerusakan
udaraakibat korosi
yang seperti terbakar
mudah yang terjadi (flammable
pada
tangki sejenis lainnya (lihat Gambar 9), sehingga dapat membentuk lubang tempat
vapor) didalam tanki. udara ke dalam tanki dan hal ini diperkirakan dapat meningkatkan
masuknya
pembentukan campuran uap hidrokarbon dan udara yang mudah terbakar (flammable
vapor) didalam tanki.
Gambar. 6 Tack weld yang digunakan untuk

melakukan pengesetan/penyetelan saat
Gambar. 5 Gap/celah yang dapat terbentuk Gambar. 6 Tackpipa
penyambungan weld yangflange.
dengan digunakan untuk
Gambar 5. Gap/celah yang dapat terbentuk pada Gambar 6. Tack weld yang digunakan untuk melakukan
pada sambungan antara rafter dengan struktur
sambungan antara rafter dengan struktur bagian
melakukan pengesetan/penyetelan saat
pengesetan/penyetelan saat penyambungan pipa dengan
bagian atas/ shell tanki akibat korosi dan/atau penyambungan pipa dengan flange.
atas/ shell tanki akibat korosi dan/atau retak dan flange.
mbar. 5 Gap/celah
retak danyang
dapat dapat terbentuk
menimbulkan percikan listrik
dapat menimbulkan percikan listrik (electrical spark)
da sambungan antara rafter dengan struktur
(electrical spark)
gian atas/ shell tanki akibat korosi dan/atau

ak dan dapat menimbulkan
dilepas percikan
koneksinya listrik
dari tanki TK-105, tetapi minyak mentah ke tanki TK-106 diperkirakan juga
ternyata jalur pipa saluran water sprinkler masih dapat meningkatkan pembentukan campuran
ectrical spark)
terhubung dengan tanki (belum dilepas). Untuk udara dengan uap hidrokarbon didalam tanki.
maksud memudahkan pengesetan/penyetelan Walaupun DCO merupakan jenis minyak mentah
antara sambungan pipa/flange yang berada disisi yang memiliki API Gravity yang rendah yaitu 18 API
bundwall dengan sambungan pipa/flange yang dan bersifat non-volatile, tetapi karena tanki TK-
berada pada sisi tanki, welder telah melakukan 105 dilengkapi dengan steam coil heating system
pemasangan 1 (satu) buah baut pengikat antara agar suhu minyak mentah di dalam tanki dapat
ke-dua flange tersebut, dan walaupun hanya dijaga sekitar 500C (dalam rangka meningkatkan
menggunakan satu buah baut saja ternyata sifat mampu alir untuk memudahkan proses
masih dapat menghantarkan arus listrik ke jalur transfer), maka pada permukaan DCO didalam
pipa (seperti terlihat dari hasil pengukuran pada tanki diperkirakan telah terbentuk uap hidrokarbon
Gambar 8). Diperkirakan bahwa arus listrik liar yang relatif mudah terbakar. Lebih lanjut, sejumlah
yang terjadi baik pada saat dilakukan tack weld venting system (PV vent) yang terpasang dibagian
untuk proses pengesetan/penyetelan maupun atap tanki diperkirakan telah mengalami kerusakan
pada saat dilakukan proses pengelasan pada pipa akibat korosi seperti yang terjadi pada tangki
dengan flange dapat mengalir menuju jalur pipa sejenis lainnya (lihat Gambar 9), sehingga dapat
water sprinkler yang masih terhubung dengan membentuk lubang tempat masuknya udara
tanki melalui batang baja tulangan dari bantalan/ ke dalam tanki dan hal ini diperkirakan dapat
dudukan pipa yang telah terpapar karena sebagian meningkatkan pembentukan campuran uap
permukaan semen atau beton dari bantalan pipa hidrokarbon dan udara yang mudah terbakar
tersebut telah rusak. (flammable vapor) didalam tanki.
Disamping itu penurunan level DCO didalam tanki

TK-105 akibat proses pemindahan atau transfer

Bundwall
Bundwall
r. 7 Penempatan grounding pada jarak

ukup jauh dari titik pengelasan pada jalur Bundwall Gambar. 8 Pengukuran arus listrik pada
7saPenempatan
(foam chamber grounding
line) no.pada jarak pula
2 (lihat sambungan pipa/flange pada sisi bundwall
up jauh
r 4). dari titik pengelasan pada jalur Gambar.
Bundwall dengan 8 Pengukuran
sambungan arus listrik pada
pipa/flange pada sisi tanki
(foam chamber
Gambar. 7line) no. 2 (lihat
Penempatan pulapada jarak
grounding sambungan pipa/flange pada
dengan menggunakan 1 (satu) buah baut. sisi bundwall
4). yang 7.cukup
Gambar jauh dari
Penempatan titik pengelasan
grounding pada
pada jarak yang jalur
dengan
cukup Gambar.
sambungan
jauh Gambar 8 Pengukuran
8. Pengukuran arus arus
listrik listrik
pipa/flange pada pada
pada sisi tanki
sambungan pipa/
pipa busa (foam chamber line) no. 2 (lihat pula
dari titik pengelasan pada jalur pipa busa (foam chamber line) sambungan pipa/flange pada sisi bundwall
flange pada sisi bundwall dengan sambungan pipa/flange
Gambar.
Gambar
no. 74).
Penempatan
2 (lihat pula Gambar 4). grounding pada jarak
dengan pada
menggunakan
dengan sambungan
sisi tanki
1pipa/flange
(satu)1buah
dengan menggunakan pada
(satu)
baut.
sisibaut.
buah tanki
yang cukup jauh dari titik pengelasan pada jalur dengan
Gambar.menggunakan 1 (satu)
8 Pengukuran buah pada
arus listrik baut.
pipa busa (foam chamber line) no. 2 (lihat pula sambungan pipa/flange pada sisi bundwall
Gambar 4). dengan sambungan pipa/flange pada sisi tanki
dengan menggunakan 1 (satu) buah baut.
Gambar 9. Venting system (PV vent) yang terpasang dibagian atap tanki sejenis dengan tanki TK-105 yang
telah mengalami korosi.
Gambar. 9 Venting system (PV vent) yang terpasang dibagian atap tanki sejenis dengan tanki TK-105
yang telah mengalami korosi.
b) Penyebab Tidak Langsung (Pernyebab Dasar) di area tanki dengan mengeluarkan Ijin Kerja
r. 9 Venting system (PV vent) yang terpasang dibagian atap Panastanki sejenisadalah
(IKP). Alasannya dengan
bahwa tanki
apabila TK-10
9lah
Ventingb)system
mengalami
Faktor (PV vent) yang
korosi.
Penyebab
Beberapa
Tidak
faktorterpasang
Langsung
penyebab dibagian atap tanki sejenis dengan tanki TK-105
tidak langsung pelaksanaan pekerjaan dapat dilakukan di area
Gambar. 9 Venting system (PV vent) yang terpasang dibagian atap tanki sejenis dengan tanki TK-105
atau penyebab dasar yang kemungkinan dapat tanki/bundwall, maka pekerjaan akan dapat
h mengalami korosi.
Beberapa faktor penyebab
yang telah mengalami korosi.
memberikan
tidak
kontribusi
langsung
terhadap
atau
terjadinya
penyebab
ledakan
dasar yang
diselesaikan dalam
kemungkinan
waktu yang
dapat
lebih cepat
memberikan kontribusi terhadap terjadinya ledakan dan kebakaran pada tanki TK-105,
ktor Penyebab
yaitu antaraTidak Langsung
dan kebakaran pada tanki TK-105, yaitu antara lain:
• lain:
mengingat waktu yang tersedia sangat terbatas.
or Penyebab
erapa b) Faktor
faktor Tidak
Penyebab
penyebab Langsung
Hasil JSA telah mendeteksi potensi bahaya • LOTO tidak dipersyaratkan dalam IKP, padahal
Tidak
tidak Langsung
langsung ataupadapenyebab dasar yangpada kemungkinan dap
apa faktor
�penyebab
Beberapa
yang
Hasil faktor kemungkinan
JSA telah
penyebab
tidak
sehingga
dapat terjadi
mendeteksi
langsung
direkomendasikan atau
tanki pekerjaan
potensi bahaya
tidak langsung untukpenyebab
melakukan
dilakukan
dasar
tanki atau peralatan
yang kemungkinan
atau penyebab dasar
yang sedangyang yang dapat terjadi pada
kemungkinan
kemungkinan
beroperasi. dapat
dapat
Hal ini terbukti bahwa
mberikan memberikan
kontribusi kontribusi
tanki terhadap
sehingga
fabrikasi diluar terjadinya
direkomendasikan
tanki dan memasang ledakan
untuk
sambungan dan
melakukan kebakaran
fabrikasi
terhadap terjadinya ledakan dan kebakaran pada tanki TK-105,
Kontraktor tidak pada
diluar
melakukan
tanki
isolasitankidan
dengan TK-10
berikan kontribusi
u antara lain: terhadap
memasang
yaitu antara lain: sambungan
menggunakan
terjadinya menggunakan
flange. Namun
ledakan
demikian
dan
flange.
hal
kebakaran
Namun
baik demikian
sebelum
pada
hal
pekerjaan
tanki
tersebut
dimulai
TK-105,
ternyata
yaitu dengan
antara lain: tidak jadi tersebut dilaksanakan
ternyata sehingga
tidak jadi patut diduga bahwa
dilaksanakan melepaspihak Pengawas
seluruh jalur pipa Teknis tidak
yang terhubung
�
Hasil JSA telah Hasil JSA
memahami telah
mendeteksi mendeteksi
hasil JSA tersebut,
sehingga patut diduga potensi
potensidanbahaya
bahwa bahaya
bahkan pekerjaan
pihak Pengawas yang kemungkinan
yang kemungkinan
dengantersebut kemudiandapat
tanki. Hal ini dapat
juga terjadi
dilakukan
mengindikasikanpada
terjadi
di pad
asil JSA telah tankimendeteksi
area sehingga
tanki dengan
Teknis tidak potensi
direkomendasikan
mengeluarkan
memahami bahaya
hasil JSA yangPanas
Ijin untuk
Kerja
tersebut, dan kemungkinan
melakukan
(IKP). fabrikasi
bahwa Alasannya
Pekerja dan dapat diluar
Pengawas terjadi
adalah
tidak tanki
bahwa pada
memahami dan
tanki sehingga memasang direkomendasikan
sambungan menggunakan untuk melakukan
flange. Namun fabrikasi
demikian hal diluarternyata
tersebut tanki da
anki sehingga direkomendasikan
apabila bahkan pekerjaan pekerjaan
pelaksanaan untuk
tersebut kemudian
dapatmelakukan
dilakukan
dilakukan fabrikasi
pentingnya
di areapenerapan
diluar
LOTO.
tanki/bundwall, tanki makadan
memasang
memasang sambungan
tidak
pekerjaan
sambungan akan menggunakan
jadi dilaksanakan sehingga patut
dapat diselesaikan
menggunakan flange. flange.
dalam diduga Namun
waktu
Namun bahwa
yang
demikian demikian
pihakcepat
lebih Pengawas
hal hal tersebut
mengingat
tersebut Teknis waktu
ternyata ternya
tidak
tidak
dak jadijadi dilaksanakan
memahami
yang
dilaksanakan
tersediahasil sehingga
JSA
sangat
sehingga
tersebut,
terbatas.
patut patutdan
diduga diduga
bahkan
bahwa bahwa
pekerjaan
pihak pihak
tersebut Pengawas
kemudian
Pengawas Teknis
dilakukan
Teknis tidak tida
di
area
� hasil tanki dengan mengeluarkan Ijin Kerja Panas (IKP). Alasannya adalah bahwa
memahami
26
LOTOJSA tidak tersebut,
dipersyaratkan dan bahkan
dalam pekerjaan
IKP, padahal pekerjaan tersebut
dilakukan kemudian
pada tanki dilakukan
atau
memahami hasil JSA pelaksanaan

tersebut, dan bahkan pekerjaan tersebut kemudian dilakukan makadi
apabila pekerjaan dapat dilakukan di area
peralatan yang sedang beroperasi. Hal ini terbukti bahwa Kontraktor tidak melakukan tanki/bundwall,
• Pengawasan pelaksanaan pekerjaan tidak uap hidrokarbon didalam tanki. Disamping itu
dilakukan dengan baik yaitu terbukti bahwa pada penambahan pembentukan uap hidrokarbon
saat pengelasan dilakukan oleh pihak Kontraktor diperkirakan juga dapat terjadi akibat proses
tidak ada Pengawas yang berada dilokasi kerja. pemanasan DCO di dalam tanki menggunakan
steam coil heating system untuk menjaga agar
c) Kesimpulan temperatur DCO tetap berada pada kisaran
sekitar 500C. Dengan demikian DCO akan
• Faktor penyebab langsung terjadinya ledakan menjadi lebih ringan (light) dan relatif mudah
dan kebakaran pada tanki TK-105 adalah akibat terbakar. Lebih lanjut, pada saat yang bersamaan
kegiatan pekerjaan pengelasan yang dilakukan diperkirakan juga telah terjadi peningkatan
di dalam area bundwall tanpa ditunjang jumlah kadar udara yang masuk kedalam tanki
dengan analisa resiko yang memadai terhadap akibat terjadinya penurunan volume DCO
kemungkinan terjadinya interkoneksi aliran arus didalam tanki saat dilakukan proses pemindahan
listrik melalui jalur pipa water sprinkler yang atau transfer minyak mentah ke tanki TK-106.
masih tersambung dengan tanki. Masuknya udara kedalam tanki diperkirakan
• Ledakan dan kebakaran pada tanki TK-105 melalui venting system (PV vent) yang telah
terjadi karena telah memenuhi pembentukan mengalami kerusakan akibat korosi atau melalui
segi tiga api di dalam tanki, yaitu terbentuknya bagian-bagian lain dari tanki.
campuran uap hidrokarbon dan udara yang • Telah terjadi pelanggaran prosedur kerja yang
mudah terbakar (flammable vapor) dan sumber sangat mendasar, yaitu karena telah mengijinkan
api/panas yang diperkirakan berasal dari pelaksanaan pekerjaan pengelasan dilakukan
percikan listrik (electrical spark) yang terjadi didalam area bundwall, apalagi tanpa disertai
pada bagian celah/gap sambungan antara rafter dengan upaya melakukan isolasi yang memadai
dengan bagian shell dari tanki. Percikan api antara jalur pipa water sprinkler dengan tanki.
yang terjadi diperkirakan dapat memanaskan • Petugas pengawas tidak melakukan pengawasan
dan menyalakan permukaan minyak mentah yang baik saat pekerjaan pengelasan (hot work)
DCO sehingga dapat menambah pembentukan dilakukan.
LESSONS LEARNED
• Ledakan dan kebakaran pada tanki TK-105 mengandung risiko tinggi harus mendapat
adalah akibat kegiatan pekerjaan pengelasan persetujuan dari pimpinan yang lebih tinggi.
yang dilakukan di dalam area bundwall tanpa • Penerapan LOTO belum dipersyaratkan dalam
ditunjang dengan analisa resiko yang memadai pembuatan IKP, padahal pekerjaan yang
terhadap kemungkinan terjadinya interkoneksi dilakukan menyangkut peralatan/tanki yang
aliran arus listrik melalui jalur pipa water sprinkler sedang beroperasi.
yang masih tersambung dengan tanki. • Pembinaan terhadap Pekerja, khususnya
• Sistem Ijin kerja dinilai masih kurang efektif, mengenai sistem permit belum dilakukan
oleh karena itu perlu dievaluasi ulang dan dengan baik.
ditingkatkan dengan melakukan risk assessment • Kepedulian terhadap aspek K3LL dinilai belum
yang lebih baik dan komprehensif. berfungsi dengan optimal pada semua level
• Pembuatan JSA dinilai masih kurang dalam organisasi.
komprehensif dan kurang terukur serta tidak • CSMS (Contractor Safety Management System)
menerapkan system Task Risk Assessment dinilai belum menjadi salah satu persyaratan
dimana tingkat risiko dikaitkan dengan otorisasi penting dalam melakukan penunjukan
dalam memberikan ijin kerja. Pekerjaan yang pemenang tender.

) G
, LN KEBAKARAN DI DAPUR CDU III PLAJU
03
LPG
HI
LI
y,
R ( r RINGKASAN KEJADIAN
R e fin e
• Tipe Kejadian : Kebakaran dan Kecelakaan kerja
• Tanggal Kejadian : 8 Desember 2009
• Lokasi Kejadian : Unit CDU III Kilang Pertamina Plaju
• Korban : 1 orang meninggal dan 3 orang cedera
• Kerugian : Gangguan operasi dan biaya pengobatan +/- RP 500 juta
• Peralatan yang terlibat : Furnace CDU III
PENDAHULUAN
Kilang Plaju terletak di Sumatera Selatan. Ini adalah salah satu kilang tertua di Indonesia
yang mengolah minyak mentah menjadi berbagai jenis produk. Salah satu unit utama
dalam kilang adalah dapur atau furnace yang berfungsi untuk memanaskan minyak
mentah sehingga dapat dipisahkan sesuai dengan berat jenisnya menjadi berbagai
jenis produk. Pada tanggal 8 Desember 2009, telah terjadi kecelakaan berupa flash fire
pada saat pekerjaan perbaikan pipa di area dapur CDU III. Peristiwa ini menimbulkan
korban petugas pemeliharaan yang sedang melakukan kegiatan perbaikan sehingga
mengakibatkan seorang pekerja meninggal dan 3 orang mengalami cedera luka bakar.
Kebakaran tidak mengakibatkan kerugian materi yang signifikan, kecuali biaya operasi
pemadaman, gangguan operasi, dan pengobatan korban.
Lokasi Kebakaran
Gambar-1 Lokasi kejadian

DESKRIPSI KEJADIAN
Pada tanggal 8 Desember, sekitar pukul 11 siang, • Pukul 11.05 : Dilakukan inspeksi dan ditemukan
terjadi flash di sekitar pipa outlet dapur CDU IV. adanya bocoran di bawah isolasi.
Untuk mengatasi kondisi tersebut, pihak operasi • Pukul 11.30 : Isolasi dibuka dan ditemukan titik
meminta bantuan Bagian Pemeliharaan untuk kebocoran. Mulai dilakukan persiapan kerja
melakukan pemeriksaan dan perbaikan pada bagian dengan Fire Truck stand by di lokasi.
elbow dari pipa outlet dari dapur ke kolom. • Pukul 11.40 : Dilakukan stop normal dan sirkulasi
dingin.
Pihak Pemeliharaan membuka isolasi pada bagian • Pukul 16.30 : Valve ditutup dan dilakukan drain
yang terbakar dan menemukan adanya bocoran. sisa cairan dalam pipa.
Sesuai dengan rencana bagian teknik, pipa yang • Pukul 18.00 : Terjadi api (flash kedua) dan berhasil
rusak akan diganti dengan pipa baru dengan dipadamkan dengan hydrant dan foam.
melepas sambungan (flensa). Pada saat pekerjaan • Pukul 18.17 : Terjadi api ketiga (flash ketiga) di
sedang berlangsung, tiba-tiba terjadi flash fire yang lokasi yang sama dan dapat dipadamkan 10
menyambar pekerja yang berdekatan. Korban pada menit kemudian.
waktu tersebut sedang berada di ketinggian untuk • Pukul 18.40 : Terjadi api keempat (flash keempat)
memasang rantai chain block sehingga tersambar di saat petugas pemeliharaan melakukan
api dan mengalami luka parah sehingga meninggal persiapan dengan memasang rantai di bagian
dunia. atas/ketinggian sehingga mengakibatkan
korban terbakar.
Kronologis kejadian sebagai berikut:
• Pukul 11.00 : Terjadi flash (flash pertama).
ANALISA PENYEBAB DAN KESIMPULAN
Penyebab Langsung dan kemudian sisa minyak di-drain. Kegiatan ini

mengakibatkan adanya sisa minyak yang masuk
Kebakaran terjadi karena adanya tiga unsur api, ke dalam ke dalam pipe rack (parit saluran pipa).
yaitu bahan bakar, udara, dan sumber panas. Dari Minyak menguap dan membentuk campuran
pemeriksaan dan laporan saksi, bahan bakar sudah mudah terbakar yang kemudian kontak dengan
jelas sumbernya, yaitu berasal dari bocoran pipa sumber panas dari pipa minyak sehingga terjadi
yang keluar dan kemudian menguap karena suhu flash kedua dan ketiga.
yang tinggi. Demikian juga sumber Oksigen yang 3) Pada saat pekerjaan dilangsungkan, sisa minyak
bercampur dengan uap gas membentuk campuran masih ada di dalam parit pipa (pipe rack) yang
mudah terbakar dan meledak. Sumber panas kemudian menguap ke sekitarnya dan kontak
berasal dari pipa yang kondisinya masih panas dan dengan panas yang diperkirakan dapat berasal
atau fire brick dari dinding dapur. dari pipa atau fire brick dari dinding dapur
sehingga terjadi flash keempat.
Berikut ini adalah analisa penyebab langsung: 4) Pekerja saat kejadian berada di area berbahaya,
1) Bahan bakar berasal dari bocoran pipa yang yaitu sekitar pipa yang bocor. Korban yang
keluar dari dapur dengan temperatur tinggi. meninggal berada di bagian atas sedang
Ketika rembes, minyak langsung berubah memanjat untuk mamasang rantai sehingga
menjadi uap dan kontak dengan sumber panas berada di pusat api.
dari pipa. Hal ini yang mengakibatkan terjadinya
flash pertama. Dari urutan kejadian tersebut, dapat direkonstruksi
2) Untuk mengatasi dan menangani kebocoran, proses terjadinya kecelakaan sebagai berikut:
isolasi pipa dibuka dan dilakukan sirkulasi • Pipa mengalami kebocoran pada bagian elbow
dingin. Pipa diisolasi dengan menutup kerangan sehingga minyak rembes mengenai isolasi dan

permukaan pipa yang panas sehingga berubah Penyebab Dasar

menjadi uap Hidrokarbon yang bercampur
dengan udara membentuk campuran mudah Dari analisa di atas, sebagai penyebab langsung
meledak. dari kebakaran adalah adanya uap Hidrokarbon
• Gas mudah meledak dengan berat jenis lebih yang kontak dengan sumber energi/panas (kondisi
ringan daripada udara akan memenuhi ruangan tidak aman). Kegiatan ini menimbulkan dampak fatal
pipe rack dan udara sekitarnya. Diperkirakan, karena adanya korban yang meninggal dan cedera.
udara dalam area 3 meter telah terkena
kontaminasi uap gas. Faktor yang berkonstribusi terhadap kejadian ini
• Korban bekerja di area persis di atas lokasi antara lain:
bocoran sehingga berada di pusat awan gas.
• Awan atau uap gas mengenai sumber panas a) Pekerjaan dilaksanakan dalam kondisi kritis atau
yang dapat berasal dari pipa, isolasi, atau fire risiko tinggi (high risk) karena hal-hal sebagai
brick dari dapur. Suhu temperatur di bagian berikut:
panas berada di atas titik nyala spontan (self • Kondisi lingkungan kerja masih sangat
ignition) dari bahan bakar sehingga dapat berbahaya karena sebelumnya telah terjadi 3
memicu kebakaran. kali flash. Pekerjaan juga berlangsung dalam
Gambar-2 Bagian pipa yang bocor

daerah yang tergolong divisi I dan II sehingga b) Pekerjaan yang tergolong high risk tersebut
patut diduga akan ada sumber gas setiap hanya dilakukan oleh para petugas lapangan
saat. Di samping itu, kegiatan berlangsung dan pihak kontraktor yang pengetahuannya
hanya sekitar 1 meter dari dinding dapur tentang safety masih relatif rendah.
yang merupakan sumber panas potensial.
Kondisi ini seharusnya menjadi antisipasi dari c) Kurang efektifnya penerapan sistem manajemen
para pekerja dan manajemen setempat (shift K3, khususnya berkaitan dengan sistem izin kerja
supervisor). (work permit system).
• Sisa minyak masih banyak terdapat di sekitar
parit, terbukti dengan adanya dua kali flash
susulan yang diikuti dengan kebakaran
sehingga harus dipadamkan dengan busa.
LESSONS LEARNED
• Setiap pekerjaan yang mengandung risiko • Penunjukan kontraktor harus mem

tinggi harus dilakukan melalui analisa risiko yang pertimbangkan kompetensi, keahlian, dan
komprehensif, seperti dalam hal pembuatan pengalaman melalui proses CSMS yang baik.
JSA harus menerapkan Task Risk Assessment di • Pemahaman mengenai permit system harus
mana tingkat risiko dikaitkan dengan otorisasi ditanamkan kepada semua pekerja di area
dalam memberikan izin kerja. Pekerjaan yang berbahaya. Sesuai UU No. 1 Tahun 1970, pekerja
mengandung risiko tinggi harus mendapat di lapangan berhak menolak melaksanakan
persetujuan dari pimpinan yang lebih tinggi. pekerjaan jika dirasakan masih belum kondisi
• Kepedulian terhadap K3LL mutlak diterapkan aman.
pada semua level dalam organisasi dan • Para pengawas pekerjaan dalam melaksanakan
mengutamakan aspek keselamatan, khususnya tugasnya harus melakukan pemeriksaan secara
yang terkait dengan bahaya keselamatan proses langsung di lapangan dan tidak pernah
yang dampaknya bisa katastropik. sepenuhnya percaya terhadap laporan tertulis.

s)
e
S e r vi c KECELAKAAN FATAL DI SUMUR SUKAMANDI 2
04
JATIBARANG
HU
e ll
U
W
L
(Dr &
illi n g
RINGKASAN KEJADIAN
ATLAS KECELAKAAN
• TipeSUMUR
kejadian SUKAMANDI
: Kecelakaan kerja dalam ruang tertutup
• Tanggal kejadian : 31 Mei 2010
Atlas Kecelakaan • Fatal
Lokasi di Sumur Sukamandi
kejadian 2, Jatibarang
: Sumur SKD-02 Sukamandi Jawa Barat
Sumur Sukamandi 2 (SKD-02) berada dalam wilayah kerja Pertamina Lapangan Jatibarang. Sumur
• Korban : 2 orang meninggal, 5 orang cidera
sedang dalamm proses pemeliharaan dengan melakukan kegiatan Work Over & Acid Fracturing
dengan maksus• meningkatkan
Kerugian : -
produktivitras sumur.
• Peralatan yang terlibat
Pada tanggal 31 Mei 2010 terjadi kecelakaan, : Tangki penampung bahan berlangsung
ketika sedang kimia ukuran panjang
pekerjaan perawatan
6,65,m x
sumur yang mengakibatkan 4 orang pekerja meninggal di dalamlebar 2,43 m; tinggi 2,88 m; kapasitas 220 bbl;
bak penampungan acid.
Data kejadian dan ukuran lubang man hole 46 x 49 cm
Lokasi kejadian : Sumur SKD-02 Sukamandi Jawa Barat
Type : Kecelakaan kerja dalam ruang tertutup
PENDAHULUAN
Korban : 4 orang meninggal, satu orang cedera
Kerusakan : tidak ada
Sumur Sukamandi 2 (SKD-02) berada dalam wilayah kerja Pertamina Lapangan
Alat yang terlibat
Jatibarang. Sumur tersebut sedang dalam proses pemeliharaan dengan melakukan
Tangki penampung bahan
kegiatan kimia
work over & acid fracturing dengan maksud untuk meningkatkan
Uraan Kegiatan
produktivitas sumur. Pekerjaan dilaksanakan oleh beberapa kontraktor untuk
Sedang melakukan program Acid Fracturing dengan tujuan untuk melakukan perekahan dengan
pekerjaan tertentu.
acid fracturing terhadap batuan Salah satu di antaranya
limestone pekerjaanZ-14.
pada lapisan menangani
Padabahan
saatkimia,
kejadian pekerjaan
perawatan sumur termasuk
sedang penyediaan
dalam tangki
tahap penampungan.
unloadingPada tanggal
fluida dari31 Mei 2010,
sumur ketika sedang
dengan menginjeksikan N2 dan
flow back ditampung dalam
berlangsung tangki
pekerjaan penampung.
perawatan Kegiatan
sumur, terjadi lainyang
kecelakaan adalah untuk menutup
mengakibatkan 2 pelubangan
lapisan Z-14 (lower) selang
orang pekerja 1889,5di–dalam
meninggal 1892,5 m dengan acid.
bak penampungan semen desak dan pelubangan lapisan Z-14
selang 1883.5 – 1886.5 m dengan HSD 4 ½”, 51B 6 SPF.
Pada saat itu, sedang dilakukan program acid

fracturing dengan tujuan untuk melakukan
perekahan dengan acid fracturing terhadap batuan
limestone pada lapisan Z-14.
Pekerjaan perawatan sumur tersebut sedang

dalam tahap unloading fluida dari sumur dengan
menginjeksikan N2 dan flow back ditampung dalam
tangki penampung.
Kegiatan lain adalah untuk menutup pelubangan

lapisan Z-14 (lower) selang 1.889,5– 1.892,5 m dengan
semen desak dan pelubangan lapisan Z-14 selang
1.883,5–1.886,5 m dengan HSD 4 ½”, 51B 6 SPF.

Ternyata ditemukan 7 (lima) orang pekerja berada

di dalam tangki ablasan unloading. Kemudian,
para korban diberi pertolongan dan dibawa ke
rumah sakit terdekat dalam kondisi tidak sadar. Dua
orang dinyatakan meninggal dunia dan lima orang
mengalami luka bakar dan berhasil diselamatkan.
Dari korban yang selamat diperoleh informasi

bahwa pada saat kejadian yang bersangkutan
mendengar teriakan minta tolong dari dalam tangki.
Gambar: Lubang masuk ke dalam tangki Ketika diperiksa, ada 3 orang sedang berada di
Kronologis
KronologisKejadian
Kejadian
Pada dalam dalam kondisi tidak sadar. Kemudian, yang
Pada tanggal
tanggal31
31Mei
Mei2010
2010pekerjaan
pekerjaanprogram
programFracturing
Fracturingmasih
masihterus
terusberlangsung.
berlangsung. Pada
Padahari
hari
tersebut
tersebutdilakukan
dilakukankegiatan
kegiatanantara
antaralain
lainmemasukkan
memasukkanCoil CoilTubing
Tubingsambil
sambilmelakukan
melakukan unloading
unloading bersangkutan dengan satu orang lainnya juga
Nitrogen yang ditampung di tangki
Nitrogen yang ditampung di tangki penampungan
penampungan dengan Nitrogen rate 300 scfm dan tekanan
dengan Nitrogen rate 300 scfm dan tekanan
1200 DESKRIPSI KEJADIAN mencoba masuk untuk memberi bantuan. Namun,
1200 psi
psisampai
sampai1869,29
1869,29m.m.Total
Totalcairan
cairanyang
yangberhasil
berhasildikeluar
dikeluarsebanyak
sebanyak110110Bbls
Bbls(kompoisisi
(kompoisisiCl-Cl-
9094-8600
9094-8600 ppm , pH 8). Melakukan cabut coiled tubingdari
ppm , pH 8). Melakukan cabut coiled tubing dari1869
1869mms/ds/d914
914m.m.Sesuai
Sesuairencana
rencana keduanya juga tidak tahan dan mengalami sesak
rencana
rencanaCTU
CTUakan
akandigantung
digantungdidiatas
atasBOP
BOPCTU.
CTU.
Tiba-tiba
Pada tanggal 31 Mei 2010, pekerjaan program nafas. Korban berteriak minta tolong dan akhirnya
Tiba-tibasekitar
sekitarjam
jam15.00
15.00WIB,
WIB,pekerja
pekerjadidilapangan
lapanganmendengar
mendengarsuara
suarateriakan
teriakanminta
mintatolong dari
tolong dari
pekerja
pekerja kontraktor.
kontraktor.Kegiatan
fracturing
Kegiatancabut
cabutCTU
CTUlangsung
masih
langsungdihentikan
terus
dihentikanuntuk
berlangsung.
untukmeberikan
meberikanpertolongan.
Pada
pertolongan.
hari dapat dievakuasi.
Ternyata ditemukan 5 (lima) orang pekerja berada
tersebut, di dalam
dilakukan tangki ablasan
kegiatan antara unloading.
lain Kemudian
memasukkan
Ternyata ditemukan 5 (lima) orang pekerja berada di dalam tangki ablasan unloading. Kemudian
diberi pertolongan dan di bawa ke rumah sakit terdekat dalam kondisi tidak sadar dan 4 orang
diberi pertolongan dan di bawa ke rumah sakit terdekat dalam kondisi tidak sadar dan 4 Nitrogen
orang Dari keterangan pengawas, tidak ada penugasan
dinyatakan meninggal dunia danCoil Tubing
satu orang sambil
berhasil melakukan
diselamatkan. unloading
dinyatakan meninggal dunia dan satu orang berhasil diselamatkan.
yang
Dari korban yang selamat diperoleh ditampung
informasi bahwa pada di tangki
saat penampungan
kejadian yang bersangkutandengan
Dari korban yang selamat diperoleh informasi bahwa pada saat kejadian yang bersangkutan
untuk masuk ke dalam tangki dan tidak ada izin dari
mendengar teriakan minta tolong dari dalam tangki. Ketika diperiksa ada 3 orang sedang berada di
mendengar teriakan minta tolong Nitrogen
dari dalamrate 300Ketika
tangki. scfmdiperiksa
dan tekanan
ada 3 orang 1.200
dalam dalam kondisi tidak sadar. Kemudian yang bersangkutan dengan satu orang lainnya juga
psiberada
sedang sampaidi petugas yang berwenang.
dalam dalam kondisi tidak sadar. Kemudian yang bersangkutan dengan satu orang lainnya juga
mencoba masuk untuk member 1.869,29
bantuan namun m. Total
juga cairan
tidak yang
tahan dan berhasil
mengalami sesakdikeluarkan
nafas.
mencoba masuk untuk member bantuan namun juga tidak tahan dan mengalami sesak nafas.
Korban bertriak minta tolong dan akhirnya dapat dievakuasi. Dari keterangan pengawas, tidak ada
Korban bertriak minta tolong dansebanyak 110 dievakuasi.
akhirnya dapat Bbls (komposisi Cl- 9.094–8.600
Dari keterangan
penugasan untuk masuk ke dalam tangki dan tidak ada ijin dari petugas yang berwenang.
pengawas, tidakppm,
ada Data-data tangki penampungan sebagai berikut:
penugasan untuk masuk ke dalam tangki dan tidak ada ijin dari petugas yang berwenang.
pH 8).
Data-data tangki penampungan sebagai berikut Melakukan cabut coiled tubing dari 1.869
Data-data tangki penampungan sebagai berikut
Product m–914 m. Sesuai
Volume rencana, CTU akan digantung di
Product Volume Product Volume
Fresh Water
atas BOP CTU.
9,803 GALS
Fresh Water 9,803 GALS Fresh Water 9,803 GALS
BAA-12 (Salt, Potassium Chloride) 1,732 LBS BAA-12 (Salt, Potassium Chloride) 1,732 LBS
Tiba-tiba
BAA-12 (Salt, Potassium Chloride) sekitar
1,732jam
15.00 WIB, pekerja di lapangan
LBS
Bax-10 (Bactericide)
Bax-10 (Bactericide)
mendengar suara
52 Gals teriakan minta tolong dari pekerja
52 Gals
Bax-10 (Bactericide) 52 Gals
BSU-16C (Cationic Surfactant) kontraktor. Kegiatan
519 GALS cabut CTU langsung dihentikan BSU-16C (Cationic Surfactant) 519 GALS
BSU-16C (Cationic Surfactant) 519 GALS
untuk memberikan pertolongan.
Bga-1 (Hydroxyethyl Cellulose) 207 Lbs Bga-1 (Hydroxyethyl Cellulose) 207 Lbs
Bga-1 (Hydroxyethyl Cellulose) 207 Lbs

ANALISA PENYEBAB
Penyebab Langsung terdapat 7 buah tangki, sedangkan tangki no. 3

tersebut sedang tidak digunakan untuk pekerjaan
Dari data dan fakta yang ditemukan, terdapat fracturing.
perilaku tidak aman dan kondisi tidak aman seperti
diuraikan berikut ini. Penyebab Dasar
Kecelakaan ini terjadi dalam ruang terutup (confined • Faktor Personal

space). Di dalam ruang tertutup, biasanya terdapat Para pekerja kemungkinan tidak mempunyai
potensi bahaya, yaitu kekurangan Oksigen (oxygen pengetahuan dan keahlian yang memadai
deficiency) dan bahaya gas beracun. sehingga belum memahami mengenai bahaya
bekerja dalam ruang tertutup. Mereka pun
Ruangan tangki berisi Nitrogen yang merupakan melakukan tindakan tidak aman masuk tanpa
inert-gas sehingga kadar Oksigen sangat rendah. izin dan tanpa peralatan kerja memadai.
Disamping itu, dalam tangki diperkirakan ada gas- • Faktor Pekerjaan
gas berbahaya, seperti H2S atau CO2 yang dapat Kegiatan well service mengandung berbagai
mengakibatkan keracunan. potensi bahaya sehingga harus dilaksanakan
dengan sistem keselamatan yang ketat, termasuk
Semua pekerja yang masuk ke dalam tangki tidak prosedur operasi yang aman dan pengawasan.
menggunakan alat keselamatan yang memadai. Dalam kejadian ini, aspek pengawasan dinilai
lemah sehingga ada orang yang bekerja di
Pada saat kejadian berlangsung, tidak ada perintah luar penugasan yang ditentukan dan tidak ada
dari pengawas perusahaan atau kontraktor untuk yang mencegah atau memberikan peringatan.
melanjutkan ke kegiatan selanjutnya (pada saat Di samping itu, antisipasi terhadap bahaya
kajadian, pengawas sedang melakukan analisa belum optimal, misalnya semua lubang masuk
fluida hasil unloading step rate test). ruang tertutup tidak dipasang label atau diberi
penutup sehingga tidak dapat dimasuki oleh
Setelah unloading dan pekerjaan cabut CTU selesai, orang yang tidak berwenang.
tahap selanjutnya adalah mixing chemical. Di lokasi
LESSONS LEARNED
• Pekerjaan dalam ruang tertutup sangat potensi bahaya bisa diantisipasi. JSA harus
berbahaya dan harus dikendalikan dengan ketat dipahami dan dibicarakan pada saat safety talk
di bawah pengawasan pihak yang kompeten sebelum melaksanakan pekerjaan setiap hari.
dan terlatih, termasuk penyediaan sarana Setiap Surat Izin Kerja Aman yang dikeluarkan,
keselamatannya. khususnya yang dikategorikan mempunyai risiko
• Bahwa para pekerja, khususnya pekerja level tinggi dan bisa menyebabkan fatality, harus
bawah, sering melakukan pelanggaran prosedur dimonitor secara ketat dan dibuatkan daftarnya
karena tidak mengetahui atau kurangnya di ruangan khusus.
kesadaran tentang keselamatan. Untuk itu, • Tempat-tempat yang mengandung bahaya
perlu dilakukan pembinaan terus menerus dan tinggi, seperti tangki perlu diberi pengaman
dilakukan pengawasan yang ketat. untuk mencegah adanya pekerja yang masuk
• Perlu dibuat Job Safety Analysis sehingga setiap tanpa izin.

s)
e
S e r vi c KECELAKAAN KERJA DI LOKASI TJG-DC3,
05
SUMUR T-164 UBEP TANJUNG
HU
e ll
U
W
L
(Dr &
illi n g
RINGKASAN KEJADIAN
• Tipe kejadian : Kecelakaan kerja

• Tanggal kejadian : 9 Juni 2010
• Lokasi kejadian : Sumur T-164 UBEP Tanjung
• Korban : 1 orang meninggal dunia
• Kerugian : Kerusakan peralatan
• Peralatan yang terlibat : Surge Tank
PENDAHULUAN
Lokasi TJG-DC3 merupakan lokasi sumur bor 5 (lima) dari 10 (sepuluh) sumur bor yang
ada di lapangan Tanjung yang direncanakan sesuai RKAP Tanjung tahun 2010. Pada
lokasi TJG-DC3, direncanakan untuk melakukan operasi pemboran berarah (directional
drilling) untuk menambah titik serap struktur Tanjung dengan target menembus
lapisan A, B, dan D sampai kedalaman akhir 1.325 mMD.
Lokasi TJG-DC3 ditajak sebagai sumur TJG-164 Kecelakaan Kerja ditangani oleh Tim Organisasi
tanggal 4 Juni 2010 dengan perkiraan selama 25 Penanggulangan Keadaan Darurat (OPKD) melalui
hari dan 6 hari untuk komplesi. sistem Emergency Respons Plan (ERP).
Status operasi menjelang kejadian adalah Operasi pemboran dihentikan dinyatakan sebagai
pemboran lubang 12¼” pada kedalaman 250 mMD kondisi darurat dan dilakukan Safety Stand Down
dan rencana lanjut masuk casing 95/8”. (SSD).
Pada hari Rabu, tanggal 9 Juni 2010, pukul 08.45 Pelaporan kejadian disampaikan segera setelah
WITA, saat akan melakukan penyemenan casing terjadi kecelakaan kerja (fatality) kepada Manajemen
95/8” di kedalaman 250 m terjadi kecelakaan fatality Pertamina, Ditjen Migas, BP Migas, Disnakertrans,
yang menyebabkan seorang pekerja Pertamina dan Polres Tabalong (Kalimantan Selatan).
EP Drilling meninggal dunia sebagai akibat dari
rubuhnya Surge Tank yang dipasang secara tidak Setelah dilakukan perbaikan lokasi dan penggantian
standar yang diakibatkan oleh kegagalan dalam peralatan cementing unit serta inspeksi, maka
menerapkan Management of Changes (MoC) oleh kegiatan operasi pemboran dilanjutkan kembali
pihak terkait di lapangan. pada tanggal 14 Juni 2010.

Gambar 1, Surge tank yang roboh

Gambar 2, Tata letak peralatan (pandangan atas)
Gambar-1 Surge Tank yang rubuh Gambar 2, Tata letak peralatan (pandangan atas)
DESKRIPSI KEJADIAN
1. Operasi pemboran dilakukan di lokasi tersebut menimbulkan getaran pada Surge

pemboran TJG-DC3 (sumur T-164) secara Tank yang mengakibatkan bergesernya kaki dari
terarah (directional drilling) dan direncanakan Surge Tank tersebut sehingga meleset dari kayu
sampai kedalaman akhir 1.325 mMD. ex palet sehingga amblas dan rubuh.
2. Tajak dilakukan pada tanggal 4 Juni 2010. 4. Surge Tank berisi semen dengan bobot sekitar
3. Rabu, tanggal 9 Juni 2010, pukul 08.45 WITA, 4 ton rubuh menimpa seorang pekerja yang
saat akan melakukan penyemenan casing 95/8” berada dekat Surge Tank tersebut sehingga
di kedalaman 250 m, operasi mixing cement mengakibatkan meninggalnya pekerja.
ANALISA PENYEBAB
1. Penyebab Langsung • Penggantian pelat besi (milik crane) dengan

Beberapa perilaku tidak aman dan kondisi tidak kayu ex palet oleh PT DAS untuk mengganjal
aman adalah: kaki Surge Tank tidak diinformasikan kepada
Company man dan kru pengganti PT DAS.
• Surge Tank tersebut sebelumnya merupakan • Kaki Surge Tank yang tidak dilengkapi dengan
unit yang berada di fasilitas untuk offshore foot plate tersebut mengakibatkan tekanan
yang merupakan satu kesatuan dengan skid- yang sangat besar pada pondasinya sehingga
nya. Surge Tank tersebut kemudian dilepaskan mengakibatkan amblasnya salah satu kaki
dengan cara dipotong pada kaki-kakinya tersebut.
sehingga terlepas dari skid-nya. Kemudian, • Amblasnya salah satu kaki menyebabkan
dipindahkan ke lokasi sumur T-164. Pada Surge Tank menjadi miring dan kehilangan
lokasinya yang baru, Surge Tank tersebut berdiri keseimbangan sehingga mengakibatkan
di atas kaki-kakinya yang telah dipotong tanpa rubuhnya Surge Tank tersebut.
dilengkapi dengan telapak (foot plate) untuk
mengurangi tekanan pada pondasi sekaligus
menambah kestabilannya.

4. Surge Tank berisi semen dengan bobot + 4 ton kestabilannya.
roboh menimpa seorang pekerja yang berada
dekat surge tank tersebut sehingga 4. Penggantian plate besi (milik crane) dengan
mengakibatkan meninggalnya pekerja tersebut kayu ex palet oleh PT DAS untuk mengganjal
kaki surge tank tidak diinformasikan kepada
Company man dan crew pengganti PT.DAS.
Gambar-3 Kaki Surge Tank yang amblas sehingga mengakibatkan tergulingnya Surge Tank
Gambar 3, Kaki surge tank yang ambles sehingga mengakibatkan tergulingnya surge tank
2. Penyebab Dasar
• Kecelakaan terjadi akibat melakukan perubahan dan/atau alterasi terhadap suatu komponen
pada peralatan tanpa melalui prosedur peralatan.
Management of Change (MoC) yang memadai. • Kurangnya pengawasan sehingga hal tersebut
• Ketidakpahaman mengenai bahaya yang dapat di atas dapat terjadi tanpa pencegahan.
ditimbulkan akibat melakukan pemindahan
LESSONS LEARNED
• Untuk mengganti dan/atau melakukan alterasi • Perlu disediakan Hazard Identification & Risk
terhadap suatu peralatan pada kegiatan Assessment (HIRA) untuk setiap kegiatan yang
migas diperlukan adanya suatu Management dipahami oleh seluruh pekerja sehingga seluruh
of Change (MoC) yang baik dan benar yang potensi bahaya dan tingkatan risikonya bisa
mengatur mengenai tata cara dan hal-hal diketahui sehingga kecelakaan bisa dihindari.
yang harus diperhatikan pada saat melakukan • Pengawasan dan inspeksi rutin dengan meng
penggantian dan/atau alterasi terhadap gunakan daftar periksa untuk aktivitas berbahaya
suatu peralatan. Management of Change merupakan hal yang sangat vital untuk mencegah
tersebut harus dipersiapkan oleh tim teknis terjadinya suatu penyimpangan dari prosedur
yang terdiri dari personel-personel yang sehingga wajib diprogramkan dan dilakukan
telah berpengalaman berdasarkan bidang secara konsisten.
dan kewenangannya masing-masing untuk
kemudian di sosialisasikan kepada pihak-pihak
terkait di lapangan untuk dilaksanakan.

) G
, LN KECELAKAAN KERJA DI 38T 103 PERTAMINA
06
LPG
RU IV CILACAP
HI
LI
y,
R ( r
R e fin e
RINGKASAN KEJADIAN
• Tipe kejadian : Kecelakaan Kerja

• Tanggal kejadian : 13 September 2011
• Lokasi : Tangki 38 T103 Kilang Cilacap Jawa Tengah
• Korban : 3 meninggal dan 4 orang cedera ringan
• Kerugian : Tidak ada kerusakan peralatan
• Peralatan terkait : Tangki timbun dan peralatan SOR (Sludge Oil Recovery)
PENDAHULUAN
Kilang Cilacap mengolah minyak mentah menjadi berbagai jenis produk. Sebagai bahan baku minyak
mentah diimpor dari Timur Tengah dan disimpan di tangki timbun. Karena sifatnya, di dalam tangki
akan terbentuk endapan yang disebu “sludge” yang dapat menganggu operasi tangki dan mengurangi
kapasitas tamping. Untuk itu secara berkala, sludge oil yang terbentuk dalam tangki harus dikeluarkan
atau dibersihkan. Sesuai dengan persyaratan lingkungan yang semain ketat, sludge tidak boleh dibuang
sembarangan, tetapi harus diolah atau di-tamping dengan persyaratan ketat. Untuk itu, pihak refinery
membuat program pembersihan sludge di beberapa tangki yang dilaksanakan oleh perusahaan yang telah
bersertifikasi, yaitu PPLI. Dalam pelaksanaannya, PPLI bekerja sama dengan perusahaan lain dengan
menggunakan peralatan dan tenaga ahli dari luar negeri. Pekerjaan telah berlangsung beberapa bulan
untuk tangki-tangki lainnya dengan aman.
Pada tanggal 13 September 2011, ketika Pengolahan dengan sistem Sludge Oil Recovery
pekerjaan berlangsung di Tangki 38 T103 terjadi (SOR) dapat dilihat pada diagram di bawah ini. Minyak
kecelakaan yang mengakibatkan 3 orang pekerja kotor ditampung dalam tangki container. Kemudian,
meninggal dunia dan 4 orang lainnya mengalami masuk ke dalam decanter untuk memisahkan
cedera ringan. Salah seorang korban adalah fraksi padat dengan cairan. Selanjutnya, dilakukan
tenaga ahli asing sebagai penanggung jawab pemisahan antara minyak dengan air. Minyak diambil
teknis pekerjaan. kembali dan air dibuang ke separator.

DESKRIPSI KEJADIAN
Pekerjaan telah berlangsung selama 6 hari dan memeriksa kondisi pompa tanpa dilengkapi dengan
pada saat kejadian diperkirakan sisa sludge tinggal izin kerja dengan hanya menggunakan gas masker.
2.000 M³. Jumlah sludge dalam tangki diperkirakan Yang bersangkutan masuk melalui man hole dan
sebanyak 10.826 M³. Pada tanggal 13 September tangga ke dalam tangki penampung. Beberapa
2011, sekitar pukul 18.00 WIB, pekerjaan dihentikan saat kemudian, yang bersangkutan ingin keluar
untuk pergantian shift dan seluruh pekerja istirahat. dan sebagian kepalanya sudah keluar. Tetapi, tiba-
Sebelumnya, ada informasi bahwa pompa sludge tiba yang bersangkutan jatuh. Kedua pendamping
kurang bekerja baik. Atas inisiatif sendiri, teknisi yang berada di luar, spontan turun dan masuk ke
(dari Cina) dengan didampingi 2 orang asistennya dalam dengan maksud ingin membantu. Tetapi,
berinsiatif masuk ke dalam container tank untuk keduanya tidak kuat dan berteriak minta bantuan

dan kemudian tergeletak. Pekerja lain datang ke dalam karena tidak punya peralatan lengkap.
membantu dan berupaya mengangkat dari luar, Akhirnya, diputuskan untuk melepas atap container
tetapi tidak berhasil. Petugas Fire Station dipanggil dan setelah terbuka korban diangkat ke atas.
dan datang ke lokasi, namun tidak bisa masuk
ANALISA KEJADIAN
Penyebab Langsung
Kejadian ini bermula karena pengawas masuk ke • Kurang Perlengkapan kerja

dalam container melalui lubang man hole dengan Perlengkapan kerja tidak memadai, khususnya
cara yang tidak aman (unsafe act) dan kondisi untuk bekerja dalam ruang tertutup. Prosedur
tidak aman (unsafe condition). Tangki berisi minyak bekerja dalam ruang tertutup juga tidak tersedia
kotor sehingga terdapat uap Hidrokarbon serta di lokasi dan tidak dipahami oleh para pekerja
zat beracun lainnya, seperti H2S dan kemungkinan karena memang dalam rencana kerja tidak ada
kekurangan Oksigen (oxygen deficiency). Yang rencana untuk masuk ke dalam container.
bersangkutan masuk tanpa dilengkapi dengan izin • Sistem Tanggap Darurat
kerja yang sesuai (confined space entry), tanpa izin, Tanggap darurat tidak berjalan dengan baik
dan tidak dilengkapi dengan alat keselamatan. ketika melakukan pertolongan, tidak tersedia
tenaga, alat maupun metode yang baik untuk
Sebelum kejadian, tidak dilakukan analisa gas masuk ke dalam ruangan sehingga harus
karena memang tidak untuk dimasuki oleh pekerja. membuka tutup yang memerlukan waktu cukup
lama.
Penyebab dasar • Kurang memadainya Risk Assessment yang
dilakukan
• Lemahnya Sistem Pemilihan Kontraktor Identifikasi potensi bahaya kurang efektif.
berkaitan dengan seleksi kontraktor dan Seharusnya, kemungkinan masuk ruang tertutup
pengawasan pada saat kegiatan berlangsung sudah diantisipasi melalui Job safety Analysis
(job in progress). sehingga dapat dilakukan tindakan pencegahan
• Lemahnya Sistem Komunikasi yang lebih efektif.
Pemahaman oleh pelaksana mengenai prosedur
dan sistem izin kerja belum memadai.

LESSONS LEARNED
• Kecelakaan merupakan kesalahan manusia • Untuk pekerjaan yang berlangsung dalam

(human error) yang melakukan tindakan tidak waktu lama dan berisiko tinggi, perlu
aman (violation by group). sistem pengawasan yang ketat karena ada
• Proses CSMS merupakan sarana penting untuk kecenderungan pelanggaran prosedur.
mendapatkan kontraktor yang kompeten. Untuk • Penggunaan tenaga kerja harus selektif dan
itu, perlu dijalankan dengan konsisten dan ketat. dipastikan kompetensi dan pemahamannya
• Setiap kegiatan berbahaya harus dilengkapi mengenai standar keselamatan perusahaan dan
dengan analisa risiko, seperti JSA dan harus mampu berkomunikasi dengan pekerja
teknik analisa bahaya lainnya. Namun, harus lokal.
dilakukan oleh personel yang kompeten • Pembinaan terhadap pekerja, khususnya
dan harus menjadi dasar dalam pelaksanaan mengenai permit system perlu ditingkatkan,
kegiatan. termasuk pelatihan confined space.

) G
, LN KEBAKARAN TANGKI 31 T2/3/7
07
LPG
DI KILANG CILACAP
HI
LI
y,
R ( r
R e fin e RINGKASAN KEJADIAN
• Tipe kejadian : Kebakaran
• Tanggal kejadian : 2 April 2011
• Lokasi kejadian : Kilang Cilacap
• Korban : -
• Kerusakan : 3 tangki mengalami rusak total dengan kerugian
diperkirakan Rp75 miliar
• Peralatan yang terlibat : Tangki timbun 3 unit, pipa, dan peralatan lainnya.
Tangki jenis Floating Roof dengan diameter 29,25 m, tinggi
KEBAKARAN TANGKI 31 T2/3/7 DI KILANG CILACAP
21,03 m, dan volume 13.36 M³. Tangki dilengkapi dengan ATG,
sistem busa pemadam, grounding, sistem venting, sistem
pemadam kebakaran, dan pencegahan pencemaran antara
RINGKASAN KEJADIAN lain, Water Cooling System dan Bundwall. Peralatan pemadam
kebakaran, yaitu 3 jalur foam line dan 1 jalur fire water sprinkler.
Tipe kejadian : Kebakaran
Tanggal kejadian: 2 April 2011
Lokasi kejadian: Kilang Cilacap
PENDAHULUAN
Korban : -
Kerusakan
Pada tanggal: 32tangki mengalami
April 2011, rusak di
terjadi kebakaran total dengan
Tangki 31T2, kerugian diperkirakan
31T3, dan 31T7 di kilang Rp75 miliar
Peralatan
Pertamina yang
Cilacap.terlibat: Tangki
Peristiwa ini tidaktimbun 3 unit,
menimbulkan pipa,jiwa,
korban dannamun
peralatan lainnya.
menimbulkan
Tangki jenis
kerusakan Floating
yang Rooftangki
berat karena dengan diameter
dinyatakan total29,25 m, tinggi
loss. Tangki sedang21,03 m, dan volume 13.36
beroperasi
M³. Tangki dilengkapi dengan ATG, sistem busa pemadam, grounding,
menerima minyak jenis HOMC dari area terminal. Tiba-tiba pada pukul 04.45 WIB, terjadisistem venting,
sistem pemadam kebakaran, dan pencegahan pencemaran antara lain, Water Cooling
kebakaran di Tangki 31T2. Api menjalar dengan cepat dan kemudian mengenai tangki
berdekatan.
System danApi dapat dipadamkan
Bundwall. Peralatan setelah 3 hari.
pemadam kebakaran, yaitu 3 jalur foam line dan 1
jalur fire water sprinkler.
PENDAHULUAN
42 Pada tanggal 2 April 2011, terjadi kebakaran di Tangki 31T2, 31T3, dan 31T7 di kilang
Pertamina Cilacap. Peristiwa ini tidak menimbulkan korban jiwa, namun menimbulkan
DESKRIPSI KEJADIAN
• Tanggal 1 April 2011, pukul 16.40 WIB, tangki • Adanya informasi penunjukan ATG yang tidak
mulai dioperasikan menerima minyak dari normal sehingga panel man meminta agar
terminal. dilakukan pemeriksaan.
• Sesuai dengan prosedur operasi, operator • Kebakaran terjadi seketika dan langsung
melakukan pengawasan berkala ketinggian membesar tanpa didahului kebakaran kecil
cairan di dalam tangki. (langsung surface fire) sehingga kemungkinan
• Sampai pukul 2 dini hari, tanggal 2 April 2011, terjadinya seal fire dapat diabaikan.
operasi masih berlangsung dengan aman. • Adanya saksi mata (2 orang) yang melihat
• Sekitar pukul 04.00 WIB, petugas melihat adanya api berwarna biru yang berjalan dengan
kelainan pada penunjukan ATG di control cepat. Saksi pertama melihat api menjalar dari
room dan meminta petugas lapangan untuk arah dining room dan saksi kedua melihat dari
memeriksa ke daerah tangki. arah unit FOC I yang semuanya menunju ke arah
• Tiba-tiba, terjadi sambaran api menuju Tangki tangki dan kemudian mendengar suara ledakan
31T2 dan disertai ledakan dan kobaran api di atas tangki.
(petugas mendengar suara gemuruh dan • Adanya saksi yang melihat ada api di area unit
kemudian mendengar ledakan). kilang FOC I pipe rack, pompa, rumput, dan
area dalam bundwall. Ada petugas F&S serta
Fakta di Lapangan petugas operasi di FOC I yang melakukan
pemadaman di area FOC I dan area lainnya
Berdasarkan wawancara saksi mata dan investigasi • Adanya bekas api atau hangus di sekitar area,
di lapangan, ditemukan beberapa fakta sebagai mulai dari FOC I sampai ke depan dining room.
berikut: • Adanya bekas hangus kebakaran di beberapa
• Adanya kegiatan pemompaan ke Tangki 31T2 peralatan di area unit kilang FOC I dan
dari Tangki 71T21 dengan ketinggian awal sekitar sekitarnya, seperti shelter alat pemadam api,
dining room.
12.000 menjadi 16.640 pada saat kebakaran handrail di furnace, dan kabel instrumen.
� Adanya
sehingga bekas level
ada kenaikan hangus kebakaran
sekitar 4,5 m. di beberapa peralatan di area unit kilang FOC I
dan sekitarnya, seperti shelter alat pemadam api, handrail di furnace, dan kabel
instrumen.

Penyebab Langsung
Penyebab Langsung
Sumber Bahan Bakar
gas akan mengambang

Kebakaran terjadidikarena
ANALISA PENYEBAB
atas permukaan
adanya
KEBAKARAN
tanah
akumulasi menyebardike area sekitarnya ke arah
gas Hidrokarbon
udara sehingga membentuk campuran yang siap meledak
unit kilang (explosive
FOC 1 mixture)
dan dining
atau padaroom. Karenarange.
batas flammable gasGas lebih ringan daripada udara dan
berasal
mengambang, makayang
Penyebab
dari tangki bagian
sedangyang
Langsung
terbakar
diisi dengan pada
minyak fraksi pohon terlihat pada batas sekitar 2 m
ringan. Diduga,
alat ATG tidak berfungsi dengan baik untuk menunjukkan dan
di atas tanah dan Bahan
Sumber tidakalarm
memberikan membakar
Bakar rumput sehingga
tentang ketinggian di sekitarnya.
Sumber Panas
mengakibatkan
tangki luber.terjadi
Kebakaran Minyak masuk
karena ke bagian
adanya atap/pontoon
akumulasi dan kemudian
gas Sumber panas diperkirakan berasal dari api dapur
menyebar ke area Hidrokarbon
sekitarnya. Berikutnya,
di udara api mencapai
sehingga daerah unit
membentuk yangproses
sedangyang
menyala. Salah satu petunjuk adalah
Sumber
sedang Panas
beroperasi. campuran yang siap meledak (explosive mixture) keterangan saksi mata yang melihat ada api yang
Sumber panas diperkirakan
atau pada berasal
batas flammable range. dari api dapur
Gas berasal yang
berjalan sedang
dari arah menyala.
unit proses Salah
menuju arah tangkisatu
Karena HOMC memiliki
dari SG 745 kg/M³ ataudiisi
sedikit lebihminyak
ringanfraksi
daripada udara, maka
petunjuk adalah keterangan saksi mata yang melihat ada api yang berjalan dari arah
tangki yang sedang dengan dan kemudian terdengar ledakan.
ringan. Diduga, alat ATG tidak berfungsi dengan
unit proses menuju
baik untuk arah tangkidan
menunjukkan dan kemudian
memberikan alarmterdengar ledakan.
tentang ketinggian sehingga mengakibatkan tangki Dari fakta dan keterangan saksi, dapat disimpulkan
luber. Minyak masuk ke bagian atap/pontoon dan bahwa penyebab kebakaran adalah adanya uap
Dari fakta dan keterangan saksi, dapat disimpulkan bahwa penyebab kebakaran adalah
kemudian menyebar ke area sekitarnya. Berikutnya, Hidrokarbon keluar dari dalam tangki dan
adanya uap Hidrokarbon keluar dari dalam tangki dan menjalar ke area sekitarnya
api mencapai daerah unit proses yang sedang menjalar ke area sekitarnya dan kemudian
dan kemudian mengenai sumber panas. Keluarnya Hidrokarbon disebabkan kegiatan
beroperasi. mengenai sumber panas. Keluarnya Hidrokarbon
disebabkan kegiatan pemompaan yang berlebihan
pemompaan yang
Karena HOMC berlebihan
memiliki SG 745 sehingga
kg/M³ atau terjadi
sedikit over filling dan adanya tumpahan spill
sehingga terjadi over filling dan adanya tumpahan
dari tangki yang kemudian menimbulkan uap Hidrokarbon yang menyebar ke area
lebih ringan daripada udara, maka gas akan spill dari tangki yang kemudian menimbulkan uap
Terjadinya
sekitarnya. mengambang over filling karena kelalaian dalam memantau level tangki
di atas permukaan tanah menyebar ke
area sekitarnya ke arah unit kilang FOC 1 dan dining
Hidrokarbon yang menyebar ke area sekitarnya.
Terjadinya over filling karena kelalaian dalam
dan volumeroom.pemompaan
Karena gas lebih dikombinasi dengan
ringan daripada udara dan kegagalan dalam sistem ATG dan memantau level tangki dan volume pemompaan
alarm high level tangki.
mengambang, maka bagian yang terbakar pada dikombinasi dengan kegagalan dalam sistem
pohon terlihat pada batas sekitar 2 m di atas tanah ATG dan alarm high level tangki.
dan tidak membakar rumput di sekitarnya.
Diduga ada
yang bocor
Diduga ada yang bocor

flashback
flashback

Gas

G

as

Gas

G Bagian pohon yang terpapar di bagian

Bagian pohon yang terpapar di bagian tengah
as tengah

Penyebab Dasar
• Kurangnya pengetahuan operator. Operator • Lemahnya faktor engineering. High level alarm
seharusnya bisa menghitung perkiraan waktu tangki tidak berfungsi. Hal ini disebabkan oleh
yang dibutuhkan untuk mengisi tangki BBM sistem alarm tangki yang menyatu dengan
sehingga ketinggian level tangki yang sedang sistem ATG di mana hal ini tidak sesuai dengan
diisi bisa diprediksi sebagai pembanding alat standar. Sebelumnya, sudah ada hasil inspeksi
ukur ketinggian level tangki yang tersedia. dan rekomendasi perbaikan agar dipasang
• Lemahnya faktor kepengawasan untuk pekerjaan sistem alarm secara terpisah dengan sistem
yang berisiko tinggi seperti halnya kegiatan ATG, tapi belum dilaksanakan.
pengisian tangki.
LESSONS LEARNED
• Kebakaran terjadi karena adanya over spill • Sistem pendinginan yang digunakan tidak
pada tangki 31T2. Kemudian, gas HC dari mampu melindungi tangki yang berdekatan
HOMC menyebar ke lokasi sekitarnya dan sehingga memerlukan bantuan monitor
mengenai sumber panas. Akibatnya, terjadi berkapasitas tinggi. Secara umum sesuai dengan
flash mengarah ke sumber datangnya gas HC prinsip keselamatan, jarak antar tangki harus
di dalam tangki yang mengakibatkan tangki mengacu pada standar dengan persyaratan
meledak dan terjadi full surface fire. Terjadinya minimum (minimum requirement/distance).
over spill disebabkan karena ada kelemahan Dalam setiap melakukan rancang bangun tangki,
dalam memantau dan memperkirakan jarak antar tangki dan kebutuhan air minimum
volume tangki, di samping juga akibat tidak perlu dianalisa dengan tepat.
berfungsinya dengan baik (atau terjadi • Penyebab dasar terjadinya ledakan dan kebakaran
kegagalan) pada sistem Automatic Tank pada tangki tersebut disebabkan oleh kelemahan
Gauging (ATG) dan sistem alarm (HH Alarm). dalam sistem manajemen, seperti manajemen
Padahal, dari hasil inspeksi sebelumnya risiko, manajemen perawatan, dan kurangnya
telah merekomendasikan untuk dilakukan antisipasi terhadap kondisi yang berbahaya
perbaikan, tetapi ternyata tangki tetap serta substandar dalam operasi. Oleh karena itu,
dioperasikan secara normal. penerapan elemen PSM, seperti Management of
• Operator harus bisa memperkirakan ketinggian Change, prosedur operasi, mechanical integrity,
level Tanki dengan perhitungan sebagai dan analisa risiko perlu ditingkatkan.
pembanding alat ukur yang ada khususnya pada • Penanggulangan kebakaran yang dilakukan
jam kritis dimana mulai diperkirakan level tanki oleh tim kebakaran telah berjalan dengan baik
mulai tinggi. Untuk itu, dalam mengoperasikan dan patut mendapat apresiasi atas dedikasi
tangki, perlu digunakan proteksi berlapis. Jadi, dari semua anggota tim yang bekerja selama
selain ATG, diperlukan pula local meter dan 3 (tiga) hari secara terus menerus. Kerja sama
pemeriksaan secara visual. Perlu dipasang antar lembaga dan instansi terjalin dengan
sistem alarm high level dengan sensing elemen baik sehingga pengiriman logistik dan sumber
terpisah dari ATG daya dapat berjalan lancar. Namun perlu jadi
.• Sistem proteksi kebakaran tidak memadai pertimbangan bahwa jika kejadian telah menjadi
untuk menghadapi full surface fire dan multiple skala nasional maka akan diperlukan mobilisasi
fire. Kapasitas air yang dibutuhkan untuk dan kordinasi yang lebih luas.
memadamkan kebakaran tidak mencukupi
sehingga untuk masa mendatang harus
disiapkan kapasitas pompa pemadam dan
sumber air yang mencukupi serta disiapkan
Foam Monitor yang cukup besar.

s)
e
S e r vi c BLOW OUT PADA SUMUR WEST BELANI 8
08
HU
SUMATERA SELATAN
e ll
U
W
L
(Dr &
illi n g RINGKASAN KEJADIAN
• Tipe kejadian : 1 A, B
• Tanggal kejadian : 7 Juli 2014
• Lokasi kejadian : Merangin Dua PSC Block, Sumsel
• Korban : -
• Kerugian : Kerusakan peralatan pemboran, cementing unit, wire line
logging unit dan mud logging unit
• Peralatan yang terlibat : Peralatan pemboran, cementing unit, wire line logging unit
dan mud logging unit.
PENDAHULUAN
Sumur west Belani 8 berada di blok Merangin Dua PSC yang di operasikan
oleh PT Sele Raya Merangin Dua di Sumatera Selatan.
Pada tanggal 8 Juni 2014 mulai di lakukan tajak pada ppg. Pada trayek ini juga akan di lakukan open
sumur west Belani yang di rencanakan akan di bor hole logging dan akan di casing menggunakan
sampai kedalaman 3200 feet. Trayek 12-1/4” di bor liner dengan ukuran 7”. Pada tanggal 7 juli 2014
sampai kedalaman 2100 feet dengan MW 8.7 – 9.0 saat mencapai kedalaman 2060 feet terjadi
ppg dan di pasang casing dengan ukuran 9-5/8”. kerusakan pada mud pump sehingga di perlukan
Pada trayek ini akan di lakukan pekerjaan open perbaikan. Sementara itu hasil analisa terhadap
hole logging untuk mendapatkan data reservoir / cutting mendapatkan bahwa pada kedalaman
formasi. Kemudian trayek 8-1/2” akan di bor hingga 2050 terdapat sand menarik dengan komposisi
kedalaman akhir di 3200 feet dengan MW 10 – 13 gas dari C1 – C5 sehingga untuk mengakomodasi
Gambar 1, Kebakaran pada sumur West Belani 8

pengambilan sample data open hole logging diatas bell nipple dan rekahan-rekahan pada tanah
di perlukan penambahan kedalaman pemboran di sekitar lokasi yang mengeluarkan gas. Ketika
sebesar 160 feet lagi untuk mengakomodasi sedang dilakukan kegiatan untuk mengendalikan
panjang open hole logging tool yang panjangnya kick tersebut terlihat api yang berasal dari flare pit
mencapai 148 feet. Ketika pemboran di lanjutkan menyambar gas yang muncul dari rekahan disekitar
pada kedalaman 2160 feet terjadi kenaikan tekanan mud logging dan cellar sehingga akhirnya api
gas dan timbul indikasi kick berupa semburan kecil membakar habis rig dan peralatan lainnya.
DESKRIPSI KEJADIAN
1. Tajak pada sumur West Belani-8 dilakukan pada gas dengan cara men-divert dan bakar di
tanggal 30 juni 2014 flare pit.
d. Pukul 14:30: wib untuk mencegah kick
2. Pemboran trayek lubang 12-1/4” dilakukan lanjutan company man merencanakan untuk
dengan menggunakan cairan lumpur seberat 8.6 menaikkan berat cairan lumpur dari 9 ppg
ppg menjadi 9.6 ppg namun sebelum dilakukan
mixing lumpur, di beberapa titik di sekitar
3. Tanggal 17 Juli 2014: lokasi mulai timbul retakan-retakan yang
a. Pukul 01:30 wib: mengeluarkan gelembung-gelembung gas
Pemboran trayek 12-1/4” mencapai yang makin lama semakin membesar. Di
kedalaman 2060 feet menggunakan sekitar lubang cellar juga terlihat adanya
cairan lumpur dengan berat 9 ppg. Terjadi rekahan.
kerusakan modul pada pompa lumpur no. e. Pukul 14:35 wib:
2 sehingga harus diperbaiki sampai dengan Terlihat api dari bagian flare pit menyambar
pukul 9:30. gas yang keluar dari rekahan di sekitar
Sementara itu dari hasil analisa cutting mud logging unit dan dan di sekitar cellar
didapat bahwa pada kedalaman 2050 feet sehingga menimbulkan api yang membakar
terdapat sand menarik dengan komposisi rig dan peralatan lain di sekitarnya.
gas C1 – C5.
b. Pukul 09:30 – 13:30 wib: 4. Tanggal 10 July 2014:
Pemboran trayek 12-1/4 di lanjutkan, pada Mulai dilakukan pemadaman api oleh tim
kedalaman 2133 feet terjadi drilling break. spesialis well control yaitu Boot and Coot–
ROP maksimum 100 feet/hour sampai Halliburton dengan melakukan observasi
kedalaman 2160 feet (Kelly down, sample terhadap kondisi sumur yang terbakar. Dari
terakhir diambil pada kedalaman 2138 feet), hasil analisa kill well dapat dilakukan dengan
di lakukan sirkulasi untuk membersihkan menggunakan system capping dimana
lubang sumur, terjadi kenaikan tekanan gas akan di lakukan surface intervention dengan
hingga 200 unit sampai maksimum 476 unit. memompakan lumpur berat melalui drill pipe
Sirkulasi di lanjutkan untuk membersihkan yang masih tertinggal di dalam sumur.
gas. Timbul indikasi kick berupa semburan
kecil diatas bell nipple di bawah rig floor. 5. Tanggal 13 Juli 2014:
c. Pukul 13:30 wib: Dari hasi observasi terlihat bahwa api mengecil
Dilakukan upaya pengendalian sumur namun intensitas material yang keluar dari dalam
dengan melakukan line up saluran buang sumur semakin banyak. Hal ini mengindikasikan
gas ke flare pit. Membuka HCR dan line up ke telah terjadi penggerusan di area sekitar
poor boy degasser, buka by pass line ke flare cellar dan membuat lubang sumur bertambah
pit. Selanjutnya menutup BOP pipe ram dan besar dan berbentuk kubah. Hal tersebut juga
di lanjutkan dengan sirkulasi mengeluarkan menunjukkan bahwa area di sekitar kepala

sumur tidak stabil dan kemungkinan besar drill melakukan surface intervention sehingga di
pipe sudah meleleh sehingga akan sulit untuk rekomendasikan untuk melakukan relief well.

ANALISA PENYEBAB KEJADIAN
Menurut program pemboran, pada saat pemboran sebesar 160 feet guna mengakomodasi panjang
mencapai kedalaman 2160 feet seharusnya open hole logging tool yang panjangnya mencapai
pemboran di hentikan untuk memasang casing 148 feet.
dengan ukuran 9-5/8”. Namun pemasangan casing
tersebut ternyata tidak dilakukan dengan harapan Dengan demikian, seandainya casing 9-5/8”
untuk mendapatkan data sample tambahan telah terpasang pada kedalaman 2100 feet sesuai
karena adanya hasil yang menarik dari sample program pemboran, maka kick yang terjadi
cutting berupa sand yang mengandung gas pada saat pemboran mencapai kedalaman 2160
dengan komposisis C1 – C5. Pemboran kemudian kemungkinan besar masih dapat di kendalikan.
dilanjutkan untuk menambah kedalaman pemboran
LESSONS LEARNED
Kondisi lapisan formasi bawah tanah sangat di rencanakan dengan baik dan benar. Namun
beragam. Dengan teknologi yang tersedia dewasa melanggar rencana pemboran yang telah di
ini dirasa masih sulit untuk mengestimasikan kondisi rencanakan sebelumnya dengan hati-hati dapat saja
aktual dari lapisan formasi bawah tanah secara menimbulkan bencana yang tidak diinginkan.
akurat. Oleh karena itu program pemboran harus

s)
e
S e r vi c BLOW OUT PADA SUMUR TN-C414
09
HU
DI LAPANGAN TUNU TOTAL E&P – KALTIM

e ll
U
W
L
(Dr &
illi n g RINGKASAN KEJADIAN
• Tipe kecelakaan : 1 D
• Tanggal kejadian : 8 Nopember 2014
• Lokasi kejadian : Sumur TN-C414, Total E&P Kaltim
• Korban : Tidak ada korban
• Kerugian : Kerusakan pada instalasi pemboran
• Peralatan yang terlibat : Instalasi pemboran
PENDAHULUAN
Pada tanggal 8 Nopember 2013 pukul 23:45 WITA telah terjadi blow out pada sumur
lepas pantai TN-C414 yang sedang di bor. Sumur tersebut adalah sumur pengembangan
milik Total E&P yang terletak di lokasi perairan di lapangan Tunu, Kalimantan timur.
Kedalaman sumur pada saat terjadi blow out adalah 296 m.
Gambar 1, Kondisi rig yang miring setelah terjadinya blow out
Sumur T-C414 tersebut berada pada area dimana mengakibatkan material sedimen yang keluar dari
banyak terdapat shallow gas. Pada tahap awal, dalam sumur menumpuk diatas barge dan lantai
blow out yang terjadi menyebabkan timbulnya kerja sub-structure yang beratnya di perkirakan
rekahan yang mengeluarkan gas yang di indikasikan + 4000 ton sehingga mengakibatkan rusaknya
dengan munculnya gelembung-gelembung gas salah satu kaki sub-structure dan menyebabkan rig
di permukaan air pada perairan sekitar sumur TN- menjadi miring.
C414 tersebut. Blow out yang terjadi kemudian

DESKRIPSI KEJADIAN
Tanggal 3 Nopember 2013. Tanggal 12 Nopember 2013.

Rig memasuki lokasi Terdapat semburan di 14 titik di sekitar di sekitar
well head platform dengan intensitas semburan
Tanggal 07 November 2013. yang tidak stabil. Dilakukan penutupan sementara
Rig sudah menyelesaikan pekerjaan pada sumur terhadap 6 sumur lainnya yang berada di sekitar
TN-C436 sampai kedalamam 1663 m TMD yang lokasi semburan yaitu sumur-sumur TNC436,
letaknya cukup dekat dengan sumur TN-C414 TNC52, TNC133, TNC18, TNC22 dan TNC137. Pada
saat itu rig telah miring dengan kemiringan 4 derajat
08 November 2013, bekerja pada pemboran 12 ¼” yang di ukur menggunakan water pass.
I TN-C414 pada kedalaman 296 m TMD, TN-C436
dan TN-C414 berjarak cukup dekat Total E&P berencana untuk memindahkan instalasi
pemboran tersebut ke lokasi yang lebih aman,
Tanggal 8 Nopember 2013. sambil memantau perkembangan intensitas
Pada pukul 23:45 saat sedang melakukan gelembung gas dan merumuskan metoda yang
pemboran pada kedalaman 296 m TMD terhadap paling tepat untuk menghentikan keluarnya
sumur pengembangan TN-C414, terjadi blow gelembung-gelembung gas tersebut. Kemudian
out. Pada tahap awal, blow out yang terjadi Total E&P menetapkan jarak aman di sekitar lokasi
tersebut menyebabkan timbulnya rekahan yang blow out sejauh 2,5 km untuk mencegah terjadinya
mengeluarkan gas yang di indikasikan dengan hal-hal yang tidak di inginkan.
munculnya gelembung-gelembung gas di
permukaan air pada perairan sekitar sumur TN- Tanggal 18 Nopember 2013.
C414. Berdasarkan pengamatan di lapangan, pada pukul
19.00 WITA semburan air dan gas masih terlihat.
Tanggal 9 Nopember 2013. Tidak ada pengurangan intensitas semburan.
Di lakukan evakuasi terhadap seluruh pekerja Kemiringan rig terus di monitor dimana kemiringan
ke fasilitas akomodasi terdekat. Tidak terdapat terus bertambah, dalam arah longitudinal
korban cedera dan tidak terjadi tumpahan minyak kemiringan mencapai 6,5 derajat sedangkan dalam
di perairan. Kejadian ini juga tidak mempengaruhi arah lateral kemiringan mencapai 5,4 derajat.
jumlah produksi gas dari lapangan Tunu secara
keseluruhan.
Tanggal 20 Nopember 2013.
Masih terlihat semburan pada 8 kelompok titik
di sekitar rig dan well head platform sedangkan
beberapa titik semburan sudah tidak terlihat lagi.
Sediman berupa sticky clay water saturated yang
menumpuk diatas rig floor diperkirakan beratnya
sekitar 4000 ton sehingga menyebabkan atap diatas
drawwork dan satu kaki sub-structure rusak parah.
Kemiringan rig dalam arah longitudinal + 6,5 derajat
dan rig telah bergeser sejauh 2 meter ke arah utara
dari posisi semula. Menurut pengamatan tidak ada
indikasi gas hidro karbon diatas rig kecuali pada
cantilever beam dan shaker area.
Gambar 2, Timbunan lumpur diatas dek dan sub-structure

mengakibatkan rig miring

Tanggal 22 Desember 2013. Tanggal 19 Januari 2014.

Operasi pemotongan Heavy Weight Drill Pipe Dimulai proses pengapungan kembali rig
(HWDP) berhasil dilakukan Proses pemotongan
dilakukan dengan menggunakan Abrasive Jet Tanggal 22 Januari 2016.
Cutter Dalam proses pengapungan kembali menara rig
dan pipa-pipa bor rebah ke laut (gambar 3).
Tanggal 16 Januari 2014.
Pembersihan Sedimen di atas Dek Ballast Pekerjaan
pembersihan sedimen yang berada di atas ballast
deck telah selesai
Dari informasi yang didapat, kejadian diawali dari sumur dan berakibat diverter buntu, tekanan
dengan indikasi kick yang telah diantisipasi yang tidak terkontrol akhirnya memecahkan formasi
dengan baik, pompa berfungsi baik, berat jenis disekitar nya untuk selanjutnya terjadi bubble
lumpur sudah sesuai dan dilakukan observasi dibeberapa tempat.
sampai disimpulkan bahwa kondisi sudah aman,
artinya terjadi keseimbangan hidrostatis antara Kejadian ini mirip dengan kejadian lainnya yang
lubang sumur dan formasi. Kemudian pekerjaan terjadi pada rig lain dimana saat terjadi semburan
dilanjutkan dengan melakukan penarikan drill liar akibat sumur dangkal, diverter berfungsi sesaat
pipe, saat ini kemudian kembali semburan liar untuk kemudian tersumbat dan semburan menjadi
terjadi, diverter difungsikan, gas bisa disalurkan tidak terkendali.
keluar, tapi beberapa saat kemudian diverter
tersumbat dan tidak berfungsi dan berakibat terjadi Dari kejadian diatas dapat disimpulkan bahwa
kerusakan formasi dan timbul semburan dan bubble kick susulan terjadi pada saat penarikan drill
dibeberapa tempat, semburan tidak terkontrol dan pipe. Penarikan pipa yang terlalu cepat dapat
diputuskan untuk ditinggalkan. Saat tekanan tidak mengakibatkan efek sedotan (swabbing) yang
terkendali dan diputuskan mengoperasikan diverter, dapat menarik gas dari formasi kedalam lubang
awalnya diverter berfungsi dengan baik dan lalu sumur. Setelah kick terjadi, diverter yang tersumbat
kemudian tersumbat oleh fluida yang berbalik dari mengakibatkan terjadinya blow out.
pipa penyalur dan atau dari fluida yang terbawa
LESSONS LEARNED
Kegiatan pemboran minyak dan gas bumi adalah kesesuaian spesifikasi teknis yang memadai.
kegiatan yang sangat rentan terhadap terjadinya Pemilihan dan pemasangan suatu komponen
kecelakaan kerja dan lingkungan sehingga kegiatan peralatan dalam kasus ini diverter, harus melalui
tersebut harus di lakukan dengan hati-hati melalui kajian dan perencanaan yang matang sehingga
perencanaan yang baik. Selain kondisi fisik yang kasus tersumbatnya diverter dapat di hindari.
prima, peralatan yang di gunakan harus memiliki

) G
, LN KECELAKAAN KERJA PADA COKE CHAMBER
10
LPG
DELAYED COKING UNIT (DCU) 140V-1A

HI
LI
y,
R ( r
R e fin e DI PERTAMINA RU II DUMAI
RINGKASAN KEJADIAN
• Tanggal Kejadian : 20 September 2013

• Lokasi Kejadian : Kilang Pertamina RU II Dumai
• Jenis Kejadian : Kecelakaan kerja pada peralatan/instalasi
• Korban : 1 orang meninggal dunia akibat luka bakar berat dan 2 orang
mengalami luka bakar ringan
• Kerugian : Rusaknya struktur Transfer Chute dan terhentinya produksi
PENDAHULUAN
Pada hari Jumat, 20 September 2013 sekitar pukul 15:45 wib telah terjadi
kecelakaan kerja pada Chamber 140V-1A dari Delayed Coking Unit (DCU) di
Kilang Pertamina RU II Dumai. Sebelum kejadian, pada Chamber 140V-1A DCU
tersebut sedang dilakukan pekerjaan pembuatan lubang (window patching) untuk
mengatasi masalah penyumbatan/kebuntuan yang terjadi pada aliran coke yang
keluar dari dalam chamber.
Disaat sedang melakukan pekerjaan tersebut, kemudian dinyatakan meninggal dunia sekitar 2
tiba-tiba terdengar suara gemuruh dari dalam hari setelah kejadian. Disamping menelan korban
chamber DCU tersebut yang kemudian disusul jiwa, kecelakaan tersebut juga telah menyebabkan
oleh suara tumbukan/benturan yang sangat keras rusaknya peralatan Chamber 140V-1A DCU
serta diikuti dengan robohnya struktur penyangga sehingga tidak bisa beroperasi.
(beam support) Transfer Chute, menyebabkan
sambungan antara Telescopic Chute terlepas dari Delayed Coking Unit (DCU) Pertamina RU II mulai
Coke Chamber. Akibatnya coke bercampur air beroperasi sejak tahun 1984 dengan kapasitas 234
panas tumpah keluar dan meluncur kearah bawah M3/J (± 35 MBSD). Fungsi DCU tersebut adalah
secara tidak terkendali seperti “tanah longsor yang mengkonversi secara thermal minyak berat (heavy
menimbulkan banjir bandang” atau flash flood oil/residue) menjadi coke, gas oil, diesel, naphtha,
dan mengenai 3 orang pekerja kontraktor yang LPG dan gas. Adapun instalasi/konstruksi serta
sedang bertugas diarea tersebut. Dari 3 orang skema sederhana proses DCU tersebut adalah
pekerja yang mengalami kecelakaan tersebut, 1 seperti terlihat pada Gambar 1, sedangkan
orang menderita luka bakar berat (yaitu sekitar susunan/instalasi antara Coke Chamber 140V-1A
98%) dan 2 orang lainnya menderita luka bakar dengan Telescopic Chute serta Transfer Chute
ringan. Pekerja yang menderita luka bakar berat ditunjukkan seperti pada Gambar 2.
tersebut sempat dilarikan ke rumah sakit dan

Gambar
Gambar 1,1, sedangkan
sedangkan susunan/instalasi
susunan/instalasi antara
antara Coke
Coke Chamber
Chamber 140V-1A
140V-1A dengan
dengan Telescopic
Telescopic
Chute
Chute serta
serta Transfer
Transfer Chute
Chute ditunjukkan
ditunjukkan seperti
seperti pada
pada Gambar
Gambar 2.
2.
Gambar 1. Instalasi/konstruksi dan skema sederhana proses Delayed Coking Unit (DCU)
Gambar
Gambar 1.
1. Instalasi/konstruksi
Instalasi/konstruksi dan
dan skema
skema sederhana
sederhana proses
proses Delayed
Delayed Coking
Coking Unit
Unit (DCU)
(DCU)
Telescopic
Telescopic C Chute
hute
#140
#140 V-‐1
V -‐1A
A
Tangga
Tangga
Lantai
Lantai 2
2
Coke
Coke P
Pit
it
Gambar
Gambar 2.2. Susunan/instalasi
Susunan/instalasi antara
antara Coke
Coke
Chamber 140V-1A dengan Telescopic Chute Transfer
Transfer
Chamber 140V-1A dengan Telescopic Chute
dan
dan Transfer
Transfer Chute.
Chute. Chute
Chute
Coke
Coke P
Pit
it
Gambar 2. Susunan/instalasi antara Coke Chamber 140V-1A dengan Telescopic Chute

dan Transfer Chute.

Dari informasi yang diperoleh menunjukkan bahwa kondisi parameter operasi yang terjadi pada
Dari informasi yang diperoleh menunjukkan bahwa September 2013 (sebelum kejadian) yaitu meliputi
Chamberkondisi Dari DCU,
140V-1A informasi yang
tanggal 19diperoleh
- 20yang menunjukkan
September bahwa kondisi parameter operasi yang terjadi pada
parameter operasi terjadi2013 (sebelum
pada profilkejadian) yaitu
kapasitas, meliputi
profil tekanan dan profil temperatur
ChamberChamber
profil kapasitas, profil 140V-1A
tekanan
140V-1A DCUdanDCU,
untuktanggal
profil 19 - 19
temperatur
tanggal 20 September
dapat
- 20 2013
diberikan
dapat (sebelum
seperti pada
diberikan kejadian)
Gambar
seperti 3. yaitu
pada Gambarmeliputi
3.
profil kapasitas, profil tekanan dan profil temperatur dapat diberikan seperti pada Gambar 3.
Profil Kapasitas
Profil Kapasitas
Profil Tekanan
Profil Tekanan
Tang
Pu
S
New Plot Title @ 2d0h0m0s

9/18/2013 22:02:57
462.00
New Plot Title @ 2d0h0m0s
464.00
467.00 9/18/2013 22:02:57
Tanggal 19 Sept 2013
Pukul 20:50 WIB
472.00 462.00

464.00
467.00
Tanggal 19 Sept 2013
Start Decoking
472.00 Pukul 20:50 WIB
#140 V-1A
Start Decoking
#140 V-1A
- Tanggal 19 Sept 2013

Pukul 11:20 WIB
- Proses Decoking Tanggal 19 Sept 2
Tanggal 19 Sept 2013 Pukul 11:20 WIB
terhambat (buntu)
Pukul 09:00 WIB Proses Decokin
Start Cooling Tanggal
Down 19 Sept 2013 terhambat (bunt

Chamber #140 Pukul
V-1A 09:00 WIB
34.00 Start Cooling Down
40.00
35.00 Chamber #140 V-1A
16.00 Gambar34.00 3. Kondisi parameter operasi pada Chamber 140V-1A DCU,
** #1 (A) 140_TI_169.PNT
40.00 9/20/2013 16:10:15 97.84 DEGC (Raw) TOP CHAMBER 140V1A TEMP
tanggal 19 dan 20 September 2013 (sebelum kejadian)
** #2 (A) 140_TI_170.PNT
35.00 9/20/2013 16:10:15 100.15 DEGC (Raw) MIDDLE CHAMBER 140V1A TEMP
** #3 16.00
(A) 140_TI_171.PNT 9/20/2013 16:10:15 99.35 DEGC (Raw) MIDDLE CHAMBER 140V1A TEMP
** #1 (A) 140_TI_169.PNT 9/20/2013 16:10:15 97.84 DEGC (Raw) TOP CHAMBER 140V1A TEMP
** #4 (A) 140_TI_172.PNT 9/20/2013 16:10:15 68.81 DEGC (Raw) BOTTOM CHAMBER 140V1A TEMP
** #2 (A) 140_TI_170.PNT 9/20/2013 16:10:15 100.15 DEGC (Raw) MIDDLE CHAMBER 140V1A TEMP
** #3 (A) 140_TI_171.PNT 9/20/2013 16:10:15 99.35 DEGC (Raw) MIDDLE CHAMBER 140V1A TEMP
** #4 (A) 140_TI_172.PNT 9/20/2013 16:10:15 68.81 DEGC (Raw) BOTTOM CHAMBER 140V1A TEMP
DESKRIPSI KEJADIAN
• Tanggal 19 September 2013, pukul 21:00 wib: untuk sementara dimatikan (stop operasi) dan
Proses decoking mulai dilakukan pada Chamber petugas MA-1 beserta pekerja Kontraktor
140 V-1A, yaitu dengan skema proses seperti melanjutkan upaya untuk mengatasi kebuntuan/
terlihat pada Gambar 4. penyumbatan pada aliran coke di bagian
• Tanggal 20 September 2013, pukul 01:00 wib: Transfer Chute, yaitu dengan membuat window
Proses decoking mengalami gangguan akibat opening dibagian posisi samping transfer chute
penyumbatan atau kebuntuan yang terjadi pada yang dilengkapi dengan fasilitas untuk penarik
aliran coke yang keluar dari dalam chamber window opening tersebut.
DESKRIPSI KEJADIAN (Sisa coke didalam chamber diperkirakan 1/3 • Tanggal 20 September 2013, pukul 16:10 wib:
dari volume coke awal). Transfer chute terputus mengeluarkan coke dan
• Tanggal 19 September 2013, pukul 21:00 wib: Proses decoking mulai dilakukan pada
• Tanggal 20 September 2013, pukul 06:00 wib: air dari dalam chamber. Air panas yang tumpah
Chamber 140 V-1A, yaitu Petugas
dengan skema proses seperti
dari Bagian terlihat Area
Maintenance pada Gambar
-1 (MA-1)4. mengenai 3 orang pekerja (1 orang mengalami
• Tanggal 20 September 2013, pukuloleh
dibantu 01:00pekerja
wib: Proses decoking
Kontraktor mengalami
mulai gangguan luka bakar berat dan kemudian meninggal
berusaha
akibat penyumbatan atau mengatasi kebuntuan
kebuntuan yang cokealiran
terjadi pada padacoke
Transfer
yangChute. dunia di rumah sakit, sedangkan 2 orang lainnya
keluar dari dalam
• Tanggal 20 September 2013, pukul 13:00 wib: mengalami luka bakar ringan).
chamber (Sisa coke didalam chamber diperkirakan 1/3 dari volume coke awal).
Operasi Train A/B Delayed Coking Unit (DCU)
• Tanggal 20 September 2013, pukul 06:00 wib: Petugas dari Bagian Maintenance Area -1
(MA-1) dibantu oleh pekerja Kontraktor mulai berusaha mengatasi kebuntuan coke pada
Transfer Chute. ANALISA PENYEBAB KEJADIAN
• Tanggal 20 September 2013, pukul 13:00 wib: Operasi Train A/B Delayed Coking Unit
Awal terjadinya kecelakaan adalah setelah Coke Chamber 140-V-1 A/B/C/D dilakukan
(DCU) untuk sementara dimatikan (stop operasi) dan petugas MA-1 beserta pekerja
berlangsungnya proses coking pada Coke Chamber pembongkaran (decoking) menggunakan peralatan
Kontraktor melanjutkan upaya untuk
(kapasitas 115mengatasi
m3), dimanakebuntuan/penyumbatan
proses coking terjadipada aliran coke
drill-stem dan media air bertekanan tinggi sebagai
di bagian Transfer Chute,
padayaitu
suhudengan
tinggimembuat
dan dalam window opening
waktu yang dibagian posisi samping
lama (high penggerak yang dipompakan dari pompa 140-P-17
temperature
transfer chute yang dilengkapi denganand long untuk
fasilitas residence times).
penarik windowCoke yangtersebut.
opening A/B (lihat Gambar 4.). Drill-stem dilengkapi dengan
terbentuk mengendap di dalam chamber, dan mata bor yang berfungsi untuk membuat lubang
• Tanggal 20 September 2013, pukul 16:10 wib: Transfer chute terputus mengeluarkan coke
produk coking keluar melalui bagian top chamber vertikal pada coke di dalam chamber dan mata
dan air dari dalam chamber. Air panas yang tumpah mengenai 3 orang pekerja (1 orang
kemudian masuk ke dalam kolom Fractionator cutting yang berfungsi memotong coke yang masih
mengalami luka bakarV-2berat dan kemudian
melalui overhead meninggal
vapor dunia di rumah
line Coke sakit, sedangkan
Chamber. 2
menempel di sekeliling dinding chamber. Coke
Terhadap Green Coke
orang lainnya mengalami luka bakar ringan). yang mengendap di dalam hasil boring dan cutting mengalir turun dari Coke
Chamber melalui Telescopic Chute dan Transfer
Chute, untuk selanjutnya keluar menuju coke pit
(Gambar 2 dan 4).
Dari hasil pengecekan dilapangan menunjukkan

bahwa penyumbatan aliran fluida produk decoking
dibagian transfer chute disebabkan oleh adanya
lembaran pelat yang menutup laju aliran fluida (coke
dan air) yang menuju kebagian coke pit, sehingga
coke menggumpal pada transfer chute. Lembaran
pelat yang menutup aliran fluida tersebut ternyata
berasal dari pelat yang sebelumnya digunakan
untuk menambal kebocoran pada dasar transfer
chute yang telah mengalami korosi. Pemasangan
lembaran pelat dilakukan dengan pengelasan
menggunakan metode spot-weld pada rel yang
Gambar 4. Skema proses decoking pada Chamber 140V-1A DCU berfungsi sebagai pemecah coke yang jatuh pada
Gambar 4. Skema proses decoking pada Chamber
saat pekerjaan boring dan cutting. Pemasangan
140V-1A DCU

pelat dengan spot weld tersebut diperkirakan dengan kecepatan yang sangat tinggi (yaitu akibat
kurang kuat sehingga pelat tersebut mudah terjadinya perubahan energi potensial menjadi
terlepas. Dari informasi dilapangan menunjukkan energi kinetik) sehingga dapat menimbulkan
bahwa catatan kapan kebocoran terjadi dan kapan beban tumbukan/benturan (impact) pada struktur
pemasangan pelat dilakukan tidak tersedia. penyangga (beam support) dari Transfer Chute.
Akibat beban impact tersebut diperkirakan struktur
Saat sebagian fluida produk decoking mengalir penyangga Transfer Chute mengalami brittle fracture
keluar melalui window opening, terjadi kekosongan overload dan kemudian roboh. Disamping itu
di ruang Transfer Chute yang menyebabkan mekanisme robohnya struktur penyangga Transfer
akumulasi produk decoking di Coke Chamber Chute tersebut diperkirakan juga dipengaruhi
dan Telescopic Chute yang beratnya diperkirakan oleh korosi dan/atau efek penuaan yang mungkin
mencapai lebih dari 150 ton turun mengalir secara telah terjadi pada bagian dari struktur penyangga
bersamaan dan menimbulkan beban dinamik Transfer Chute tersebut.
LESSONS LEARNED
• Kecelakaan pada Coke Chamber 140V-1A DCU • Pembuatan window opening pada bagian
disebabkan oleh penyumbatan yang terjadi sisi dinding Transfer Chute tidak didasarkan
pada bagian Transfer Chute yang diakibatkan pada analisa resiko yang memadai, sehingga
oleh lembaran pelat yang menutup aliran telah menimbulkan terjadinya aliran coke
coke keluar dari chamber menuju coke pit. bercampur air panas turun secara bersamaan
Lembaran pelat tersebut berasal dari pelat yang dengan akumulasi beban coke dan air didalam
digunakan untuk menambal kebocoran pada Chamber dan Telescopic Chute diperkirakan
lantai Transfer Chute yang sebelumnya telah telah mencapai lebih dari 150 ton sehingga
mengalami korosi. Pemasangan lembaran pelat menimbulkan efek flush flood dan beban
tersebut hanya menggunakan metode spot benturan (impact) yang sangat tinggi terhadap
weld yang kekuatan sambungnya kurang baik struktur penyangga Transfer Chute. Akibatnya
sehingga mudah terlepas. Hal ini menunjukkan struktur penyangga Tranfer Chute mengalami
bahwa SOP untuk melakukan pekerjaan repair brittle fracture overload dan kemudian roboh.
dan rekondisi tidak tersedia atau tidak dibuat
dengan mempertimbangkan kondisi operasi • Robohnya struktur penyangga Transfer Chute
dan kehandalan struktur/konstruksi. diperkirakan juga dipengaruhi oleh korosi dan/
atau efek penuaan yang mungkin telah terjadi
• Dengan tidak adanya catatan kapan kebocoran pada struktur penyangga tersebut. Hal ini
terjadi dan kapan pemasangan pelat dilakukan menandakan juga bahwa kegiatan Inspection
menunjukkan bahwa sistem MOC (Management and Preventive Maintenance tidak dijalankan
of Change) yang diterapkan masih sangat lemah. dengan baik.

i)
s
a P i a nisa

11 p KEBAKARAN
KEBAKARAN
KEBAKARANDI DI
DIPIPA
PIPAPIPA PENYALUR
PENYALUR
PENYALUR MINYAK
MINYAK
MINYAK MENTAH
MENTAH
MENTAH
TEMPINO
TEMPINO
TEMPINO KEKEPLAJU
PLAJU
KE PLAJUSUMATERA
SUMATERA
SUMATERA SELATAN
SELATAN
SELATAN
HI
IR
ut
L
k
(P e n g a ng
RINGKASAN
RINGKASAN
RINGKASAN KEJADIAN
KEJADIAN
KEJADIAN
Tanggal
Tanggal : 3 Oktober
: 3 Oktober
2012 2012
Lokasi
• Lokasi
Tanggal : Jalur: Jalur
pipa penyalur
pipa penyalur
: 3minyakminyak
Oktober Tempino
2012 Tempino
Plaju Plaju
di Desa
di Desa
Srimaju,
Srimaju,
Kecamatan
Kecamatan
• Lokasi Bajung Bajung
Lencir,
Lencir,
Kabupaten
: Kabupaten
Jalur pipaBanyuBanyu
penyalurAsin. Asin.
minyak Tempino Plaju di Desa Srimaju, Kecamatan
Tipe Tipe : Gangguan
: Gangguan
Keamanan,
Keamanan,
BajungPencemaran,
Pencemaran,
Lencir, danBanyu
Kabupaten Kebakaran
danAsin.
Kebakaran
Korban
• Korban : 8 (delapan)
Tipe : 8 (delapan)
orangorang
: meninggal
meninggal
Gangguan dan 14 dan
Keamanan, (empat
14 (empat
belasdan
Pencemaran, belas
orang)orang)
luka serius.
Kebakaran luka serius.
Kerugian
• Kerugian : 4000: 4000
Korban barel barel
minyakminyak
: 8mentahmentah
(delapan) orang meninggal dan 14 (empat belas orang) luka serius.
Kerusakan
• Kerusakan
Kerugian : Pipa: penyalur
Pipa penyalur
minyak minyak
: 4000mentah.
barelmentah.
minyak mentah
• Kerusakan : Pipa penyalur minyak mentah.
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Telah Telah
terjaditerjadi
PENDAHULUAN kebakaran
kebakaran
yang yang
menimbulkan
menimbulkan
korban korban
jiwa dan
jiwakerugian
dan kerugian
yang yang
besarbesar
di Jalur
di Jalur
pipa pipa
penyalur
penyalur
minyak minyak
dari Tempino
dari Tempino
- Plaju- Plaju
di Desa
di Desa
Srimaju,
Srimaju,
Kecamatan
Kecamatan
Bayung
Telah terjadi kebakaran yang menimbulkan korban jiwa dan kerugian yang besar di Bayung
Lencir,Lencir,
Kabupaten
Kabupaten
Banyu Banyu
Asin.
Jalur pipa Asin.
Pipa penyalur
Pipa
penyalur penyalur
minyak minyak minyak
mentah
dari Tempino mentah
Tempino
- Plaju Tempino
di Desa - Plaju-Kecamatan
Srimaju, Plaju
sepanjang
sepanjang
262 Km
Bayung 262yang
Km yang
melalui
melalui
3 wilayah
3 wilayah
Kabupaten
Kabupaten
(Muara (Muara
Jambi,Jambi,
Musi Musi
Banyuasin
Banyuasin&
Lencir, Kabupaten Banyu Asin. Pipa penyalur minyak mentah Tempino - PlajuBanyuasin)
& Banyuasin)
dan wilayah
dan wilayah
kota kota
Palembang.
Palembang.
Kebakaran
Kebakaran
pipa penyalur
pipa penyalur
pada pada
Km 219,45
Km 219,45
tersebut
tersebut
sepanjang 262 Km yang melalui 3 wilayah Kabupaten (Muara Jambi, Musi Banyuasinberasalberasal
dari lubang
dari lubang
galiangalian
tanah,
&tanah,
bak penampung
bak dan
Banyuasin) penampungdarikota
wilayah terpal,
dari terpal,
drum drum
Palembang. yang yang
berisipipa
Kebakaran berisi
minyak minyak
mentah.
penyalur mentah.
pada KmDiduga
219,45Diduga
adanya adanya
indikasi
indikasi
pencurian
pencurian
minyak minyak
mentah mentah
dengan dengan
modus modus
ilegal ilegal
tapping pada
tapping pada
jalur
tersebut berasal dari lubang galian tanah, bak penampung dari terpal, drum yang berisijalur
pipa pipa
disekitar
disekitar
area area
kebakaran.
kebakaran.
minyak mentah. Diduga adanya indikasi pencurian minyak mentah dengan modus
ilegal tapping pada jalur pipa disekitar area kebakaran.
Gambar 1. Situasi kejadian kebakaran

Gambar
Gambar
1. Situasi
1. Situasi
kejadian
kejadian
kebakaran
kebakaran
DESKRIPSI KEJADIAN
DESKRIPSI
DESKRIPSIKEJADIAN
KEJADIAN
Pukul
� • Pukul
06.00
�Pukul 06.00
WIB: WIB:
Infoterjadinya
06.00 WIB: Info terjadinya
Info terjadinya
kebakaran
kebakaran kebakaran
dari dari di laporan
dari
TKP laporan
wargawarga
melakukan kepada
spray kepada
supervisor
dengan supervisor
air OM. OM.
pemadam
Lokasi Lokasi
kebakaran
kebakarandi KM di 219.450
KM 219.450
laporan warga kepada supervisor OM. Lokasi Desa Desa
Bayung BayungLencir. Lencir.
Di sekitar
Di sekitar
lokasi
disekitar lokasi kebakaran, dan dilakukan lokasi
kejadiankejadian
merupakan
merupakanarea perkebunan
area perkebunankaret karet
yang
kebakaran di KM 219.450 Desa Bayung Lencir. yang
berbatasan
berbatasan dengan dengan
pemukimanpemukimanwarga. warga.
pengamanan lokasi oleh aparat POLRI dan TNI.
� Pukul
�Di Pukul
06.2006.20
sekitar WIB:
lokasi WIB:
Tim pemadam
Tim merupakan
kejadian pemadamkebakaran
kebakaran
area tibaTerlihat
ditiba
TKPdi melakukan
ada TKP melakukan
4 (empat) sprayspray
korban dengan
tewas dengan
air air
terbakar
pemadampemadam
perkebunandisekitar
disekitar
karet lokasiberbatasan
yang lokasi
kebakaran,
kebakaran,
dan dilakukan
dengan dan didilakukanpengamanan
lokasi. Apipengamanan
sempat padamlokasilokasi
oleh
dan aparat
oleh lagi
menyala aparat
POLRI POLRI
dan TNI.
pemukiman dan Terlihat
warga.TNI. Terlihat
ada 4ada (empat)
4 (empat)
korban korban
tewas3tewas
sampai terbakar
(tiga) terbakar
kali. di lokasi.
di lokasi.
Api sempat
Api sempat
padam
• padam
Pukul dan
06.20menyala
dan
WIB: menyala
Tim lagi sampai
pemadamlagi sampai
3 (tiga)
kebakaran3 tiba
(tiga)
kali. • kali.Pukul 13.30 WIB: Api dinyatakan telah padam.
� Pukul
� Pukul
13.3013.30
WIB: WIB:
Api dinyatakan
Api dinyatakan
telah telah
padam. padam.
� Pukul
� Pukul
13.3513.35
WIB: WIB:
Dilakukan
Dilakukan
identifikasi
identifikasi
titik ilegal
titik ilegal
tapping.tapping.
Tim menemukan
Tim menemukan clampclamp8” line8” line
B2. Dari
B2.valve
Dari valve
tersebut
tersebut
dihubungkan
dihubungkan
dengan dengan
pipa PVC pipa 1PVC ¼” yang
1 ¼” yang
sebagiansebagian
besarbesarsudahsudah
terbakar.
terbakar.
Pipa PVCPipa PVC
ini disinyalir
ini disinyalir
menghubungkan
menghubungkan pipa minyak
pipa minyak
ke kolam
ke kolam
penampungan
penampungan
57
yang yang
berjarak
berjarak
sejauh sejauh
15 meter15 meter
dari jalur
daripipa
jalurminyak
pipa minyak TempiroTempiro
– Plaju/Sungai
– Plaju/Sungai
Gerong. Gerong.
• Pukul 13.35 WIB: Dilakukan identifikasi titik ilegal • Ditemukan bukti dilokasi kejadian berupa rokok
tapping. Tim menemukan clamp 8” line B2. Dari merek gudang garam dan korek api.
valve tersebut dihubungkan dengan pipa PVC • Ditemukan beberapa penampungan minyak
1 ¼” yang sebagian besar sudah terbakar. Pipa yang dibuat dengan cara melubangi/menggali
PVC ini disinyalir menghubungkan pipa minyak tanah dengan kedalaman 50 cm hingga 100 cm
ke kolam penampungan yang berjarak sejauh dan berdiameter 30 cm hingga 50 cm.
15 meter dari jalur pipa minyak Tempiro – Plaju/ Jalur pipa minyak dilubangi, lalu dipasang
Sungai Gerong. klem dan disambungkan pipa PVC. Kemudian
• Pukul 13.50 WIB: Dilakukan penggalian untuk dialirkan ke lubang-lubang penampungan.
melokalisir minyak agar bisa di sedot dengan • Menurut keterangan petugas, ada tujuh
vacum truck yang sudah disiapkan, serta untuk penampungan minyak di lokasi kejadian yang
memudahkan dalam penanggulangan. terbakar. Penampungan ini terbuat dari terpal
• Pukul 15.30 WIB pipa selesai diperbaiki warna biru yang diikatkan pada kayu-kayu di
• Pukul 16.00 WIB pipa mulai dioperasikan ujungnya hingga berbentuk bak penampungan.
kembali, dan • Salah satu korban menyatakan bahwa kejadian
• Pukul 19.00 WIB operasi dinyatakan normal ini diawali dengan ledakan yang terjadi sekitar
kembali. pukul 06.00 WIB dan disusul dengan kebakaran.
Pada waktu itu korban bersama warga lain
Data dan fakta yang ditemukan adalah: hendak mengambil minyak dari pipa yang sudah
• Pada saat kejadian, puluhan masyarakat bocor beberapa hari yang lalu. Hal ini sudah
berkumpul di lokasi untuk mengambil tumpahan keempat kali dilakukan.
minyak. Masyarakat ini yang kemudian menjadi • Akibat kejadian ini, perusahaan dirugikan
korban ledakan dan kebakaran sedikitnya Rp 4 miliar. Kerugian ini dihitung
• Informasi yang didapatkan di lokasi kejadian, berdasarkan jumlah minyak yang tumpah
ledakan dipicu seorang warga yang merokok dan terbakar sebanyak 4000 barel. Pertamina
dan ingin memotong tali rafia tempat bak menghentikan penyaluran minyak sejak kejadian
penampungan minyak hasil olahan hingga proses perbaikan pipa selesai dilakukan
• Tempat pemasakan minyak berada 200 meter
dari tempat pelubangan pipa. Tiga korban yang
tewas di tempat kejadian, berada dekat tempat
pemasakan minyak tersebut.
1.1. Penyebab Langsung

Kebakaran terjadi karena adanya minyak mentah Perbuatan illegal tapping dan pengambilan minyak
yang dialirkan ke lubang galian tanah. Minyak oleh warga, selain merupakan tindakan tidak aman
mentah jenis ini banyak mengandung fraksi ringan juga merupakan perbuatan melanggar hukum.
yang menguap mencapai kondisi flammable range
(range konstentrasi bisa terbakar). 1.2. Penyebab Dasar
Terdapat beberapa faktor yang memberikan
Sebagai pemicu panas diduga berasal dari api konstribusi terhadap kecelakaan ini antara lain :
rokok dengan ditemukannya rokok dan korek
api di sekitar lokasi. Patut diduga warga yang a. Kurangnya pengetahuan penduduk setempat
mengambil minyak mentah ada yang merokok di terhadap potensi bahaya kebakaran yang
lokasi dan api rokok tersebut menyulut minyak di diakibatkan oleh aktifitas illegal tapping dan
penampung. adanya minyak mentah yang mudah terbakar.

b. Masyarakat tidak memahami bahwa tindakan tapping terus dilakukan tanpa tindakan yang
melubangi pipa penyalur minyak mentah tegas dari aparat.
adalah ilegal dan melanggar hukum walaupun d. Kondisi illegal tapping ini sudah terjadi beberapa
motivasinya adalah untuk mencukupi kebutuhan kali yang kebetulan belum menyebabkan
hidup sehari-hari. terjadinya kebakaran.
c. Lemahnya koordinasi kepengawasan antara
pihak Pertamina dan Kepolisian sehingga illegal
LESSONS LEARNED
a. Di daerah yang tergolong rawan, perusahaan c. Untuk semua perusahaan yang memiliki jalur
harus melakukan pengawasan dan pengamanan pipa, perlu dilakukan analisa risiko (pipe line
yang lebih ketat. Peningkatan koordinasi dan risk assessment) dengan melakukan identifikasi
memperketat kepengawasan dan penegakan bahaya yang dapat timbul sepanjang jalur pipa
aturan yang tegas perlu dilakukan bagi penduduk termasuk pencurian sehingga langkah-langkah
yang melanggar prosedur dan hukum sehingga mitigasinya dapat dilakukan.
kegiatan illegal tapping bisa dihentikan. d. Sosialisasi K3 dan dampak Lingkungan kepada
Sistim pengamanan eksternal perlu dilakukan penduduk disekitar jalur pipa secara periodik.
bekerjasama dengan aparat setempat termasuk e. Perlu mengembangkan Sistim Manajemen
masyarakat sekitar kegiatan. Pengamanan mengacu pada system pengamanan
b. Pemasangan peralatan CCTV perlu dilakukan untuk objek vital yang dikeluarkan Kapolri.
untuk memonitor kegiatan selama 24 jam dan
dibagi menjadi beberapa sektor pengamanan
tertutama didaerah yang sering terjadi pencurian
minyak.

) G
, LN KECELAKAAN FATAL DI SWI BASIN
12
LPG
PROYEK RFCC PERTAMINA RU IV CILACAP

HI
LI
y,
R ( r
R e fin e
RINGKASAN KEJADIAN
• Tipe Kejadian : Kecelakaan Kerja/Tenggelam

• Tanggal Kejadian : 4 Mei 2014
• Lokasi Kejadian : Suction Pump SWI 63-P-501 A
• Korban : Seorang pekerja meninggal
• Kerugian Material : tidak ada
• Peralatan Yang Terlibat : Botol/bejana gas Argon dan peralatan menyelam / fishmouth.
PENDAHULUAN
Industri Migas termasuk RFCC merupakan industri vital dan strategis bagi bangsa
Indonesia baik sebagai penyedia devisa maupun sebagai penyedia energi untuk
pembangunan. Dengan meningkatnya kebutuhan BBM dalam negeri, maka pemerintah
berupaya meningkatkan produksi BBM dalam negeri diantaranya dengan membangun
kilang RFCC, untuk mengolah LSWR yang dihasilkan dari kilang RU IV.
Kilang RFCC berada di area kilang RU IV di pinggir Secara umum, kilang RFCC telah dibangun dengan
sungai Donan yang dibangun oleh konsorsium Adhi menggunakan kaidah keteknikan yang diakui dalam
Karya dan GS dari Korea Selatan (lihat gambar 1) dunia Migas. Untuk aspek HSE telah mengacu
Gambar 1 Kilang RFCC berada di area kilang RU IV

kepada berbagai standar seperti NFPA , API dan Namun upaya yang sudah dilakukan dengan
lainnya. Upaya-upaya penerapan Aspek HSE maksimal tersebut hancur dengan terjadinya
telah dilakukan secara maksimal oleh manajemen insiden fatal di Suction Pump SWI 63-P-501 A, pada
RFCC maupun Konsorsium dengan menunjukkan saat dilakukan penyelaman untuk membuka plastic
komitmen yang tinggi terhadap aspek HSE. penutup suction pompa dalam rangka persiapan
Semua program yang disusun di dalam HSE Plan, commissioning..
sudah dijalankan dengan baik yang dapat dilihat
dari KPI yang telah ditetapkan dan upaya untuk
pencapaiannya
DISKRIPSI KEJADIAN.
Kecelakaan kerja terjadi pada hari Minggu tanggal saat melakukan aktivitas penyelaman di area basin
4 Mei 2014 pukul 14.00 WIB yang menimpa 1 (satu) SWI-063 dalam rangka melepas plastik pelindung
orang pegawai subkontraktor dari PT Adhi Karya suction pump SWI 63-P-501A untuk persiapan
(kontraktor utama pembangunan RFCC Project), commissioning/start up.
ANALISA PENYEBAB KEJADIAN.
Fakta di Lapangan
a. Kontrak kesepakatan kerja antara PT Adhi karya g. Korban merupakan pekerja pelaksana pekerjaan
dengan pihak korban (pelaksana pekerjaan borongan PT Adhi Karya dan memiliki sertifikat
borongan) dilakukan secara langsung ke orang bintang satu yang dikeluarkan dari POSSI
yang bersangkutan tidak melalui proses formal; (Persatuan Olahraga Selam Seluruh Indonesia)
perintah kerja dilakukan secara lisan. bukan dari PADI (Professional Association Diving
b. Pekerjaan yang dilakukan oleh korban tidak International)
termasuk dalam rencana kegiatan overtime yang h. PT. Adhi Karya tidak mempunyai SOP untuk
dilaporkan ke Pertamina (Pekerjaan dilakukan pekerjaan penyelaman.
hari libur) i. Ditemukan tabung yang digunakan untuk
c. Korban dapat melakukan kegiatan di area kerja pekerjaan penyelaman berlabel gas Argon no
(restricted area) karena masuk dari jalur sungai botol 22597 (lihat gambar 2).
yang terbuka (tidak masuk dari pintu security) j. Dari pengecekan di warehouse botol dengan
d. Tidak ada penanggung-jawab/pengawas pada no 22597 adalah botol Argon yang dikeluarkan
pelaksanaan pekerjaan penyelaman. dari warehouse dengan bon resmi. Pada saat
e. Pelaksanaan pekerjaan penyelaman adalah korban mengapung di kolam basin pembantu
pekerjaan yang kritis namun tidak dilengkapi yang bertugas stand by saudara G tidak dapat
hazard assessment dan Surat Ijin Kerja Aman memberi pertolongan karena memang yang
(SIKA). bersangkutan tidak mempunyai kompetensi
f. Tidak jelas fungsi mana yang mengawasi tentang hal tersebut (yang bersangkutan adalah
pekerjaan ini (antara bagian rotating yang seorang pengemudi perahu jukung).
meminta pekerjaan dan bagian under water job
yang memeberikan tenaga pekerja)

pengecekan ke warehouse dan benar bahwa tabung

gas no 22597 ada dikeluarkan dari warehouse yang
berisi Argon.
Seperti diketahui bahwa Argon akan mengakibatkan

seorang kehilangan keseimbangan, membuat
bingung dan sukar untuk menyelamatkan diri yang
pada akhirnya dapat berakibat pada kematian.
Namun secara pasti unuk menentukan kematian si
korban sebaiknya dilakukan autopsi namun hal ini
Gambar 2 : Boto / tabung gas yang korban gunakan berlable Argon tidak mungkin dilakukan (masalah keluarga karena
korban sudah dikebumikan).
Dari kejadian dan merujuk kepada fakta dilapangan
baik yang dilakukan melalui interview terhadap Dari hasil analisis patut diduga bahwa gas yang
pihak- pihak terkait maupun data teknis yang digunakan oleh si korban untuk penyelaman
diperoleh dilapangan, bahwa patut diduga adalah gas Argon (zat argon dapat mengakibatkan
kematian korban karena mengirup gas argon manusia meninggal). Untuk memastikannya hal
dengan menggunakan fishmouth yang digunakan ini seyogyanya harus dilakukan autopsi pada si
untuk menyelam. Dimana boto/tabung gas yang korban. Namun seperti dijelaskan diatas hal ini tidak
korban gunakan berlable Argon (lihat gambar 2). mungkin dilakukan.
Untuk meyakinkan isi tabung tersebut dilakukan
LESSONS LEARNED
• Dari kejadian tersebut dapat diambil pelajaran • Proses PDCA yang ada di dalam SMK3
bahwa pekerjaan yang dilakukan harus tidak dilaksanakan antara lain, Persyaratan
megikuti SMK3 yang telah ditetapkan melalui administrasi, Analisa bahaya, Izin & prosedur
proses PDCA (khusus untuk pekerjaan kritikal kerja, Persiapan tanggap darurat, Sistim
seperti penyelaman). pengawasan dan lain-lain.
• Faktor manusia merupakan penyebab

kecelakaan paling tinggi, sehingga semua
kegiatan yang dilakukan oleh seorang pekerja
harus dibawah pengawasan ketat.

) G
, LN INSIDEN FATAL PADA TEST POMPA FIRE TRUCK
13
LPG
CT-01 KILANG LPG MUNDU RU-VI BALONGAN

HI
LI
y,
R ( r
R e fin e
RINGKASAN KEJADIAN
• Tanggal : 13 Maret 2014

• Lokasi : Pertamina RU VI Balongan
• Korban : 1 orang kontraktor meninggal.
• Kerusakan : -
• Alat terlibat : Truk Pemadam Kebakaran
• Kerugian material : -
PENDAHULUAN
Pada tanggal 13 Maret 2014 Jam 10.15 WIB telah terjadi kecelakaan kerja menimpa
pekerja-1 yang bekerja sebagai pekerja pemeliharaan alat pemadam kebakaran, status
kontraktor (mitra kerja) pada saat proses pemadaman kebakaran.
Korban yang bertugas sebagai nozzleman, dalam sadar dibawa ke Rumah Sakit. Korban meninggal
pemadaman kebakaran terpental karena tekanan dunia tanggal 14 Maret 2014 jam 06.10 WIB karena
Jet reaction yang kuat. Korban dalam kondisi tidak terjadi pendarahan diotak.
Rekonstruksi tugas masing-masing personel
Posisi pekerja mengontrol fixed monitor di atas Posisi korban mengontrol nozzle (nozzle man)
CT-01



Posisi P-2 pump operator
Sketsa sebelum kejadian dan sesudah kejadian
Akan digambar ulang
DESKRIPSI KEJADIAN
• Pada tanggal 13 Maret 2014 Jam 10.15 WIB telah • Kondisi korban pada tanggal 13 Maret 2014
terjadi kecelakaan kerja menimpa pekerja-1 tidak fit karena kurang tidur dan ada problema
yang bekerja sebagai pekerja pemeliharaan alat keluarga, yang diduga dapat menyebabkan
pemadam kebakaran, status kontraktor (mitra terjadinya kecelakaan
kerja).
• Pada saat kejadian pekerja-1 bertugas sebagai Data dan Fakta yang ditemukan:
nozzleman pada pengetesan fire truck, • Kondisi korban pada tanggal 13 Maret 2014
pekerja-2 sebagai fire pump operator, pekerja -3 tidak fit karena kurang tidur dan ada problema
mengoperasikan fixed fire monitor. keluarga.
• Pada saat kejadian dimana tekanan pompa • Pekerja-2 yang mengetahui bahwa pekerja-2
mencapai 8 kg/cm2, tidak ada yang melihat sudah tergeletak terlentang dijalan dengan
kejadian, pekerja-1 terpental karena tekanan Jet posisi kaki kearah fire truck dan safety helmet
reaction yang kuat. terlempar ± 3 m disebelah kiri sisi korban.
• Korban tidak sadar, dibawa ke Rumah Sakit. • Tidak ditemukan SOP pengetesan pompa
Korban meninggal dunia tanggal 14 Maret • Dari hasil record medis MCU korban dinyatakan
2014 jam 06.10 WIB karena terjadi pendarahan tidak fit dan dapat kerja ringan
diotak. • Tidak ditemukan data-data mengenai pem
binaan mitra kerja.

ANALISA PENYEBAB
1. Penyebab langsung - Kurang keahlian.

Dari fakta yang ditemukan, pelatihan untuk
1.a. Perbuatan tidak aman pekerja masih kurang
- Posisi tubuh kurang tepat saat memegang - Pemakaian APD tidak layak.
nozzle saat pemadaman kebakaran. Pemakaian safety helmet tidak menggunakan
1.b. Kondisi tidak aman pengikat sehingga mudah terlepas, sehingga
- Tekanan air pemadam dengan kecepatan dan pada saat korban terjatuh safety helmet
tekanan tinggi bisa membahayakan pekerja terlepas
yang bertindak sebagai nozzle man jika posisi 2.b. Job Factor
dan kondisi tidak fit. - Perencanaan dan pengawasan dalam
pekerjaan belum optimal. Karena kegiatan
2. Penyebab dasar dianggap sudah rutin mka tidak dilakukan
persiapan atau analisa risiko memadai.
2.a. Personal Factor Termasuk juga kesiapan tenaga personil yang
- Stress fisik atau physiology tidak layak. terlibat dalam pekerjaan karena ternyata
Kondisi pekerja-1 sebagai nozzleman korban dalam kondisi tidak fit dan dapat
pada saat bekerja sedang tidak fit yang keterangan dokter untuk melakukan kerja
menyebabkan konsentrasi kurang untuk ringan.
bekerja secara tepat dan kurang fokus dalam
mengantisipasi bahaya.
(Anggota TIM TIPK-Migas mencoba sebagai nozzle man)
LESSONS LEARNED
• Kondisi kesehatan pekerja yang tidak fit dapat • Kondisi kesehatan pekerja sebagai dasar
menyebabkan kecelakaan. Oleh karena itu penetapan penugasan pekerja (fit the man to
aspek kesehatan kerja sangat penting dan perlu the job).
mendapat perhatian.Untuk itu semua pekerja • Pengoperasian pompa dengan tekanan
di lingkungan migas termasuk kontraktor harus tinggi harus memperhatikan berapa jumlah
“fit to work” melalui MCU dan monitoring orang yang menanganinya dengan SOP yang
kesehatan pekerja lengkap.

) G
, LN KEBAKARAN AKIBAT TUBE BURST
14
LPG
PADA HEATER HCU-211 DI PERTAMINA RU II DUMAI

HI
LI
y,
R ( r
R e fin e
RINGKASAN KEJADIAN
• Tanggal Kejadian : 16 Februari 2014

• Lokasi : Kilang Pertamina RU II Dumai
• Jenis Kejadian : Kebakaran akibat tube burst pada Heater HCU-211
• Korban : Tidak ada korban jiwa atau cidera
• Kerugian : Kerusakan pada Heater HCU-211 dan terhentinya proses produksi
PENDAHULUAN
Pada tanggal 16 Februari 2014 sekitar jam 22.20 wib telah terjadi kebakaran pada
heater hydrocracking unit HCU-211 di Pertamina RU II Dumai. Kebakaran diawali oleh
suara letupan yang belakangan diketahui berasal dari salah satu tube pada heater
yang pecah (tube burst). Tidak ada korban jiwa yang ditimbulkan akibat kebakaran
tersebut. Adapun kerugian yang ditimbulkan akibat kebakaran tersebut adalah
rusaknya heater HCU-211 dan terhentinya proses produksi.
Fungsi HCU-211 adalah mengolah HVGO (ex HVU) MBSD. Selanjutnya pada tahun 2007 telah dilakukan
dan HCGO (ex DC) dengan H2 sebagai katalis revamping untuk meningkatkan kapasitas menjadi 2
untuk menghasilkan berbagai produk seperti : gas, x 31.5 MBSD.
LPG, light/heavy naphtha, light/heavy kerosene,
diesel dan UCO (unconverted oil). HCU-211 tersebut Adapun diagram alir proses pada HCU-211 adalah
dibangun tahun 1984, dengan kapasitas 2x 27.9 seperti terlihat pada Gambar 1.
Gambar 1 Diagram alir proses pada HCU-211

SIMPLE PFD RECYCLE REACTOR SYSTEM
Gambar 1 Diagram alir proses pada HCU-211 (lanjutan)

DESKRIPSI KEJADIAN
• Tanggal 14 dan 15 Februari 2014 bahwa satu radiant tube pecah (burst) yaitu pada TI
Pada waktu jam-jam tertentu, tube skin temperature 684 atau tube T11. Tube ini merupakan bagian dari
pada TI 684, TI 683 dan TI 682 (lihat Gambar recycle feed (RF) coils yang didalamnya mengalir
2) cenderung mengalami peningkatan hingga fluida campuran gas hidrogen dan flushing oil. Posisi
mencapai diatas design max tube skin temperature. tube yang pecah tersebut yang semula terpasang
(TI 684 merupakan tube nomer 11 (T11) yang dibagian recycle feed (RF) chamber terhempas
terletak disisi bagian selatan didalam recycle feed hingga mencapai jarak yang cukup jauh ke posisi
(RF) chamber) didekat manhole pada sisi timur heater (dibagian
fresh feed (FF) chamber). Terhempasnya tube TI 684
• Tanggal 16 Februari 2014 tersebut yang disebabkan oleh efek “jet-reaction”
Saat-saat sebelum kejadian, tube skin temperature telah merobohkan seluruh dinding pemisah
pada TI 684, TI 683 dan TI 682 tetap menunjukkan (refractory wall) antara recycle feed (RF) chamber
kecenderungan yang tinggi. Sekitar pukul 22.10 wib dan fresh feed (FF) chamber serta menimbulkan
ketika pompa P-1 dijalankan untuk memompakan kerusakan pada sejumlah tube hanger/tube guide
flushing oil kedalam unit fresh feed (FF) coils, dan dan radiant tube lainnya yang berada di dekatnya.
dilanjutkan dengan menjalankan pompa P-2 untuk Disamping itu akibat robohnya dinding pemisah
memompakan flushing oil kedalam unit recycle feed tersebut juga telah menimbulkan kerusakan/
(RF) coils, maka sekitar pukul 22.30 wib terdengar deformasi yang sangat besar pada kedua dinding
suara letupan keras yang kemudian disertai dengan sisi selatan dan sisi utara heater HCU-211 tersebut,
kobaran api (kebakaran). terutama pada dinding sisi selatan dimana lokasinya
berdekatan dengan posisi radiant tube yang pecah
• Tanggal 17 Februari 2014 tersebut (lihat Gambar 3).
Kondisi HCU-211 sesudah kejadian menunjukan

(Dilihat dari sisi Timur) Dinding sisi Selatan

yang mengalami
deformasi
Gambar 3 Tampak bagian luar Heater HCU-211

paska kejadian/kebakaran
Robekan pada bagian tube yang pecah (tube

burst) Heater HCU-211 menyerupai bentuk mulut
ikan (fish-mouth)
Gambar 2 Susunan radiant tube dan burner pada
Heater HCU-211 serta posisi tube burst paska
kebakaran.
Tube yang pecah (tube burst) yang semula terpasang

dibagian recycle feed (RF) chamber terdorong /
terhempas ke sisi bagian Timur dari fresh feed
(FF) chamber. Terlihat pula bahwa seluruh dinding
pemisah ke dua chamber roboh.
Gambar 3 Tampak bagian dalam Heater HCU-211

paska kejadian/kebakaran (lanjutan).

ANALISA PENYEBAB KEJADIAN DAN

KESIMPULAN
a) Analisa Penyebab Kejadian telah dilakukan oleh B2TKS, BPPT diperoleh bahwa
Permukaan tube yang pecah menunjukkan pola material tube dibagian yang pecah menunjukkan
bukaan seperti mulut ikan (fish-mouth) dengan terjadinya pembesaran butiran (grain growth) fasa
posisi diperkirakan menghadap kearah burner austenit yang sangat signifikan, tanpa disertai
yang terpasang didekat dinding/sisi bagian adanya pembentukan creep cavitations yang berarti
selatan heater HCU-211. Pembentukan pecahan (lihat Gambar 4a s/d 4f). Hal ini mengindikasikan
(tube burst) berbentuk mulut ikan tersebut diawali bahwa tube yang pecah (tube burst) tersebut
dengan peristiwa bulging. Dari hasil pengujian mengalami kerusakan jenis: short-term localized
institusi metalografi dengan teknik replika yang overheating.
Gambar 4a. Tube yang pecah adalah tube yang

diberi tanda TI 684 (sesuai nomer thermocouple),
semula terletak dibagian recycle feed (RF) chamber
dengan nomer tube T11. Setelah kejadian, tube
dengan tanda TI 684 tersebut diketemukan berada
didekat manhole pada dinding sisi timur dibagian
fresh feed (FF) chamber.
Gambar 4b. Hasil uji in-situ metallography pada

bagian dinding luar tube yang pecah (tube burst),
memperlihatkan struktur mikro dengan ukuran
butiran yang besar.

Gambar 4c. Hasil uji in-situ metallography pada bagian dinding dalam tube yang pecah (tube burst),
memperlihatkan struktur mikro dengan ukuran butiran yang besar.
Gambar 4d. Hasil uji in-situ metallography pada bagian tepi/pinggir tube yang pecah (tube burst),
memperlihatkan struktur mikro dengan ukuran butiran yang relatif kecil.

Gambar 4e. Hasil uji in-situ metallography pada tube T2 yang terletak pada fresh feed (FF) chamber,
Gambar 4f. Hasil uji in-situ metallography pada tube T14 yang terletak pada fresh feed (FF) chamber,

Peristiwa bulging dan bursting pada tube Data desain dan operasi radiant tube HCU-211
tersebut kemungkinan besar disebabkan oleh adalah sebagai berikut:
terjadinya kenaikan termperatur yang sangat tinggi • Material : ASTM A 376 TP 347H (Standard
(overheating) pada sisi/bagian permukaan tube Specification for Seamless Austenitic Steel
yang pecah tersebut. Pipe for High Temperature Service)
• Diameter Luar, D0 : 8.625 inch (219.08 mm)
Ada 2 (dua) jenis overheating yang dapat terjadi: • Tebal, t : 23.01 mm
• Design Pressure : 205 kg/cm2
- Long-term overheating : bila Trec < Tts < Tcr, yaitu • Design Max. Tube Skin Temperature
ditandai dengan pembentukan creep cavitations : 5850C
dan/atau carbides, dimana: Selanjutnya, analisa tegangan yang terjadi pada
Trec = T recristalization ≈ 0.4 - 0.5 Tm (melting radiant tube adalah sebagai berikut:
temperature,0K);
Tts = T tube skin; dan Tcr = T critical > 7000C untuk
SS 347H. dimana:
- Short-term overheating : pada temperature σ = applied stress; p = pressure ; D0 = outside
Tts > Tcr , ditandai dengan pembesaran ukuran tube diameter ; t = tube wall thickness
struktur mikro (grain growth).

Gambar 5. Stress curves for ASTM A 213, ASTM A 271, ASTM A 312 and ASTM A 376 types 347 and 347H
(18 Cr-10Ni-Nb) stainless steels (API Standard 530)

Dengan bantuan diagram allowable stress yang • Burner management yang meliputi SOP dan
diperoleh dari API Standard 530 untuk material tube Human Factor
ASTM A 376 TP 347H (lihat Gambar 5), peristiwa
pecahnya radiant tube pada TI 684 diperkirakan b. Faktor Internal :
terjadi sesaat setelah tube skin temperature • Terjadi gangguan keseimbangan aliran panas
mencapai sekitar 8000C, yaitu sesaat setelah pompa (heat flow imbalance) pada dinding tube akibat
P-2 dijalankan dimana tegangan yang terjadi pembentukan local vapor blanket di dinding
(applied stress) pada radiant tube diperkirakan bagian dalam tube.
mencapai 85.4 MPa. • Terjadi hambatan pada aliran fluida didalam
tube sehingga dapat menurunkan aliran fluida
Walaupun didalam tube dialirkan gas hidrogen, secara lokal (inadequate coolant circulation). Hal
tetapi karena material tube tersebut dibuat dari ini kemungkinan dapat disebabkan antara lain
austenitic stainless steel, maka diperkirakan bahwa oleh:
material radiant tube tersebut tidak mengalami - Hydrogen flow maldistribution
kegagalan akibat hydrogen attack atau hydrogen - Kebocoran di bagian up-stream atau terjadi
damage. Dari hasil pengujian juga menunjukkan gangguan pada level/aliran fluida antara
bahwa dibagian tube yang pecah tersebut tidak bagian inlet dan outlet.
diketemukan adanya cacat material seperti - Terbentuk kerak/scaling atau deposit di
inclusions atau lainnya yang kemungkinan berasal dinding bagian dalam tube, atau
dari proses pembuatan tube tersebut. Lebih jauh - Terjadi sumbatan (blockages) akibat
juga diperoleh fakta bahwa pecahnya tube tersebut pembentukan coking atau by-product
tidak ada hubungannya dengan sambungan las lainnya didalam fluida yang mengalir di
mengingat lokasi/bagian tube yang pecah tersebut dalam tube.
berada diatas sambungan las antara tube dengan
U-bend, disamping bahwa tube tersebut termasuk Dari faktor-faktor tersebut diatas dan didasarkan
jenis seamless tube. pada fakta lapangan serta hasil pengujian
menunjukkan bahwa faktor eksternal diperkirakan
Secara umum, ada 2 (dua) faktor yaitu faktor eksternal merupakan faktor dominan yang telah menimbulkan
dan faktor internal yang dapat menyebabkan terjadinya short-term localized overheating pada
terjadinya overheating pada radiant tube, yaitu: radiant tube yang mengalami burst (pecah) tersebut.
Dari diagram fault tree analysis pada Gambar 6
a. Faktor Eksternal : menunjukkan bahwa faktor penyebab terjadinya
• Terjadinya peningkatan local flue gas short-term localized overheating pada radiant
temperature yang tinggi (excess combustion tube tersebut diperkirakan akibat permasalahan
gas temperatures) sehingga melebihi design kehandalan yang terjadi pada pengoperasian
temperature. burner, yaitu termasuk antara lain menyangkut
• Flame impingement from misdirected or burner integrity dan/atau burner management.
damaged burners sehingga heat flux yang terjadi
lebih besar dibandingkan dengan kemampuan
fluida di dalam tube untuk mengakomodasi heat
flux tersebut.


Gambar 6. Fault Tree Analysis
b) Kesimpulan
• Mekanisme kerusakan yang terjadi pada radiant • Faktor penyebab pecahnya radiant tube heater
tube yang pecah (tube burst) pada heater HCU- HCU-211 tersebut kemungkinan besar terkait
211 adalah termasuk jenis short-term localized dengan permasalahan keandalan (reliability)
overheating dengan temperatur yang terjadi yang terjadi pada burner yang dioperasikan
diperkirakan mencapai diatas 8000C. akibat permasalahan pada burner integrity
dan/atau burner management

LESSONS LEARNED
• Kebakaran akibat tube burst pada Heater HCU- d) Kurang optimalnya pemasangan termokopel
211 di Pertamina RU II Dumai disebabkan oleh untuk memantau tube skin temperature.
terjadinya short-term localized overheating e) Tidak dilakukan review SOP untuk start-up
pada salah satu radiant tube, dan faktor heater termasuk burner management system
penyebabnya kemungkinan besar terkait secara comprehensive.
dengan permasalahan keandalan (reliability) f) Kewaspadaan para petugas operasi relatif
yang terjadi pada burner yang dioperasikan. kurang/lemah, khususnya dalam melakukan
start-up unit
• Permasalahan keandalan pada burner yang
dioperasikan tersebut sangat terkait dengan • ReHazop dan QRA pada Heater HCU-211 untuk
burner integrity dan/atau burner management mengetahui secara nyata dampak terhadap
seperti meliputi antara lain: pekerja, peralatan kilang, maupun lingkungan
a) Tidak dilakukan Preventive Maintenance disekitar kilang bila terjadi suatu insiden dinilai
(PM) dan inspeksi secara periodik dan intensif belum dilakukan dengan baik. Disamping itu,
pada burner terkait kemungkinan terjadinya pelaksanaan ReHazop dan QRA tersebut sangat
sumbatan pada burner nozzle. penting untuk meyakinkan para penduduk
b) Tidak dilakukan assessment terhadap disekitar kilang bahwa keberadaan kilang
material burner untuk meyakinkan dan tersebut cukup aman
memastikan bahwa material yang digunakan
sesuai dengan desain (saat dilakukan • Kompetensi pekerja khususnya dalam
pekerjaan repair/ rekondisi). mengidentifikasi bahaya/risiko terhadap pekerja
c) Tidak dilakukan condition and life dan proses/peralatan serta lingkungan dinilai
assessment secara mendalam untuk seluruh masih kurang memadai dan karenanya perlu
critical equipment dari heater. ditingkatkan.

i)
s
a P i a nisa
15 p KEBAKARAN JALUR PIPA (PIPA TRUNK LINE)
BBM DI SUBANG
HI
IR
ut
L
k
(P e n g a ng
RINGKASAN KEJADIAN
• Tipe Kejadian : Kebocoran pipa BBM dan Kebakaran

• Tanggal Kejadian : 28 Agustus 2014
• Lokasi Kejadian : Kampung Batang,Desa Mandalawangi, Kecamatan
Sukasari,Kabupaten Subang,Propinsi Jawa Barat
• Korban : Korban jiwa 4 orang meninggal dunia
• Kerugian :
- Kerugian material berupa beberapa : rumah, kendaraan, binatang
016 ternak, tanaman, dan kerusakan pipa akibat terbakar.
- Kerugian lingkungan berupa rusaknya lingkungan akibat
TRUNK LINE) BBM DI SUBANG pencemaran BBM dan kebakaran sepanjang bantaran sungai dan
area persawahan di lokasi kebakaran.
- Kerugian sosial berupa terjadinya kemacetan lalu-lintas di jalur
pantura sehingga mengganggu kegiatan masyarakat sekitar dan
pengguna jalur pantura.
ukul 05.30 WIB telah terjadi kebocoran
• Peralatan pipa
yang Terlibat: yang
: Pipa BBM,dpipa
isertai
tapping, kebakaran
peralatan pencurian (kunci pipa, pipe fitting,
tang, obeng, senter dll)
na (persero) yang mengakibatkan timbulnya korban jiwa dan
dan bantaran sungai di pinggir jalan raya Pantura,di Kampung Batang,
PENDAHULUAN
Sukasari,Kabupaten Subang,Jawa Barat.
Pada tanggal 28 Agustus 2014 pukul 05.30 WIB telah terjadi kebocoran pipa yang
disertai kebakaran jalur pipa BBM milik PT.Pertamina (persero) yang mengakibatkan
timbulnya korban jiwa dan terbakarnya areal persawahan dan bantaran sungai di
pinggir jalan raya Pantura,di Kampung Batang, Desa Mandalawangi,Kecamatan
Sukasari,Kabupaten Subang,Jawa Barat.
Gambar 1 Kobaran api Gambar 2 Peta Jalur Pipa BBM dari

kebakaran jalur pipa BBM Balongan (Jawa Barat) ke Plumpang
di Kampung Batang, Desa Jakarta sepanjang 200 kilometer.
Mandalawangi Kec. Sukasari
Kab.Subang Jawa Barat
ar 1 Kobaran api kebakaran jalur pipa BBM di Kampung Batang,Desa

Pipa yang terbakar merupakan bagian dari jalur pipa yang disalurkan melaui jalur pipa tersebut antara
BBM yang menghubungkan Terminal BBM (TBBM) lain: Premium,Minyak Solar,dan Pertamax dengan
pertamina di Balongan dengan TBBM Plumpang flow rate mencapai 700 KL/Jam.
Jakarta sepanjang lebih kurang 200 km.Jalur pipa
ini mempunyai nilai yang sangat strategis karena Dengan demikian,gangguan operasi terhadap jalur
merupakan sarana utama untuk memasok sebagian pipa tersebut bisa berdampak luas karena akan
besar ( 80% ) BBM di TBBM Plumpang,yang mengganggu ketersediaan BBM di masyarakat
berfungsi untuk memenuhi kebutuhan BBM di khususnya masyarakat di DKI dan Jawa Barat.
wilayah DKI Jakarta dan sebagian Jawa Barat.BBM
DISKRIPSI KEJADIAN
Pada hari Kamis tanggal 28 Agustus 2014 sekitar pukul dari pipa BBM yang bocor. Kebocoran akibat illegal
05.30 WIB telah terjadi kebakaran di lokasi bantaran tapping ini meluas terbawa air dan masuk ke sungai
sungai dan persawahan sepanjang 1 km dari lokasi dan menjangkau area permukiman penduduk.
kebocoran pipa milik PT.Pertamina (persero) di titik
TP-56 TBBM Balongan. Lokasi kebakaran tersebut Kebakaran yang meluas sampai sejauh 1 km dari
terletak di Kampung Batang, Desa Mandalawangi, lokasi kebocoran pipa Pertamina diketahui pada
Kecamatan Sukasari, Kabupaten Subang, Propinsi pagi harinya sekitar pukul 5.30 WIB.Api membakar
Jawa Barat. area persawahan, tanaman dan material disepanjang
bantaran sungai yang mengalir di dekat lokasi
Menurut keterangan dari Pertamina dan kepolisian kebakaran tersebut. Api juga membakar beberapa
Subang,masyarakat sekitar pada malam sebelumnya kendaraan, beberapa rumah penduduk sekitar, dan
sudah mencium bau uap BBM, namun masyarakat binatang ternak.
tidak menyadari kalau bau BBM tersebut berasal
ANALISA PENYEBAB
Berdasarkan investigasi di lapangan dan keterangan

beberapa saksi,api berasal dari sampah yang
terbakar kemudian membakar areal sekitarnya
yang basah oleh aliran BBM yang berasal dari
bocoran pipa BBM Pertamina. Kebocoran pipa
BBM Pertamina disinyalir berasal dari kegiatan
illegal tapping (pencurian BBM) yang mengalir
didalam pipa BBM Pertamina.Hal ini terlihat
dari ditemukannya peralatan yang dipakai oleh
pencuri dan terdapatnya pipa tapping yang masih
menempel di pipa BBM tersebut.Luasnya cakupan
area yang terbakar dan lokasi kebakaran yang
berjarak sampai sejauh 1 km dari lokasi kebocoran
pipa, mengindikasikan bahwa aliran BBM yang
Gambar 3 Pipa Tapping sebagai modus pencurian BBM dai berasal dari kebocoran pipa sudah berlangsung
jalur pipa BBM Balongan – Jakrta. beberapa jam sebelumnya seperti penuturan
masyarakat sekitar yang mencium bau BBM pada
malam sebelumnya.

Akibat kegiatan pencurian BBM di jalur pipa

BBM Balongan-Plumpang telah mengakibatkan
kebocoran pipa dan menyebabkan BBM yang
keluar dari pipa tsb. mengalir secara liar ke areal
sekitarnya sampai sejauh 1 km dari titik kebocoran.
BBM yang membasahi areal persawahan dan
mengalir ke sungai tersulut api dari sampah yang
terbakar atau dibakar oleh masyarakat sekitar,
mengakibatkan kebakaran meluas dengan
hebat sehingga menyebabkan timbulnya korban
jiwa dan properti milik masyarakat berupa:
sawah,rumah,kendaraan,dan binatang ternak.
Gambar 4 Foto peralatan pencurian BBM dengan modus

membuat tapping dari jalur pipa Cross Country
LESSONS LEARNED
Pembelajaran yang dapat diambil dari kejadian ini • Sepanjang jalur ROW (Right of Way) harus bebas
adalah: dari bangunan dan sumber bahaya lainnya.
• Jaluar pipa mengandung kerawanan tinggi, baik dari tindakan kriminal maupun terorisme.
khususnya dari sisi keamanan yang dapat Sehubungan dengan hal tersebut, maka perlu
berdampak luas. dibuat analisa resiko yang memasukkan faktor
• Aspek keamanan perlu menjadi perhatian ancaman keamanan sebagai resiko yang tinggi.
dan harus dikelola dengan baik antara lain
melalui pengawasan sepanjang jalur pipa dan • Untuk memitigasi timbulnya gangguan
menerapkan Sistem Manajemen Pengamanan keamanan yang sudah terbukti bisa menimbulkan
yang baik resiko kebakaran, bahkan akan berimplikasi
• Untuk jalur pipa, perlu dilakuklan kordinasi terhadap masyarakat luas akibat terganggunya
dengan pemerintah dan aparat keamanan ketersediaan BBM, apalagi kalo terjadi di wilayah
setempat agar tindakan ilegal dapat diantisipasi ibukota negara (DKI); maka perlu dibentuk satuan
dengan cepat sebelum meluas. patroli rutin jalur pipa dan perlunya kerjasama
• Untuk jalur pipa sesuai dengen Kepmen ESDM dengan aparat keamanan sepanjang jalur pipa
no 300/1997 tentang Keselamatn Pipa wajib untuk mengawasi jalur pipa. Akan lebih baik
dilengkapi dengan analisa risiko pipa (pipe line kalau pengawasan juga melibatkan masyarakat
risk assessment) sepanjang jalur pipa.

s)
e
S e r vi c
16 KECELAKAAN KERJA FATAL
HU
(ELECTRIC SHOCK) DI EMC CEPU

e ll
U
W
L
(Dr &
illi n g
RINGKASAN KEJADIAN
• Tipe Kecelakaan : Tersengat listrilk 6,6 kV

• Waktu kejadian : 16 Mei 2015
• Lokasi Kejadian : CPF Area 500, proyek Banyu Urip
• Korban : 1 (satu) orang WNA
• Kerugian : -
• Peralatan yang terlibat : Cabinet No. SWG 823534CU07
PENDAHULUAN
Blok Cepu terdiri atas beberapa lapangan, yaitu Banyu Urip, Jambaran, Alas Tua, Cendana,
dan Kedung Keris. JOA lapangan ini terdiri dari 45% Exxon Mobil, 45% Pertamina EP, dan
10% BUMD dengan ExxonMobil Cepu Ltd sebagai operator.
Pada tanggal 16 Mei 2015, di Centra Processing Facility Area 500, Proyek Banyu Urip
Exxon Mobil Cepu Ltd, telah terjadi kecelakaan kerja yang menimpa seorang pekerja asing
(Electrical Commisioning Technician). Korban tersebut akhirnya meninggal dunia. Saat itu,
korban melakukan pengetesan fungsi switchgear, circuit breaker di Power Building PB-
23. Selesai melakukan pengetesan, korban membuka busbar protection tanpa diketahui
maksud dan tujuannya. Saat menjalani aktivitas tersebut, korban menyentuh busbar yang
teraliri listrik 6,6 Kv (energized) sehingga terjadi electrical shock.
DESKRIPSI KEJADIAN KECELAKAAN
a. Pagi hari tanggal 16 Mei 2015, seorang pekerja c. Setelah pengujian selesai, circuit breaker
bersama 2 (dua) rekan kerjanya, melaksanakan akan dikembalikan ke posisi semula ke dalam
pekerjaan uji fungsi BFW switchgear (contactor) electrical cabinet. Di saat yang bersamaan,
di Power Building (PB)-23. kedua rekan kerja IP memindahkan peralatan uji
b. Sebagai bagian dari uji fungsi switchgear, circuit fungsi (hi pot dan ductor test) untuk melakukan
breaker harus dilepas dari electrical cabinet No. uji fungsi terhadap contactor di electrical
SWG 823534CU07. cabinet lainnya yang berjarak sekitar 6 meter
dari electrical cabinet No. SWG 823534CU07.

d. Tiba-tiba, terdengar bunyi mendesis (seperti

suara mesin las) dan terlihat bahwa IP telah
tersengat listrik (electrical shock) sebesar 6,6 kV,
dengan posisi seperti gambar.
Gambar 1. Posisi korban
ANALISA KEJADIAN
1. Penyebab Langsung (Immediate Cause) (expert) seharusnya korban memahami tentang

• Terkena energy listrik. Korban bekerja pada teknis dan prosedur kerja aman. Karena itu
instalasi listrik nyang masih aktif dan tidak dinilai ada kelemahan dalam sistem rekruitmen
diamankan dan tanpa ijin atau pengawasan dan manajemen tenaga ahli yang digunakan
dalam bekerja pada peralatan berbahaya. dalam proyek.
• (Unsafe Standard) Kondisi tidak aman dari • Dari aspek pekerjaan, kordinasi dalam pekerjaan
instalasi yang masih berenergi (aktif) tanpa berbahaya kurang optimal khususnya dalam
pengaman memadai seperti LOTO. perencanaan kerja karena kegiatan tidak
• Ditemukan adanya kain lap yang tergantung di dilengkapi dengan JSA atau system ijin kerja
bawah shutter busbar pada electrical cabinet (electrical work permit system).
No. SWG 823534CU07 dan 1 (satu) buah tabung • “Check operation of padlocking facilities,
WD 40 tergeletak di lantai depan electrical including safety shutters”. Namun, tidak terdapat
cabinet. petunjuk kerja untuk melaksanakan instruksi
tersebut.
2. Penyebab Dasar (Basic Cause) • Tidak ada SOP pengujian.
• Korban merupakan tenaga ahli asing yang • JSA tidak mencakup pekerjaan yang harus
bertugas sebagai electrical advisor, namun membuka busbar shutter.
dalam tugasnya menjabat sebagai electrician • Pada hari sebelumnya, instalasi tidak dalam
commissioning technician. Sebagai tenaga ahli keadaan energized.
KESIMPULAN:
• Kurangnya instruksi kerja yang jelas dari • Pekerja tidak memakai APD yang lengkap saat
pengawas, khususnya untuk pekerjaan yang bekerja di sekitar daerah peralatan yang high
sangat berbahaya. Bila ada perubahan, pekerja voltage.
tidak perlu melakukan pekerjaan atas inisatifnya • Penggunaan tenaga asing tidak sesuai antara
sendiri. job title dan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja
• JSA, MOC, tool box meeting tidak dipahami Asing (IMTA) miliknya.
oleh pekerja.
• Tidak adanya teman kerja untuk bekerja di high
voltage.

LESSONS LEARNED
• Setiap BU/BUT yang mempekerjakan tenaga • Kontraktor dilarang melakukan pekerjaan sebelum
kerja asing wajib mentaati ketentuan Peratur- merevisi JSA dan menyusun work instruction
an Menteri ESDM No. 31 Tahun 2013 tentang untuk melakukan pekerjaan berbahaya.
Ketentuan Tata Cara Penggunaan Tenaga Kerja • SOP harus dibuat untuk pekerjaan pada high
Asing dan Pengembangan Tenaga Kerja Indo- voltage dan di sekitarnya, termasuk JSA dan
nesia pada Kegiatan Usaha Migas. penggunaan APD serta diinfomasikan dan
• Dalam menerbitkan IMTA bagi pekerja asing disosialisasikan kepada setiap pekerja.
yang bekerja di Indonesia harus dilakukan lebih • MOC dilaksanakan dan diinformasikan kepada
selektif untuk melindungi pekerja nasional. pekerja-pekerja terkait sampai mereka paham
• Setiap pekerja harus memiliki sertifikasi melalui tool box meeting dan lain-lain.
kompetensi kerja sesuai ketentuan Peraturan • Untuk pekerjaan dengan bahaya risiko tinggi
Menteri ESDM No. 5 Tahun 2015 tanggal 20 tidak boleh dilaksanakan sendirian harus ada
Januari 2015. teman yang mendampingi.

) G
, LN KECELAKAAN FATAL DALAM PEKERJAAN
17
LPG
SAND BLASTING DI TANGKI KILANG CILACAP

HI
LI
y,
R ( r
R e fin e
RINGKASAN KEJADIAN
• Tipe Kejadian : Kecelakaan kerja

• Tanggal : 1 Mei 2015
• Lokasi : Kilang RU IV Cilacap
• Jenis Kejadian : Ledakan alat bertekanan
• Korban : Seorang pekerja operator alat meninggal ditempat kejadian
• Kerugian : Kerusakan pada sand tank pot bagian atas (internal cone
hopper) sehingga sand tank pot tidak bisa digunakan kembali.
• Peralatan yang terlibat : Sand blast
PENDAHULUAN
Pada tanggal 1 mei 2015 jam 09.00 WIB telah terjadi kecelakaan kerja yang menimpa
Sdr. Heriawan, karyawan PT Embong Raya yang sedang melakukan pekerjaan
sandblast ditangki 34T-2 kilang RU-IV Cilacap. Korban terkena internal cone hopper
(bagian atas penutup sand tank pot) yang lepas terlempar dan mengenai kepala
korban sehingga menyebabkan korban meninggal ditempat.
Pada saat kejadian korban sedang bekerja sebagai helper operator sand tank pot yang
tugasnya mengisi pasir kedalam sand tank pot. Pada saat pasir telah selesai diisikan
kedalam sand tank pot dan menunggu dimulainya pekerjaan sand blast didalam tangki,
sand tank pot tiba tiba meledak.
Gambar Sandblast pot

Poisi
Poisiperlatan
perlatansaatsaat
kejadian
kejadian
Gambar tutup sandblast yang Uraian Singkat Kejadian
terlepas DESKRIPSI KEJADIAN
� Pekerjaan sandblast bottom tank plate, yang termasuk
bagian dari pekerjaan perbaikan tanki 34T-2 yang
• Pekerjaan sandblast bottom tank plate, yang
dilakukan olehtermasuk
Kontraktor.
bagian dari pekerjaan perbaikan tanki
� Pada tanggal 34T-2
1 Mei yang2015 jam oleh
dilakukan 09.00 WIB, pekerjaan
Kontraktor.
sandblast bottom plate akan dimulai
• Pada tanggal 1 Mei 2015 jam 09.00dengan
WIB,
melakukan pekerjaan sandblast
persiapan-persiapan bottom plate akan
antara dimulai
lain
dengan melakukan persiapan-persiapan antara
menghidupkanlain kompressor dan mengisi
menghidupkan kompressor dan mengisi
pasir
kedalam sand tank
pasir kedalampot.sandOperator sand sand
tank pot. Operator tanktankpot
meninggalkan pekerjaan dan diserahkan kepada
pot meninggalkan pekerjaan dan diserahkan
korban sebagai kepadapembantu
korban sebagai(helper)
pembantu (helper)
yang yangbaru
baru bertugas mengoperasikan alat selama 4
bertugas mengoperasikan alat selama 4 hari.Korban
hari. Korban mengisi pasir kedalam sand tank
mengisi pasir pot
kedalam
sebanyaksand tank pot sebanyak ± 6
± 6 karung.
karung. • Setelah mengisi pasir kedalam sand tank pot
� Setelah mengisi pasir
korban kedalam
berdiri didekat sand tankpot.
sand tank potTiba
korban
tiba
terjadi ledakan yang menyebabkan bagian
berdiri didekat sand tank pot. Tiba tiba terjadi ledakan atas
unit sand tank pot (internal cone hopper ) copot
yang menyebabkan bagian atas unit sand tank pot
terlempar mengenai korban.
(internal cone hopper ) copot terlempar mengenai
Gambar tutup sandblast yang terlepas korban.
Fakta Fakta
Aspek Part (Peralatan)
1. Sand tank pot, menurut kontraktor adalah buatan bengkel lokal ( bengkel victory) dan
dibuat berdasarkan rancangan dari kontraktor yang mencontoh peralatan yang sudah
ada sebelumnya, berdasarkan pemahaman praktis penggunaan bukan mengacu
ATLAS KESELAMATAN MIGAS pada
83
rancangan yang telah sesuai standard international.
Data dan Fakta yang ditemukan dilapangan adalah: piping sand tank pot) posisi terbuka, valve 3
• Sand tank pot, buatan bengkel lokal dan (on/off air pressure dari sistem piping sand tank
dibuat berdasarkan rancangan dari kontraktor pot ke selang penyalur angin dan nozzle) posisi
yang mencontoh peralatan yang sudah ada terbuka dan valve 4 (on/off pasir dari sand tank
sebelumnya, sehingga tidak memiliki dokumen pot ke sistem piping sand tank pot).
teknis dan sertifikasi.
• Posisi close pada valve 1 & valve 4, dan open
• Kondisi sand tank pot telah lama dibuat pada valve 2 Ini menunjukkan pada saat ledakan
dan sering digunakan, diindikasikan dengan terjadi, terdapat aliran udara bertekanan dari
banyaknya karat pada bagian patahan dan kompressor yang masuk kedalam sistim piping
dinding bagian dalam sand tank pot. Dan sand tank pot dan sand tank pot.
berdasarkan informasi kontraktor, alat sudah
lebih dari 10 tahun digunakan. • Tidak ditemukan ada prosedur pengoperasian
sand blast secara aman
• Pada sekililing permukaan sambungan bodi yang
lepas, dari bekas patahan ditemukan adanya • Korban posisinya berada di sekitar Sand Blasting
retakan yang memanjang yang menunjukan sehingga saat meledak serpihan peralatan sand
sudah terjadi keretakan sebelumnya. blasting mengenai korban.
• Bentuk patahan internal cone hopper yang • Pekerja tidak memahami bahaya pengoperasian
terlepas dari dinding sand tank pot, merata sand blast dengan baik
disekeliling pengelasan. Ini menunjukkan
kerusakan pada sambungan las-lasan yang • Operator yang sudah berpengalaman dalam
mengikat internal cone hopper pada dinding mengoperasikan alat tersebut, pada saat
sand tank pot kejadian sedang meninggalkan lokasi pekerjaan
dan menyerahkan mengoperasikan sand tank pot
• Kondisi posisi valve setelah kecelakaan, valve ke helper operator sand tank pot yang tugasnya
1 (untuk me-realesed air pressure pada sistem mengisi pasir kedalam sand tank pot dan baru 4
piping sand tank pot) posisi tertutup, valve 2 hari memiliki pengalaman mengoperasikan sand
(on/off air pressure dari kompressor ke sistem tank pot. (leak of supervision)
Gambar 2. Tutup sandblast yang terlepas Gambar 3. Sistem Pengaturan Valve pada Piping Sand Tank Pot

ANALISA KEJADIAN
Terjadinya kecelakaan adalah akibat meledaknya Unsafe action (Tindakan tidak aman):
sand tank pot sehingga bagian internal cone hopper
yang pecah terbang mengenai korban yang berada Korban bertugas menjalankan alat namun belum
di dekat sand tank pot. berpengalaman sehingga mengoperasikan alat
dengan cara tidak aman, dimana aliran udara
Penyebab langsung terjadinya ledakan adalah : bertekanan dari kompressor masuk kedalam sistim
piping sand tank pot dan sand tank pot. Posisi open
Unsafe Condition (Kondisi tidak aman) : pada valve 2 ini seharusnya dilakukan pada saat
1. Alat tidak aman : pekerjaan sand blast sedang dilaksanakan bukan
- Sand
Unsafe actiontank(Perbuatan
pot menggunakan tidak aman): dalam persiapan pekerjaan sand blast.
udara
bertekanan yang disuplai dengan tekanan
10 Bar (karena tidak ada pressure indikator Sebab Dasar Kecelakaan
1. Gagal di sandmengamankan:
tank pot). TerjadinyaPekerja melakukan aktifitas operasi sand blasting tidak sesu
ledakan akibat
prosedur kerja aman sehingga terjadiPenyebab
sand tank pot tidak mampu menahan tekanantidak cukup
langsungtinggi didalam
terjadinya peralatan
ledakan ini san
tekanan kerja tersebut didahului oleh berbagai faktor, antara lain :
blasting jika tidak seuai urutan prosedur aman operasi sand blasting. Pekerja diduga
- Hasil pengecekan visual pada patahan
(SEBAIKNYA
terlihat adanya KATA2
bekas bekas INI DHILANGKAN KARENAtidak
fatigue yang • Peralatan DATA DAN FAKTA
memenuhi standar HARUS
teknis, JELA
DITEMUKAN) membuka valve 2 sehingga dimana aliran udara bertekanan da
merata disekeliling las-lasan sehingga baik dari segi rancangan, pabrikasi maupun
diduga sambungan
kompressor masuk tersebut
kedalammengalami
sistim pipingpengujiannya.
sand tank Alat pot sudah lama digunakan
dan sand tank pot.dan Posisi ope
penurunan kekuatan. Sehingga pada saat tidak pernah dilakukan pemeriksaan. Dalam
pada valve 2 ini seharusnya dilakukan
valve 2 dibuka, bagian atas sand tank pot
pada saat pekerjaan sandblast sedan
prosedur perusahaan alat sand blasting ini
dilaksanakan bukan dalam
tidak mampu menahan tekanan danpersiapan
lepas pekerjaan sandblast.
tidak dimasukkan sebagaiIni menunjukkan
bejana bertekanan operato
sand tank pot tidak memahami prosedur kerja penggunaan peralatan. memiliki
(lack of mechanical integrity) sehingga tidak ada persyaratan harus
sertifikat bejana tekan.
Gambar Sistem Perpipaan dan katup pada alat Sand Blasting

Gambar Sistem Perpipaan dan katup pada alat Sand Blasting
Sebab Dasar Kecelakaan

Penyebab tidak langsung terjadinya ledakan ini didahului oleh berbagai faktor,
ATLAS KESELAMATAN MIGAS antara
85
lain :
1. Desain peralatan è masuk kategori Penyebab dasar (Faktor Kerja: ENGINEERING)
• Analisa risiko sudah dilakukan dengan teknik JSA, • Peralatan tidak dilengkapi pressure gauge
namun kurang komprehensif karena aspek peralatan sebagai indikator besarnya pressure yang bekerja
tidak dikaji dengan rinci sehingga potensi bahaya pada sand tank pot tersebut. Selain itu sand
yang dapat ditiimbulkan “over look” tank pot tidak dilengkapi dokumen pembuatan
• Dari sisi pengawasan juga terlihat ada kelemahan, (manufacture of record) dan sertifikat kelayakan
dimana operator alat meninggalkan tempat dan atau pengujian peralatan (lack of engineering)
menugaskan helper yang belum berpengalaman • Tidak ada standard kompetensi kerja
untuk menggantikannya. untuk mengoperasikan sand tank pot (lack
• Dilokasi kerja terdapat 2 unit sand tank pot yang di- of competency). Operator yang sudah
gunakan dan memiliki perbedaan dalam kontruksi berpengalaman dalam mengoperasikan
pembuatannya dimana pada unit sand tank pot yang alat tersebut, pada saat kejadian sedang
mengalami ledakan, internal cone hopper dilas pada meninggalkan lokasi pekerjaan dan menyerah
bagian dinding dalam sand tank pot dan hanya ter- kan mengoperasikan sand tank pot ke helper
dapat satu lapis pengelasan pada sisi bagian atasnya, operator sand tank pot yang tugasnya mengisi
sedangkan pada sand tank pot yang tidak mengalami pasir kedalam sand tank pot dan baru 4 hari
ledakan, internal cone hopper dilas diujung dinding memiliki pengalaman mengoperasikan sand
atas sand tank pot dan terdapat 2 lapisan pengelasan tank pot.
pada sisi atas dan sisi samping sand tank pot.
LESSONS LEARNED
a. Peralatan Sand Blast yang digunakan untuk peringatan di dekat peralatan sand blasting
kegiatan Maintenance dimasa yang akan datang tersebut.
perlu dilakukan pengujian secara periodik dan c. Semua peralatan operasi harus memiliki data
sertifikasi oleh lembaga yang berkompeten dan dan rekam jejak yang jelas, mulai dari rancang
kualifaid sebelum digunakan agar bisa diyakini bangun, fabrikasi, pengujian & sertifikasi
mampu menahan tekanan kerja sebsar 10 Bar. peralatan sampai dengan pemeliharan
Data menunjukkan karena resikonya yang tinggi, peralatan.
kecelakaan serupa banyak terjadi diperusahaan d. Prosedur kerja aman untuk aktifitas sand blasting
internasional. Sertifikasi peralatan perlu terlihat perlu disiapkan dan direview secara periodik,
jelas di peralatan sand basting dan diberi sistim dan diyakinkan dipahami oleh personil yang
peringatan di dekat peralatan sand blasting mengoperasikannya. Persyaratan dari peralatan
tersebut. sand blasting harus dibahas didalam prosedur
b. Peralatan Sand Blast yang digunakan untuk dan diyakinkan terpenuhi.
kegiatan Maintenance dimasa yang akan datang e. Setiap JSA (Job Safety Analysis) yang disiapkan
perlu dilakukan pengujian secara periodik dan harus memasukkan resiko terjadinya peledakan
sertifikasi oleh lembaga yang berkompeten dan karena peralatan dan langkah antisipasinya.
kualifaid sebelum digunakan agar bisa diyakini f. Aktifitas sand blasting perlu diinspeksi secara
mampu menahan tekanan kerja sebsar 10 Bar. periodik dengan menggunakan daftar periksa
Data menunjukkan karena resikonya yang tinggi, oleh petugas terkait dan dijadikan data
kecelakaan serupa banyak terjadi di perusahaan record yang di file dengan baik, sehingga
internasional. Sertifikasi peralatan perlu terlihat penyimpangan terjadap prosedur bisa
jelas diperalatan sand blasting dan diberi sistim teridentifikasi.

) G
, LN PENCEMARAN LINGKUNGAN DI PANTAI
18
LPG
TELUK PENYU CILACAP – PERTAMINA RU IV

HI
LI
y,
R ( r
R e fin e
RINGKASAN KEJADIAN
• Tipe Kecelakaan : Pencemaran di RU IV

• Waktu kejadian : 25 Mei 2015
• Lokasi Kejadian : Pantai Teluk Penyu
• Korban : Tidak ada korban
• Kerugian : Kerusakan Lingkungan
• Peralatan yang terlibat : Kapal MT Martha Petrol
PENDAHULUAN
Kandasnya kapal MT Martha Petrol karena menabrak karang yang terdapat di antara
Bouy 1 dan Bouy 3 merupakan salah satu contoh nyata tindakan unsafe act yang
dilakukan oleh nahkoda kapal. Ketika kapal akan bergerak dari anchorage area
memasuki alur pelayaran menuju pelabuhan/jetty di Pertamina RU IV, seharusnya
nahkoda telah mengetahui alur yang harus ditempuh. Tindakan unsafe ini
mengakibatkan pencemaran dan kerusakan lingkungan di sekitar Teluk Penyu, Cilacap
yang cukup besar.
Gambar-1 Luasan sebaran minyak di Teluk Penyu Gambar-2 Kegiatan pembersihan pantai
1. Rangkaian kejadian diawali pada tanggal 28 2. Hasil analisa lengkap pada saat start loading
April 2015. Kala itu, kapal MT Martha Petrol dari tangki 35T-3, RU IV dan pada saat level
sandar di Jetty III Area 70 untuk loading MFO- kompartemen setinggi 3 kaki (feet) dinyatakan
180 sebanyak 24.000 kl. bahwa MFO-180 on-spec.

3. Namun, pada saat loading complete sampling proses off loading dan sandar di Jetty I Area 70.
di seluruh kompartemen menunjukkan MFO- Namun, kapal bergerak tidak melewati alur yang
180 dalam keadaan off-spec. Lalu, segera sudah ditentukan dan kandas pada posisi antara
diputuskan untuk melakukan pembongkaran Buoy 1 dan Bouy 3.
kembali muatan ke tangki darat, tanpa analisa 6. Pandu yang seharusnya siaga di Bouy 0 tidak
penyebab terlebih dahulu. berada di tempat, melainkan menunggu di Bouy
4. Bongkar kargo dihentikan karena kapal MT 3.
Vries Vienna juga akan memuat MFO-180 dari 7. MT Martha Petrol kandas diperkirakan karena
jetty yang sama. MT Martha Petrol dikeluarkan menabrak karang yang terdapat di antara Bouy
dari Jetty III Area 70 dan diarahkan menuju 1 dan Bouy 3.
anchorage area. Kapal mengalami kebocoran pada bunker bahan
5. Setelah MT Vries Vienna selesai loading, MT bakar dan forward peak tank.
Martha Petrol segera diminta untuk melanjutkan
ANALISA PENYEBAB
1. Telah telah terjadi kesalahan prosedur yang 3 cukup lama menunggu izin penyelamatan
mengakibatkan MT Martha Petrol kandas saat (salvage) dari Ditjen Perhubungan Laut
bergerak dari anchorage area menuju Jetty I. sehingga semakin banyak muatan kapal yang
2. Patut diduga nahkoda melakukan tindakan mencemari pantai Teluk Penyu.
unsafe act, yaitu memasuki alur pelabuhan 5. Tidak adanya analisa penyebab terjadinya
tanpa melalui alur yang sudah ditentukan, yaitu perubahan spec MFO-180 di kompartemen MT
antara Bouy 0 dan Bouy 1. Marta Petrol menyulitkan proses sanggah PT
3. Petugas Pandu yang seharusnya siap sedia di Pertamina RU IV.
Bouy 0 tidak melaksanakan tugasnya dengan 6. Inspektur Migas tidak dapat melakukan
benar. investigasi terhadap kapal yang kandas.
4. Penanganan MT Martha Petrol yang bocor
karena menabrak karang antara Bouy 1 dan Bouy
Gambar-3 Lintasan kapal dari anchorage area menuju Jetty 1

tidak melewati alur yang benar (antara Bouy 0 dan Bouy 1)

KESIMPULAN:
1. Tidak ada pengawasan pergerakan kapal dari 4. Proses penerbitan izin penyelamatan (salvage)
anchorage area menuju ke jetty. kapal MT Martha Petrol yang kandas tanggal 3
2. Petugas Pandu kapal tidak siap memandu lalu Mei 2015 baru diterbitkan tanggal 22 Mei 2015
lintas kapal sesuai dengan SOP yang berlaku. yang diterbitkan oleh Ditjen Perhubungan Laut
3. Nahkoda kapal tidak memahami kondisi alur (19 hari kemudian). Ini merupakan proses yang
pelabuhan yang akan dilewati dan tidak menaati cukup lama untuk suatu kondisi darurat.
SOP yang telah ditetapkan. 5. Tidak adanya analisa penyebab perubahan spec
sangat merugikan Pertamina RU IV.
LESSONS LEARNED
• Pengkajian ulang terhadap tata hubungan harus didasarkan pada analisa penyebab
organisasi antara PT Pertamina (Persero) RU sehingga apabila terjadi perubahan spesifikasi
IV dan PT Pertamina (Persero) Marine Region dapat ditentukan pihak yang bertanggung
IV perlu dilakukan, terkait dengan rencana jawab terhadap kerugian yang ditimbulkan.
tanggap darurat apabila terjadi insiden sejenis. • Proses sanggah dari pihak yang dirugikan perlu
• PT Pertamina (Persero) RU IV perlu memberikan diadakan.
peringatan tegas kepada kapal MT Martha • Kewenangan pembinaan dan penyidikan
Petrol untuk bertanggung jawab atas kerugian kecelakaan yang menjadi wewenang para
yang terjadi. Inspektur Migas kepada seluruh stakeholder
• Prosedur Free On Board (FOB) perlu ditinjau (BU/BUT) harus disosialisasikan.
ulang, dan SOP pembongkaran muatan kembali

)
an
t
n g an gku
19 KEBAKARAN DAN PELEDAKAN
H ILI
DI SPBU PINANG RANTI JAKARTA TIMUR

Pe
(P
R
&
e ni
m b u nan
RINGKASAN KEJADIAN
• Tanggal : 13 September 2016

• Lokasi : SPBU Pinang Ranti Jakarta Timur
• Tipe : Kebakaran
• Korban : Tidak ada
• Kerusakan : kerusakan berat Tangki BBM, satu kendaraan umum terbakar.
• Alat terlibat : Truk Tanki BBM, dispenser SPBU rusak, sign board, atap SPBU
• Kerugian material : BBM yang terbakar sebanyak 8000 KL.
PENDAHULUAN
Kebakaran dan peledakan Tangki BBM telah terjadi pada hari Minggu, 13 September
2015 di SPBU Pinang Ranti Jakarta Timur yang sedang membongkar BBM. dan ledakan
telah mengakibatkan truk pengangkut BBM mengalami kerusakan total, tangki BBM
terbelah, dan fasilitas SPBU seperti sign board dan dispenser mengalami kerusakan.
DESKRIPSI KEJADIAN
SPBU yang berlokasi di Pinang Ranti buka selama Pada malam kejadian, kegiatan yang sedang
24 jam, karena itu pengiriman atau pembongkaran berjalan adalah proses pembongkaran BBM dari
BBM juga dilakukan selama 24 jam. mobil tangki yang akan membongkar BBM dari
Gambar 1. Situasi dan lokasi terjadinya kecelakaan

2 kompartmen tangki yang berkapasitas masing- alasan pihak SPBU akan memeriksa level minyak
masing 4000 KL . (hal ini tidak dibenarkan sesuai dengan prosedur
Pertamina)
Terjadi kebocoran pada coupling pembongkaran • Bekas nyala api (hangus), terlihat pada pagar,
BBM milik SPBU yang telah terjadi lama dan tembok pembatas jalan dan Signage rontok dan
dibiarkan. Untuk mengatasi bocoran SPBU hancur.
menyediakan ember. • Kabel grounding mobil truk BBM tidak
terpasang.
Posisi kernet berada dekat titik pembongkaran, • CCTV tidak berfungsi
dan melihat ada sambaran api yang menyambar • banyak terdapat puntung rokok disekitar tempat
titik bocoran/ember dan kemudian api berkobar. kejadian.
Selanjutnya yang bersangkutan mengambil APAR • Slang pembongkaran masih terikat erat pada
tetapi tidak berfungsi. filling pot di SPBU
• Posisi kernet berada dekat titik pembongkaran,
Api dari bawah (coupling pembongkaran) dan melihat ada sambaran api yang menyambar
menyambar manhole tangki yang mengakibatkan titik bocoran/ember dan kemudian api berkobar.
tangki terbakar hebat dan kemudian berkembang Selanjutnya yang bersangkutan mengambil
menjadi ledakan APAR tetapi tidak berfungsi.
• Ada selokan tertutup sekitar 3 meter , terdapat
Api menjalar dan membesar karena keterlambatan pipa pralon untuk aliran air dari tempat pengisian
penanganan oleh petugas terkait (awak mobile dan • Jarak dari tempat Unloading truck ke jalan
petugas SPBU). relative dekat.
• Prosedur Pertamina tentang pengisian BBM dari
Sebuah kendaraan jenis kijang rongsok yang parker truk tanki tidak tersedia dilokasi
di pinggir jalan yang sangat dekat dengan lokasi • APAR milik kendaraan tidak diturunkan selama
pembongkaran terbakar total pembongkaran sesuai prosedur. APAR milik
SPBU tidak berfungsi ketika diggunakan
Bekas nyala api (hangus), terlihat pada pagar, • Petugas lapangan tidak memahami dengan baik
tembok pembatas jalan dan Signage rontok dan prosedur pengisian BBM dari truk Tanki BBM ke
hancur. Tanki SPBU.
• Menurut keterangan kernet mobil, waktu
Data dan fakta yang ditemukan dilapangan adalah: akan membongkar terdapat kebocoran pada
coupling slang bongkar milik SPBU. Namun
• Sumber bahan bakar berasal dari kebocoran pihak SPBU mengatakan sudah biasa, dan
yang terjadi pada coupling pembongkaran yang diminta untuk menampung dengan ember yang
kemudian ditampung pakai ember. sudah disediakan.
• Lampu neon (signage) tidak gasproof proof • Saat unloading proses pengisian bahan bakar
• Sebuah kendaraan jenis kijang rongsok yang kendaraan umum terus berjalan
parkir di pinggir jalan yang sangat dekat dengan • Setelah kebakaran mobil sempat digerakkan
lokasi pembongkaran oleh pengemudi (slang masih terhubung) sekitar
• Tutup manhole di sebelah atas dibuka dengan 2 meter

Penyebab Langsung • Gagal mengikuti prosedur.

Sesuai prosedur seharusnya tidak diperbolehkan
Sumber Fuel: membuka tutup manhole truk tanki secara
Terjadi kebocoran pada coupling pembongkaran kontinyu selama proses pengisian.
BBM milik SPBU yang telah terjadi lama dan
dibiarkan. Untuk mengatasi bocoran SPBU 1.b. Kondisi Tidak aman
menyediakan ember yang menampung bocoran • Peralatan rusak
BBM dari coupling. Karena BBM jenis premium Kebocoran minyak dari coupling yang dibiarkan
dan petralite termasuk fraksi ringan, uapnya akan tanpa diperbaiki berpotensi terjadinya
menyebar ke area sekitarnya. Selain dari pada itu, kebakaran.
tutup manhole truk Tanki BBM di sebelah atas juga • Sistim peringatan kurang.
dalam posisi dibuka dengan alasan pihak SPBU Tidak ditemukan sistim peringatan akan
akan memeriksa level minyak. terjadinya bahaya kebakaran ditempat yang
beresiko dilokasi kejadian.
Mengingat pembongkaran dilakukan untuk 2
kendaraan bergantian yang memakan waktu Penyebab Dasar
sekitar 1 jam, maka jumlah volume bahan bakar
yang menyebar ke area sekitarnya semakin banyak Terdapat beberapa faktor yang memberikan
dan terkumpul ketempat yang memungkinkan konstribusi terhadap kecelakaan ini antara lain :
terbentuknya uap Hydro Carbon dalam kondisi a. Para pekerja SPBU kurang memahami mengenai
yang masuk flammable range-nya (1,4% - 7,6%). aspek keselamatan dalam operasi dan bahaya
kebakaran dalam menjalankan tugasnya masing-
Sumber panas: masing.
Sumber api dapat terjadi karena berbagai sumber Aspek pengawasan dan kepedulian mengenai
antara lain static electricity, listrik dari lampu neon keselamatan masih rendah dari indikasi sebagai
(signage) yang tidak explotion proof, merokok, berikut
kendaraan yang lewat dan permukaan panas. • Man Hole dibiarkan terbuka saat pengisian
Berdasarkan analisa dilapangan, kecenderungan • Membiarkan bocoran pada sambungan
terbesar adalah sumber api yang paling coupling terjadi saat pengisian
memungkinkan adalah dari signage karena lampu • Tidak ada inisiatif untuk segera memperbaiki
neon dan fitting-nya yang berada di bawah/dasar bocoran.
tidak explosion proof), mengingat api muncul dari • Adanya orang yang melanggar aturan
arah belakang merokok pada saat pengisian BBM.
Sumber Oksigen b. Aspek teknis dan rancang bangun termasuk tata

Karena Oksigen ada ditempat terbuka maka terjadi letak peralatan kurang memadai, misalnya jarak
kebakaran karena terpenuhinya 3 unsur terjadinya aman ke jalan raya, sewer system instalasi listrik
api. dan tangki pendam.
1.a. Perbuatan Tidak aman c. Pematuhan terhadap prosedur masih belum

• Gagal mengamankan: ketat, misalnya saat pengisian BBM harus
Pekerja setempat menyediakan ember yang standby di lokasi, pengemudi berada di atas
menampung bocoran BBM dari coupling, yang kendaraan, pemasangan grounding dan lainnya.
berpotensi terjadi peluberan dari ember, dan
bocoran ini sudah berlangsung cukup lama.

LESSONS LEARNED
1 SPBU merupakan ujung tombak mata rantai 3 Semua pekerja SPBU perlu memahami
industry migas yang berhubungan langsung persyaratan dan normak keselamatan. Untuk
dengan masyarakat. Selama ini banyak ituperlu diberi pelatihan dan pembinaan.
terjadi kejadian yang tidak diinginkan seperti
kebakaran, tumpahan dan lainnya. Untuk itu, 4. Standar teknis SPBU perlu mendapat perhatian
semua pelaku usaha SPBU perlu menempatkan dari pengusaha agar selalu dalam kondisi laik
aspek K3L sebagai salah satu unsure penting digunakan. Untuk itu perlu direalisir program
dalam bisnis SPBU. SKPI sesuai dengan prundangan yang berlaku.
2 SPBU perlu menerapkan SMK3 yang terpadu

sesuai dengan persyaratan perundangan
sehingga aspek bahaya dan risiko dalam operasi
dapat dikendalikan dengan baik.


)
an
t
n g an gku
20 PERBEDAAN PENURUNAN TANAH (DIFFERENTIAL
H ILI
SOIL SETTLEMENT) PADA INSTALASI

Pe
(P
R
&
e ni
m b u nan TERMINAL LPG OPSICO, SEMARANG
RINGKASAN KEJADIAN
• Tipe Kejadian : Insiden Instalasi

• Tanggal Kejadian : Investigasi dilakukan 6 Oktober 2015
• Lokasi Kejadian : Kawasan Industri Cipta Guna Kav. 11
Jl. Arteri Yos Sudarso, Semarang.
• Korban : --
• Kerugian : --
• Peralatan Yang Terlibat : Sistem perpipaan, Jembatan timbang (Weight Bridge).
PENDAHULUAN
Terminal LPG OPSICO Semarang dirancang untuk melayani permintaan kebutuhan LPG
di seluruh Jawa Tengah. Terminal dilengkapi antara lain dengan:
• Jetty kapasitas 24.000 DWT yang dibangun dalam area pelabuhan Semarang.
• Empat tangki timbun bulat (Spherical Tank) berkapasitas masing - masing 2500 ton.
• Enam Loading Bays masing - masing dilengkapi dengan jembatan timbang (weight-
bridges) kapasitas 3000 ton.
• Lokasi terminal LPG Opsico terletak pada daerah pinggir pantai (coastal area) Tanjung
Mas Semarang, Jawa Tengah.
Gambar 1. Lokasi Terminal LPG Opsico Semarang

Gambar 2, Tangki Timbun Bulat (Spherical Tanks) di OPSICO
DESKRIPSI KEJADIAN
Pada instalasi terminal LPG OPSICO Semarang dibangunnya instalasi terminal LPG OPSICO
telah terjadi penurunan tanah (soil settlement) pada Semarang sampai saat ini.
beberapa titik, antara lain pada penyangga pipa,
beton slab di bawah tanki bulat dan pada jembatan Secara visual tidak tampak tampak terjadinya
timbang (Gambar 3). penurunan pada tanki timbun bulat.
Pengamatan di lapangan menunjukkan bahwa Berdasarkan informasi tanki timbun bulat disangga
terdapat penurunan tanah yang berbeda (differential oleh tiang pancang beton sedalam ± 45 meter.
soil settlement) di berbagai titik pada instalasi Penyangga sistim perpipaan merupakan konstruksi
terminal LPG OPSICO, yang menyebabkan: beton yang dipasang sampai pada kedalaman
• Dislokasi antara pipe support dengan sistem tertentu. Sedangkan jembatan timbang disangga
perpipaan LPG di berbagai titik oleh tiang pancang, namun tidak ada data
• Dislokasi antara bearing plate dengan weight kedalaman pemancangan.
bridge beam pada loading bay area.
• Perbedaan penurunan tanah pada antara slab Penurunan tanah pada penyangga perpipaan
beton bertulang tempat tumpu tangki timbun mengakibatkan terjadinya gap/celah antara
LPG dengan lantai beton diluar slab beton penyangga pipa dan dasar pipa yang akan dapat
tangki timbun LPG mempengaruhi kekuatan maupun kekakuan
pipa. Sedangkan penurunan tanah pada
Dislokasi atau perbedaan penurunan dapat jembatan timbang akan mempengaruhi ketelitian
mencapai 5 – 20 cm. Nilai perbedaan penurunan penimbangan.
ini patut diduga merupakan akumulasi sejak

Seperti dapat dilihat pada Gambar 1 diatas,perbedaan penurunan tanah secara relatif terjadi
bertulang (reinforced concrete pad) tangki timbun bulat yang didukung oleh fundasi tiang beton
(support) jaringan pipa (pipe network) yang berada di diluar slab beton tangki timbun b
penurunan diberbagai titik sangat signifikan dapat jelas terlihat dengan dipasangnya pelat-pela
gap yang terjadi antara pipe support yang mengalami penurunan dengan ketinggian bottom o
awalnya mengikuti ketinggian desain yang telah ditetapkan. Apabila gap antara pipe support da
ini tidak ditutup, maka dapat mempengaruhi kekuatan dan kekakuan pipa dan dapat memicu
dalam menyalurkan LPG kedalam ataupun keluar tangki timbun. Pengaruh perbedaan penuru
juga pada instalasi jembatan timbang (weight bridge), dimana telah terjadi gap antara pelat lan
jembatan timbang (weight bridge beam). Masalah perbedaan penurunan tanah pada instalasi j
ini akan mempengaruhi ketelitian timbangan dan memerlukan monitoring dan kalibrasi yang
dilakukan untuk menjaga ketelitian. Perbedaan penurunan tanah juga sangat jelas dapat dia
beton bertulang tempat tumpuan tangki timbun dengan lantai beton diluar slab beton bertulang
ANALISA PENYEBAB
a. Konstruksi Root Cause
Pengamatan di lapangan terlihat bahwa terdapat penurunan tanah yang berbeda (d
settlement) di berbagai titik pada instalasi infrastruktur terminal LPG di dalam kawasan
Opsico, Semarang. Lokasi kawasan terminal LPG Opsico terletak pada daerah pinggir p
area) Tanjung Mas Semarang, Jawa Tengah, yang telah menyebabkan terjadinya:
� Dislokasi antara pipe support dengan jaringan pipa penyaluran LPG diberbagai titik
� Dislokasi antara bearing plate dengan weight bridge beam pada loadingbay area.
� Perbedaan penurunan tanah pada antara slab beton bertulang tempat tumpu tangk
dengan lantai beton diluar slab beton tangki timbun LPG
Dislokasi
Gambar 2. Perbedaan Penurunan atau perbedaan
Tanah (Differential penurunan
Soil Settlement) antara
pada Instalasi titik-titik
Terminal padaSemarang
LPG Opsico instalasi terminal LP
pengamatan
Gambar 3, penurunan tanah dapat
pada slab mencapai
beton 5 – 20
tanki timbun cm. tumpuan
bulat, Nilai perbedaan penurunan
sistem perpipaan danini merupakan ak
dibangunnya instalasi
instalasi terminal
jembatan LPG Opsico Semarang. Dampak perbedaan penurunan
timbang.
fasilitas instalasi ini dapat mengakibatkan tidak kuatnya pipa penyalur LPG yang lebih
mengalami kebocoran pipa penyalur LPG, yang sangat rawan terhadap bahaya ke
ledakan. Adanya dislokasi tanah antara bearing plate dengan weight bridge
ANALISA PENYEBAB mengakibatkan ketelitian dalam timbangan berat, yang pada akhirnya memerlukan bia
kalibrasi weight bridge dan monitoring serta penanganan perbedaan penurunan
progressif
Penurunan tanah (soil settlement) dapat terjadi dalam jangka
diakibatkan waktu alluvial
lempung yang panjang (long term soil
unconsolidated. settlement).
Penambahan
oleh terjadinya penurunan muka air tanah, beban overburden yang berasal dari operational
Permasalahan
pembebanan dan proses geologi penurunan load,
lainnya. Penurunan tanahlive settlement)
(soilload dan dead muncul sebagai bangunan
load struktur konsekwensi lokasi
Opsico yang
tanah pada dasarnya merupakan pergerakan dibangun di daerah
terminal pantai
LPG (coastal
OPSICO area), yaitu
dapat terletak di daerah pantai
mengakibatkan
Semarang yang
vertikal tanah ke bawah, akibat meningkatnya merupakan endapan
peristiwa lapisan
konsolidasi lempung
tanah alluvial
yaitu berupa unconsolidated.
penurunan Penam
overburden yang
tegangan/regangan effektif vertikal tanah yang berasal dari
tanah operational
(soil load,
settlement). live load
Prediksi dan dead
kuantitatifload struktur
dapat bangu
LPG dapat mengakibatkan
disebabkan oleh beban yang dikerjakan pada tanah peristiwa
dilakukan dengankonsolidasi
menggunakan tanah yaitu
formula berupa
penurunan penurunan
ataupun keluarnya air tanah settlement).
ataupun fluidaPrediksi kuantitatif
lainnya dapat beban,
tanah akibat dilakukan dengan
sebagai menggunakan formula penu
berikut:
akibat
dari rongga antar butir tanah. beban, sebagai
Penurunan berikut:
tanah ini
nilainya ditentukan oleh kondisi geologi & jenis 𝐶𝐶! 𝐻𝐻! 𝑝𝑝!(!) + 𝛥𝛥𝛥𝛥(!)
tanah di lokasi, besarnya beban konstruksi instalasi
𝑺𝑺 = log
1 + 𝑒𝑒! 𝑝𝑝!
LPG dan durasi pembebanan yang bekerja pada
tanah. dimana S = Penurunan ( Settlement), Cc = Indeks pemampatan (Compression index), Hi =
tanah untuk sub lapisandimana o = angka pori
ke-Si,=ePenurunan awal, po(i) = tekanan overburden un
( Settlement),
Permasalahan penurunan tanah (soil sub lapisan ke- i, Δp(i)
settlement) Cc == penambahan
Indeks pemampatan tekanan untuk sub lapisan
(Compression index),ke- i
muncul sebagai konsekwensi lokasi terminal LPG Hi = tebal tanah untuk sub lapisan ke- i,
OPSICO yang dibangun di Nilai penurunan
daerah pantai tanah sangat
(coastal eo bergantung
= angka porikepada
awal, parameter mekanika tanah, seperti an
eo, indeks
area), yaitu terletak di daerah pemampatan
pantai Tanjung po(i) = tekananindex),
Mas, (compression Cc dan
overburden tekanan
untuk overburden
sub lapisan ke- i, po yang
Semarang yang merupakan pembebanan
endapanstruktur
lapisanatasΔp(i)
yang bekerja pada
= penambahan stratifikasi
tekanan lapisan
untuk sub lapisantanah.
ke- i Penanga
konsolidasi tanah atau soil settlement memerlukan investigasi kondisi tanah di lapa
laboratorium dengan detail dan komprehensif mengingat kondisi alamiah tanah di loka
96 ATLAS KESELAMATAN MIGAS yang dapat bervariasi baik pada sebaran horizontal (areal) dan vertikal (kedalaman).
parameter mekanika tanah yang ada dilapangan dalam desain dan perhitungan untuk p
Nilai penurunan tanah sangat bergantung kepada konsolidasi tanah atau soil settlement memerlukan
parameter mekanika tanah, seperti angka pori investigasi kondisi tanah di lapangan dan di
awal eo, indeks pemampatan (compression index), laboratorium secara detail dan komprehensif
Cc dan tekanan overburden po yang berasal dari mengingat kondisi alamiah tanah di lokasi yang
pembebanan struktur atas yang bekerja pada dapat bervariasi baik pada sebaran horizontal (areal)
stratifikasi lapisan tanah. Penanganan masalah dan vertikal (kedalaman).
LESSONS LEARNED
Dengan tidak didapatkannya dokumen desain tingkat bahaya tinggi memerlukan perencanaan
dan as build drawing pembangunan terminal LPG dan desain infrastruktur yang komprehensip,
OPSICO, terjadinya penurunan tanah patut diduga termasuk investigasi dan kajian kondisi tanah (soil
disebabkan penggunaan parameter mekanika tanah investigation) serta kondisi geologi di lokasi instalasi
yang ada di lapangan dalam desain dan perhitungan MIGAS tersebut akan dibangun. Pengunaan
untuk pemilihan tipe dan kedalaman pondasi tidak parameter sifat mekanika tanah termasuk daya
sesuai dengan kriteria yang dipersyaratkan untuk dukungnya harus diperoleh dari hasil investigasi dan
membangun terminal LPG. kajian laboratorium terhadap tanah setempat.
Kelayakan dalam pembangunan dan peng

operasian instalasi MIGAS yang mempunyai

i)
s
a P i a nisa
21 p KEBAKARAN KAPAL PALU SIPAT PERTAMINA
MOR I & PT WARUNA NUSA SENTANA
HI
IR
ut
L
k
(P e n g a ng DI PELABUHAN BELAWAN MEDAN
RINGKASAN KEJADIAN
• Tipe : Kebakaran dan kecelakaan kerja

• Tanggal : 13 April 2015 pukul 18.05 WIB
• Lokasi : Dok V Galangan PT WNS, Belawan Sumut
• Kerusakan : -
• Alat terlibat :-
• Kerugian material :-
PENDAHULUAN
Pada hari Senin, tanggal 13 April 2015 pukul 18.05 WIB telah terjadi kebakaran dan
ledakan di dock V, di Galangan PT WNS saat project MT. Palu Sipat berlangsung. Peristiwa
kebakaran dan ledakan bermula dari pekerjaan pengecatan (painting) bagian dalam Water
Ballast Tank No. 7 (WBT7) yang berada di sebelah kiri (dari arah buritan) ruang Steering
Gear (SG) kapal. 3 (tiga) korban jiwa dalam keadaan utuh, tetapi luka bakar. Ketiga korban
tidak berada di ruang WBT7, melainkan berbeda-beda tempat di ruang SG.
DESKRIPSI KEJADIAN
• Pekerjaan pengecatan bagian dalam WBT7 pengecatan yang kedua kali (finishing). Sebelum
dimulai tanggal 13 April 2015 pukul 17.30 WIB, kejadian, pengecatan di dua tangki WBT yang
dengan jumlah personil/pekerja 4 orang. Rincian lainnya sudah selesai dilakukan. Pengecatan di
tugas dari keempat personil adalah: 2 (dua) lakukan dengan cara spray dengan konsumsi
orang pekerja melaksanakan pengecatan di thinner sekitar 10%.
dalam WBT, 1 (satu) orang pekerja berada di luar
WBT7 tapi masih di lokasi ruang SG, bertugas • Tim Tanggap Darurat dari galangan PT
mengarahkan selang pengecatan. 1 (satu) WNS segera melakukan pemadaman dan
orang lagi sebagai helper untuk melengkapi mengevakuasi korban. Pukul 18.45 WIB
kebutuhan pekerjaan yang berada di daratan pemadaman dan evakuasi telah berhasil di
untuk pengontrolan peralatan pengecatan. lakukan dan selanjutnya semua korban yang
berjumlah 3 orang langsung dibawa ke rumah
• Pukul 18.05 WIB terjadi kebakaran dan ledakan sakit terdekat untuk pemeriksaan lebih lanjut.
di lokasi pengecatan tersebut saat dilakukan

ANALISA PENYEBAB
Teori segitiga api a. Bahan bakar, atau bahan yang mudah terbakar,
bisa dalam bentuk padat, cair, dan gas.
Kebakaran adalah reaksi kimia (termasuk oksidasi) b. Zat pembakar (oxidizer, O2)
yang berlangsung cepat dan memancarkan panas c. Api/energi termal (panas) yang mempercepat
dan sinar. Terjadinya kebakaran diperlukan 3 (tiga) terjadinya oksidasi dan penyalaan.
unsur yang disebut segi tiga api (Gambar 1). Dengan
kata lain, untuk dapat terbentuk api dan terjadi Dengan memperhatikan kronologi terjadinya
kebakaran, maka pada satu tempat dan dalam kebakaran dan ledakan, serta ketiga unsur penyebab
waktu yang sama, harus bertemu 3 unsur yaitu : kebakaran pada Gambar 1, maka konstruksi root
cause ditunjukkan sepert pada Gambar 2. Sumber
bahan bakar diduga berupa gas thinner yang
terakumulasi di ruangan tempat terjadi kebakaran
dan ledakan. Akumulasi ini diduga akibat lubang
ventilasi di dinding bagian atas WBT tidak dibuka
saat pengecatan dan evakuasi gas dilakukan dengan
mengalirkan udara ke dalam WBT7 dengan saluran
plastik melalui man hole yang berbatasan dengan
ruang SG (lihat Gambar 3.1).
Gambar 1. Segitiga Api
Gambar 2, Fish bone diagram penyebab kebakaran dan ledakan WBT, No. 7

Zat pembakar (O2) tersedia banyak di udara di sisi sebelah kiri, berbatasan dengan ruang
dalam ruang SG, sedangkan sumber panas/api SG yang relatif sempit (confined space). Pada
diduga berasal antara lain dari sistem kelistrikan, dinding pembatas dengan ruang SG terdapat
penggunaan lampu penerangan yang tidak standar, 2 (dua) man hole. Langit-langit WBT7 adalah
penggunaan HP, atau korek api. lantai geladak kapal, terdapat 2 (dua) man hole.
Ruang SG mempunyai dua akses, yaitu 1 (satu)
I. Investigasi akses menuju geladak berupa skylight dan 1
(satu) passage menuju ruang engine. Di ruang
Berdasarkan konstruksi root cause, maka dilakukan SG, terdapat banyak kabel sistem kelistrikan dan
investigasi ke lokasi, yaitu dock V dan kapal Palu juga pipa.
Sipat di Galangan PT WNS di Belawan, Medan. 2. Data investigasi di tempat kejadian
Investigasi bertujuan untuk: (a) review desain/ Beberapa temuan saat investigasi di tempat
layout ruang WBT7 dan (b) menggali data primer kejadian adalah sebagai berikut:
yang dipelukan untuk membuat analisa, menarik a) Lubang ventilasi
kesimpulan penyebab terjadinya kebakaran dan D2 (dua) lubang ventilasi ruang WBT7 berada
ledakan di WBT7, dan memberi rekomendasi di langit-langit, berhubungan dengan
pencegahannya. geladak kapal. Keduanya dalam keadaan
1. Review desain/layout WBT7 tertutup saat kegiatan pengecatan ruangan
Gambar-3 menunjukkan layout WBT7 di dalam WBT7 di lakukan (Gambar 5).
ruang kapal. Ruang WBT7 berada di buritan
Gambar 3. Lay out ruang WBT7 di lambung kapal

Gambar 4, Posisi man hole dan ventilasi Gambar 5, Lubang ventilasi ruang WBT7 di gladak
b) Man hole d) Penerangan

Terdapat 2 (dua) man hole di dinding ruang Saat pengecatan, ruang SG mendapat
WBT7 yang berbatas dengan ruang SG. Saat penerangan dari lubang sky light dan lampu
pengecatan berlangsung hanya satu man sorot biasa yang tidak gas-proof (Gambar 9).
hole yang dibuka. (Gambar 6). Pekerja di dalam ruang WBT7 menggunakan
c) Udara ventilasi had-lamp (lampu senter kepala) untuk
Udara ventilasi dialirkan melalui man hole ini penerangan.
dialirkan udara menggunakan 2 (dua) saluran e) Pusat ledakan dan lokasi korban
plastik dari fan yang berada di geladak kapal Dari pengamatan di lapangan, beberapa
(Gambar 7). Saluran plastik dari fan menuju indikasi pusat ledakan adalah di ruang
ruang WBT melalui lubang skylight di ruang SG. Diperoleh juga keterangan bahwa
SG. Diduga gas thinner bersama-sama udara ketiga korban tidak di dalam ruang WBT7
ventilasi dari ruang WBT7 keluar kembali melainkan 1 (satu) korban berada di ruang
melalui man hole dan terakumulasi di ruang SG sedangkan 2 (dua) yang lain berada di
SG dan ruang sekitarnya (Gambar 8). Sketsa koridor dan ruang lain di sebelah ruang SG.
Ruangan WBT7 beserta dua man hole dan
dua lubang ventilasi seperti Gambar 3.2
Gambar-6 Lokasi salah satu man hole Gambar-7 Fan udara ke ruang-ruang yang sedang
dilakukan pengerjaan

Gambar-8 Ruang SG tempat akumulasi gas thiner keluar dari ruang WBT7
Gambar-9 Lubang skylight dan lampu penerangan di ruang SG
Dengan memperhatikan kronologi kejadian, 2. Sumber api yang muncul di ruang SG diduga
konstruksi root cause, dan bukti-bukti hasil berasal antara lain dari:
investigasi, maka diduga rangkaian terjadinya
kebakaran dan ledakan di ruang SG kapal Palu Sipat a. Lampu penerangan yang tidak gas-proof.
adalah sebagai berikut: Selama kegiatan pemeliharaan kapal,
engine kapal tidak bekerja sehingga tidak
1. Combustible gas ada sumber kelistrikan yang berasal dari
generator kapal. Semua sistem penerangan
Combustible gas diduga adalah campuran uap yang berasal dari generator kapal padam.
thinner dan udara yang keluar dari ruang WBT7 Lampu penerangan yang dijumpai saat
melalui man hole dan terakumulasi di ruang SG investigasi adalah lampu sorot yang disuplai
dan ruang yang berbatasan. Akumulasi ini akibat daya dari luar. Diduga lampu tersebut tidak
lubang ventilasi ruang WBT7 yang berada langit- gas-proof.
langit tidak dibuka saat pengecatan. Akumulasi b. Pengoperasian HP
diduga sudah berlangsung lama karena kebakaran Kebakaran dan ledakan terjadi diduga setelah
dan ledakan terjadi setelah pengecatan tahap kegiatan pengecatan selesai. Terbukti bahwa
ke-2 (tahap finishing) antara pukul 17.30–18.05 ketiga korban tidak berada di dalam ruang
WIB. Dengan penggunaan 10% thinner, diduga WBT7, melainkan di ruang SG dan yang
selama rentang waktu pengecatan sudah berbatasan. Diperoleh penjelasan bahwa
terakumulasi campuran gas thinner dan udara di saku celana salah satu korban ditemukan
yang siap terbakar. hand phone (HP).

c. Benturan peralatan terbuat dari baja campuran siap terbakar, disulut oleh salah satu
Benturan peralatan yang tebuat dari baja sumber api di ruang SG dan/atau di ruang
dengan logam yang lain bisa menimbulkan yang berbatasan. Api menjalar ke seluruh
panas atau loncatan bunga api. ruangan terdekat. Panas pembakaran ini, secara
termodinamik akan menaikkan tekanan gas di
Dengan demikian, kebakaran diduga bermula dalam ruangan yang relatif tertutup yang kemudian
dari akumulasi gas thinner yang sudah mencapai menyebabkan ledakan.
LESSONS LEARNED
• Pengkajian ulang implementasi SMK3, • Pemeriksaan kandungan gas harus dilaksanakan

khususnya untuk jenis pekerjaan pemeliharaan sesering mungkin selama pelaksanaan kegiatan
kapal di drydock sangat diperlukan. pemeliharaan dan pengecatan.
• Penyempurnaan SOP kegiatan pengecatan di • Pelarangan untuk menggunakan peralatan kerja
confined space dan khususnya terkait dengan dan alat kerja lainnya yang terbuat dari baja
sistem ventilasi serta penggunaan sistem pada lingkungan kerja yang mengandung gas.
penerangan yang gas proof perlu dilakukan. • Seluruh peralatan listrik dan lampu penerangan
• Perintah kerja (work permit) dan SOP pengecatan harus gas proof.
harus dibuat secara tertulis dan jelas.

s)
e
S e r vi c KEBAKARAN DAN FATALITY WELL SERVICE
22
HU
KLD-11 PERTAMINA EP RANTAU

e ll
U
W
L
(Dr &
illi n g
RINGKASAN KEJADIAN
• Tanggal Kejadian : 9 Maret 2015 jam 21.30

• Lokasi : Sumur KLD-11 Area NAD
• Jenis kejadian : semburan disertai kebakaran
• Korban : 1 orang meninggal dan 2 orang cedera
• Kerusakan : Rig terbakar dan peralatan rusak
• Alat yang terlibat : Rig H35/UY6
PENDAHULUAN
Kecelakaan terjadi pada sumur KLD-11 fasilitas Rig H35/UY6 milik PDSI Area NAD.
Terjadi kebakaran pada waktu kegiatan run in hole open end tubing 3,5” pada
kedalaman 1105 meter. Secara tiba-tiba terjadi flowing dari dalam sumur melalui
rangkaian tubing pada posisi 3-4 meter sebelum stand down dengan ketinggian
flowing di bawah monkey board yang kemudian menyulut dan membakar menara ,
draw work, folding floor dan 1 unit mud tank yang berisi minyak mentah.
Api berhasil dipadamkan sekitar jam 23.10 oleh Akibat kejadian tersebut 3 orang pekerja menjadi
petugas pemadam kebakaran dengan mobil korban. Seorang korban yang bertugas sebagai
pemadam dan Busa AFFF derrick man yang sedang berada di atas monkey
board panik dan meluncur turun dan loncat sehingga
mengalami cedara pada kaki. Dia pekerja floorman
yang sedang berusaha memasang safety valve untuk
mengendalikan flowing terkena sambaran api. Satu
orang kemudian meninggal dunia karena luka bakar
setelah mengalami pertolongan di rumah sakit..
Gambar 1. KLD 11 Pertamina EP Rantau

Gambar 1. KLD 11 Pertamina EP Rantau
Gambar 2. Hasil investigasi di KLD 11 Pertamina EP Rantau
DESKRIPSI KEJADIAN
7 Maret 2015 Rig H35/UY 6 Moving dari KLD 9 ke • 03.00 – 04.30 N/D Flange 7-1/16” x 3” 3000 Psi-
lokasi KLD 11 Nipple 3” + Cross tee +BOP Sucker rod
• 04.30 – 05.00 Install Tubing Hanger, set di THS
8 Maret 2015 Rig up mulai dari pukul 00.00 WIB • 05.00 - 07.00 N/U Annular 7-1/16” 3000 Psi. Bell
• 16.00 – 17.00 Rick checklist dilakukan Nipple. Test 500 psi 10’ baik
• 17.00 –19.00 Closing temuan dan rig up • 07.00 – 08.00 N/D Tubing Hanger Bowl type
dinyatakan 100% dan mulai beroperasi jam 19.00 • 08.00 – 11.30 Cabut basah RPP Tubing 3 ½”
• 19.00 – 22.00 Memasang killing line ablas 46 joints, sumur flowing dari rangkaian tubing,
tekanan casing dan tubing dari 110 psi sampai 0 floorman kemudian memasang safety valve
psi dan mengalirkan cairan dari safety valve lewat
• 22.00 – 23.00 Mengisi lobang sumur dengan separator dan membakar gas di flare.
memompakan minyak mentah sebanyak 50 bbls, • 11.30 – 12.30 Melakukan observasi terbuka. Hasil
gas yang keluar dibakar di flare observasi flowing berhenti
• 23.00 – 24.00 Observasi terbuka – tidak ada • 12/30 – 13.00 Lanjut cabut basah rangkaian
aliran dan tekanan 0 tubing 3-1/2” sampai permukaan total tubing
yang dicabut 83 joints
9 Maret 2015 • 13.00 – 17.00 Masuk rangkaian OE Tubing 2-7/8”
• 00 00 – 03.00 Buka stuffing box L/D Polished rod, (42 joint dan pipe rack joint per joint) + Tubing
cabut RBI Plunger 23/4” + sucker rod ¾” (45 JTS) 3-1/2” (76 Joints) dari permukaan sampai OE
+ sucker rod 7/8” (51 Jts) Pony rod 2< (1 jt) Tubing di 400 meter

• 17.00 – 21.30 Lanjut masuk ROE Tbg 2-1/75” + bawah monkey board dan kemudian berteriak
Tbg 3-1/2” dari 400 , sampai 1105 m (76 joints). memberi tahu kedua floor man. Api menyebar
Pada kedalaman 1105 m sumur flowing (minyak ke lantai kerja dan menyambar kedua floor man
mentah dan gas) melalui string. Dua orang yang berada di atas floor. Keduanya berusaha
floorman berusaha memasang safety valve berlari menyelamatkan diri meninggalkan lantai
2” (type ulir) di ujung rangkaian tubing 3,5” kerja.
dalam kondisi sumur flowing dengan ketinggian • Api kemudian membakar menara, draw work,
semburan lebih kurang 20 meter (tinggi ujung folding floor dan 1 unit mud tank yang berisi
string dari floor 80 cm), kedua floorman dalam minyak mentah
kondisi basah oleh minyak • Petugas langsung menghubungi tim darurat
dan bantuan datang untuk pemadaman.
Kejadian Kebakaran
• Disaat pekerjaan pemasangan safety valve

� Petugas langsung menghubungi
(ball valve) tim darurat
seorang danmelihat
pekerja bantuanadadatang
api di untuk
pemadaman.
Di sekitar rick floor terdapat berbagai sumber

potensial yang dapat menjadi pemicu ignition
antara lain :
• Instalasi listrik
• Lampu penerangan
• Mesin-mesin (pompa dan generator)
• Listrik statis
• Friksi/gesekan
Ada catatan penggantian lampu-lampu di bulan

Februari, yaitu lampu diganti dengan lampu LED,
tujuannya adalah penghematan, karena lampu LED
memerlukan daya yang lebih rendah, tetapi perlu
di klarifikasi apakah penggantian ini sudah sesuai
dengan standar, bahwa di area seperti ini harus
menggunakan lampu dengan spesifikasi gasproof
(sesuai dengan klasifikasi area) Dari kronologis
Gambar1.1.
Gambar Situasi
Situasi saatsaat terjadi
terjadi kebakaran
kebakaran kejadian ,setelah terjadi flowing dengan ketinggian
tertentu diperkirakan sumber api dari lampu yang
ANALISA PENYEBAB KECELAKAAN ada di rig yang tidak explosion proof.
ANALISA PENYEBAB KECELAKAAN
Kebakaran terjadi karena adanya tiga unsur segi Aspek Teknis
Kebakaran terjadi karena adanyatiga api tiga
yaituunsur
sumber bahan
segi tigabakar, sumber
api yaitu panas bahan
sumber
dan oksigen. Bahan bakar bersumber dari
bakar, sumber panas dan oksigen. Bahan bakar bersumber dari cairan hidrokarbon cairan • Dari data-data sumur untuk kejadian rig H35
hidrokarbon yang menyembur dari dalam
yang menyembur dari dalam sumur. Cairan beserta gas menyebar dengan cepat sumur. UY6 dijelaskan bahwa sumur itu dibuat tahun
Cairan beserta gas menyebar dengan cepat 1987 dengan kedalaman 1417m dan di produksi
membentuk campuran yang mudah meledak (explosive mixture) dengan oksigen
membentuk campuran yang mudah meledak dikedalaman berkisar dari 1200 - 1335 m. Sampai
dan tinggal menunggu unsur ketiga yaitu sumber penyalaan.
(explosive mixture) dengan oksigen dan tinggal tahun 1992 tidak ada catatan, berarti beroperasi
Di sekitar rick floor terdapat berbagai sumber potensial yang dapat menjadi pemicu
menunggu unsur ketiga yaitu sumber penyalaan. normal, ada catatan perawatan di tahun 1992,
ignition antara lain :
� Instalasi listrik
� Lampu penerangan
� Mesin-mesin (pompa dan generator)
� Listrik statis
� Friksi/gesekan
1993 dan 1997. Ditahun 2003 ada catatan terjadi pengangkatan dan pemasangan pipa/
workover dan dari tahun 2009, 2010, 2011 dan tubing, maka akan terjadi gangguan terhadap
2013 berturut turut ada rekaman kerja ulang, volume yang berakibat terjadinya gangguan
juga di bulan Juni-Juli 2014 ada penggantian keseimbangan tekanan hydrostatic untuk
tubing dari 3” ke 3 1/2”. Artinya sampai bulan kedalaman sampai 1100 m, beda tekanan
Juli 2014 sumur masih berproduksi dengan hasil ini cukup besar dengan penggantian tubing
minyak dan air, rekaman tekanan statik sumur ke diameter 3 1/2”. Perbedaan tekanan ini
normal dan stabil. harusnya di balance oleh pompa lumpur dengan
• Jika tekanan yang menyebabkan flowing melalui melakukan sirkulasi dan berat jenis lumpur yang
tubing sampai dengan ketinggian 20 m pada sesuai, apakah pompa, trip tank dan lain-lainnya
tubing 3 1/2”, artinya tekanan ini cukup besar, berfungsi/difungsikan mengingat sejarahnya
walaupun tidak ada catatan tentang gejala awal sumur ini tidak memproduksi gas. Tidak ada
namun hal ini tidak mungkin terjadi tiba-tiba. rekaman tentang berfungsinya sistem sirkulasi,
• Tidak ada prosedur tentang pemakaian gate yang perlu juga diwaspadai bahwa penggantian
valve, dibeberapa lokasi ditempat yang lain, gate tubing dari 2 7/8” ke 3 1/2” sampai kedalaman
valve ini selalu dipasang saat tubing connection 1100 m, bisa memberikan kelebihan volume di
dengan kondisi open dan jika terjadi flowing dalam sumur dan menyebabkan flowing
tinggal menutup valve. Dikronologis disebutkan
mereka baru memasang valve ketika flowing
sudah terjadi, ini pekerjaan yang berbahaya. Analisa Teknis Terjadinya Flowing
• Di lokasi yang lain juga pemasangan BOP itu
tidak hanya annulus, tetapi ada rangkaian yang 1. Kondisi Sebelum Flowing.
lain seperti blind, ram atau shear, sehingga Apapun kegiatannya sebelum flowing
saat ada kejadian blow, bisa diantisipasi (ini (pengangkatan sistem plunyer, kelengkapannya,
tergantung lokasi) mengisi fluida ke dalam sumur, pengangkatan
• SOP yang ada sangat sederhana, dan program tubing dan lainnya), kenyataan bahwa setelah
pekerjaan juga tidak diketemukan rekamannya. kegiatan tersebut fluida di dalam sumur dalam
Jika pada jam 17.00 terjadi pergantian crew, keadaan setimbang termodinamik (P, V, T). Kondisi
apakah diinformasikan bahwa saat pencabutan setimbang tersebut bisa dalam dua kemungkinan
tubing, sempat terjadi flowing seperti pada Gambar 1 a dan Gambar 1b berikut:
• Tidak terlihat adanya rekaman aktifitas pompa
lumpur saat pekerjaan dilakukan. Pada saat

gas yang terjebak diantara cairan 1 dan cairan 2.

Ketinggian kolom gas adalah HG. Casing dalam
keadaan terbuka ke atmosfir sehingga tekanan di
permukaan cairan 2 di casing adalah Patm.
• Dalam hal Gambar 1b, terdapat kesetimbangan

tekanan antara gas dan tinggi cairan2 di atasnya,
dan dinyatakan dlm persamaan (1);
(1)
PG = r L2 g H L 2 + Patm
Dimana:
PG : tekanan gas (N/m2), ρL2: massa jenis cairan2

(kg/m3), g: percepatan gravitasi (m/sec2)
HL2: tinggi kolom cairan2 (m)
2. Terjadinya Flowing.
Flowing terjadi saat terjadi penurunan tube. Debit

flowing berbanding lurus dengan kecepatan Maka kecepatan flowing di permukaan atas casing
penurunan volume tubing yang dinyatakan dengan (ref. 0):
persamaan (2), perhatikan Gambar 2:
(4)
2.1. Jika kondisi fluida sumur seperti Gambar 1 a
Jika do sangat mendekati D, maka kecepatan

2 2 p flowing:
QL 2 = (d ot − d it ) vt (2)
4
dimana :
(5)
QL2: debit flow cairan 2 (m3/s)
dot: diameter luar tube (m) Dengan menggunakan persamaan kekekalan
dit: dimeter dala tube (m) energi, maka tinggi pancaran dapat dihitung
vt: kecepatan peburunan tube (m/s) dengan pers. (6):
Jika penampang laluan flowing :
p 2 (6)
A= ( D − d ot2 + d it2 ) 3)
4 Dimana ;
hp: tinggi pancaran cairan melalui laluan dalam
tube (m)

(
v 2 ⎡ d 2 − d 2 ⎤ v 2
h p = F = ⎢ ot 2 it ⎥ t
) 2
(6)
2 g ⎣ d it ⎦ 2 g
Dimana ;
hp: tinggi pancaran cairan melalui laluan dalam tube (m)
TRIPOD Tree untuk flow out pada Sumur

LATENT
(cause
bor minyak
PRECON Rantau BREAC
SUBSTANDA
(lead
DEFEN INCID
Standing
Tidak Standing valve dilas
valve pada
memadainya sehingga menempel plunger
kepedulian
yang bisa
Prosedur
Lemahnya Tidak ada Tidak dilakukan tidak diikuti
prosedur ketentuan untuk aktifitas oleh pekerja
menjalankan
dilapangan
Tidak • Tidak Dilakukan Meniadakan Flow Out
memadainya ditentukanny sebelumnya sumber sehingga
a Hazardous penggantian terjadi
Orang2 difield Gate valve dan rfelief Sirkulasi
Tidak pompa
tidak valve dipasang
memadainya lumpur
Tidak Tidak ada prosedur
dilakukan yang rinci untuk Killing well Killing well
system system
Kurangnya
pengetahuan
Pekerja tidak
mengetahui methode
3
Gambar 3. Tripod Tree untukflow out pada sumur
LESSONS LEARNED standard standing valve, sumber ignition,

pemanfaatan pompa lumpur, pemasangan
• Blow out atau flowing adalah bahaya laten dalam gate valve, trip tank, killing well, lay out dan GHK,
setiap kegiatan pengeboran atau perawatan dll) dan prosedur lainnya secara menyeluruh
sumur. Untuk itu, kegiatan ini telah dilengkapi dalam operasi Drillling dan disosialisasikan
dengan prosedur,sistem pengawasan serta sehingga benar-benar dipahami oleh pekerja
peralatan untuk mencegah dan mengendalikan secara terdokumentasi.
semburan. Jika semburan terjadi maka akan • Semua pekerja perlu diberi latihan tanggap
ada dua skenario yaitu semburan tanpa api dan darurat secara berkala dan dengan real
semburan yang diikuti oleh api atau kebakaran simulation misalnya cara menyelamatkan diri
• Untuk mencegah terjadinya skenario kedua yaitu dari monkey board menggunakan escape chair
kebakaran, maka peralatan rig harus memenuhi secara benar.
persyaratan khususnya instalasi dan peralatan • Agar dilakukan pemeriksaan dan review
listrik yang digunakan. peralatan electrical yang ada di area sumur-sumur
• Agar dilakukan penyempurnaan prosedur sesuai dengan klasifikasi area berbahayanya dan
pemeliharaan yang lebih detail (termasuk dilakukan pemeriksaan secara periodik dengan
daftar periksa yang ditanda tangani Kepala
teknik serta terdokumentasi.

)
an
t
n g an gku
23 KEBAKARAN DAN LEDAKAN DISPENSER
H ILI
DI SPBU 64.781.18, GERTAK 1,

Pe
(P
R
JALAN HASANUDIN - PONTIANAK

&
e ni
m b u nan
Gambar 3.5. Keempat tutup lubang pengisian tangki pendam terbuka saat terjadi ledakan

6. RINGKASAN
Rekaman KEJADIAN
CCTV:
� Api terlihat pertama kali di lubang ruang tangki pendam solar, saat seorang operator
• Tanggal
beraktivitas : 07tJanuari
di lokasi sb. 2016
• Lokasi : SPBU 64.781.18 Gertak 1, Jalan Hasanudin - Pontianak
• Jenis� Saat api muncul, waktu di CCTV menunjukkan sekitar 3 detik setelah operator dispenser
Kejadian : Kebakaran dan ledakan
• Korban solar
selesai mengisi : TujuhBBM
korban solar luka
ke tbakar
railer ringan
(tampak
dan okena
perator
pecahan meletakkan
kaca. gun). Foto trailler
ditunjukkan
• Kerugian pada : GKerusakan
ambar 3.6. pada 3 (tiga) buah Dispenser lantai dan atap
� Operator lari menuju SPBU APAR
rusak. di dispenser 1, dan tiba-‐tiba dispenser 1 meledak
� Ketiga dispenser meledak dengan
• Peralatan yang terlibat : Tanki pendam Dieselurutan
Dispenser ledakan dan tingkat keparahan mulai dari
dispenser 1, dispenser 2, dan dispenser 3. Contoh keparahan ledakan dispenser 2
ditunjukkan pada Gambar 3.7.
PENDAHULUAN

Telah terjadi ledakan dan kebakaran di SPBU mengambil APAR yang berada di dekat dispenser 1
64.781.18 Gertak 1, jalan Hasanudin, Kelurahan (solar+premium). Pada saat bersamaan, dispenser 1
Sungai Jawi, Kecamatan Pontianak Barat di meledak yang diikuti dengan ledakan pada dispenser
Pontianak Kalimantan Barat, pada tanggal 7 Januari 2 (solar+premium+pertadex) dan dispenser 3
2016 jam 06.15, dengan korban luka-luka 5 (lima) (premium+pertamax plus). Saat api muncul dari
orang dan dirawat di rumah sakit. Saat terjadi lubang ruang tangki benam solar tersebut, rekaman
ledakan, 1 (satu) orang pegawai SPBU (OP1) sedang di CCTV menunjukkan waktu kejadian 3 detik
melakukan pemeriksaan rutin pada tangki pendam, setelah pengisian solar ke kendaraan trailer selesai
sedangkan 4(empat) orang lainnya sedang melayani (tampak di CCTV saat operator meletakkan nozzle
pelanggan melakukan pengisian bahan bakar dispenser solar). Korban segera dibawa ke RS
minyak. Dari cuplikan rekaman CCTV, api muncul Antonius Pontianak untuk mendapat pertolongan
pertama kali di lubang ruang tanki pendam solar pertama dan perawatan.
saat OP1 membuka tutup ruang tangki pendam Dari rekamann rekaman CCTV :.
tersebut. OP1 segera berlari dengan maksud

Gambar 3.6. Trailer yang terkena ledakan setelah selesai mengisi BBM

Gambar 3.7. Keparahan ledakan dispenser 1,2 dan 3
Gambar-1: Keparahan ledakan dispenser 1,2 dan 3
7. Lain-‐lain:
110 ATLAS KESELAMATAN MIGAS � Dokumen gambar as built, CSMS, SOP keadaan darurat tidak tersedia dilapangan/ Kantor
Pertamina Pontianak. Hanya ditemukan gambar design yang belum mendapat approval
dari pertamina
� Ketiga dispenser meledak dengan urutan ledakan dan tingkat keparahan mula
dispenser 1, dispenser 2, dan dispenser 3. Contoh keparahan ledakan dispen
ditunjukkan pada Gambar 3.7. Belajar Dari Pengalaman

Gambar-2: Trailer yang terkena ledakan setelah selesai mengisi BBM
Gambar 3.6. Trailer yang terkena ledakan setelah selesai mengisi BBM
DESKRIPSI KEJADIAN
Aspek Part (Peralatan) c. Kanal-kanal penghubung tersebut tidak diisi

a. Lubang deeping (pengukur level) BBM: oleh pasir sehingga masing-masing tangki
Pada setiap tangki pendam, dilengkapi dengan pendam dan dispenser tidak terisolasi satu sama
pipa pengukur deeping BBM. Ditemukan lain.

keempat valve pada lubang untuk mengukur d. Pipa penyalur BBM dari pompa di dalam tangki
Gambar 3.1. Lay-‐out kanal penyaluran BBM
deeping BBM di keempat tangki pendam (solar, pendam dan kabel listrik catu daya pompa
premium, premium, pertadex) dalam keadaan
pendam menuju dispenser berada di kanal-
2. Lubang deeping (pengukur level) BBM:
terbuka kanal tersebut.
b. Ruang Pada setiap
setiap tangki tangki
pendampendam, BBMdilengkapi
saling dengan
e. Koneksi pipa pengukur
kabel catu deeping
daya keBBM.
pompa Ditemukan
dan switch
keempat valve pada lubang untuk mengukur deeping BBM di keempat tangki pendam (solar,
terhubung oleh kanal dimana kanal-kanal on/off pompa berada di dalam box tertutup,
premium,
tersebut juga premium,
terhubung pertadex)
dengan dalam keadaan terbuka
setiap (Gambar
dan terletak di 3bagian
.2) atas tangki pendam.

dispenser

Gambar 3.7. Keparahan ledakan dispenser 1,2 dan 3

7. Lain-‐lain:
� Dokumen gambar as built, CSMS, SOP keadaan darurat tidak tersedia dilapangan/ K
Pertamina Pontianak. Hanya ditemukan gambar design yang belum mendapat app
dari pertamina
� MOC tidak dijalankan, terbukti telah terjadi perubahan isi tangki timbun, namun ga
gambar layout tidak disesuaikan.
Lubang deeping
� Dari data check list peralatan, sejak tanggal 4 Januari 2016 tidak ada catatan pemeri
(diduga tidak ada aktivitas
Gambar3pengisian
Gambar -3
.2. : LLubang
tangki
ubang ddeeping
eeping BBBM
pendam,
yang
BM yang terbuka
terbuka
diduga sedang menu
katupnya
katupnya
3. Box koneksi kabel kelistrikan daya pompa: DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI
Di setiap tangki pendam dilengkapi dengan pompa benam yang mendorong BBM ke
f. Box koneksi kabel kelistrikan daya pompa: Ditemukan seal karet di lubang kabel pada box
Di setiap tangki pendam dilengkapi dengan koneksi di tangki pendam solar tidak terpasang,
pompa benam yang mendorong BBM ke sehingga switching unit yang seharusnya
dispenser. Koneksi kabel listrik catu daya pompa explosion proof menjadi tidak explosion proof
dan sistem on/off setiap pompa diletakkan di karena uap BBM masuk ke ruang switching unit
bagian atas tangki pendam dan berdekatan tersebut
dengan lubang deeping (Gambar 3.3).
Tutup ruang tangki

pendam

Gambar3.4.
Gambar - 4 T: utup
Tutup ruang
ruang tangki
tangki pendam
pendam di di lintasan
lintasan kendaraan
kendaraan

5. Lubang pengisian tangki pendam:
Tutup pipa pengisian BBM keempat tangki pendam g. Ditemukan ada lsalah
terbuka akibat satu
edakan grounding
((Gambar 3.5) di dekat
tangki pendam solar putus (Gambar 3.8)
Lubang deeping kondisi h. Pipa-pipa venting yang terletak sangat dekat
terbuka
dengan rumah penduduk/warung
i. Lubang pengisian tangki pendam:
Aspek Procedure
a. Dokumen gambar as built, CSMS, SOP keadaan

Box koneksi sistem
darurat tidak tersedia dilapangan/ Kantor
on/off sistem kelistrikan
Pertamina Pontianak. Hanya ditemukan gambar
design yang belum mendapat approval dari
pertamina
b. Management of Change (MOC) tidak dijalankan,
terbukti telah terjadi perubahan isi tangki

Gambar
Gambar 3.3. Box koneksi sistem -on/off
5: Box koneksi
kelistrikan sistem
daya pompa on/off
benam timbun, namun gambar gambar layout tidak

4.
kelistrikan
Tutup ruang tangki pendam (Gambar 3.4):
daya pompa benam disesuaikan.
o Keempat ruang tangki pendam ditutup dengan pelat baja, dengan mekanisme engsel dan c. Dari data check list peralatan, sejak tanggal 4
terletak di lintasan kendaraan (drive way) setelah mengisi BBM.
o Kondisi engsel dan karet seal sudah rusak sehingga tutup dan frame baja saling
Januari 2016 tidak ada catatan pemeriksaan
berbenturan jika kendaraan melintas di atasnya.

Keempat tutup terbuka
112 ATLAS KESELAMATAN MIGAS saat terjadi ledakan
perubahan
perubahan
harga harga
BBM). BBM).
Aktivitas
Aktivitas
pengisian
pengisian
BBM BBM
dilakukan
dilakukan
pada pada
tanggal
tanggal
6 januari
6 januari
2016 2016
sebanyak
sebanyak
solar s1olar
6 kL 1d6
an kL pdremium
an premium
16 kL. 16 kL.
Gambar 3.4. Tutup ruang tangki pendam di lintasan kendaraan

� Ditemukan
Ditemukan ada salah
ada ssalah
atu gsrounding
atu grounding
di dekat
di dtekat
angki
tangki
pendam
pendam
solar spolar
utus p(utus
Gambar
5. (Gambar
Lubang 3.8)
pengisian tangki 3 .8)
pendam:
Tutup pipa pengisian BBM keempat tangki pendam terbuka akibat ledakan ((Gambar 3.5)
� Pipa-‐pipa
Pipa-‐pipa venting
venting
yang yterletak
ang terletak
sangat
sangat
dekat ddekat
engan
dengan
rumah rumah
penduduk/warung
penduduk/warung
Keempat tutup terbuka

saat terjadi ledakan
Gambar - 6 : Gambar kiri, kabel grounding Gambar 7: Keempat tutup lubang pengisian
Gambar
Gambar
3.8: G3ambar
.8: Gambar
kiri, kkabel
iri, kgabel
rounding
grounding
dekat dtekat
anki tpanki
endam
pendam
solar spolar
utus putus
dekat tanki pendam solar putus tangki pendam terbuka saat terjadi ledakan
(diduga tidak ada aktivitas pengisian tangki Aspek People

pendam, diduga sedang menunggu perubahan a. Saat terjadi ledakan, 1 (satu) orang pegawai
ENYEBAB
SA PENYEBAB KEJADIAN KEJADIAN DAN K DESIMPULAN
AN Kharga
ESIMPULAN Aktivitas
BBM). pengisian BBM dilakukan SPBU (OP1) sedang melakukan pemeriksaan
pada tanggal 6 januari 2016 sebanyak solar 16 kL rutin pada tangki pendam, sedangkan 4(empat)
an
Dengan
memperhatikan,
memperhatikan, kronologi dan
kronologi premium
kejadian, 16
kejadian, kL.
konstruksi
konstruksi
root root
cause,
cause, dan orang
dan bukti-‐bukti lainnya
bukti-‐bukti sedang melayani pelanggan
hasil hasil
d. Audit SPBU secara periodik dilakukan oleh melakukan pengisian bahan bakar minyak.
igasi,
maka maka
diduga diduga
rangkaian
rangkaian
terjadinya
terjadinya
kebakaran
kebakaran dan ledakan
dan ledakan
dispenser dispenser adalah adalah
sebagai
sebagai
auditor tim independen (keterangan dari pihak b. Dari cuplikan rekaman CCTV, api muncul
t: Pertamina) yaitu PT TUV yang sebelumnya pertama kali di lubang ruang tanki pendam solar
dilakukan PT Intertek. saat Oerator-1 membuka tutup ruang tangki
BBM (premium, pertadex, solar) sudah terakumulasi di seluruh kanal penghubung ruang
Uap BBM (premium, pertadex, solar) sudah terakumulasi di seluruh kanal penghubung ruang
e. Belum ada sistim pelaporan Pemeliharaan ke pendam tersebut.
ki
tangki
pendam
pendam
dan dispenser
dan dispenser
cukup cukup
lama lama
Pertamina sehingga
darisehingga
SPBU. mudah
mudah
Laporan terbakar
hanya terbakar
dan eksplosif.
dilakukan dan eksplosif.
c. Uap BBM
Operator-1 Uap segera
BBM berlari dengan maksud
erasal
ini berasal
dari lubang
dari lubang
pengukur
pengukur saat pembangunan
level level
tangki tangki
pendam SPBU saja
pendam
yang yang
selalu selalu
terbuka, terbuka, mengambil
minimal minimal APAR yang berada di dekat dispenser
sejak sejak
f. Dari pemeriksaan dokument checklist peralatan, 1 (solar+premium). Pada saat bersamaan,
gal
tanggal
6 Januari
6 Januari
2016 2016
(terakhir
(terakhir
dilakukan
dilakukan
pengisian
pengisian
seluruh
seluruh
tanki tanki
premium premium sebanyak
sebanyak
16 kL)
16 kL)
sejak tanggal 4 Januari tidak ada catatan dispenser 1 meledak yang diikuti dengan ledakan
sampai terjadi ledakan tgl 7 Januari 2016. Fakta lain yang ditemukan, tutup lubang pengisian
ai terjadi ledakan tgl 7 Januari 2016. Fakta lain yang ditemukan, tutup lubang pengisian
pemeriksaan. Hal ini bisa terkait karena tidak pada dispenser 2 (solar+premium+pertadex)
BBM
dari mobil
dari mobil
tangki tangki
ke tangki
ke tangki
pendam
adapendam
dalam
aktifitas dalam
keadaan
pengisian keadaan
tankiterbuka.
terbuka.
pendam Hal karena
ini
Hal dimungkinkan
ini dimungkinkan
jika 3jika
dan dispenser (premium+pertamax plus).
ada
ekanan tekanan
dari dalam
dari dalam
tanki tanki
pendam pendam
menungguyang yang
disebabkan
perubahan disebabkan
oleh
harga ledakan
oleh ledakan
BBM dalam dalam
kondisi
d. Saat kondisi
lubang
api lubang
muncul dari lubang ruang tangki benam
ing
deeping
terbuka.
terbuka.
solar tersebut, rekaman di CCTV menunjukkan
ungkinan
Kemungkinan penyebab penyebab Aspek
lain adalah Position
lain adalah
adanya adanya
bocoran bocoran
pipa pipa
penghubung
penghubung waktupendam
tanki tanki kejadian
pendam ke 3 detik
ke setelah pengisian solar ke
Posisi masing-masing peralatan terlihat pada kendaraan trailer selesai (tampak di CCTV saat
dispenser.
nser. Tetapi Tetapi
kemungkinan
kemungkinan ini kecil
ini karena
ecil karena
semua semua
pipa spudah
ipa sudah
terbuat
terbuat
dari PdVC. ari PVC.
gambar berikut: operator meletakkan nozzle dispenser solar).

ber
Sumber api yang
api ymang
uncul
muncul
di ruang
di ruang
tangki tangki
pendam
pendam
diduga
diduga
berasal berasal
antara
antara
lain: lain:
a.Loncatan Loncatan
api saat
api swtich
saat swtich
off pompa
off pompa
benam benam
solar solar
bekerja bekerja
karena karena
pengisian
pengisian
solar solar
ke ke
kendaraan
kendaraan trailler
trailler
selesai.
selesai.
b.Thermal-‐mechanic
Thermal-‐mechanic akibat akibat
gesekan gesekan
engsel
engsel
tutup tutup
pelat pelat
baja saat
baja operator
saat operator
beraktivitas
beraktivitas
membuka
membuka tutup tyutup
ang yrelatif
ang relatif
berat.berat.
c.Listrik Listrik
statis statis
Kemungkinan
Kemungkinan terjadi terjadi
jika dilakukan
jika dilakukan
pengukuran
pengukuran
deeping deeping
level level
tanki tanki
dengan dengan
peralatan
peralatan
yang tidak standard sehingga terjadi percikan api karena listrik statis. Namun menurut
yang tidak standard sehingga terjadi percikan api karena listrik statis. Namun menurut
keterangan
keterangan pada pada
saat itu
saat
tidak
itu tidak
dilakukan
dilakukan
pengukran
pengukran level level
tanki. tanki.
Data Data
dan fakta
dan fakta
perlu perlu
dikaji dikaji
lagi, mengingat
lagi, mengingat
saksi saksi
belum belum
bisa diminta
bisa diminta
keterangan
keterangan langsung,
langsung,
karena
karena
dalam
dalam
Gambar 8 :
keadaan
keadaan
sakit sakit
dan trauma.
dan trauma.
Selain Selain
dari pada
dari pada
itu tidak
itu tidak
ada bukti
ada bukti
OP1 OP1
yang yang
sedang
sedang
Lay-out kanal
memeriksa
memeriksa Tanki Tmanki
engoperasikan
mengoperasikan
penyaluran BBM
H andphone
H andphone
s aat ksejadian.
aat k ejadian.


ANALISA PENYEBAB a. Loncatan api saat swtich off pompa benam

solar bekerja karena pengisian solar ke
Dari analisis terebut disimpulkan bahwa, kebakaran kendaraan trailler selesai.
bermula dari ruang tangki benam solar dan b. Thermal-mechanic akibat gesekan engsel
menjalar ke seluruh dispenser melalui kanal- tutup pelat baja saat operator beraktivitas
kanal penghubung. Panas pembakaran ini, secara membuka tutup yang relatif berat.
termodinamik akan menaikkan tekanan gas di c. Listrik statis
dalam kanal-kanal yang menyebabkan ledakan. Kemungkinan terjadi jika dilakukan peng
Ledakan pertama terjadi di despenser 1 (paling ukuran deeping level tanki dengan peralatan
dekat dengan sumber api). Ledakan berlanjut ke yang tidak standard sehingga terjadi
dispenser 2 dan ke dispenser 3. Tingkat keparahan percikan api karena listrik statis. Namun
tertinggi pada dispenser 3, kemudian dispenser 2 menurut keterangan pada saat itu tidak
dan 1. dilakukan pengukran level tanki. Data dan
Dipastikan bahwa lubang pengukur level BBM untuk fakta perlu dikaji lagi, mengingat saksi
semua tangki pendam dalam keadaan terbuka belum bisa diminta keterangan langsung,
saat terjadi ledakan ditandai adanya tekanan karena dalam keadaan sakit dan trauma.
balik ke dalam semua tangki pendam sehingga Selain dari pada itu tidak ada bukti OP1 yang
BBM mendesak dan menyembur melelui lubang sedang memeriksa Tanki mengoperasikan
pengsian tangki pendam. Handphone saat kejadian.
Penyebab Langsung Dari ketiga kemungkinan sumber api di atas,

faktor yang paling memungkinkan adalah point
Dengan memperhatikan, kronologi kejadian, dan (a). Api timbul karena switch off pompa solar
bukti-bukti hasil investigasi, maka diduga rangkaian bekerja, dan pada saat itu banyak tersedia
terjadinya kebakaran dan ledakan dispenser adalah uap BBM yang sudah dalam kondisi flammable
sebagai berikut: range sehingga terjadi kebakaran dan ledakan.
1. Uap BBM (premium, pertadex, solar) sudah
terakumulasi di seluruh kanal penghubung 3. Sumber Oksigen
ruang tangki pendam dan dispenser cukup Oksigen banyak tersedia di ruang-ruang tangki
lama sehingga mudah terbakar dan eksplosif. pendam dan kanal-kanal karena ruangan
Uap BBM ini berasal dari lubang pengukur level tersebut kosong dan berhubungan dengan
tangki pendam yang selalu terbuka, minimal udara luar.
sejak tanggal 6 Januari 2016 (terakhir dilakukan
pengisian seluruh tanki premium sebanyak 16 kL)
sampai terjadi ledakan tgl 7 Januari 2016. Fakta Penyebab Dasar
lain yang ditemukan, tutup lubang pengisian
BBM dari mobil tangki ke tangki pendam dalam Penyebab tidak langsung terjadinya ledakan ini
keadaan terbuka. Hal ini dimungkinkan jika didahului oleh berbagai faktor, antara lain :
ada tekanan dari dalam tanki pendam yang 1. Lack of supervison/control:
disebabkan oleh ledakan dalam kondisi lubang a. Tidak memadainya komitmen K3 di SPBU
deeping terbuka. karena lemahnya pembinaan dan sistim
pengawasan semua SPBU oleh Pertamina.
Kemungkinan penyebab lain adalah adanya Data dan fakta menunjukkan bahwa operator
bocoran pipa penghubung tanki pendam ke dibiarkan membuka lubang deeping setelah
dispenser. Tetapi kemungkinan ini kecil karena selesai pengukuran level tanki dan tidak
semua pipa sudah terbuat dari PVC. adanya pemberian sangsi oleh manajemen
SPBU.
2. Sumber api yang muncul di ruang tangki b. Tidak efektifnya sistem kepengawasan
pendam diduga berasal antara lain: untuk mengendalikan sumber iginition

diarea SPBU. Data dan fakta menunjukkan 3. Lack of Standard & Prosedur :
sistim inspeksi K3 secara periodik untuk Data dan fakta menunjukkan tidak adanya tanda
mengidentifikasi sumber bahaya di SPBU peringatan untuk menutup lubang deeping
tidak dilakukan seara konsisten dan sdaftar setelah dilakukan pengukuran level tanki
periksa yang dibuat belum detail dan pendam.
komprehensif
4. Lack of Engineering
2. Kurang keahlian: Lemahnya pengendalian proyek SPBU dan
Tidak memadainya kepedulian safety para kriteria penerimaan selesai konstruksinya SPBU.
pekerja karena kurangnya pemgetahuan tentang Data dan fakta menunjukkan kanal-kanal pipa
bahaya-bahaya kebakaran dan peldakan di dibiarkan berhubungan dengan atmosfir, tidak
SPBU. ditimbun dengan pasir
LESSONS LEARNED
a. Pada saat rancang bangun dan pembangunan • Standar kerja K3 (SOP) di SPBU dan
SPBU agar diyakinkan bahwa semua persyaratan penerapannya khususnya memasukkan
teknis dan standar keselamatan migas telah didalam prosedur untuk pemasangan
dipenuhi antara lain: safety sign untuk menutup deep hole untuk
• Klasifikasi area berbahaya pengukuran level tanki pendam
• Tata letak/ lay out peralatan dan jarak aman • Analisa risiko bahaya dan aspek K3 diseluruh
• Grounding system SPBU bagi para pekerjanya dan memberikan
• Venting system sertifikasi
• Ducting system untuk pipa dan kabel harus • Melakukan inspeksi K3 dengan
di seal menggunakan checklist secara periodik
• As built drawing yang di approve oleh Katek/ dan mengadakan rapat K3 untuk memantau
wakatek tindak lanjut dari rekomendasi inspeksi K3.
• Pelaksanaan rancang bangun harus dilakukan
oleh konsultan yang kompeten c. Memperhatikan potensi risiko bahaya pada
• Pada saat pembangunan SPBU agar SPBU terhadap publik berdasarkan berbagai
diyakinkan semua ducting pipa dalam kondisi kejadian maka direkomendasikan agar Ditjen
tertutup dengan pasir dan tanah sebelum Migas segera melakukan hal-hal sebagai berikut
SBU dioperasikan. Untuk itu pihak Pertamina antara lain:
perlu ikut dalam verifikasi pemeriksaan suatu • Segera menetapkan standar teknis
proyek SPBU bahwa yang dikonstryksi sudah pembangunan dan pengoperasian SPBU
sesuai dengan ketentuan yang ada. • Lebih meningkatkan pengawasan dan
pembinaan terhadap pelaku usaha SPBU
b. Perlu diberlakukan SMK3 untuk semua • Melakukan audit keselamatan migas pada
pengusaha SPBU antara lain: SPBU
• Komitmen pemilik SPBU terhadap
aspek K3 dan tidak mentoleransi adanya d. Melakukan pembinaan terhadap SDM SPBU
kondisi berbahaya diarea SPBU. Bila ada untuk meningkatkan pengetahuan bahaya dan
penyimpangan yang membahayakan agar aspek K3 diseluruh SPBU bagi para pekerjanya
diberikan konsekuensi yang tegas dan memberikan sertifikasi.

)
an
t
n g an gku
24 KEBAKARAN SPBU DODO 34.139.03
H ILI
DI JL. RAYA PENGGILINGAN, CAKUNG, JAKARTA TIMUR

Pe
(P
R
&
e ni
m b u nan
RINGKASAN KEJADIAN
• Tipe kejadian : Kebakaran pada dispenser premium sepeda motor

• Tanggal kejadian : 21 Maret 2016
• Lokasi kejadian : SPBU DODO 34.139.03 di Jl. Raya Penggilingan, Cakung,
Jakarta Timur
• Korban : 1 (satu) orang mengalami luka bakar ringan
(pemotor pembawa jerigen)
• Kerugian : - Dispenser premium dan konstruksi/struktur, atap serta
lantai unit SPBU rusak parah, sedangkan dispenser
pertalite mengalami rusak ringan.
- 2 (dua) buah sepeda motor hangus terbakar.
- Operasi dan kegiatan SPBU serta distribusi BBM terhenti.
PENDAHULUAN
Pada tanggal 21 Maret 2016 sekitar jam 17.25 wib telah terjadi kebakaran pada salah satu unit SPBU
DODO 34.139.03 yang berlokasi di Jalan Raya Penggilingan, Cakung, Jakarta Timur. Unit SPBU yang
terbakar tersebut merupakan bagian dari SPBU yang khusus melayani sepeda motor yaitu terdiri dari
2 (dua) buah dispenser, satu buah dispenser untuk premium dan satu buah lainnya untuk pertalite.
Kedua dispenser tersebut terletak pada posisi paralel dan berseberangan.
Pada saat kejadian, 3 (tiga) orang operator pada akibat kebakaran tersebut. Disamping itu menurut
dispenser premium sedang melayani pelanggan informasi dari lapangan juga menyebutkan bahwa
(pemotor). Motor pertama berada pada posisi di pada saat kejadian sebuah truk tanki BBM sedang
depan motor kedua, dimana kedua motor tersebut melakukan pengisian BBM kedalam tanki pendam
berada pada sisi yang sama, sedangkan motor yang terletak sekitar 10 meter dari unit SPBU yang
ketiga berada pada sisi yang berseberangan terbakar.
dengan motor kedua. Pengisian premium dilakukan
pada masing-masing tangki motor pertama dan Akibat kebakaran tersebut, dispenser premium
motor ketiga, sedangkan pada motor kedua tidak mengalami kerusakan yang parah berikut dengan
dilakukan pengisian premium kedalam tangki motor konstruksi/struktur, atap dan lantai unit SPBU yang
melainkan kedalam jerigen. Disaat pengisian jerigen terletak pada sisi dispenser premium tersebut,
baru mencapai sekitar 10% dari volumenya, tiba-tiba sedangkan dispenser pertalite hanya mengalami
muncul semburan api disertai letupan dari dalam kerusakan ringan (lihat Gambar 1). Demikian pula
jerigen dan menimbulkan kobaran api (kebakaran) akibat kebakaran tersebut, 2 (dua) buah sepeda
atau flash fire. Upaya untuk memadamkan api motor yaitu motor pertama dan motor kedua hangus
telah dilakukan menggunakan APAR yang tersedia terbakar dan tinggal kerangkanya. Tidak ada korban
dilokasi, tetapi ternyata sistim bukaan nozzle meninggal dalam kejadian tersebut, hanya 1 (satu)
tabung APAR rusak dan tidak dapat difungsikan. orang mengalami luka bakar ringan, yaitu pemotor
Berselang 15 menit kemudian mobil pemadam kedua yang membawa jerigen tersebut.
kebakaran datang dan berhasil memadamkan api

Atas kejadian kebakaran tersebut, Tim TIPKM dan APAR, dari hasil pengecekan dilapangan juga
Inspektur Migas melakukan investigasi ke lapangan diperoleh beberapa fakta yaitu antara lain: tulisan
pada tanggal 22 Maret 2016, yaitu dengan melakukan pada papan informasi tentang prosedur pengisian
pertemuan dan wawancara dengan pemilik dan BBM terlihat kusam dan tidak bisa terbaca dengan
karyawan/operator SPBU beserta pihak yang terkait jelas, serta sebuah spanduk K3 yang berisi larangan
yaitu perwakilan PT. (Persero) Pertamina Niaga merokok, dan lain-lain terpasang di dinding tembok
(Bagian Marketing & Trading) dan melihat langsung pembatas dengan rumah penduduk tetapi sebagian
lokasi TKP (tempat kejadian perkara) yang masih tertutup oleh pepohonan (lihat Gambar 2, 3 dan 4).
diberi garis polisi. Disamping tidak berfungsinya
Gambar 1. Kondisi SPBU bagian pengisian BBM sepeda motor paska

kebakaran
DESKRIPSI KEJADIAN
• Pukul 17.25 WIB para pegawai SPBU melakukan • Pada saat bersamaan juga sedang dilakukan
aktivitas penjualan kepada konsumen seperti pengisian tanki pendam BBM yang berjarak kira
biasa. Sedang dilakukan aktivitas pengisian kira 10 meter dari dispenser.
premium pada 2 buah sepeda motor • Tiba-tiba terjadi letupan dan diikuti kebakaran
• Seorang pekerja bernama Mulyana melakukan di jerigen 20 L yang sudah terisi 10% premium.
pengisian premium ke jerigen berukuran 20 L, Api segera menjalar dan membakar dispenser.
dan pekerja lainnya mengisi premium ke 2 buah • Satu orang pelanggan SPBU yang membawa
sepeda motor. jerigen mengalami luka bakar ringan.
ANALISA PENYEBAB KEJADIAN DAN

KESIMPULAN
Analisa kejadian kebakaran dilakukan dengan 1. Substandard Act

menggunakan methode SCAT (Systematic Cause a. Failure to follow procedur:
Analysis Technique) untuk melihat penyebab • Prosedur pengisian BBM premium
langsung dan penyebab dasar dari kejadian ke jerigen tidak diperbolehkan oleh
kebakaran tersebut. Berdasarkan hasil analisa SCAT prosedur yang disiapkan Pertamina, tapi
tersebut, peristiwa terjadinya letupan dan kebakaran kenyataannya dilanggar oleh Manajemen
(flash fire) pada SPBU ini adalah sebagai berikut: SPBU.
• Pada saat unloading BBM dari truk BBM
a) Penyebab Langsung (Immediate Causes) ke tanki pendam masih dilakukan aktivitas
pengisian BBM ke sepeda motor, dan hal
Dari hasil investigasi diperoleh fakta bahwa ini adalah pelanggaran prosedur yang
penyebab langsung adalah: berlaku.

Gambar-2 APAR yang Gambar-3 Papan informasi Gambar-4 Spanduk K3 yang tidak lengkap
tidak berfungsi yang hurufnya kusam dan sebagian tertutup pepohonan
b. Failure to identify hazard • Minimnya jumlah safety poster dan

• Petugas SPBU tidak memahami dengan instruksi cara kerja aman yang tertulis
baik bahaya process safety yang ada dilapangan.
pada kegiatan pengisian BBM ke jerigen
yang bisa menyebabkan listrik statis dan b) Penyebab Dasar (Basic Causes)
kebakaran.
2. Substandard Condition 1. Personal Factors
a. Incorrect/ inadequate tool/ equipment a. Lack of knowledge/inadequate initial
• Penggunakan jerigen berbahan plastik training/inadequate update/refresher
yang bersifat non konduktor training/lack of situational awareness/risk
• Penggunaan jerigen berbahan plastik perception/risk awareness
untuk pengisian BBM berpotensi Dari data personil yang bekerja telah
menimbulkan listrik statis karena mendapatkan training HSE.
tidak tersedianya guard/barrier untuk Namun dari hasil wawancara, pemahaman
menghilangkan listrik statis sehingga pekerja tentang aspek keselamatan dalam
menimbulkan percikan api di permukaan operasi masih belum lengkap, misalnya
cairan premium yang dalam kondisi uap ketika ditanyakan bagaimana proses
HC flammable range. timbulnya listrik statis pada saat pengisian
b. Presence of flammable atmosphere jerigen, pihak pengawas dan pekerja kurang
• Keberadaan uap BBM didalam jerigen memahaminya. Disamping itu, pengetahuan
yang bisa terjadi pada saat pengisian pekerja mengenai cara bekerja yang aman
premium. masih belum memadai.
• Pada saat bersamaan juga sedang b. Lack of skill/Inadequate initial instruction/skill
dilakukan pengisian tangki pendam dari training/inadequate practice/inadequate
truk tanki BBM sehingga berpotensi coaching/inadequate review instruction
meningkatkan kandungan uap HC Para pekerja tidak mengetahui cara bekerja
(hydrocarbon) yang masuk ke dispenser yang aman untuk pengisian BBM dan bahaya
dan jerigen. pengisian BBM ke jerigen.
c. Inadequate information
• Operator tidak memahami bahaya dan 2. Job Factors
proses safety pada saat pengisian BBM a. Inadequate leadership:
ke jerigen. • Inadequate standard: Pengisian BBM ke
jerigen tidak diperbolehkan karena tidak
memenuhi standard

• Inadequate policy/procedure/practice: pendam dan kemudian ikut masuk kedalam

Prosedur yang ada dilapangan tidak jerigen sehingga terbentuk kondisi Flammable
secara jelas menyebutkan larangan Range dari uap premium tersebut. Jerigen
penggunaan jerigen untuk mengisi BBM. yang tersedia juga tidak ada pembumian
(grounding) sehingga menimbulkan listrik statis
b. Inadequate supervision/coaching dan menimbulkan lompatan bunga api ke
Inadequate instruction/orientation/ permukaan BBM didalam jerigen, dan terjadi
training: Tidak ditemukan prosedur kebakaran.
dan training pekerja yang spesifik
pada pengisian BBM ke jerigen dan 2. Penyebab dasar atau akar masalah kejadian
pelarangan aktivitas pengisian selama kebakaran adalah:
proses unloading BBM dari truk tanki Personal Factors
BBM ke tanki pendam. a. Lack of Knowledge: Dari data personil yang
• Lack of supervision/management job bekerja telah mendapatkan training HSE.
knowledge Namun dari hasil wawancara, pemahaman
Kurangnya pemahaman pekerja terhadap pekerja tentang aspek keselamatan
bahaya proses safety dalam operasi masih belum lengkap,
misalnya ketika ditanyakan bagaimana
c. Inadequate work standard proses timbulnya listrik statis pada saat
• Inadequate risk identification: Para pengisian jerigen pihak pengawas dan
pekerja tidak melakukan identifkasi pekerja kurang memahaminya. Disamping
resiko terhadap aktivitas unloading BBM itu, pengetahuan pekerja mengenai cara
dan pengisian BBM ke jerigen berkeja yang aman masih belum memadai.
• Inadequate publication of standard: b. Lack of skill : Para pekerja tidak mengetahui
Standard yang tersedia tidak terpublikasi cara bekerja yang aman untuk pengisian
sampai ke SPBU BBM dan bahaya pengisian BBM ke jerigen.
• Inadequate distribution of standard:
Tidak ditemukan adanya standard Job Factors
pengisian BBM ke jerigen di SPBU a. Inadequate leadership:
• Inadequate training of standard • Inadequate standard: Pengisian BBM ke
Pekerja tidak mendapatkan training yang jerigen tidak diperbolehkan karena tidak
memadai tentang standar kerja yang memenuhi standard
aman • Inadequate policy/procedure/practice:
• Inadequate reinforcing of standard with Prosedur yang ada dilapangan tidak
signs, color codes, and job aids. secara jelas menyebutkan larangan
Kurangnya tanda instruksi kerja dan penggunaan jerigen untuk mengisi BBM.
kondisi aman dilapangan. b. Inadequate Supervisory/ coaching
• Inadequate monitoring of standard • Tidak ditemukan prosedur dan training
compliance: Tidak ditemukan bukti pekerja yang spesifik pada pengisian
inspeksi dan MWT (management walk BBM ke jerigen dan pelarangan aktivitas
through) terkait bahaya process safety di pengisian selama proses unloading BBM
SPBU dari truk tanki BBM ke tanki pendam.
• Kurangnya pemahaman pekerja terhadap
c) Kesimpulan bahaya proses safety
c. Inadequate work standard
1. Sumber bahan bakar bisa berasal dari uap BBM • Para pekerja tidak melakukan identifkasi
pada saat pengisian BBM kedalam jerigen, resiko terhadap aktivitas unloading BBM
dan disaat yang sama juga sedang dilakukan dan pengisian BBM ke jerigen
pembongkaran BBM kedalam tanki pendam • Standard yang tersedia tidak terpublikasi
yang berjarak sekitar 10 meter dari dispenser. sampai ke SPBU
Aktivitas ini dapat menimbulkan pembentukan • Tidak ditemukan adanya standard
uap BBM yang lebih banyak didalam tanki pengisian BBM ke jerigen di SPBU

• Pekerja tidak mendapatkan training yang • Tidak ditemukan bukti inspeksi dan
memadai tentang standar kerja yang MWT (management walk through) terkait
aman bahaya process safety di SPBU
• Kurangnya tanda instruksi kerja dan
kondisi aman dilapangan.
PEMBELAJARAN (LESSONS LEARNED)
• Sumber bahan yang mudah terbakar berasal • Pengetahuan dan skill melalui training and
dari uap BBM pada saat pengisian BBM competence belum memadai, oleh karena itu
kedalam jerigen, dan disaat yang sama juga perlu ditingkatkan.
sedang dilakukan pembongkaran BBM kedalam a) SPBU perlu membuat analisa kebutuhan training
tanki pendam yang berjarak sekitar 10 meter bagi seluruh pekerja terkait secara tertulis
dari dispenser. Aktivitas ini dapat menimbulkan pada aspek personal safety dan process safety
pembentukan uap BBM yang lebih banyak pengoperasian SPBU.
didalam tanki pendam dan kemudian ikut b) Pelaksanaan training didasarkan pada
masuk kedalam jerigen sehingga terbentuk training need analysis yang sudah dibuat.
kondisi Flammable Range dari uap premium Lalu, perlu dilakukan evaluasi hasil
tersebut. Jerigen yang tersedia juga tidak ada pelaksanaan training dan implementasi di
pembumian (grounding) sehingga menimbulkan lapangan.
listrik statis dan menimbulkan lompatan bunga • Peningkatan sistem komunikasi dan promosi
api ke permukaan BBM didalam jerigen. K3 di lapangan untuk menyosialisasikan bahaya
• Aspek leadership dinilai masih lemah dan proses safety pada pengoperasian SPBU belum
karenanya perlu ditingkatkan, antara lain melalui: dilakukan, termasuk larangan penggunaan
a. Peningkatan sistem pengawasan antara jerigen dan larangan melayani pelanggan saat
SPBU dan Pertamina yang lebih intens pengisian tanki pendam BBM.
dan ketat agar semua bahaya-bahaya dan • Peningkatan pengendalian risiko belum
standar kerja benar-benar dipahami. dilakukan dengan baik, seperti:
b. Peningkatan komitmen manajemen SPBU a) Peningkatan pengawasan terhadap aspek
untuk pencegahan bahaya proses safety safety dan security.
dengan cara ikut turun melakukan MWT b) Pemasangan CCTV di lokasi SPBU.
secara terjadwal yang disertai bukti-bukti • Upaya peningkatan menghadapi situasi
hasil MWT dan tindak lanjutnya. keadaan darurat (Emergency Preparedness)
c. Pemberian peringatan yang tegas bila belum dipersiapkan/dilakukan dengan baik,
ada penyimpangan yang membahayakan yaitu meliputi antara lain perihal:
SPBU yang melanggar agar diberikan kartu a) Kepastian bahwa peralatan fire protection
peringatan. berfungsi dengan baik dan diperiksa
• Perencanaan kerja aman setiap hari untuk secara periodik, seperti APAR, hydrant dan
rencana aktivitas yang akan dilakukan belum sebagainya.
dibuat dengan baik, seperti pengisian BBM b) Pelaksanaan emergency drill secara periodik
rutin, aktivitas unloading BBM dari truk tanki ke untuk memenuhi pedoman keadaan darurat
tanki pendam, dan kewajiban melakukan safety di masing-masing SPBU dan dilaporkan ke
talk setiap hari sebelum mulai bekerja. Pertamina.
• HIRA belum dibuat untuk aktivitas di SPBU dan • Inspeksi K3 dengan menggunakan checklist
belum disosialisasikan serta belum dipahami secara periodik untuk memantau tindak lanjut
oleh pekerja. dari rekomendasi inspeksi K3 tidak/belum
• Pemeriksaan rutin tidak dilakukan terhadap dilakukan.
pemenuhan aturan proses safety di lapangan.

)
an
t
n g an gku KEBAKARAN PADA PEKERJAAN
25
H ILI
PEMASANGAN MOV DI TERMINAL BBM TUBAN

Pe
(P
R
&
e ni
m b u nan
RINGKASAN KEJADIAN
• Tipe kejadian : Kebakaran, kecelakaan kerja

• Tanggal kejadian : 7 Januari 2016
• Lokasi kejadian : Terminal BBM Tuban, Jawa timur
• Korban : 3 (tiga) orang mengalami luka bakar
• Kerugian : Kerusakan aset berupa ball valve, tiang besi, dan
terganggunya operasi Terminal BBM Tuban
Peralatan yang terlibat : Crane, pompa transfer, genset, ball valve, lampu
penerangan, instalasi kabel dan lain-lain.
PENDAHULUAN
Pada tanggal 7 Januari 2016, telah terjadi kebakaran di dalam lokasi Terminal BBM Tuban
yang terletak di Kabupaten Tuban, Jawa Timur. Kebakaran terjadi saat dilakukan kegiatan
perbaikan instalasi pipa pembongkaran BBM di terminal tersebut. Kejadian tersebut
mengakibatkan 3 (tiga) orang mengalami luka bakar. Sebelum terjadi kebakaran, pada
saat itu sedang berlangsung kegiatan operasi pembongkaran BBM dari kapal tanker ke
tangki timbun di terminal. Di tengah kegiatan tersebut, terjadi permasalahan teknis,
yaitu adanya kerusakan ball valve yang digerakkan dengan motor listrik (Motor Operated
Valve/MOV) sehingga operasi pembongkaran BBM perlu dihentikan sementara untuk
keperluan perbaikan MOV yang harus dilakukan segera. Sesuai dengan tuntutan operasi,
maka pekerjaan perbaikan berlangsung pada malam hari. Perbaikan yang berlangsung
pada malam hari memerlukan alat penerangan berupa lampu penerangan dan instalasi
listrik serta sumber dayanya (genset). Hal ini berpotensi menimbulkan bahaya kebakaran
karena pekerjaan berlangsung di area berbahaya akibat adanya paparan uap BBM dan
tumpahan BBM. Faktanya memang terjadi kebakaran di tengah kegiatan perbaikan
tersebut.
DISKRIPSI KEJADIAN
Kapal Tanker Wafrah–yang mengangkut 100.000 KL disalurkan ke tangki slop, valve (MOV) Premium di
Minyak Solar dari Kuwait– membongkar muatannya manifold tidak bisa menutup sepenuhnya (hanya
melalui Single Buoy Mooring (SBM) dan melaui pipa 75%). Upaya mengoperasikan valve dengan cara
bongkar multiproduk (Premium dan Solar). Karena isi manual tidak berhasil. Justru, mengakibatkan gear
pipa pada waktu itu adalah Premium, maka produk box rusak sehingga valve perlu diperbaiki terlebih
dalam pipa perlu didorong terlebih dulu dimasukan dahulu dan operasi pembongkaran BBM harus
tangki Premium dan kemudian produk interface dihentikan. Semua valve yang terkait dengan
(campuran) dimasukan ke tangki Slop. Mekanisme operasi pembongkaran telah ditutup. Karena
pengaliran produk ini melalui sistem manifold perbaikan harus dilaksanakan segera demi menjaga
yang ada. Pada saat produk interface selesai ketersediaan stok BBM di Terminal BBM Tuban.

Karena perbaikan akan memakan waktu cukup lama terjadi kavitasi. BBM yang tersisa dalam pipa
dan diperkirakan akan sampai pada malam hari, diperkirakan masih sebanyak 5 KL dari total sekitar
maka selain peralatan perbaikan juga disiapkan 80 KL. Selanjutnya, pengosongan pipa dilakukan
genset dan lampu penerangan. Untuk keperluan secara manual dengan jalan men-drain (meniris)
perbaikan MOV tersebut, maka BBM dalam pipa melalui sambungan (flange) dengan jalan membuka
harus dikosongkan terlebih dahulu menggunakan bautnya dan menampungnya di bak kontrol yang
pompa transfer disalurkan ke tangki no. 8. Namun, terletak di bawahnya. Kemudian, BBM yang ada
belum sampai isi pipa tersalurkan semua, pompa di bak kontrol dipompa dengan pompa manual
sudah tidak mampu menghisap dan diperkirakan menuju ke tangki no. 8.
Gambar 1 : Valve 32” baru yang akan dipasang Gambar 2 : Jalur Pipa SBM – Ujung Manifold
Gambar 3 : Jalur drain Gambar 4 : Pompa portable (kiri), Hose yang digunakan (kanan)

Gambar 5 : Baut Flange yang dilepas
Sekitar pukul 21.30 WIB, timbul api di area di luar bak yang terlibat dalam proses pemadaman didapatkan
kontrol yang kemudian menjalar ke area sekitarnya penjelasan bahwa karakteristik api selama kebakaran
dan terkonsentrasi di bak kontrol. Kebakaran sempat beberapa kali mengecil. Tetapi, tiba-tiba
berlangsung relatif lama karena sampai membakar membesar kembali. Akhirnya, api dapat dipadamkan
sisa BBM yang masih ada di dalam pipa. Upaya pada pukul 22.40 WIB. Kemudian, dilakukan proses
pemadaman dilakukan dengan menggunakan 2 unit pendinginan. Pada saat terjadinya kebakaran,
APAR. Namun, tidak berhasil memadamkan sehingga personel yang terlibat dalam pekerjaan perbaikan
dibantu dengan hydrant yang tersedia di sekitar tersebut berjumlah sekitar 30 orang yang terdiri dari
lokasi kebakaran dan dibantu juga dengan foam 6 tenaga organik,14 orang tenaga outsourcing, dan
yang didatangkan dari TPPI. Dari penuturan personel 10 orang dari kontraktor (vendor).
Gambar 6 : Titik munculnya api,Lokasi lampu penerangan,saksi mata dan stop kontak
Gambar-6 Titik munculnya api, lokasi lampu penerangan, saksi
mata, dan stop kontak
Keterangan Gambar-6 :
Keterangan Gambar-6 :
: Titik sekitaran awal munculnya api
:: Saksi mataawal
Titik sekitaran (OH TBBMapiTuban)
munculnya
:: Lokasi
Saksi mata lampu
(OH TBBMsorot
Tuban)
:: Lokasi stop
Lokasi lampu kontak cabang 4
sorot
: Lokasi stop kontak cabang 4
ANALISA PENYEBAB
Timbulnya api karena terpenuhinya tiga unsur dari segitiga api pada lokasi
DIREKTORAT tersebut.MINYAK DAN GAS BUMI
JENDERAL
Uap BBM terbentuk dari aktivitas penirisan (draining) BBM ke bak kontrol yang
terbuka. Sumber panas berasal dari beberapa kemungkinan antar lain dari peralatan
ANALISA PENYEBAB
Timbulnya api karena terpenuhinya tiga unsur kondisi yang kondusif di mana pada malam itu
dari segitiga api pada lokasi tersebut. Uap BBM udara tenang relatif tidak ada angin.
terbentuk dari aktivitas penirisan (draining) BBM ke
bak kontrol yang terbuka. Sumber panas berasal Dari beberapa unsur penyebab dan penuturan
dari beberapa kemungkinan antar lain dari peralatan saksi yang melihat kejadian, asal mula timbulnya
instalasi listrik yang dipakai untuk menyalakan lampu api patut diduga adalah terbakarnya uap BBM yang
penerangan. Walaupun jenis lampu sudah explotion memenuhi batas ledaknya (explotion range) yang
proof, tetapi terdapat stop kontak yang terletak 1,5 terkena sumber panas dari percikan listrik (electric
meter dari lokasi kebakaran. Ada kemungkinan spark) pada stop kontak yang tidak menancap
juga dari motor listrik yang terdapat pada genset dengan sempurna. Hal ini didukung oleh keterangan
dan/atau pompa yang dipakai. Kemungkinan lain saksi yang mengatakan bahwa api berasal dari
sebagai sumber panas dari gesekan antar benda luar dan kemudian menyambar bahan bakar yang
yang berbahan logam. Sedangkan ketersediaan berada di dalamnya.
unsur Oksigen cukup memadai ditunjang oleh
LESSONS LEARNED
• Pembelajaran (lessons learned) yang dapat tertutup, karena akumulasi uap BBM juga
diambil dari kejadian ini adalah, bahwa dalam merupakan faktor resiko. Kelemahan lain dalam
menyusun Job Safety Analysis (JSA) diperlukan membuat JSA adalah kurangnya alat pemadam
kejelian, pengetahuan yang cukup mengenai api yang sesuai dengan potensi kebakaran
resiko dan pengenalan yang baik akan situasi yang timbul,sehingga proses pemadaman
dan kondisi lingkungan pekerjaan. berlangsung lama dan terpaksa mendatangkan
dari tempat lain. Beberapa kelemahan
• Dalam kejadian kebakaran di atas, walaupun tersebut mengindikasikan bahwa pengetahuan
pekerjaan perbaikkan MOV merupakan dan wawasan personil yang terlibat dalam
pekerjaan dingin (cold work), namun karena pembuatan JSA kurang memadai (kurang
pelaksanaanya sampai malam hari dan kompeten).
menggunakan lampu penerangan,maka
resiko timbulnya percikan api dari instalasi • Pentingnya pengenalan terhadap situasi dan
listrik seharusnnya sudah diantisipasi dengan kondisi lingkungan dapat dilihat dari ‘kurang
mempersiapkan instalasi listrik yang aman dan tepatnya’ penempatan alat penerangan dan
sesuai dengan klasifikasi daerah bahayanya instalasi listriknya sehingga penempatannya
(hazardous area Cass I Divion 2 Group D). tidak sesuai dengan klasifikasi daerah bahaya
Demikian juga penirisan BBM dari dalam pipa nya dan tidak mempertimbangkan pengaruh
ke bak kontrol,resiko yang diakibatkan oleh cuaca dan arah angin yang turut berkontribusi
uap BBM seharusnya juga sudah diantisipasi terhadap terjadinya api yang menyulut uap BBM
dengan meminimalisir paparan uap BBM yang terakumulasi akibat udara yang cukup
tersebut dengan menggunakan wadah yang tenang.

s)
e
S e r vi c KEBAKARAN RIG RDG 47 JATIBARANG
26
HU
e ll
U
W
L
(Dr & RINGKASAN KEJADIAN

illi n g
• Tipe kejadian : Kebakaran dan kecelakaan kerja
• Tanggal : 08 Pebruari 2016
• Lokasi : Sumur RDG 47 Jatibarang
• Korban : 2 orang meninggal 4 orang luka bakar
• Kerugian : Rig mengalami kerusakan berat
• Peralatan yang terlibat : Rig PEP 08
PENDAHULUAN
Pada tanggal 8 Februari 2016, terjadi kebakaran di sumur RDG 47 Pertamina Aset
2 Jatibarang yang mengakibatkan korban 2 orang meninggal di tempat dan 4 orang
lainnya menderita luka bakar. Kebakaran terjadi pada rig milik kontraktor yang
sedang mengerjakan perbaikan sumur yang meliputi pekerjaan well simulation dan
pemasangan pompa submersible (ESP).
Pada saat pekerjaan pemasangan ESP sedang berlangsung, tiba-tiba terjadi semburan
liar fluida (flowing) bercampur gas yang kemudian menyebar di sekitar area rig, kontak
dengan sumber api dan terjadi kebakaran.
DESKRIPSI KEJADIAN
Pertamina melakukan kegiatan WOWS di sumur sumur telah terpasang pompa. Namun, mengalami
RDG 47 yang meliputi 2 (dua) kegiatan, yaitu well kerusakan (pompa upthrust hingga mati) dan
intervention dengan surfactant dan penggantian tidak bisa di-start up lagi (karena produksi di
pompa (ESP) yang dilaksanakan oleh kontraktor atas kemampuan pompa). Untuk itu, dilakukan
untuk perawatan sumur dan kontraktor lain untuk penggantian pompa baru dengan rate yang lebih
pemasangan pompa. Program ini bertujuan untuk tinggi.
meningkatkan kinerja sumur. Sebelumnya, di

Kegiatan telah dimulai sejak tanggal 1 Februari 2016, • 04.00–05.00 WIB : Saat akan menyambung di
yaitu proses rig moving, pemeriksaan peralatan, dan Std ke-9, terjadi semburan dari annulus setinggi
kemudian memulai kegiatan operasi pada tanggal sekitar 1,5 meter di atas floor (terlihat dari rotary
3 Februari 2016 sampai tanggal 7 Februari 2016 tubing slip). Semburan tersebut berupa minyak,
dengan kronologis sebagai berikut: air, dan gas sehingga tumpah di atas rig floor
ke arah cellar di area bawah rig floor, dan over
7 Februari 2016 flow ke sand trip tank (T-1). Semua kru berusaha
menyelamatkan diri masing-masing menjauhi
• 05.00–08.00 WIB : Lanjut perendaman larutan rig floor menggunakan papan luncur evakuasi
surfactant dan observasi tertutup. (setelah sebelumnya melakukan pengamanan
• 08.00–11.00 WIB : Ablas tekanan string melalui sumur dengan memasang kerangan topi). Di saat
gas sparator dari 70–20 psi (keluar cairan SG 0,83 para kru menjauh dari rig floor, kemudian tiba-
sebanyak 50 bbl). Tampung ke tangki rig. tiba muncul api dari sekitar rig floor dan tangki
• 11.00–11.30 WIB : Pompakan lumpur SG 1,01 (T-1) yang langsung membesar (kebakaran)
sebanyak 33 bbl melalui string dengan press serta menyambar semua kru tersebut. Sempat
pump 300 psi. terdengar suara klakson panjang yang dilakukan
• 11.30–12.00 WIB : Observasi terbuka tidak ada oleh salah satu kru sekitar camp.
aliran.
• 12.00–15.00 : Release dan POOH RPP 2.7/8” Kecelakaan terjadi pada hari Senin, tanggal 8
Tbg EUE+7” MOT Packer MR3S (R/R) dari 1.774 Februari 2016, sekitar pukul 04.00 pagi ketika
m sampai permukaan. sedang dilakukan pekerjaan pemasangan ESP.
• 15.00–22.00 WIB : Tunggu hujan reda untuk Secara tiba-tiba, terjadi flowing dari dalam sumur
pemasangan ESP oleh kontraktor pompa. yang menyebabkan cairan keluar melalui rangkaian
• 22.00–24.00 WIB : Pemasangan ESP oleh annulus dengan ketinggian sekitar 1,5 meter. Akibat
kontraktor (SLB) dan lakukan spice cable ESP di semburan tersebut, terjadi sebaran gas Hidrokarbon
permukaan. ke area sekitarnya dalam radius kira-kira 10 meter.
Beberapa saat kemudian, terjadi flash fire yang
8 Februari 2016 kemudian membakar menara, draw work, dan mud
tank yang berisi minyak mentah dan sub structure.
• 00.00–02.30 WIB : Lanjut install ESP dan Kebakaran mengenai pekerja yang sedang berada
lakukan spice cable ESP di permukaan. di lokasi sehingga mengakibatkan 4 orang pekerja
• 02.30–04.00 WIB : Lanjut RIH R.ESP pada luka bakar dan 2 orang meninggal dunia.
tubing 2.7/8”EUE–8 std.

DATA INSTALASI
Data Sumur
Penampang Sumur
Data Instalasi
ANALISA PENYEBAB
Proses Terjadinya Api
Kebakaran terjadi karena adanya tiga unsur segitiga kejadian ini yang digolongkan sebagai Substandard
api, yaitu sumber bahan bakar, sumber panas, Practice antara lain:
dan Oksigen. Bahan bakar bersumber dari cairan • Pekerja gagal mengendalikan flowing dengan
Hidrokarbon yang menyembur melalui lubang cepat karena karena remote console BOP tidak
anulus yang dalam kondisi terbuka untuk kegiatan berfungsi. Akibatnya, untuk menutup BOP harus
pemasangan ESP. Cairan beserta gas menyebar dilakukan secara manual dari accumulator unit
dengan cepat ke sekitarnya mencapai sekitar 10 yang akan memerlukan waktu lebih dari 20 detik.
meter. Gas ini membentuk campuran yang mudah Dalam kejadian ini, rig supervisor harus berlari
meledak (explosive mixture/explosion limits) dengan dari rig floor ke accumulator unit sehingga waktu
Oksigen dan tinggal menunggu unsur ketiga, yaitu kritis terlampaui.
sumber penyalaan. • Blower untuk mengurangi paparan gas dalam
kondisi darurat tidak beroperasi karena socket
Di sekitar radius 10 meter sekeliling sumur RDG 47 digunakan untuk pekerjaan ESP.
terdapat berbagai sumber potensial yang dapat • Pemeriksaan dan pemantauan sumur selama 9
menjadi pemicu ignition antara lain: jam terakhir tidak dilakukan.
• Instalasi listrik (stop kontak) • Tidak ada arahan terhadap kontraktor dari
• Lampu penerangan/panel (listrik) pengawas mengenai kondisi sumur dan langkah-
• Mesin-mesin (pompa dan generator) langkah pengamanan yang perlu dilakukan.
• Listrik statis • Para pekerja bekerja semalaman dalam kondisi
• Kendaraan bermotor cuaca yang sedang buruk (hujan) sehingga
• Friksi/gesekan diperkirakan kondisi fisik kurang baik yang
berpengaruh terhadap kondisi mental (mental
Penyebab Kejadian Kebakaran state) dalam bekerja.
Unsur Manusia
Faktor manusia sangat berkonstribusi terhadap

Panel Agitator diatas
tangki lumpur
Belajar Dari Pengalaman � Pompa pemadam tidak bekerja karena koneksi listrik dilepas.
� Blower tidak bekerja karena koneksi listrik dilepas (untuk kepentingan kontraktor lain).
Lampu utuh Box rusak

panel
Lampu
pecah/leleh
Panel Agitator diatas

tangki lumpur
Lampu utuh
Lampu Panel EX
pecah/leleh Panel tambahan
(utuh)
(tidak memenuhi
persyaratan
blower
clasifikasi area)
gas.
• Pompa pemadam tidak bekerja karena koneksi
Unsur Sistem Manajemen
listrik dilepas.
� Indikasi adanya fluida formasi yang masuk• ke dalam sistem sumur (kick) telah
Blower tidak bekerja karena koneksi listrik
diketahui, yaitu sebanyak 50 bbl dengan SG dilepas
sebesar 0,83.
(untuk Untuk mengatasinya,
kepentingan kontraktor lain).
dilakukan pemompaan CF SG = 1.01 (air asin) sebanyak 33 bbls melalui string
dengan pump press = 300 psig. Namun, indikasi ini tidak dilanjutkan dan dievaluasi
Panel EX Unsur Sistem Manajemen
Panel tambahan
(utuh) • Indikasi adanya fluida formasi yang masuk ke
(tidak memenuhi
persyaratan
dalam sistem sumur (kick) telah blower
diketahui, yaitu
clasifikasi area) sebanyak 50 bbl dengan SG sebesar 0,83.
Untuk mengatasinya, dilakukan pemompaan
CF SG = 1.01 (air asin) sebanyak 33 bbls melalui
Unsur Teknis string dengan pump press = 300 psig. Namun,
Terdapat beberapa faktor teknis yang berkonstribusi indikasi ini tidak dilanjutkan dan dievaluasi
terhadap terjadinya
Unsur Sistem Manajemen kecelakaan antara lain: mendalam.
• BOP tidak difungsikan karena sedang
� Indikasi adanya fluida formasi yang masuk ke ada • Perencanaan kerja tidak
dalam sistem mempertimbangkan
sumur (kick) telah
pekerjaan pemasangan ESP (terdapat string) adanya kegiatan yang berjalan secara simultan.
diketahui, yaitu sebanyak 50 bbl dengan SG sebesar 0,83. Untuk mengatasinya,
sehingga lubang anulus dalam kondisi terbuka. Untuk kegiatan pemasangan ESP oleh
dilakukan pemompaan CF SG = 1.01 (air asin)
• Beberapa peralatan listrik, seperti lampu sorot,
sebanyakjuga
Schlumberger 33tidak
bblsditemukan
melalui data
string
JSA
dengan pump
panel listrik diatas press = 300
mud tank, tidakpsig.
sesuaiNamun,
dengan indikasi
yanginidilakukan.
tidak dilanjutkan dan dievaluasi
peruntukannya untuk daerah berbahaya Class • Pekerjaan injeksi surfactant dan pemasangan
I, Dision 1 atau 2 group D sehingga berpotensi ESP dilakukan secara simultan, tidak mengikuti
menjadi pemicu penyalaan ketika kontak dengan prosedur yang berlaku antara lain setling time
adalah 48 jam, namun setelah 15 jam telah

dihentikan. terlindungi jika terjadi kick/flowing.

• Pekerjaan yang bersifat simultan tidak dibuatkan • Pemeriksaan peralatan sebelum pekerjaan
prosedur yang memadai. Dalam hal ini, ada dimulai sudah dilakukan dengan pengisian
pekerjaan work over, penggunaan surfactan, check list, namun tidak dilakukan pemeriksaan
dan pemasangan pompa ERP. Potensi bahaya mendalam mengenai kondisi peralatan (hanya
seharusnya sudah terdeteksi ketika ada string/ ketersediaan).
kabel pompa yang masuk ke dalam sumur, bentuk • Pendelegasian tanggung jawab keselamatan dari
ramp BOP tidak dirancang untuk menutup sumur Kepala Teknik kepada company man yang berada
jika ada string lain selain DP/DC yang masuk di lapangan kurang efektif.
ke dalam sumur. Artinya, sumur tidak akan
LESSONS LEARNED
• Pekerjaan work-over selama ini seolah dianggap kompeten dan diyakinkan kelaikannya (tidak
sebagai pekerjaan yang rutin dan biasa, sehingga sekadar berdasarkan legalitas SKPP) sejak
banyak prosedur yang tidak dijelaskan dan rancang bangun, konstruksi dan pengoperasian
dikontrol dengan baik. Padahal instalasi rig dan perawatannya
yang digunakan untuk work-over maupun well • Semua instalasi dan peralatan listrik harus
services justru memiliki beban kerja yang sangat dipastikan telah memenuhi standar yang berlaku /
berat, bukan karena beban operasi tetapi karena electrical area classification, khususnya mengenai
moving, rig up dan rig down. Banyak data jarak aman penggunaan (safe distance)
kecelakaan instalasi rig terjadi pada saat moving • Sebelum memulai pekerjaan WOWS
dan persiapan. harus menyusun safety plan spesifik yang
• Pengamatan terhadap perilaku/karakteristik menggambarkan tata letak instalasi rig lengkap
sumur harus dilakukan secara ketat oleh petugas dengan letak peralatan keselamatan dan jarak
yang kompeten (reservoir engineer) dan aman.
dikomunikasikan kepada petugas pelaksana (well • Titik utama dalam menjamin keselamatan dalam
servive contractor dan company man). pekerjaan WOWS adalah mencegah terjadinya
• Untuk kegiatan atau pekerjaan yang bersifat flowing, dan jika terjadi maka perlu suatu system
simultan perlu dilakukan analisa risiko dan untuk menngendalikan sumber panas misalnya
management of change yang komprehensif dengan menggunakan gas detector yang
• Ultimate tanggung jawab secara hukum ada pada langsung mematikan semua sumber energi listrik
Kepala Teknik, untuk itu dalam pendelegasian (ESD)
tanggung jawab perlu dilakukan secara selektif
dan dipantau dinilai kinerjanya
• Semua peralatan yang digunakan dalam kegiatan
well service harus diperiksa oleh petugas yang

s)
INSIDEN MIRINGNYA PLATFORM PETRONAS DI BUKIT TUA
e
INSIDENS e r vi c
MIRINGNYA PLATFORM PETRONAS
27 RINGKASAN KEJADIAN
HU
DI BUKIT TUA
e ll
Tipe : Insiden Instalasi

U
W
L
(Dr Waktu
& 2 Maret 2014 :
illi n g
Lokasi :
Bukit Tua Oil & Gas Development Project, PC
RINGKASAN KEJADIAN
Ketapang II Ltd
Korban • Tipe : - InstalasiPLATFORM PETRONAS DI BUKIT TUA
INSIDEN MIRINGNYA
: Insiden
• Waktu : 2 Maret 2014
Kerugian
• Lokasi
:: Bukit
- Tua Oil & Gas Development Project, PC Ketapang II Ltd
Peralatan yang terlibat
• Korban
RINGKASAN :: - Instalasi Platform
KEJADIAN
• Kerugian : -
Tipe
• Peralatan yang terlibat : Insiden
: Instalasi Instalasi
Platform
Waktu : 2 Maret 2014
Lokasi : Bukit Tua Oil & Gas Development Project, PC
PENDAHULUAN
Ketapang II Ltd
Kejadian terjadi pada 2 Maret 2014 di Bukit Tua Oil & Gas
Korban : -
Development Project, PC Ketapang II Ltd milik Petronas yang menyebabkan gerakan
Kerugian : - Topaz Driller Rig ketika Well A3 beroperasi.
pada wellhead Platform BTJT-A terhadap
Peralatan yang terlibat : Instalasi Platform
Gambar 1. Wellhead Platform BTJT-A dan Topaz Driller Drilling Rig 3 Maret 2014 (kiri)
dan 4 Maret 2014 (kanan)
PENDAHULUAN
Kejadian terjadi pada 2 Maret 2014 di Wellhead Platform Leg Bukit Tua Oil & Gas
Gambar 1. Wellhead Platform BTJT-A dan Topaz Driller Drilling Rig 3
Development
GambarProject, PC Platform
1. Wellhead Ketapang II Ltd dan
BTJT-A milikTopaz
Petronas
Drilleryang
Drillingmenyebabkan gerakan
Rig 3 Maret 2014 (kiri)
Maret 2014 (kiri) dan 4 Maret 2014 (kanan)
pada wellhead Platform BTJT-A terhadap dan 4 MaretTopaz Driller
2014 Rig ketika Well A3 beroperasi
(kanan)
PENDAHULUAN
Kejadian terjadi pada 2 Maret 2014 di Wellhead Platform Leg Bukit Tua Oil & Gas
Development Project, PC Ketapang II Ltd milik Petronas yang menyebabkan gerakan
pada wellhead Platform BTJT-A terhadap Topaz Driller Rig ketika Well A3 beroperasi
Gambar 2. Gerakan wellhead platform BTJT-A secara vertical
Gambar 2.Gerakanwellhead platform BTJT-A secara vertical

Gambar 3.Pembacaan Pendulum

Minggu, 2 Maret 2014
09.00 Wellhead Engineer memberitahukan bahwa BOP Stack miring di satusisi, Lanjut
DeskripsiKejadian
investigasi masalah
10.30 Minggu,
Didapati platform bergeser 2 Maret
6” pada satu sisi2014
dan Well Head Platform BTJT bergeser
sekitar 1 meter mendekati Texas Deck. Tim berkesimpulan bahwa A3 leg pada WHP
Wellhead Engineer
BTJT tenggelam memberitahukan
dan menginformasikan bahwa BOP Stack miring
ke kantor Jakarta. di
09.00
13.00 satusisi,
DidapatiLanjut investigasi
hasil pengamatan pada masalah
penanda visual bahwa pergeseran 3” setiap 2 jam.
15.50 Didapati platform bergeser 6” pada
Didapati hasil pengamatan pada penanda satu
visual sisipergeseran
bahwa dan Well 1,5”Head
setiap 2Platform
BTJT
jam. bergeser sekitar 1 meter mendekati Texas Deck. Tim
10.30
17.50 berkesimpulan bahwa pada
Didapati hasil pengamatan A3 penanda
leg pada WHP
visual bahwa BTJT 1,0”
pergeseran tenggelam
setiap 2 dan
menginformasikan ke kantor Jakarta.
jam.
Kantor Jakarta memberitahukan bahwa Tim segera pindah dari WHP BTJT.
Didapati hasil pengamatan pada penanda visual bahwa pergeseran 3”
13.0020.00 P&E LT – PC INO menyepakati untuk mulai melakukan evakuasi keluar sekitar 200
setiap
meter 2
dari jam.
lokasi
Didapati hasil pengamatan pada penanda visual bahwa pergeseran 1,5”
15.50
setiap 2 jam.
Didapati hasil pengamatan pada penanda visual bahwa pergeseran 1,0”
setiap 2 jam.
17.50
Kantor Jakarta memberitahukan bahwa Tim segera pindah dari WHP
BTJT.
P&E LT – PC INO menyepakati untuk mulai melakukan evakuasi keluar
20.00
sekitar 200 meter dari lokasi ATLAS KESELAMATAN MIGAS
131
ANALISA PENYEBABANALISA KEJADIAN PENYEBAB KEJADIAN
Untuk menganalisa
Untuk menganalisa penyebab kejadian penyebab kejadian tersebut,
tersebut, dilakukanlah dilakukanlah
beberapa aktivitas, beberap
diantaranya : diantaranya :
1. Manual and Online1.Monitoring
Manual and Online Monitoring System
System
Pengawasan
Pengawasan manual dilakukan dengan manual dilakukan dengan
menggunakan menggunakan
pendulum pendulum untuk m
untuk menentukan
nilai kemiringan setiapnilaiperiode
kemiringan
waktusetiap periode
(seperti waktu
gambar 2). (seperti gambarOnline
Pengawasan 2). Pengawa
dilakukan dengan menggunakan Motion Reference Unit (MRU) yang berfungsi untukyang berf
dilakukan dengan menggunakan Motion Reference Unit (MRU)
mengukur
ANALISA PENYEBAB
ANALISA pitch
PENYEBAB dan mengukur
KEJADIAN
KEJADIAN manadan
roll, yang pitch roll, yang
peralatan mana peralatan
utamanya utamanya
terdiri dari terdiri dari
konfigurasi
sistem computer, motion sensor, modem dan battery pack unit.
sistem computer,
Untuk menganalisa motion
penyebab sensor,
kejadian telemetry
tersebut, dilakukanlah dantelemetry
modembeberapa battery pack
aktivitas, unit.
Untuk menganalisa
diantaranya : penyebab kejadian tersebut,
dilakukanlah
1. Manual beberapa
and Online aktivitas,
Monitoring diantaranya :
System
1. Manual and Online Monitoring
Pengawasan manual dilakukan dengan Systemmenggunakan pendulum untuk menentukan
Pengawasan manual dilakukan
nilai kemiringan setiap periode waktu (seperti dengangambar 2). Pengawasan Online
menggunakan pendulum untuk menentukan
dilakukan dengan menggunakan Motion Reference Unit (MRU) yang berfungsi untuk
nilai kemiringan
mengukur pitch dan setiap periode
roll, yang waktu
mana (sepertiutamanya terdiri dari konfigurasi
peralatan
gambar 2). Pengawasan Online dilakukan
sistem computer, motion sensor, telemetry modem dan battery pack unit.
dengan menggunakan Motion Reference Unit
(MRU) yang berfungsi untuk mengukur pitch dan
roll, yang mana peralatan utamanya terdiri dari
konfigurasi sistem computer, motion sensor,
telemetry modem dan battery pack unit.
Gambar 4.Motion Reference Unit (MRU) – Tilt Monitoring Syste

Gambar 4.Motion Reference Unit (MRU) – Tilt Monitoring System
2. Remote Operated Vehicle (ROV)Inspection
2. Remote Operated Vehicle
2. Remote Operated Vehicle � Berikut
(ROV) data teknis tentang
(ROV)Inspection
Inspection - ROV unit : (for launch and recovery
Lock Latch
� Berikut data teknis a.
• Berikut data teknis tentang AssetROV
ROV
tentang No. unit :
unit : : ROV-001system)
a. Asset No. : ROV-001
b.: ROV-001
Pembuat - USBL (Tranducer and Transponder) dan
: Seaeye
a. Asset
2. Remote OperatedNo.Vehicle (ROV)Inspection
b. Pembuat : Seaeye DGPS Heading for ROV Navigation
b. c.
� BerikutPembuat
data teknis tentang c. Model
: Seaeye
ROV unit : : Falcon
Model : Falcon
a. Asset
c. d. No.
Model : ROV-001
Serial Number d.: Falcon
: 12225 Serial Number : 12225
b. Pembuat : Seaeye e. Kedalaman : 300 msw
d. Serial Number
e. Kedalaman : 300 : 12225
msw
c. Modelf. Dimensi : Falcon
: f. Dimensi : - Panjang : 1000 mm
e. Kedalaman
d. Serial : 300 msw
Number
- Panjang : 12225: 1000 mm
f. Dimensi
e. Kedalaman - Tinggi : 300 msw
: 500
: - Panjang : 1000 mm
mm
f. Dimensi - Lebar : - Panjang
: 600 mm : 1000 mm
g. Launch Weight - Tinggi
: 65 kg : 500 mm
h. Payload - Lebar
: 10 kg : 600 mm
g. Launch i. Weight : 65 :kg
System Power Single Phase, 220 VAC,
h. Payload 3 KW : 10 kg
i. System j. Power : Single
PanjangTali Max : 300Phase,
m 220 VAC, 3 KW
j. PanjangTali Max Max
k. Kecepatan : 300: >m3 knots (in pool)
k. Kecepatan
l. AlatMax : > 3: knots
Pembantu (in pool)
- Sonar
l. Alat Pembantu : - Sonar
- Single Function 3 Jaw Manipulator
- CP Probe - Single Function 3 Jaw Manipulator
- UT Thickness- Tools
CP Probe
- UT Thickness Tools
- Lock Latch (for launch and recovery system)
- USBL (Tranducer and Transponder) dan DGPS Heading
for ROV Navigation
• Hasil dari ROV Inspection sebagai berikut :
SOW Temuan Hasil

GVI for leg and member Tidak ditemukan penyimpa OK
ngan
GVI for mudmat - Mudmat for leg B1 and B2 Terdapat indikasi platform men-
exposed galami kemiringan
- Mudmat for leg A3 burried

Debris Survey Insignificant debris found OK
Conductor Survey - No crack or damage found - OK
- Conductor touching the - Terdapat indikasi platform

guide mengalami kemiringan
Riser Survey No anomalies found at the riser, OK
clamp and bent
Elevation Monitoring at 42 m or No significant change OK
3rd level of horizontal
GVI on Spud Can No anomalies found OK
Gambar
Gambar5. Hasil Jacket Nodes
3.Pembacaan Inspection
Pendulum
DeskripsiKejadian
Minggu, 2 Maret 2014
Wellhead Engineer memberitahukan bahwa BOP Stack miring di
09.00
satusisi, Lanjut investigasi masalah
Didapati platform bergeser 6” pada satu sisi dan Well Head Platform
BTJT bergeser sekitar 1 meter mendekati Texas Deck. Tim
10.30
berkesimpulan bahwa A3 leg pada WHP BTJT tenggelam dan
Gambar 5.Hasil Jacket Nodes Inspection

• Berdasarkan hasil ROV Inspection didapati
Berdasarkan
bahwa : hasil ROV Inspection didapati bahwa :
a. Structure and conductor still intact
a. Structure and conductor still intact
b. Structure menunjukkan kemiringan terhadap A3
b. Structure menunjukkan kemiringan terhadap A3
Gambar
Gambar 6.Root
6. Root Cause Cause
Analysis Analysis
• Dari Root Cause Analysis yang dilakukan, yang bias menjadi penyebab dari kejadian ini,
didapati beberapa kemungkinan scenario diantaranya :
Possible Root Contributing Impact to Structure Soil Investigation

Cause factors Limitation
Skenario 1 Hydraulic fracture in Loss on skin friction Safety factor
soil decrease and not
meeting code
Skenario 2 Drill out cement in Loss of sand layer Global sinking
>20.0 m distance to
sand causing large @120.0 m below
platform (without
volume of sand loss seabed
topside)
Skenario 3 Hydraulic fracture in Loss of skin friction Safety factor
soil + drill out cement + loss of sand layer decrease + global
in sand causing large @120.0 m below sinking
volume of sand loss seabed

Limitation
Skenario 1 Hydraulic fracture in Loss on skin Safety factor
soil friction decrease and
not meeting
code
>20.0 m
Skenario 2 Drill out cement in Loss of sand Global sinking
distance to
sand causing large layer @120.0 m
platform Belajar Dari Pengalaman
volume of sand loss below seabed
(without
Skenario 3 Hydraulic fracture in Loss of skin Safety factor
topside)
soil + drill out friction + loss of decrease +
cement in sand sand layer global sinking
causing large @120.0 m
volume of sand loss below seabed
Gambar 8.Possible root cause– Skenario 2

Gambar 7.
Gambar 7.Possible
Possiblerootroot
cause– Skenario
cause 1
- Skenario 1 Gambar 8.Possible root cause - Skenario 2
Gambar 9.Possible root cause– Skenario 2 (Lanjutan)

Gambar 10. Possible root cause - Skenario 3 Gambar 9.Possible root cause - Skenario 2 (Lanjutan)
Dengan adanya extensive mud lost, pembentukan kerusakan yang terjadi Gambar
dibawah tip 9.Possible root cause– Skenario 2 (Lanjutan)
of the concutor menyebabkan gangguan pada tanah sehingga terjadinya gerakan yang
membuat platform miring.
- Dari analisa yang dilakukan, terlihat jelas bahwa Kemiringan platform terjadi dan
Dengan adanya extensive mud lost, pembentukan
penyebab yang paling mungkin adalah “large volume of fluid loss causing formation
- Dari analisa yang dilakukan, terlihat jelas bahwa
breakdown” kerusakan yang terjadi dibawah tip of the concutor Kemiringan platform terjadi dan penyebab yang
menyebabkan gangguan pada tanah sehingga paling mungkin adalah “large volume of fluid
terjadinya gerakan yang membuat platform miring. loss causing formation breakdown”
LESSONS LEARNED
1. Dalam penempatan atau pemilihan lokasi untuk platform, kondisi tanah sebagai
pendukung keamanan dan kestabilitan konstruksi sangat menentukan sehingga
perlu dilakukan secara seksama dengan analisa yang akurat
2. Analisa risiko perlu dilakukan sebelum memulai kegiatan mulai tahap perencanaan
LESSONS LEARNED
dengan memasukkan factor yang dapat mempengaruhi stabilitas konstruksi
1. Dalam penempatan atau pemilihan lokasi untuk 2. Analisa risiko perlu dilakukan sebelum memulai
platform, kondisi tanah sebagai pendukung kegiatan mulai tahap perencanaan dengan
keamanan dan kestabilitan konstruksi sangat memasukkan factor yang dapat mempengaruhi
menentukan sehingga perlu dilakukan secara stabilitas konstruksi
seksama dengan analisa yang akurat

)
an
t
n g an gku
28 KEBAKARAN TANGKI TIMBUN No. 24
H ILI
DEPOT PERTAMINA PLUMPANG JAKARTA UTARA

Pe
(P
R
&
e ni
m b u nan
RINGKASAN KEJADIAN
• Tipe Kejadian : Kebakaran

KEBAKARAN TANGKI TIMBUN No 24 DEPOT PERTAMINA PLUMPANG
• Waktu Kejadian : 19 Januari 2009, Pukul 21:15 WIB
• Lokasi Kejadian
JAKARTA UTARA
: Depot Pertamina Plumpang, Jakut
• Kerugian : >Rp. 100.000.000.000
• Peralatan yang terlibat : Tangki timbun No. 24
- Service : Premium
- Diameter : 48.820 m
- Tinggi : 11.125 m
- Tahun pembuatan : 1984
PENDAHULUAN
Depot Pertamina Plumpang adalah instalasi tangki timbun untuk menyimpan bahan
bakar yang terletak di Jakarta utara. Pada tanggal 19 Januari salah satu tangki timbun
yaitu tangki no. 24 terbakar selama 10 jam yang mengakibatkan kerugian materil
RINGKASAN KEJADIAN
yang sangat besar dan meninggalnya satu orang yang diperkirakan pelaku penyebab
Tipe Kejadian ……………………….………….. Kebakaran
kebakaran tersebut. Waktu kejadian …………………………..…… 19 Januari 2009, Pukul 21:15 WIB
Lokasi Kejadian ………..…………………..… Depot Pertamina Plumpang, Jakut
Korban …………………..………….. 1 orang meninggal dunia
Kerugian ……………….……………….. > Rp. 100.000.000.000
Peralatan yang terlibat …………… Tangki timbun No. 24
1. Pada hari Minggu tanggal 18 Januari 2009 24 Depot Pertamina Plumpang. Saat terjadinya
sekitar jam 18.12 WIB dilakukan unloading BBM kebakaran � Service
isi tanki :Premium
timbun no. 24 sudah mencapai
premium dari tanker Rising Sun berbendera 2,522 meter � Diameter
(1.315,181 : 48.820
Kl = m
1.315.181 lt) dari 10 meter
Hongkong ke tanki Pertamina no.24 dan no.10 ketinggian � Tinggi
tanki.: 11.125 m
� Tahun pembuatan : 1984
di Depot Pertamina Plumpang melalui Dermaga 3. Senintanggal 19 Januari 2009 jam 06.50 WIB api

PMB IV Kresek Tg. Priok, menggunakan pipa padam, yang kemudian diadakan pemeriksaan
penyalur sepanjang 5 Km yang sebagian PENDAHULUAN
besar lapangan.
terletak dibawah tanah. Depot Pertamina Plumpang
4. Pada adalah
hari Senin instalasi
tangal tangki 19
timbun
Januari untuk
2009 menyimpan
sekitar jam bahan bak
terletak di Jakarta utara. Pada tanggal 19 Januari salah satu tangki timbun yaitu tangki
16.15 WIB ditemukan jenasah yang tak dikenal hangus
2. Pada hari Senin tanggal 19 Januariterbakar selama 10 jam yang mengakibatkan kerugian materil yang sangat besar dan menin
2009 Sekitar
jam 21.15 WIB terjadi ledakan diikuti dengan
satu orang terbakar
yang diperkirakan dengan
pelaku posisi
penyebab terlentak
kebakaran dan memakai sabuk
tersebut.
KEBAKARAN TANGKI TIMBUN
kebakaranNo 24 pada
DEPOT Ptanki
ERTAMINA
timbun PLUMPANG
premium
no. satpam, padajarak 9 Meter dari tanki no. 24.
JAKARTA UTARA

RINGKASAN KEJADIAN
Tipe Kejadian ……………………….………….. Kebakaran
Gambar 1.Kebakaran
Gambar 1. Kdi Tangki
ebakaran di TT-24
angki T-‐24
Waktu kejadian …………………………..…… 19 Januari 2009, Pukul 21:15 WIB
136 ATLASKejadian
Lokasi KESELAMATAN MIGAS
………..…………………..… Depot Pertamina Plumpang, Jakut
Korban …………………..………….. 1 orang meninggal dunia
Kerugian ……………….……………….. > Rp. 100.000.000.000
ANALISA PENYEBAB DAN KESIMPULAN minyak yang masih aktif. Kemungkinan kedua
adalah adanya listrik statis yang timbul dari tali
Penyebab Langsung tabung contoh.
• Simber Bahan Bakar Penyebab Dasar

Kebakaran terjadi karena adanya tiga unsur segi • Dari investigasi yag dilakukan pihak POLRI
tiga api di dalam ruangan tangki. Sesuai dengan ditemukan bahwa petugas sekuriti tersebut
sifat produk, dalam ruang tangki terbenuk uap melakukan tindakan pelanggaran yaitu
hidrokarbon dan bercampur dengan udara mengambil minyak dari tangki dengan me
membentuk campuran yang flammable. Tangki nggunakan alat sampling. Pihak Polri telah
adalah jenis Cone Roof Tank untuk menyimpan menemukan banyak bukti dari tindakan ini.
bahan bakar Premium yang termasuk produk Kelas • Adanya perbuatan tidak aman yang telah
IA atau sangat mudah menguap dengan Flash dilakukan berulang-ulang menunjukkan
Point -430C sehingga dalam kondisi normal akan adanya kelemahan dalam sistem
menguap. Dengan demikian diperkirakan di atas pengawasan atau pengendalian keamanan
atap tangki terjadi akumulasi uap hidrokarbon dalam area terminal.
karena lobang ukur dibuka. • Aspek design tangki timbun yang
menggunaan jenis atmospheric (cone roof)
• Sumber Api untuk produk kelas IA mengandung potensi
Diperkirakan karena beberapa faktor. Ditemukan adanya uap hidrokarbon disekitar tangki.
adanya HP milik sekuriti yang sedang mengambil
Kesimpulan
1. Kebakaran disebabkan karena adanya uap

minyak yang berakumulasi dalam ruang tangki
dan kemudian menyebar kearea sekitarnya dan
kontak dengan sumber panas yang diperkirakan
dari listrik statis. Adanya uap hidrokarbon
dipengaruhi oleh jenis tangki yang digunakan
untuk produk kelas IA
2. Penyebab kejadian ini akibat tindakan tidak
aman dari petugas sekuriti yang mengambil
minyak secara ilegal.
Gambar 2. Situasi di lokasi pasca kejadian
LESSONS LEARNED
1. Setiap tangki timbun harus selalu dianggap dan sistem rekruitmen yang ketat karena
sebagai risiko tinggi sehingga perlu dilakukan mereka memiliki peran dan tugas penting dalam
sistem pengawasan dan pengendalian operasi menjamin keamanan operasi perusahaan
yang ketat. 4. Perlunya menerapkan Sistem Manajemen
2. Perlu dipertimbangkan aspek risiko dalam Pengamanan (SMP) sebagaimana disyaratkan
rancang bangun dan pemilihan tangki yang untuk menjamin bahwa sistem sekuriti dijalankan
akan digunakan, khususnya untuk produk kelas dengan baik dan aman.
IA misalnya dengan menggunakan jenis Floating 5. Adanya pengawasan ketat bagi pekerja yang
Roof atau Internal Floating Roof tidak berwenang memasuki area berbahaya,
3. Penggunaan tenaga sekuriti sebagai pekerja out untuk itu perlu dibuat sistem zona bahaya.
sourcing harus dilakukan dengan pengawasan

s)
e
S e r vi c ILLEGAL DRILLING DI WILAYAH KAB MUSI
29
HU
BANYUASIN - SUMATERA SELATAN

e ll
U
W
L
(Dr &
illi n g
RINGKASAN KEJADIAN
• Tanggal : Sudah lama berlangsung sampai sekarang, dilakukan setiap saat

secara tradisional.
• Lokasi : Desa Keban dan Kemang, Kecamatan Sangadesa; Desa Talang Pajering,
Kecamatan Lawang Wetan; Desa Sungai Angit dan Mangunjaya,
Kecamatan Babat Toman; dan Kecamatan Keluang, Kabupaten Musi
Banyuasin (Muba).
• Jenis Kejadian : Penambang ilegal mengelola sumur minyak milik PT Pertamina EP Asset
1 Field Ramba yang ditinggalkan/dibiarkan karena kurang produtif (biaya
produksi lebih besar daripada minyak yang dihasilkan) atau masyarakat
melakukan pengeboran minyak di lahan mereka sendiri yang
mengakibatkan kecelakaan.
• Korban : Dalam kurun waktu September sampai November 2014, korban
kecelakaan sumur minyak di Muba sebanyak 22 orang:
a. Sabtu,13 September 2014 di Desa Kemang, Kecamatan Sangadesa = 5 orang
b. Selasa,16 September 2014 di Desa Talang Piase, Kecamatan Lawan Ledang = 5
orang
c. Senin, 22 September 2014 di Desa Pajering, Kecamatan Lawan Wetang = 2 orang
d. Rabu, 24 September 2014 di Desa Keban, Kecamatan Sangadesa = 5 orang
e. Sabtu,15 November 2014 di Desa Sadua, Kecamatan Plaka Tinggi = 1 orang
f. Sabtu, 29 November 2014 di Desa Kemang, Kecamatan Sangadesa = 4 orang
• Kerugian: a. Korban jiwa atau luka
b. Pencemaran lingkungan
c. Kerugian penerimaan negara
• Peralatan yang terlibat :
a. Menara yang terbuat dari kayu
b. Sling atau tali labrang
c. Tabung untuk mengangkat minyak
d. Engine untuk menaikan dan menurunkan tabung
e. Pound atau kolam penampungan crude oil
f. Bejana atau tempat untuk memasak crude oil
g. Trucking atau mobil pengangkut crude oil
h. Genset atau penggerak penerangan

PENDAHULUAN
Illegal drilling atau pengeboran minyak yang dilakukan oleh masyarakat secara
tradisional tanpa izin di wilayah Kabupaten Muba sekarang ini semakin marak
dan tidak terkendali. Aktivitas penambangan ilegal tidak memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan, dan kelestarian lingkungan. Illegal drilling sudah berlangsung
lama dan dikelola masyarakat, baik pada sumur minyak milik PT Pertamina EP Asset
1 Field Ramba maupun pengeboran minyak di lahan masyarakat sendiri. Kegiatan ini
sangat menjanjikan karena keuntungan yang didapat cukup besar. Namun, dampak
illegal drilling juga sangat besar terhadap kerusakan lingkungan, korban jiwa atau luka,
dan kerugian negara pada sektor pendapatan.
Gambar-1 Ledakan di lokasi illegal drilling Desa Kemang, Kecamatan Sangadesa, tanggal 29 November
2014 dengan korban luka 4 korban jiwa
DESKRIPSI KEJADIAN
Penambangan ilegal tidak memperhatikan aspek pengepul BBM. Setiap tahap dari rantai proses
keselamatan kerja dan keamanan. Penambang pengolahan tradisional ini rawan akan terjadinya
ilegal menggunakan peralatan yang sangat kecelakaan.
sederhana, tidak memenuhi persyaratan teknis dan
safety maupun tata letak peralatan serta bangunan Penertiban penambangan ilegal sumur PT
di lokasi. Aktivitas ini mengakibatkan kerusakan Pertamina EP Asset 1 Field Ramba di Desa
lingkungan dan korban jiwa atau luka. Penambang Mangunjaya dan Keluang sudah pernah dilakukan
menggunakan tabung yang dirancang sendiri pihak perusahaan bersama dengan aparat
untuk mengangkat minyak mentah (crude oil) dari keamanan dari Polda Sumatera Selatan dan Kodam
dalam bumi. Kemudian, minyak mentah ditampung Sriwijaya di tahun 2013. Namun, setelah sumur
pada pound atau kolam penampungan. Setelah dapat dikuasai dan dikosongkan dari penambang
itu, dibawa ke tempat “memasak” minyak mentah ilegal, tidak ada aktivitas dan pengamanan secara
yang menghasilkan bensin, minyak tanah, dan berlanjut. Masyarakat lalu kembali lagi melakukan
Solar. Masing-masing jenis hasil pengolahan minyak penambangan ilegal secara masif dan tidak
mentah tadi dikumpul dan diangkut ke KUD atau terkendali.

Gambar 2. Salah satu lokasi illegal drilling
ANALISA PENYEBAB DAN KESIMPULAN dengan syarat-syarat yang telah ditentukan. Pemda
dan masyarakat Muba menganggap bahwa sumur
Pengeboran minyak yang dilakukan oleh masyarakat tua merupakan sumur minyak peninggalan Belanda,
secara tradisional tanpa izin di Kabupaten Muba sumur minyak yang dibor sebelum tahun 1970, dan
bukan menjadi rahasia umum lagi. Kegiatan ini sumur PT Pertamina EP yang di lapangan sudah
memang menjanjikan secara ekonomi. Jadi, wajar tidak dikelola oleh perusahaan.
saja banyak pihak ikut terlibat. Bahkan, disinyalir ada
oknum aparat ikut terlibat. Di sisi lain, pihak PT Pertamina EP Asset 1
menganggap sumur yang dikelola penambang
Sejalan dengan itu, pihak Pemkab Muba telah ilegal tidak termasuk kategori sumur tua yang dapat
membuat Peraturan Daerah yang masih berlaku dikelola masyarakat sebagaimana diatur dalam
sampai sekarang. Regulasi itu memberi izin kepada Peraturan Menteri ESDM Nomor 1 Tahun 2008
KUD dan BUMD untuk dapat mengelola sumur tua tentang Pedoman Pengusahaan Pertambangan
Gambar 3. Lokasi “memasak” minyak mentah illegal driling

Minyak Bumi pada Sumur Tua. Dalam peraturan kembali untuk meningkatkan produksi minyak dan
tersebut, yang dimaksud sumur tua adalah sumur- menambah penerimaan negara.
sumur minyak yang dibor sebelum tahun 1970 dan
pernah diproduksi serta terletak pada lapangan Peraturan yang mengatur penambangan ilegal
yang tidak diusahakan pada suatu wilayah kerja migas perlu segera direvisi sebagai payung hukum.
yang terikat kontrak kerja sama. Sumur yang Tak hanya itu, regulasi itu juga perlu memuat
dikelola penambang ilegal berada di wilayah kerja ketentuan dan sanksi yang tegas kepada semua
PT Pertamina EP Asset 1 dan masih terikat kontrak pihak yang terlibat untuk memberi efek jera. Hal
kerja sama dan akan dikelola atau diusahakan untuk lainnya ialah peraturan daerah yang bertentangan
produksi. Ada 104 sumur di Lapangan Mangunjaya dengan peraturan yang lebih tinggi perlu dikaji
dan Keluang yang dikuasai oleh penambang untuk dibatalkan. Tak kalah penting, penertiban
ilegal. Sebagian sumur tersebut akan dikelola dan pencegahan melibatkan semua pemangku
kepentingan dan masyarakat setempat.
KESIMPULAN
• Illegal drilling dilakukan oleh masyarakat di • Adanya Peraturan Daerah Muba yang
sumur PT Pertamina EP Aseset 1 Field Ramba mengizinkan KUD atau BUMD mengelola
maupun di lahan milik masyarakat sendiri. sumur tua dan menampung minyak hasil dari
• Illegal drilling merupakan mata pencarian penambang ilegal.
sebagian masyarakat Muba yang dilakukan • Penertiban dan pencegahan illegal drilling
sudah cukup lama, menggunakan peralatan segera dilakukan dengan melibatkan semua
sangat sederhana yang tidak memenuhi pemangku kepentingan dan masyarakat
persyaratan teknis serta tidak memperhatikan setempat.
keselamatan dan keamanan.
LESSONS LEARNED
• Langkah-langkah progresif penertiban dan • Undang-undang dan Peraturan Daerah tentang

pencegahaan illegal drilling yang nyata di pengelolaan sumur tua dikaji dan direvisi.
lapangan harus dilakukan. • Hukum harus ditegakkan secara tegas dan
• Penanganan illegal drilling perlu komitmen konsisten untuk memberi jaminan kepastian
pimpinan dan melibatkan semua stakeholder hukum.
serta masyarakat setempat.

s)
e
S e r vi c
30 KERUSUHAN
HU
DI PROYEK EPC 1 EXXON MOBILE CEPU

e ll
U
W
L
(Dr &
illi n g
RINGKASAN KEJADIAN
• Tipe kejadian : Gangguan Keamanan

• Tanggal kejadian : 1 Agustus 2015
• Lokasi kejadian : Proyek EPC I EMCL Banyu Urip, Desa Mojodelik, Kecamatan Gayam,
Kab. Bojonegoro
• Korban : Beberapa anggota security luka ringan
• Kerugian :
- Materi yang rusak/terbakar
- Kantor proyek mengalami kerusakan
- 1(satu) unit mobil dibakar dan 5 (lima) unit mobil dirusak
- 1 (satu) Pos Security dibakar
- Pekerjaan konstruksi dihentikan sementara selama 1 minggu
- Sumur produksi dihentikan sementara
PENDAHULUAN
Proyek Banyurip merupakan proyek skala nasional yang sangat penting bagi
negara untuk meningkatkan kapasitas produksi minyak mentah Indonesia. Apabila
pembangunan konstruksi proyek EPC 1 selesai bulan Desember 2015 dan keamanan
terjamin, maka target produksi Migas Blok Cepu bisa tercapai 200 ribu BPH atau
menyumbang 25% bahan mentah minyak (crude oil) nasional.
Pengembangan dan pembangunan lapongan Dibuat di Cilegon, menara tambat dan sistem
Banyu Urip dilakukan dalam 5 lingkup proyek pendukung tambatan dipasang di lepas Pantai
sebagai berikut: Tuban.
• EPC-4: Penyimpanan dan pengolahan terapung
• EPC-1: Fasilitas pengolahan pusat (Central (Floating Storage and Offloading/FSO) Gagak
Processing Facilities/CPF) Rimang
CPF dapat mengolah dan memproduksi 165.000 Kapal FSO ditambatkan ke menara tambat lepas
barel minyak mentah per hari dari tiga tapak Pantai Tuban. Kapal tersebut memiliki kapasitas
sumur. volume kerja 1,7 juta barel yang digunakan untuk
• EPC-2: Saluran pipa di darat menyimpan minyak mentah dari CPF.
Minyak mentah yang telah diolah dalam CPF • EPC-5: Fasilitas infrastruktur
mengalir ke Pantai Palang, Tuban, Jawa Timur, Fasilitas pendukung terdiri dari bangunan
melalui konstruksi dan instalasi pipa darat pendukung, jembatan layang yang melintasi
sepanjang 72 kilometer. jalan utama, dan jalan kereta api Bojonegoro-
• EPC-3: Pipa kilang minyak lepas pantai dan Cepu serta waduk penyimpanan air.
menara tambat
Saluran pipa darat kemudian terhubung dengan Pada tanggal 1 Agustus 2015 sekitar jam 11.20 WIB
saluran pipa lepas pantai sepanjang 23 kilometer terjadi kerusuhan yang dilakukan oleh sebagian
yang mengarah ke menara tambat. Menara pekerja sub kontraktor Exxon Mobil Cepu Limited
tersebut memiliki berat 4.000 ton dan ditanam (EMCL) di Proyek EPC 1 EMCL Banyu Urip, Desa
di lepas Pantai Tuban pada kedalaman 33 meter. Mojodelik, Kecamatan Gayam, Kab. Bojonegoro.

Gambar-1 Para pekerja di pintu masuk-keluar ke rest area untuk melaksanakan Istirahat, sholat, dan makan
siang tanggal 1 Agustus 2015
Terhentinya produksi Migas Blok Cepu akan stabilitas ekonomi dan pada akhirnya meng
menimbulkan terganggunya pasokan dan ganggu penyelenggaraan pembangunan dan
kelangkaan Migas yang dapat mempengaruhi pemerintahan.
DESKRIPSI KEJADIAN
Adanya kebijakan Manajemen EMCL, yaitu uji coba ke kiri dan ke kanan. Namun, sebelumnya tidak
memberlakukan pintu masuk-keluar tenaga kerja ke/ diperiksa atau dicoba untuk memastikan apakah
dari lokasi proyek yang semula ada 4 (empat) pintu pintu dapat dibuka secara sempurna tanpa ada
diubah menjadi 1 (satu) pintu. Kebijakan ini berlaku hambatan. Pada hari Sabtu, tanggal 1 Agustus
tanggal 1 Agustus 2015. Pintu tersebut mempunyai 2015 saat jam istirahat, sholat, dan makan siang
lebar 6 meter, terdiri atas 2 (dua) daun pintu yang bagi tenaga kerja, pintu dibuka. Tetapi, daun pintu
masing-masing memiliki lebar 3 meter. Pintu dibuka
Gambar-2 Pengrusakan dan pembakaran di sekitar kantor Tripatra-Samsung

Gambar-3 Batu yang dilempar Pekerja kepada Internal Security G4S
sebelah kiri tidak dapat dibuka maksimal sebab Dalam situasi keamanan tidak terkendali,
terganjal gundukan tanah dan pasir. penanggung jawab keamanan perusahaan,
yakni Hari Krisdianto selaku FSC EMCL meminta
Tenaga kerja yang berjumlah sekitar 6.000 bantuan external security dan mengizinkan Kompol
orang keluar melalui satu pintu secara serentak, Suwarjo, Kepala Pengaman Obvit dan anggota Polri
berdesakan dalam kondisi cuaca panas, haus, dan memasuki lokasi proyek Ring 1, sesuai SOP yang
lapar. Para pekerja juga ada yang terjatuh terinjak berlaku di EPC 1 Banyu Urip. Selanjutnya, kejadian
di depan pintu sehingga terjadi keributan. Internal langsung ditangani oleh pejabat dan instansi terkait
security G4S dan Nawakara berusaha untuk melerai, di Bojonegoro bersama anggota Polres dan Kodim
tetapi terjadi salah paham. Para petugas keamanan Bojonegoro sehingga ekskalasi lebih buruk dapat
dikejar dan dilempari oleh para pekerja. Petugas dicegah.
security tidak mampu mengatasi keributan dan lari
menyelamatkan diri. Beberapa pekerja melakukan
pengrusakan dan pembakaran.
ANALISA PENYEBAB DAN KESIMPULAN
Aksi kerusuhan dipicu adanya penerapan kebijakan dan tidak diperhitungkan dampak serta timing-nya
baru dari Manajemen EMCL. Kebijakan itu berupa yang tidak tepat. Pengecekan pintu masuk-keluar
uji coba memberlakukan 1 (satu) pintu masuk-keluar, tidak dilakukan apakah sudah siap atau belum
yaitu pintu utama. Dengan aturan ini, para pekerja untuk digunakan. Selain itu, sosialisasi kebijakan
sub kontraktor PT Tripatra-Samsung khawatir waktu ini kepada pekerja juga dirasakan kurang. Pekerja
istirahat, sholat, dan makan mereka tidak cukup jumlahnya kurang-lebih 6.000 orang dalam kondisi
karena hanya berlaku dari pukul 11.20–12.30 WIB. lapar, haus, dan panas terik matahari melewati
Kebijakan mulai diterapkan tanggal 1 Agustus 2015 hanya satu pintu selebar 6 meter. Tambah lagi, di

depan daun pintu sebelah kiri terdapat gundukan Kawasan/lokasi perusahaan dibagi menjadi 2 (dua)
material. Gundukan itu mengganjal pintu sehingga wilayah tugas pengamanan, yaitu Ring 1 oleh
pintu tidak dapat dibuka sempurna. internal security (dari security G4S dan Nawakara)
dan Ring 2 oleh external security dari Polri. Jarak
Hal terkait lainnya adalah sebagian besar antara pos Ring 1 dan pos Ring 2 sekitar 3 km,
pembangunan kontruksi proyek EPC I EMCL Kerusuhan terjadi di dalam Ring 1. Bupati maupun
sudah rampung dikerjakan dan rencana akan pengamanan eksternal dari Dit Pam Obvit Polda
selesai pada akhir tahun 2015. Dengan demikian, Jatim sebelum terjadi kerusuhan tidak memiliki
pekerjaan sub kontraktor semakin hari makin sedikit akses (tidak diizinkan) untuk memasuki area Ring 1.
yang berakibat pengurangan tenaga kerja secara Pedoman sistem manajemen pengamanan objek
bertahap. Lalu, berkembang pula isu di EPC Blok vital nasional tidak diterapkan. Konfigurasi standar
Cepu bahwa tenaga kerja lokal di-PHK oleh pihak pengamanan tidak dibuat bersama oleh pengelola/
kontraktor utama. Di samping itu, ada indikasi pihak otoritas objek vital nasional (obvitnas) dengan
kontraktor utama memasukkan tenaga kerja dari pihak Kepolisian sesuai amanat Kepres Nomor
luar Kabupaten Bojonegoro. Perpanjangan kontrak 63 Tahun 2004 tentang Pengamanan Objek Vital
kerja terhadap 40 orang Wathman (pengamanan Nasional. Selain itu, SOP yang ada dalam bahasa
tertutup) yang berakhir tanggal 1 Agustus 2015 pun Inggris dan tidak diterjemahkan dalam bahasa
belum ada tanggapan dari manajemen perusahaan. Indonesia. Semua petugas security adalah orang
Padahal, pengajuan permohonan perpanjangan Indonesia yang pengetahuan bahasa Inggris-nya
kontrak kerja sudah dilakukan sejak tanggal 22 Juli masih terbatas. SOP penanganan kejadian darurat
2015. Secara keseluruhan, terdapat pengurangan tidak dikomunikasikan dan tidak disosialisasikan,
tenaga kerja sebanyak 111 orang yang ditambah hanya dibuat sebagai persyaratan administrasi dan
dengan isu tenaga kerja sub kontraktor sebagian disimpan di Kantor Pusat EMCL Jakarta.
besar berasal dari luar Kabupaten Bojonegoro.
Gambar-4 Para Pekerja setelah melewati pintu masuk-keluar lokasi kerja menuju rest area

KESIMPULAN
• Kerusuhan yang terjadi tanggal 1 Agustus dan isu PHK tenaga kerja lokal dan diganti
2015 di Proyek EPC 1 EMCL Banyu Urip akibat pekerja dari luar Bojonegoro tidak diantisipasi.
penerapan kebijakan uji coba memberlakukan • Sistem manajemen pengamanan objek vital
pintu masuk-keluar lokasi proyek dari 4 pintu nasional tidak dipedomani. SOP penanganan
menjadi 1 pintu. Pintu itu dilewati 6.000 pekerja kejadian darurat tidak dikomunikasikan dan
pada pukul 11.20–12.30 WIB. Namun, aturan disosialisasikan
baru ini tanpa persiapan yang baik.
• Adanya pengurangan tenaga kerja karena
pembangunan konstruksi proyek hampir selesai
LESSONS LEARNED
• Manajemen perusahaan dalam menerapkan • Perlu dilakukan koordinasi Pengelola Obvitnas,

kebijakan baru perlu mempertimbangkan Polri, dan stakehorder dengan memberdayakan
dampaknya, terutama bila pembangunan masyarakat setempat guna menanggulangi
konstruksi hampir selesai dan pekerja mulai gangguan keamanan obvitnas.
dikurangi secara bertahap. Saat seperti ini • Sistem manajemen pengamanan obvitnas
adalah masa yang sangat kritis dan sensitif hendaknya dipedomani. SOP penanganan
karena mereka akan kehilangan pekerjaan kejadian darurat harus dikomunikasikan dan
• Isu yang berkembang di obvitnas perlu dianalisa dilaksanakan serta dievaluasi secara berkala.
dan dievaluasi untuk diantisipasi dan segera di
komunikasikan ke pekerja agar tidak menjadi isu
yang lebih besar

s)
e
S e r vi c
31 SEMBURAN LUMPUR PADA PEMBORAN SUMUR
EKSPLORASI BANJAR PANJI #1 (BJP-1)
HU
e ll
U
W
L
(Dr &
illi n g
RINGKASAN KEJADIAN
• Tanggal Kejadian : 29 Mei 2006 - sekarang

• Lokasi Kejadian : Sumur Banjar Panji #1 (BJP-1) milik Lapindo Brantas Inc. (LBI)
• Jenis Kejadian : Underground Blowout (UGBO)
• Korban : Masyarakat Kecamatan Porong, Kabupaten Sidoarjo
• Kerugian Material : Lebih dari 10 Triliun Rupiah (US$ 1 Milyar)
PENDAHULUAN
Pada tanggal 29 Mei 2006, telah terjadi semburan berjarak kira-kira 150 m dari lubang
sumur Banjar Panji #1 (BJP-1) milik Lapindo Brantas Inc. (LBI) yang diperkirakan sampai
pada ketinggian 25 ft. Semburan lumpur panas ini berasal dari lapangan pemboran
BJP-1 Lapindo Brantas di Desa Renokenongo Kecamatan Porong, Kabupaten Sidoarjo.
Semburan lumpur terdiri dari, air asin bercampur dengan serpih dan pasir yang ada
sepanjang perjalanan dari bawah sumber air menuju ke permukaan ditambah dengan
sedikit gas berasal dari formasi Pucangan dan formasi di bawahnya. Kesulitan
menangani semburan lumpur panas yang besar dikarenakan telah dipindahkannya
rig dari lokasi pemboran sumur Banjar Panji-1 sedangkan permasalahan semburan
(Eruption) belum ditangani secara tuntas sehingga harus mendatangkan rig dan
peralatan dari tempat lain yang membutuhkan waktu yang cukup lama

DESKRIPSI KEJADIAN • Tanggal 28 Mei 2006,

- Pukul 00.00 - 05.00: Dilakukan penarikan pipa
Pada tanggal 29 Mei 2006 pukul 04.30 - 05.00 muncul dari 8737 ft sampai 8100 ft. Terjadi kelebihan
gelembung gas H2S sebesar 5 ppm berjarak kira- beban sebesar 30.000 lbs saat dilakukan
kira 150 m dari lubang sumur, lalu muncul semburan sirkulasi pada kedalaman 8100 ft. Lumpur
pertama kali diperkirakan sampai ketinggian 25 yang kembali hanya 50% dan penarikan
ft dengan frekuensi setiap 5 menit. Semburan dilanjutkan hingga 4500 ft.
lumpur panas ini berasal dari lapangan pemboran - Pukul 05.00 - 08.00: Penarikan pipa
BJP-1 Lapindo Brantas di Desa Renokenongo dilanjutkan hingga 4241 ft, saat itu terjadi
Kecamatan Porong, Kabupaten Sidoarjo. Dalam adanya peningkatan volume lumpur
satu minggu setelah kejadian lumpur tersebut yang menandakan adanya well kick, serta
sudah menggenangi 10 hektar dan menutup jalan terdeteksi adanya gas H2S yang tinggi
tol Gempol-Surabaya, kira-kira 200 meter dari pusat sekitar 500 ppm.
semburan. Tinggi semburan berkisar 1-2 meter dan - Pukul 08.00 - 12.00: Dilakukan evakuasi
berasal dari tiga titik semburan. LBI menutup sumur personel, tutup sumur dengan carakilling
secara permanen pada tanggal 18 Agustus 2006 well menggunakan lumpur 14.7 ppg. Sumur
setelah upaya menghentikan semburan lumpur berhasil dimatikan, namun telah terjadi
melalui sumur BJP-1 gagal. kehilangan lumpur sebesar 300 bbl.
- Pukul 12.00 - 20.00: Pipa terjepit akibat
Kronologis kejadian adalah sebagai berikut: clay swelling (mengembangnya clay
akibat bereaksi dengan air), sehingga pipa
• Tanggal 18 Mei 2006, tidak dapat digerakan walaupun dicoba
Rapat teknis pengeboran oleh Medco E&P Brantas, dilepaskan dengan kekuatan 400.000 lbs dan
Lapindo Brantas Inc., dan Santos (Brantas) Pty. Ltd. memutar sebesar 10.000 lb-ft.
Medco mengingatkan perlunya pemasangan casing - Pukul 20.00 - 22.00: Dilakukan mixed 50 bbl,
di kedalaman 8500 ft. 14.7 ppg, 95.5 OWR HIVIS pill.
• Tanggal 26 Mei 2006, - Pukul 22.00 - 02.00: Kembali mempompakan
- Pukul 05.00: Pengeboran dari kedalaman 40 bbl lumpur HIVIS.
8980 ft - 9090 ft dilanjutkan sampai • Tanggal 29 Mei 2006,
kedalaman 9230 ft. Terdeteksi kandungan - Pukul 02.00 - 03.30: Persiapan free point
H2S sebesar 25 ppm. Pengeboran berlanjut indicator
sampai kedalaman 9277 ft. - Pukul 03.30 - 04.30: Terdeteksi adanya
• Tanggal 27 Mei 2006, kandungan H2S dipermukaan sebesar 35
- Pukul 05.00 - 07.00: Pengeboran dilanjutkan ppm.
sampai kedalaman 9283 ft pada trayek - Pukul 04.30 - 05.00: Muncul gelembung
lubang 12 ¼ “ dengan densitas lumpur 15 gas H2S 5 ppm berjarak kira-kira 150 m
ppg. dari lubang sumur, lalu muncul semburan
- Pukul 07.00 - 11.00: Mempersiapkan 4 stand pertama kali diperkirakan sampai ketinggian
drillpipe. 25 ft dengan frekuensi setiap 5 menit.
Pukul 11.00 - 13.00: Melanjutkan pemboran • Tanggal 30 Mei 2006,
dari kedalaman 9283 ft - 9297 ft. Kemudian Press release yang dikeluarkan oleh PT Energi
terjadi total loss circulation. Mega Persada Tbk (Pemilik LBI) dan telah
- Pukul 13.00 - 17.00: Pemompaan 60 bbls Loss disetujui untuk dipublikasikan oleh Pjs. Kepala
Circulation Material (LCM) dan mencabut 4 Dinas HUMAS BP Migas sesuai facsimile No.482/
stand drillpipe (DP) sampai kedalaman 8737 BPD4300/2006-S0, mengakui bahwa aktifitas
ft pengeboran dilaksanakan di lokasi yang dihuni
- Pukul 17.00 - 00.00: Menyiapkan 600 bbls penduduk.
lumpur baru dengan densitas 14.7 ppg.

Kejadian semburan lumpur dari sumur BJB-1 berupa kronologi selama penanggulangan masalah
dapat dijelaskan dan dianalisis berdasarakan teori pada awal kejadian semburan, serta menganalisis
Underground Blowout (UGBO). UGBO adalah data-data pemboran sesaat sebelum kecelakaan
kejadian mengalirnya fluida formasi dalam jumlah/ semburan terjadi. Dalam hal ini sumber semburan
volume yang tidak terkendali ke dalam sumur lumpur diyakini diakibatkan oleh tekanan di
dimana fluida formasi mengalir/ masuk dari satu dalam lubang melebihi tekanan maksimum yang
zona ke zona lainnya yang lebih lemah. Zona lemah dapat ditahan oleh batuan formasi di bawah pipa
dapat berupa zona dengan permeabilitas dan pelindung (casing) yang sudah terpasang sampai
porositas yang tinggi, formasi yang retak (fractured pada kedalaman 3.580 feet (1091 meter) pada
zone) atau zona lemah di sekitar casingshoe) tertulis hasil
lubangLOTyang
surface pressure
telah dibor= 400 psi dan9297
sedalam Equivalent Mud Weight
feet (2883
(EMW) = 16,4ppg. Kedua, berdasarkan data Elnusa Mud Logging Report
yang muncul berdasarkan pada fakta dari laporan meter).
yang menyatakan hasil surface pressure = 277 psi dan EMW = 15.68 ppg.
harian pemboran Daily Drilling Report (DDR) yang Dengan menggunakan lumpur dengan densitas 14,2ppg pada kedalaman
3580 ft maka tekanan rekah dapat dihitung
o Tekanan rekah = 0,052 𝑥𝑥 14,2 𝑥𝑥 3580 + 300 = 2943 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝
tertulis hasil LOT surface pressure = 400 !"" psi dan Equivalent Mud Weight
o Ekivalen
tertulis(EMW)
tekanan
hasil =LOT rekah =
surface
16,4ppg.
14,2 + = data
Kedua,pressure
berdasarkan 400 Elnusapsi=dan15,8 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝
MudEquivalent
Logging ReportMud Weight
!,!"# ! !"#$
ANALISA PENYEBAB DASAR (Root Cause (EMW) = 16,4ppg. Kedua, berdasarkan 277
yang menyatakan hasil surface pressure = datapsi Elnusa
dan EMWMud Logging
= 15.68 ppg. Report
Dengan
yang menyatakan menggunakan lumpur
hasil surface dengan densitas 14,2ppg pada kedalaman
Selama proses pemboran
3580 ft maka tekanan rekah dapat dihitung
memiliki= tekanan
dilarangpressure 277 psi di dankedalaman
EMW = 15.68 3580 ppg.
ft
Analysis) Dengantekanan
melebihi menggunakan
rekah 2943 lumpur
psi atau dengan
ekivalen densitas
15,8ppg.14,2ppg pada ftkedalaman
Pada 3580 menjadi
3580
titik ft maka
yang tekanan
o terlemah,
Tekanan rekah rekah
karena dapat
semakindihitung
= 0,052 𝑥𝑥 14,2 𝑥𝑥 3580 dekat + 300 = dengan
2943 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝 permukaan pada
umumnya obatuan Ekivalenmakin
tekanan lemah,
rekah =sementara
14,2 +
!""
yang lebih dangkal dari 3580 ft
= 15,8 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝
• Data Leak off Test (LOT) vs Ketiadaan Casingsudaho terpasang
• Kick
Tekanan rekah Tolerance
selubung Factor
lubang bor sehingga(KTF) terlalu
!,!"# ! !"#$
= 0,052 𝑥𝑥 14,2 𝑥𝑥 3580 + 300darikecil
=9297 ft lubang yang
2943 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝
Setelah pemasangan casing selesai dan sebelum terbuka KTF
sampai
Selama
o melebihi
Ekivalendipakai
3580
proses selama
ft yang
pemboran
tekanan akan
rekah melakukan
dilarang
= menjadi
memiliki
14,2 + pemboran
titik terlemah
!""
tekanan adalah
di kedalaman
= sebagai
15,8 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝 di kedalaman
3580 ft
3580 ft. parameter tekanan rekah 2943 psi atau ekivalen 15,8ppg. Pada 3580 ft menjadi
!,!"# ! !"#$
melakukan pemboran berikutnya selalu dilakukan untuk mengambil keputusan untuk
titik yang terlemah, karena semakin dekat dengan permukaan pada
Selamamenghentikan umumnya batuan makin lemah, sementara yang lebih dangkal dari 3580 ft
proses pemboran dilarang memiliki tekanan di kedalaman 3580 ft
LOT, yaitu menguji kekuatan batuan di bawah � Kick Tolerance Factor (KTF)
sudah terpasang selubung pemboran
terlalu
lubangkecil dan memasang
bor sehingga dari 9297 ft lubang casing
yang
melebihi tekanan
terbuka sampai rekah ft2943
3580 melakukan
yang akanpsi atau menjadi ekivalen 15,8ppg.
titik terlemah adalahPada 3580 ft menjadi
diparameter
kedalaman
casing sebagai dasar untuk mengetahui batas KTF dipakai atau selama
meneruskan pemboran pemboran sebagai
apabila dianggap untuk
titik yang3580 ft. terlemah, karena semakin dekat dengan permukaan pada
mengambil keputusan untuk menghentikan pemboran dan memasang casing
toleransi tekanan di dalam lubang apabila terjadi umumnya cukup
atau meneruskan
batuan aman. makin lemah, sementara yang lebih dangkal dari 3580 ft
pemboran apabila dianggap cukup aman.
� Kick
sudah terpasang Tolerance Factor
selubung (KTF) terlalu kecil
lubang bor sehingga dari 9297 ft lubang yang
kick (naiknya tekanan akibat masuknya fluida formasi KTF dipakai selama melakukan pemboran sebagai parameter untuk
terbuka sampaikeputusan
mengambil 3580𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇 ft yang
untuk akan menjadi
menghentikan titik terlemah
pemboran dan memasang adalah di kedalaman
casing
ke dalam lubang sumur). Terdapat dua hasil uji LOT !!!" 𝑥𝑥 𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿 − 𝑀𝑀𝑀𝑀 − 𝐻𝐻!"#! 𝑥𝑥 𝑀𝑀𝑀𝑀 − 𝑊𝑊!"#!
3580 ft. 𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾
atau 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝 = pemboran apabila dianggap cukup aman.
meneruskan
𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇!"##
di bawahcasing 13 3/8” yang berbeda. Pertama, Dimana: 𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇!!!" 𝑥𝑥 𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿 − 𝑀𝑀𝑀𝑀 − 𝐻𝐻!"#! 𝑥𝑥 𝑀𝑀𝑀𝑀 − 𝑊𝑊!"#!
� Kick Tolerance 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝 =(KTF) terlalu kecil
Factor
𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾
adalah berdasarkan laporan harian pemboran yang 𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾
KTF Dimana:Dimana:
= Faktorselama
dipakai keamanan selama terdapat
melakukan
𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇!"##kick, (ppg)
pemboran sebagai parameter untuk
tertulis hasil LOT surface pressure = 400 psi dan 𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇
mengambil = Kedalaman vertikal casing, (feet)
𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾 keputusan untuk menghentikan pemboran dan memasang casing
!!!"
= Faktor keamanan selama terdapat kick, (ppg)
𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿
atau meneruskan= Ekivalen
𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇 = KedalamanTekanan
pemboran Rekah,casing,(ppg)
apabila
vertikal dianggap
(feet) cukup aman.
Equivalent Mud Weight (EMW) = 16,4ppg. Kedua, 𝑀𝑀𝑀𝑀 𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿
!!!"
= Densitas= Ekivalen lumpurTekanan saatRekah, terjadinya (ppg) kick, (ppg)
berdasarkan data Elnusa Mud Logging Report yang 𝐻𝐻!"#! 𝑀𝑀𝑀𝑀= Tinggi kick pada
= Densitas lumpur
𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇!!!"saat
saatvolume
terjadinyakick
𝑥𝑥 𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿 − 𝑀𝑀𝑀𝑀
kick, maksimum
(ppg)
− 𝐻𝐻!"#!masuk masuk
𝑥𝑥 𝑀𝑀𝑀𝑀 − 𝑊𝑊 ke annulus,
!"#!
(feet) 𝐻𝐻!"#! 𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾 =𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝
Tinggi=kick pada saat volume kick maksimum ke annulus,
menyatakan hasil surface pressure = 277 psi dan 𝑊𝑊
(feet)
= Densitas kick yang masuk ke 𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇!"##(ppg)
annulus,
tertulis hasil LOT surface pressure = 400 psi dan Equivalent !"#! Mud 𝑊𝑊!"#!Weight = Densitas kick yang masuk ke annulus, (ppg)
EMW ==16,4ppg. 15.68 ppg. Dengan menggunakan Dimana:
(EMW) Kedua, berdasarkan data Elnusalumpur Mud 𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇
Logging =!"##
!"## 𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇 Kedalaman
Report= Kedalaman vertikal
vertikal sumur
sumur yang yang belumbelum terpasang
terpasang casing, casing,
(feet) (feet)
𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾 = Faktor keamanan selama terdapat kick, (ppg)
yang
dengan menyatakan
densitashasil14,2ppg
surface pressure = 277 psi dan
pada kedalaman 3580 EMW = 15.68 ppg.
ft Dalam
Dalam 𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇
operasi
!!!" = Kedalaman
operasi normal, vertikal
sering diambil casing,
asumsi
normal, sering diambil asumsi volume kick 10 bbl, densitas (feet)
volume kick 10 bbl, densitas kick 2 kick 2
Dengan menggunakan lumpur dengan densitas 14,2ppg pada kedalaman
maka tekanan rekah dapat 𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿ppg, sehingga bila parameter
= Ekivalen Tekanan sumur BJP-1 dimasukkan,
Rekah, (ppg) yaitu tinggi kick ekivalen
3580 ft maka tekanan rekah dapatdihitung
dihitung ppg, sehingga 112 feet, bila parameter
kedalaman casing sumur
3580 BJP-1 dimasukkan,
feet, kedalaman sumur yaitu
9297 feet,tinggidensitas
kick ekivalen
112 feet, 𝑀𝑀𝑀𝑀lumpur
kedalaman = Densitas casing lumpur 3580 saatfeet, terjadinya
kedalaman kick, (ppg)
sumur 929715,8 feet,
ppg,densitas
𝐻𝐻!"#!
Dalam yang operasi
dipakai
= Tinggi14,7
14,7
kickppg,
normal,
ppg, sedangkan
padasedangkan
saat volume
sering
tekanan diambil
rekah
kick maksimum
sebesar asumsi
masuk 15,8 ke annulus,
o Tekanan rekah = 0,052 𝑥𝑥 14,2 𝑥𝑥 3580 + 300 = 2943 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝lumpur yang
maka: dipakai tekanan rekah sebesar ppg,
!"" maka:(feet) volume kick 10 bbl, densitas kick 2 ppg, sehingga
o Ekivalen tekanan rekah = 14,2 + = 15,8 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑊𝑊 3580 𝑥𝑥 15,8 − 14,7 𝑥𝑥 112 𝑥𝑥 14,7 − 2
!"#! bila= Densitas
parameter kick yang sumur masuk ke annulus,=(ppg)
9297 BJP-1 dimasukkan, yaitu
!,!"# ! !"#$ 𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾 = 0,27 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝
𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇!"## = Kedalaman 3580 𝑥𝑥 15,8 − 14,7
vertikal sumur 𝑥𝑥 112 𝑥𝑥
yang14,7 belum − 2terpasang casing, (feet)
Selama proses pemboran dilarang memiliki tekanan di kedalaman tinggi
𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾
Dari beberapa = kick
3580 literatur
ft ekivalen 112 feet, kedalaman
dapat diambil nilai batasan sebagai berikut:
9297
=casing
0,27 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝3580
Selamatekanan
melebihi prosesrekah
pemboran
2943 psi dilarang memiliki
atau ekivalen Dalam
tekanan
15,8ppg. Pada 3580operasi
feet,
ft normal,
kedalaman
menjadi
ü KTF > 1,0
sering diambil
sumur asumsi
9297 volume
feet,
= Pemboran lebih dalam dapat dilakukan dengan aman
kick
densitas 10 bbl, densitas kick 2
lumpur
titik yang terlemah, Darippg, beberapa
sehinggaliteraturbila dapat diambil
parameter sumurnilai BJP-1 batasan sebagai berikut:
dimasukkan, yaitu tinggi kick ekivalen
di kedalaman 3580karena semakintekanan
ft melebihi dekat denganrekah 112 permukaan
2943 yang
feet,darikedalaman
pada
dipakai 14,7 ppg, sedangkan tekanan rekah
umumnya batuan makin lemah, sementara yang lebih dangkal 3580 ft casing 3580 feet, kedalaman sumur 9297 feet, densitas
psi atau
sudah ekivalen
terpasang 15,8ppg.
selubung lubang Pada 3580 ftdari
bor sehingga menjadi ü KTF
lumpur
9297 > 1,0dipakai
sebesar
yang
ft lubang yang =15,8Pemboran
14,7 ppg, ppg, lebih
maka: dalam dapat
sedangkan dilakukan
tekanan rekah dengan
sebesar aman 15,8 ppg,
terbuka
titik yang sampai 3580 ft yang
terlemah, akan menjadi
karena semakin titikdekat
terlemah maka: di kedalaman
adalah
dengan
3580 ft.
permukaan pada umumnya batuan makin lemah, 3580 𝑥𝑥 15,8 − 14,7 𝑥𝑥 112 𝑥𝑥 14,7 − 2
𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾 = = 0,27 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝
sementara
� Kick Tolerance yang
Factor lebih dangkal
(KTF) terlalu kecil dari 3580 ft sudah 9297
KTF dipakai selubung
terpasang selama melakukan
lubang bor pemboran
sehingga sebagai
dari Dari
9297parameter untuk
beberapa literatur dapat diambil nilai batasan sebagai berikut:
mengambil keputusan untuk menghentikan pemboran dan memasang casing
ft lubang yang terbuka sampai 3580 ft
atau meneruskan pemboran apabila dianggap cukup aman. ü KTF > 1,0yang akan
= Pemboran lebih dalam dapat dilakukan dengan aman
menjadi titik terlemah adalah di kedalaman 3580 ft.
𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇!!!" 𝑥𝑥 𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿 − 𝑀𝑀𝑀𝑀 − 𝐻𝐻!"#! 𝑥𝑥 𝑀𝑀𝑀𝑀 − 𝑊𝑊!"#!
𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝 =
𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇!"##
Dimana:
𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾 = Faktor keamanan selama terdapat kick, (ppg)
𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇!!!" = Kedalaman vertikal casing, (feet)
𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿 = Ekivalen Tekanan Rekah, (ppg)
Dari beberapa literatur dapat diambil nilai batasan • Terlambat menutup sumur pada saat terjadi kick
sebagai berikut: Keterlambatan dalam menutup sumur
mempengaruhi kemampuan personil pemboran
- KTF > 1,0 = Pemboran lebih dalam dapat untuk mengatasi kick sehingga kick tidak tertangani
dilakukan dengan aman dengan benar dan mengakibatkan terjadinya
- KTF 0,5 - 1,0 = Pemboran dapat dilanjutkan underground blowout (semburan liar pada lapisan
dengan sangat hati-hati batuan). Hal ini dijelaskan bahwa proses pencabutan
- KTF < 0,5 = Resiko sangat besar dan pipa dan mata bor dari kedalaman 7415 ft pada
pemboran boleh dilanjutkan hanya atas izin tanggal 28 Mei 2006 pagi telah menyebabkan
drillingsuperintendent / drilling supervisor. well kick yang terlambat diantisipasi. Kick baru
diidentifikasi pada kedalaman 4241 ft.
Dengan hanya KTF tersedia 0,27ppg, maka proses
pemboran di sumur BJP·1 adalah sangat beresiko. • Operator kurang hati-hati dalam mencabut
standpipe
• Maximum Allowable Surface Pressure (MASP) Setelah terjadi loss di kedalaman 9297 ft pada
terlampaui tanggal 27 Mei 2006, maka pada saat itu juga
Analisis kejadian ini dapat diperkuat dengan telah diputuskan untuk menghentikan pemboran dan
dilakukannya analisis terhadap Real Time Drilling melakukan penyemprotan LCM (Lost Circulation
ü KTF 0,5 -Report
1,0 = Pemboran dapat dilanjutkan
yang merupakan denganpencatat
peralatan sangat hati-hati
Material) sebanyak 60 bbl dan mengangkat
ü KTF < 0,5 = Resiko sangat besar dan pemboran boleh dilanjutkan
kegiatan, terutama parameter pemboran seperti standpipe (pipa bor) sampai kedalaman 8737 ft.
hanya atas izin drillingsuperintendent / drilling supervisor.
tekanan, volume lumpur, pompa, dan sebagainya, Tujuan menyemprotkan LCM adalahuntuk menutup
Dengan hanya KTF tersedia
sehingga 0,27ppg, maka
ditemukan tekanan proses
yangpemboran
terjadi saat di sumur
lubang BJP·1
yang terdapat dalam lapisan batuan agar
adalah sangat kick
beresiko.
(masuknya cairan formasi ke dalam lubang tidakterjadi loss sehingga kondisi sumur bisa dalam
bor) terjadi. Sedangkan DDR melaporkan saat keadaan statis. Kondisisumur yang statis diperlukan
� Maximum Allowable Surface Pressure (MASP) terlampaui
sumurditutup dengan Blowout Preventer (BOP), untuk mengangkat atau mencabut pipapemboran
Analisis kejadian ini dapat diperkuat dengan telah dilakukannya analisis terhadap
tekanan
Real Time Drilling di pipayang
Report saat sumur ditutup peralatan
merupakan (SIDPP) sebesar pencatatdankegiatan,
selanjutnya menurunkan open ended pipe
terutama parameter pemboran seperti tekanan, volume lumpur, pompa,tanpa
350 psi dan di casing (SICP) sebesar 450 psi. (pipa dan bit)untuk menyemen di daerah yang
Setiap Drilling Engineer harus segera menghitung
sebagainya, sehingga ditemukan tekanan yang terjadi saat kick (masuknya loss.Berdasarkan laporan harian pemboran tanggal
cairan formasi ke
dandalam lubang bor)
menentukan MASPterjadi. Sedangkan
(maksimum DDR melaporkan
tekanan di 27 dan saat 28 Mei 2006 diketahui bahwa pencabutan
sumurditutup dengan
permukaan Blowout
yang Preventer (BOP),
diperbolehkan) yangtekanan di pipa pipa
harus ditaati saat dari
sumur
9297 ft sampai dengan 8100 ft dilakukan
ditutup (SIDPP)pada
sebesarwaktu 350mengatur
psi dan ditekanan (SICP)
casing pipa borsebesar
atau di450tanpapsi. Setiap
sirkulasi. Pada kedalaman 8.100 kaki
Drilling Engineer harusselama
anulus segeramenanggulangi
menghitung dan menentukan MASP dilaporkan
kick. (maksimum terjadi overpulled (kelebihan beban)
tekanan di permukaan yang diperbolehkan) yang harus ditaati pada waktu
lebih dari 30.000 lbs. Untuk menahankelebihan
mengatur tekanan pipa bor atau di anulus selama menanggulangi kick.
𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝 = 0,052 𝑥𝑥 𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿 − 𝑀𝑀𝑀𝑀 𝑥𝑥 𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇!!!" beban tersebut dilakukan sirkulasi untuk
𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀 = 0,052 𝑥𝑥 15,8 − 14,7 𝑥𝑥 3580 = 205 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝 membebaskan bit (mata bor) dari over chocked.
Dari analisa tersebut terbukti bahwa tekanan yang terjadi selama kemungkinan terjadi karenaadanya
Overpulled
penanggulangan masalah kick sebesar 350 psi melebihi MASP sebesar over205 psi, yang berasal dari formasi sepanjang
chocked
atau ekivalen dengan tekanan
Dari analisa di kedalaman
tersebut 3580 fttekanan
terbukti bahwa sebesaryang 3086 psi melebihi
dinding yangruntuh akibat adanya tekanan dari
tekanan rekah terjadi
yang hanyaselama 2943 psi, sehinggamasalah
penanggulangan tekanan kick tersebut mampu
samping di zona yang open hole.Setelah dilakukan
meretakkan batuan yang kebetulan belum ditutup pipa pelindung casing
sebesar 350 psi melebihi MASP sebesar 205 psi, sirkulasi lumpur pada kedalaman 8100 ft,ternyata
sepanjang hampir 5717 ft atau sekitar 1750 meter. Ketiadaan casing dan
atau yang
kejadian kick inilah ekivalen dengan tekanan
menyebabkan cairan di di kedalaman
dalam lubang 3580 hanyaditutup
bor yang sebanyak 50% dari lumpur yang kembali
ft sebesar
BOP meretakkan batuan. 3086 psi melebihi tekanan rekah yang ke permukaan.Hal tersebut merupakan indikasi
hanya 2943 psi, sehingga tekanan tersebut mampu bahwa pada kedalaman tersebut terjadi partial loss
� Terlambat menutup
meretakkan sumur pada yang
batuan saat terjadi
kebetulankick belum ditutup (atau hilangnya sebagian lumpur pemboran). Pada
Keterlambatan pipa
dalampelindung
menutup casing sumur sepanjang
mempengaruhi hampirkemampuan
5717 tanggal personil
28 Mei 2006, operator pemboran (PT MCN)
pemboran untuk mengatasi kick sehingga kick tidak tertangani dengan benar dan
ft atau sekitar 1750 meter. Ketiadaan casing dan tetap mencabut pipa sampai kedalaman 6.500 ft.
mengakibatkan terjadinya underground blowout (semburan liar pada lapisan
batuan). Hal inikejadian
dijelaskan kickbahwa
inilah proses
yang menyebabkan
pencabutan pipa cairan dan Kekurangan
di mata bor dari lumpur yang terjadi (akibat partial loss)
dalam lubang bor yang ditutup BOP meretakkan
kedalaman 7415 ft pada tanggal 28 Mei 2006 pagi telah menyebabkan well kick ditangani dengan memompakan lumpur ke sumur
batuan.
yang terlambat diantisipasi. Kick baru diidentifikasi pada kedalaman 4241 ft. melalui pipa bor. Pada saat proses pencabutan,
� Operator kurang hati-hati dalam mencabut standpipe

Setelah terjadi loss di kedalaman 9297 ft pada tanggal 27 Mei 2006, maka pada
150 saat KESELAMATAN
ATLAS itu juga MIGAS
diputuskan untuk menghentikan pemboran dan melakukan
penyemprotan
DIREKTORAT JENDERALLCM
MINYAK(Lost Circulation
DAN GAS BUMI Material) sebanyak 60 bbl dan mengangkat
standpipe (pipa bor) sampai kedalaman 8737 ft. Tujuan menyemprotkan LCM
jumlah/volume displacement (penggantian) lumpur dari formasi Pucangan dan formasi di bawahnya.
sulit diantisipasi. Meskipun demikian, pencabutan • Air datang dari lapisan batu pasir anggota
tetap diteruskan pada kedalaman 4241 ft dimana formasi Kalibeng/Pucangan dari kedalaman
pada saat tersebut dilaporkan terjadinya well 6140 ft - 6230 ft; 6400 ft - 6450 ft; 6450 ft - 6530
kick (aliran balik) dan diputuskan sumur ditutup ft dan formasi terbawah setelah 8500 ft sampai
dengan Blowout Preventer(BOP). Berdasarkan dasar lubang 9297 ft. Sedangkan solid dari
uraian tersebut, diperkirakan bahwa operator dalam seluruh lapisan dengan jumlah masing-masing
mencabut pipa kurang mengindahkan indikasi yang bervariasi dengan dominasi serpih dari
adanya overpull, partial loss, swabbing effect, kedalaman 1700 ft hingga 6140 ft yang berasal
dan displacement yang sulit diatasi. Hal tersebut dari formasi Pucangan.
bertentangan dengan drilling program bahwa • Kesulitan menangani semburan lumpur panas
pemboran harus menghindari terjadinya swabbing. yang besar dikarenakan telah dipindahkannya
Dari uraian diatas dapat di simpulkan bahwa: rig dari lokasi pemboran sumur Banjar Panji-1
sedangkan permasalahan semburan (Eruption)
• Semburan lumpur terdiri dari, air asin bercampur belum ditangani secara tuntas sehingga harus
dengan serpih dan pasir yang ada sepanjang mendatangkan rig dan peralatan dari tempat
perjalanan dari bawah sumber air menuju ke lain yang membutuhkan waktu yang cukup lama.
permukaan ditambah dengan sedikit gas berasal
LESSONS LEARNED
• Penyebab kejadian terjadinya semburan liar ini mempengaruhi kondisi lapisan tanah dilokasi
secara sederhana adalah disebabkan adanya pengeboran yang memicu terjadinya retakan.
tekanan dalam formasi yang tidak terkendali Pendapat kedua ini kemudian dikuatkan oleh
sehingga menyembur keluar. Jika berasal dari Sidang Paripurna DPR-RI bulan September
formasi minyak dan gas maka yang menyembur 2009 yang mengukuhkan penyebab semburan
adalah fraksi hidrokarbon sebagaimana yang Lapindo sebagai faktor bencana alam (natural
terjadi di teluk Meksiko atau semburan liar disaster). Terlepas dari kontraversial ini, dalam
lainnya. Namun dalam kasus Banjar Panji 1 ini tulisan ini, ditekankan terhadap aspek “insiden”
fluida yang keluar adalah lumpur panas yang yang dapat terjadi dalam kegiatan migas baik
berada dalam formasinya. disebabkan oleh faktor teknis maupun faktor
alam sebagai pembelajaran bagi semua pelaku
• Mengapa sampai terjadi semburan yang tidak migas. Apapun kesimpulannya, pembelajaran
terkendali?. Untuk mengetahui hal ini telah pertama yang dapat kita ambil dari kasus ini
banyak diturunkan tim ahli untuk melakukan adalah bahwa industri migas mengandung
investigasi dan kajian. Kasus ini juga dibahas risiko tinggi (high risk industry). Ini perlu menjadi
diberbagai forum ilmiah dan pertemuan perhatian bagi semua pelaku usaha migas,
internasional para ahli perminyakan. Secara bahwa bisnis migas yang padat modal, padat
garis besar ada dua kubu atau pendapat para teknologi menjanjikan revenue yang sangat
ahli. Kubu pertama menganggap kejadian besar bagi pengusaha namun dibalik itu juga
ini disebabkan karena kesalahan dalam mengadung potensi risiko tinggi yang dapat
pelaksanaan kegiatan pengeboran (technical/ menghancurkan bisnis. Mengelola bisnis migas
human error). Namun kubu kedua cenderung tentulah tidak sama dengan mengelola bisnis
menganggap kasus ini sebagai bencana alam, lainnya seperti sektor jasa atau manufaktur.
karena pada saat bersamaan terjadi gempa Dampak kejadian dari industri Migas sangat
bumi di derah Jogya yang diperkirakan akan luar biasa dahsyatnya. Kita bisa belajar dari

kejadian sebelumnya seperti tumpahan minyak semua kejadian dalam operasi MIgas.Jika
“Exxon Valdez” di Alaska ( 24 Maret 1989) , terlambat maka akan terjadi eskalasi kejadian
Bencana anjungan lepas pantai “Piper Alpha” yang selanjutnya akan sulit di atasi.
di Laut Utara (6 Juli 1988 ) dan kebakaran pada
drilling rig “The Deepwater Horizon” yang • Pembelajaran berikutnya yang perlu diambil
dipergunakan BP di Gulf of Mexico (20 April adalah untuk melakukan analisa risiko setiap
2010) yang mengakibatkan 11 orang meninggal kegiatan migas yang mengandung bahaya tinggi
dan 17 luka-luka serta menimbulkan tumpahan seperti pengeboran dengan mengidentifikasi
minyak yang luas.. Untuk itu setiap pebisnis semua faktor penyebab termasuk alam, dan
yang masuk ke dalam dunia Migas harus kemudian menyusun strategi pengendalian
mencermatinya dan siap untuk menghadapi risiko yang komprehensif dan lengkap.
semua risiko dan melakukan langkah-langkah
pengamanan antara lain dengan menerapkan • Kecelakaan merupakan kesalahan manusia
kaidah dan standar keselamatan Migas yang (human error) yang melakukan tindakan tidak
ketat. aman (violation by group). Setiap pekerjaan
yang mengandung risiko tinggi harus dilakukan
• Pembelajaran kedua yang dapat kita tarik dari melalui analisa risiko yang komprehesif. Bagi
kasus ini adalah bahwa dampak suatu kecelakaan para pengawas, jangan pernah percaya terhadap
dapat bersifat multi dimensi seperti dampak laporan tertulis tanpa melakukan pemeriksaan
sosial, ekonomi, lingkungan dan politis. Untuk langsung di lapangan.
itu, pelaku usaha migas perlu mempersiapkan
diri menghadapi setiap kemungkinan terburuk • Setiap kegiatan berbahaya harus dilengkapi
yang dapat terjadi dalam kegiatannya. dengan analisa risiko, seperti Hazard and
Operability Study (HAZOP) dan lainnya. Namun,
• Pembelajaran ketiga yang dapat kita ambil, harus dilakukan oleh personil yang kompeten
adalah pentingnya sistem tanggap darurat yang dan memiliki sertifikat dalam pelaksanaan
mampu dengan cepat dan tepat mengatasi kegiatan.
REFERENSI
Akbar, A.A. 2012. Konspirasi SBY- Bakrie: Lumpur Lapindo
File. Jakarta: Indo Petro Publishing.


THE THINK TANK TEAM PROFILE
§ 16 Januari 2008 : TIKPM dibentukdengan SK DirjenMigas No 547/73/DJM/2008
The Think §Tank
30 Team
April 2011 : DikukuhkanolehMenteri ESDM
§ 25 Februari 2016 : PengangkatanAnggota TIPKM sesuai dg SK DirjenMigas No
35.K/73/DJMT/2016
ANGGOTA TIPKM 2016

• 16 Januari 2008 : TIKPM dibentukdengan SK DirjenMigas No 547/73/DJM/2008
• 30 April 2011 : DikukuhkanolehMenteri ESDM
1. SoehatmanRamli,
• 25 Februari SKM, DipSM,
2016 : PengangkatanAnggota MBA
TIPK-Migas (Ketua)
sesuai dg SK DirjenMigas
2. Prof. Dr. Ir. Dipl.Ing. BambangTeguh DEA, APU (WakilKetua)
No 35.K/73/DJMT/2016
3. Ir. KomarAdiwijaya, M.Sc (WakilKetua)
4. Prof. Ir. Ricky L. Tawekal, M.SE, Ph.D 16. Ir. DjokoPrasetyo, MT

5. Prof. Dr. Ir. D.N. Adnyana 17. Ir. Samsi Y. Samoeri, M.Si, M.Sc, Ph.D.
6. Prof. Dr. Ir. Eko Budi Djatniko 18. Dr. Ir. AgusSugiana
7. Prof. Dr. Fatma Lestari M.Si.Ph.D 19. Ir. IsmetSomad, M.Sc.Eng.
8. Prof. Dr. Ir. RochimSuratman 20. Dr. Ir. AgusHadiWargadipura, M.Sc.
9. Ir. Sri Widharto 21. Dr. Ing. Chandra Arif, IPM
10. Ir. Suharto Sahero 22. Dr. Ing. Bonar TH Marbun, ST
11. Ir. Djamaluddin 23. Dr. Ir. Edi Leksono
12. Ir. Edi Purnomo 24. Dr. Ir. I WayanSuweca, DEA
13. Irjen Pol. (Purn) Drs. CosmasLembang 25. Murdjito, M.Sc.Eng.
14. Brigjen Pol. (Purn) Budiono, B.Sc, ST. 26. Dr. Ir. AndiAfandy, MM
15. dr. IsmojoDjati, M.Sc, MPH

ANGGOTA TIPK-MIGAS 2016
1. Soehatman Ramli, SKM, DipSM, MBA (Ketua) 14. Brigjen Pol. (Purn) Budiono, B.Sc, ST.
2. Prof. Dr. Ir. Dipl .Ing. Bambang Teguh DEA, 15. dr. Ismojo Djati, M.Sc, MPH
APU (Wakil Ketua) 16. Ir. Djoko Prasetyo, MT
3. Ir. Komar Adiwijaya, M.Sc (Wakil Ketua) 17. Ir. Samsi Y. Samoeri, M.Si, M.Sc, Ph.D.
4. Prof. Ir. Ricky L. Tawekal, M.SE, Ph.D 18. Dr. Ir. Agus Sugiana
5. Prof. Dr. Ir. D.N. Adnyana 19. Ir. Ismet Somad, M.Sc. Eng.
6. Prof. Dr. Ir. Eko Budi Djatniko 20. Dr. Ir. Agus Hadi Wargadipura, M.Sc.
7. Prof. Dr. Fatma Lestari M.Si.Ph.D 21. Dr. Ing. Chandra Arif, IPM
8. Prof. Dr. Ir. Rochim Suratman 22. Dr. Ing. Bonar TH Marbun, ST
9. Ir. Sri Widharto 23. Dr. Ir. Edi Leksono
10. Ir. Suharto Sahero 24. Dr. Ir. I Wayan Suweca, DEA
11. Ir. Djamaluddin 25. Murdjito, M.Sc.Eng.
12. Ir. Edi Purnomo 26. Dr. Ir. Andi Afandy, MM
13. Irjen Pol. (Purn) Drs. Cosmas Lembang

Daftar Istilah
• Sistem Manajemen Keselamatan Migas yang selanjutnya • Resiko adalah kombinasi dari kemungkinan dan kon-
disingkat SMKM adalah bagian dari sistem manajemen sekuensi dari bahaya yang telah ditentukan bila terjadi.
perusahaan secara keseluruhan dalam rangka
pengendalian risiko yang berkaitan dengan Keselamatan • Keselamatan Minyak dan Gas Bumi yang selanjutnya dise-
Migas guna terciptanya Kegiatan Usaha Minyak dan Gas but Keselamatan Migas adalah Keselamatan yang meliputi
Bumi yang handal, aman, efisien dan produktif. Keselamatan pekerja, keselamatan instalasi, keselamatan
umum dan keselamatan lingkungan
• Keselamatan Migas adalah keselamatan dalam Kegiatan
Usaha Minyak dan Gas Bumi yang meliputi keselamatan • Sistem Manajemen Keselamatan Migas, yang selanjutnya
pekerja, keselamatan instalasi, keselamatan lingkungan disebut SMKM adalah sistim yang terstruktur dan terpadu
dan keselamatan umum untuk menjamin dan melindungi sehingga setiap Pekerja Badan Usaha atau Bentuk Usaha
pekerja, Instalasi, lingkungan dan masyarakat. Tetap dan Usaha Penunjang dapat mengimplementasikan
kebijakan Keselamatan Migas secara efektif dalam setiap
• Proses Sistem Manajemen Keselamatan, adalah kegiatan operasi serta dapat digunakan sebagai acuan da-
proses manajemen yang meliputi perencanaan (Plan), lam pembinaan dan pengawasan;
pelaksanaan (DO), Pemantauan dan Pengukuran (Check)
dan upaya perbaikan berkesinambungan (Action) • Kecelakaan adalah setiap kejadian yang mengakibatkan
kematian atau cedera serius satu orang atau lebih, ker-
• Kebijakan Keselamatan Migas, adalah pernyataan usakan seperti halnya kebakaran/peledakan/kegagalan
tertulis Manajemen Perusahaan yang memuat komitmen struktur dan lain sebagainya; pencemaran lingkungan
Manajemen terhadap pelaksanaan keselamatan Migas dan/atau gangguan keamanan/huru-hara/keresahan mas-
serta upaya-upaya yang dilakukan untuk meningkatkan yarakat sebagai akibat atau berkaitan dengan operasi;
keselamatan Migas
• ABP Analisa Bahaya Proses
• Audit SMKM adalah pemeriksaan secara sistematis dan • API American Pertoleum Institute
komprehensif, terhadap pemenuhan kriteria SMKM • APAR Alat Pemadam Api Ringan
dan pemenuhan regulasi yang terkait dengan SMKM • DCS Distributed Control System
yang telah ditetapkan untuk menilai keberhasilan dan • ESD Emergency Shut Down
kekurangan penerapan SMKM dalam perusahaan. • ESDV Emergency Shut Down Valve
• FMEA Failure Mode & Effect Analysis
• Kecelakaan adalah Kejadian yang tidak diinginkan yang • HAZOPS Hazards & Operability Study
dapat menimbulkan cidera, sakit, kerusakan materi atau • HAZIDS Hazards Identification
kerusakan lingkungan. • JSA Job Safety Analysis
• K3 Keselamatan dan Kesehatan Kerja
• Bahaya adalah keadaan atau situasi yang berpotensi me- • LOTO Lock Out Tag Out
nimbulkan kecelakaan dan kerugian seperti luka, sakit, • MKP Manajemen Keselamatan Proses
kerusakan harta-benda, kerusakan lingkungan kerja, atau • MOC Management of Change
gabungan dari keadaan-keadaan tersebut. • MSDS Material Safety Data Sheet
• NFPA National Fire Protection
• Identifikasi bahaya adalah proses mengenali bahaya-ba- Association
haya yang ada dan menetapkan sifat-sifatnya. • P&ID Piping & Instrumentation Diagram
• PFD Process Flow Diagram
• Perusahaan adalah badan usaha (BU/BUT) yang terlibat • PSM Process Safety Management
dalam kegiatan Migas baikdi sektor Hulu maupun HIlir • PSSR Pre-start Up Safety Review
termasuk Perusahaan Jasa Penunjang. • PSV Pressure Safety Valve

• RP Recommended Practice c. Flammable Range adalah; perbandingan dalam persen (%)
• SMK3 Sistem Manajemen Keselamatan konsentrasi gas mudah terbakar dengan volume udara,
dan Kesehatan Kerja biasanya dinyatakan dengan batas atas (Upper flammable
• SKPP Sertifikat Kalaaikan Penggunaan limit) dan batas bawah (lower flammable limit).
Peralatan
• SKPI Sertifikat Kelaikan Penggunaan d. Flammable Limit adalah: Maksimum konsentrasi (batas
Instalasi atas) dan minimum konsentrasi (batas bawah) dari cam-
puran gas yang mudah terbakar dengan udara, dapat
a. Kecelakaan : Kejadian tidak diinginkan yang dapat menim- menyala.
bulkan cidera, sakit akibat kerja, kerusakan atau kehilangan
harta benda, pencemaran lingkungan serta ganguan kea- e. Flash fire adalah ; nyala atau api yang terjadinya sangat
manan. cepat sekali.
b. Flash point adalah titik terendah dimana bahan bakar akan f. Bonding adalah: penyambungan bagian metal dengan
menguap dan akan menyala sesaat (flash) bila diberikan metal untuk meyakinkan terjadinya continuitas aliran lisrik
nyala. yang bertujuan untuk membantu pencegahan terjadinya
listrik statis,


Atlas Vol. 1 (2016)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Atlas Vol. 1 (2016)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI

TIM INDEPENDEN PENGENDALIAN KESELAMATAN MIGAS

ATLAS KESELAMATAN MIGAS

TIM INDEPENDEN PENGENDALIAN KESELAMATAN MIGAS

TIM INDEPENDEN PENGENDALIAN KESELAMATAN MIGAS

KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

TIM INDEPENDEN PENGENDALIAN KESELAMATAN MIGAS

ii ATLAS KESELAMATAN MIGAS

Kata Pengantar vii

1 Lingkup Keselamatan Migas 1

2 Payung Hukum Keselamatan Migas 7

3 Profil Keselamatan Migas Indonesia 10

4 Belajar Dari Pengalaman 14

5 The Think Tank Team 156

6 Daftar Istilah 158

ATLAS KESELAMATAN MIGAS iii

iv ATLAS KESELAMATAN MIGAS

Industri Migas mempunyai peranan strategis dalam pembangunan Nasional, baik

Kami menyampaikan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada para pihak yang

Jakarta, Agustus 2016

IGN Wiratmaja Puja

ATLAS KESELAMATAN MIGAS v

Jakarta, Agustus 2016

vi ATLAS KESELAMATAN MIGAS

ATLAS KESELAMATAN MIGAS vii

DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI

1 Lingkup Keselamatan Migas

Keselamatan pekerja Migas menjadi perhatian utama

Untuk itu, penanganan aspek K3 dalam kegiatan Migas

ATLAS KESELAMATAN MIGAS 1

Sebagai bagian dari penjaminan tersebut, pemerintah

Keselamatan lingkungan berfungsi untuk melindungi

2 ATLAS KESELAMATAN MIGAS

Untuk itu, setiap perusahaan Migas wajib

Menuju Budaya Keselamatan

ATLAS KESELAMATAN MIGAS 3

Ilustrasi Level Budaya Keselamatan (menurut Du Pont)

4 ATLAS KESELAMATAN MIGAS

ATLAS KESELAMATAN MIGAS 5

DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI

ATLAS KESELAMATAN MIGAS 7

8 ATLAS KESELAMATAN MIGAS

DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI

inyak dan Gas Bumi merupakan kegiatan

Undang No. 22 tahun 2001Undang-Undang

10 ATLAS KESELAMATAN MIGAS

Gambar 2. Statistik Kecelakaan Kerja Kegiatan Hulu Migas

Gambar 3. Statistik Kecelakaan Kerja Kegiatan Hilir Migas

Pada dasarnya kecelakaan merupakan kejadian yang tidak diharapkan dan

Perundangan Keselamatan Migas

12 ATLAS KESELAMATAN MIGAS

DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI

4 Belajar Dari Pengalaman

1. Hulu (Eksplorasi dan Produksi)

2. Hilir (Refinery, LPG, LNG)

14 ATLAS KESELAMATAN MIGAS

3. Hilir (Penimbunan dan Pengangkutan)

4. Hilir (Pengangkutan dan Pipanisasi)

Berbagai Kecelakaan di Industri Migas

ATLAS KESELAMATAN MIGAS 15

Belajar Dari Pengalaman

FIN FAN COOLER DI KILANG RU IV CILACAP

• Setiap pekerjaan yang mengandung risiko • Penunjukan kontraktor harus mem