Jumlah

Kualifika Total Jumlah Variasi Jumlah Institusi Kontribusi

Tipe Jumlah Jumlah
Nama Rumah si & Jumlah Pasien Kasus* Dosen/Dokte Pendidikan RumahSakit
No. Rumah Pasien Peserta
Sakit Akreditas Tempa Rawat (Cukup/ r pendidik Dokter untuk
Sakit Rawat Jalan didik
i t Tidur Inap Tidak Cukup) klinik Pengguna Pendidikan
RS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
BLUD RSU Kota RSPS Tipe B Non Kelas 560 5192 Orang Cukup Dokter PPDS Universitas Sarana dan
Banjar Madya Pendidikan 3:10TT Spseialis Tidak Muhamadiah prasarana
Bintang 4 Kelas Jantung satu ada Jakarta
1: 3TT
Kelas
2: 4TT
HCU
5TT
RR 2TT
Jumlah
Lampiran Surat :
Prihal : Permohonan Data Akreditasi LAM-PTKes
Tanggal : 18 Desember 2020

Tabel…. Rumah Sakit dan Sarana Pelayanan Kesehatan di Program Studi

* Lampirkan daftar 10 penyakit terbanyak kasus Jantung dan Pembuluh Darah pada setiap rumah sakit dan Wahana Pendidikan
lainnya
** Jumlah pasien yang dilaporkan merupakan rekapitulasi pada TS
*** Jumlah peserta didik yang tercatat dalam TS
Catatan:
1. Kualifikasi Rumah Sakit meliputi Rumah Sakit Pendidikan:
RSPU = Rumah Sakit Pendidikan Utama
RSPA = Rumah Sakit Pendidikan Afiliasi
RSPS = Rumah Sakit Pendidikan Satelit
2. Tipe Rumah Sakit berdasarkan jenis pelayanan (Tipe A, B, C, D)
Kualifikasi sarana pelayanan Kesehatan:
Akreditasi Nasional (paripurna, utama, madya, pratama/dasar)
3. Akreditasi internasional atau Nasional (paripurna, utama, madya, pratama)
4. Tersertifikasi sebagai Rumah Sakit Pendidikan oleh Kementerian Kesehatan
Tabel …. Sarana Pendidikan Rumah Sakit Pendidikan Afiliasi dan Satelit
Frekuensi
Nama RS Sarana yang Tersedia Variasi kasus
(Jumlah kunjungan per tahun)
(1) (2) (3) (4)
BLUD RSU Kota laboratorium kateterisasi, Uji latih 259 Cukup
Banjar beban jantung treadmill,
Ekokardiografi, USG Doppler,
Laboratorium,.

Tabel…. Sarana Kamar Bedah dan Fasilitas Khusus Lainnya yang Dimanfaatkan Program Studi dari Berbagai Rumah Sakit
Jumlah dalam Kondisi
No. RS Pendidikan Jenis Sarana
Baik Rusak
(1) (2) (3) (4) (5)

Tabel …. Pelayanan RS Pendidikan Utama dan RS Pendidikan Afiliasi dan Satelit

No Jumlah
Jenis Operasi
. Operasi Morbiditas Mortalitas
(1) (2) (3) (4) (5)
 Total (a) = (b) = (c) =

Tabel …. Prasarana Pendidikan Pelengkap Rumah Sakit Pendidikan Afiliasi dan Satelit
No Nama Prasarana Pelengkap (Rumah
Luas (m2) Sarana yang Tersedia
. Sakit Pendidikan Afiliasi dan Satelit)
(1) (2) (3) (4)

KRITERIA IV

1. Dosen Tidak Tetap PS Jantung dan Pembuluh Darah di RS Pendidikan Afiliasi dan Satelit adalah dosen yang berstatus sebagai
tenaga pendidik tidak tetap pada satuan Pendidikan tertentu (Permenristekdikti No.44 tahun 2015, jo. Permenristekdikti No.50 tahun
2018, Permenristekdikti No. 51 tahun 2018). Tuliskan data dosen tidak tetap di RS Pendidikan Afiliasi/ Satelit dengan mengikuti
format tabel berikut.

Tabel 1. Data Dosen di RS Pendidikan Afiliasi dan Satelit sesuai bidang keahliannya
Nama dosen
tidak tetap di Pendidikan (S-1, Bidang Keahlian
Tgl. Lahir Mata Ajar
RS 2) 3) Jabatan Gelar S-2, S-3, Sp, untuk Setiap Jumlah Jam
No. NIDN , NIDK , (dd-mm- yang
Pendidikan Akademik Akademik5) Sp.K), Bidang, dan Jenjang Mengajar
atau NUP4) yy) Diampu
Afiliasi dan Asal PT(2) Pendidikan
Satelit(1)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Dst
Catatan:
1)
- Dosen yang telah memperoleh sertifikat dosen/pendidik (AA/Pekerti/ Akta V/Certicate in Medical Education) agar diberi tanda (*) dan fotokopi sertifikatnya agar
dilampirkan.
- Dosen yang telah memperoleh sertifikat kompetensi agar diberi tanda (#) dan fotokopi sertifikatnya agar dilampirkan.
2)
NIDN : Nomor Induk Dosen Nasional
3)
NIDK : Nomor Induk Dosen Khusus
4)
NUP : Nomor Urut Pengajar
5)
Gelar akademik : ditulis semua gelar akademik mulai dari S1 sampai gelar akademik terakhir
 2. Dosen pada Program Pendidikan Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran (keikutsertaan dosen termasuk dosen di RS Pendidikan Afiliasi dan Satelit) terlibat dalam berbagai

organisasi keilmuwan atau organisasi profesi antara lain Ikatan Dokter Indonesia (IDI), Perhimpunan Dokter Spesialis

Kardiovaskular Indonesia (PERKI), Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI), Indonesian Society

of Hypertension (Ina SH), PIKI (Perhimpunan Interventiona

l Kardiologi Indonesia), Indonesian Society of Echocardiography (ISE) dan lain sebagainya. Perincian keikutsertaan dosen

dalam organisasi profesi adalah sebagai berikut:

Nama Organisasi Keilmuan

No. Nama Dosen Kurun Waktu
atau Organisasi Profesi
(1) (2) (3) (4)

(1)

(2)
 (3)

Penilaian: PDNI = 16/16 100% harkat dan peringkat 4 (sangat baik)

3. Peningkatan kemampuan dosen (termasuk dosen di RS Pendidikan Afiliasi dan Satelit) melalui program tugas belajar

dalam bidang yang sesuai dengan bidang PS.

Dalam rangka peningkatan kemampuan dosen, Program Pendidikan Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas

Kedokteran Universitas Padjadjaran memberikan kesempatan belajar kepada tenaga pendidik untuk meningkatkan kemampuan di

bidang masing-masing. Tugas belajar diberikan kepada 7 orang dosen dengan perincian sebagai berikut:

No Bidang
Nama DosenJenjang Pendidikan Lanjut/Fellowship Perguruan TinggiNegaraTahun Mulai Studi/Lama Fellowship
. Studi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.

2.
3.
4.
5.

Penilaian: N3 = 7/16 = 44% >10% harkat dan peringkat 4 (sangat baik)

4. Kegiatan dosen (termasuk dosen di RS Pendidikan Afiliasi dan Satelit) dalam pertemuan ilmiah.

Kegiatan dosen di Program Pendidikan Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran dalam pertemuan ilmiah sebagai berikut:

Bentuk Partisipasi dalam Penyajian

Nama Dosen di RS Pendidikan
No. Ilmiah
Afiliasi
A B C D E F
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Total NA=1 NB=4 NC=0 ND=0 NE=4 NF=0

Keterangan:
A. Pembicara tamu (invited speaker) pada pertemuan ilmiah Dokter Spesialis Jantung & Pembuluh Darah Internasional
B. Pembicara tamu (invited speaker) pada pertemuan ilmiah Ilmu Dokter Spesialis Jantung & Pembuluh Darah.
C. Penyaji makalah (free paper/poster presentation) pada pertemuan Dokter Spesialis Jantung & Pembuluh Darah.
 D. Penyaji makalah pada pertemuan ilmiah Dokter Spesialis Jantung & Pembuluh Darah.nasional
E. Penyaji makalah pada pertemuan ilmiah kedokteran non Dokter Spesialis Jantung & Pembuluh Darah.
F. Penyaji makalah pada seminar populer tentang kesehatan Dokter Spesialis Jantung & Pembuluh Darah.

SP = [4 NA + 3 NB + 4 NC + 3 ND + 2 NE + NF] / NDT
SP = (4x7 + 3x44 + 4x1 + 3x0 + 2x31 + 5)/16 = 231/16 = 14.4 SP >9 harkat dan peringkat 4 (sangat baik)

5. Media publikasi karya ilmiah dosen (termasuk dosen di RS Pendidikan Afiliasi dan Satelit).

Publikasi karya ilmiah dosen di Program Pendidikan Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran

Universitas Padjadjaran pada media publikasi sebagai berikut:

Nama Dosen di Jenis Media Publikasi

RS Pendidikan Afiliasi dan
Satelit
(2)

Total NC=8

Keterangan:
A. Jurnal internasional
B. Buku teks ISBN
 C. Jurnal nasional terakreditasi
D. Jurnal nasionaltidak terakreditasi
E. Dokumentasi pada perpustakaan lokal
F. Majalah populer/ surat kabar

SP = [4 NA + 3 NB + 3 NC + 2 ND + NE + NF] / NDT
SP = (4x22 + 3x4 + 3x17 + 2x0 + 63 + 1)/16 = 215/16 = 13.44  SP >9  harkat dan peringkat 4 (sangat baik)

6. Aktivitas dosen di RS Pendidikan Afiliasi dan RS Satelit dalam kegiatan pembelajaran

Data aktivitas dosen di RS Pendidikan Afiliasi dan RS Satelit dalam pembelajarandalam satu tahun akademik terakhir adalah
sebagai berikut :

Nama Jumlah Jam Kegiatan

No Jenis
Dosen di RS Pendidikan
. Kegiatan Direncanakan Dilaksanakan
Afiliasi dan Satelit
(1) (2) (3) (4) (5)

1.

2.
 Jumlah Total A= 1000 : Total B= 1000 : 1
1
Rata-rata 1000 1000

Keterangan: Data yang tertulis mewakili keseluruhan pendidik

Persentase realisasi aktivitas dosen di RS Pendidikan Afiliasi dalam pendidikan terhadap jumlah aktivitas yang direncanakan.

PA = (B/A) x 100%
DT

Jika PA ≥ 95%, maka skor = 4. PA = (1016/1067) x 100%

DT DT

= 95.2% Maka skor = 4

7. Rata-rata beban kerja RS Pendidikan Afiliasi dan RS Satelit per tahun.

Data aktivitas dosen di RS Pendidikan Afiliasi dan RS Satelit dinyatakan dalam jam per tahun akademik terakhir adalah sebagai
berikut :

No Nama Waktu dalam Jam untuk Kegiatan per Tahun

. Dosen di RS Pendidikan Jumlah
Afiliasi dan Satelit Penelitia Pengabdian kepada Jam
Pendidikan Manajemen
n Masyarakat
PS PS PT
Sendiri lain lain
PT PT/RS PT/RS PT/RS PT /RS
 Sendi
Sendiri lain Sendiri lain
ri
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1.    
2.
3.
Jumlah 992:1
Rata-rata 992

8Dosen di RS Pendidikan Afiliasi dan RS Satelityang memiliki jabatan akademik yang bidang keahliannya sesuai dengan

kompetensi PS

Jumlah dosen di RS Pendidikan Afiliasi Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unpad sebanyak 3

orang. Tidak terdapat dosen yang memiliki jabatan akademik. Data dosen di RS Pendidikan Afiliasi dan RS Satelit adalah

sebagai berikut :
No Nama dosen di RS Pendidikan NIDN(2)/ Tgl. Jabatan Pendidikan (S-1, S-2, S-3, Sp, Bidang
. Afiliasi dan Satelit(1) NIP/NIK Lahir Akademik Sp.K), Bidang, dan Asal PT(2) Keahlian

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Elektrofisiologi

2. Elektrofisiologi

Keterangan :
(1)Dosen yang telah memperoleh sertifikat dosen agar diberi tanda (***)
(2) NIDN = Nomor Induk Dosen Nasional
(3) Fotokopi ijazah agar disiapkan saat asesmen lapangan9
9. Dosen yang memiliki Sertifikat Pendidik(AA/Pekerti/Akta V/Certicate in Medical Education/Sertifikat Dosen).

Jumlah dosen di RS Pendidikan Afiliasi dan RS Satelit penyelenggaraan Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan

Pembuluh Darah FK Unpad yang memiliki Sertifikat Clinical Teaching sebanyak 3 orang. Data dosen di RS Pendidikan

Afiliasi dan RS Satelit penyelenggaraan Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unpad yang

memiliki yang memiliki Sertifikat Clinical Teaching :

NIDN(2)/
NIK

No Nama dosen di RS Pendidikan Afiliasi dan Tgl. Jabatan Pendidikan (S-1, S-2, S-3, Sp, Sp.K), Bidang, dan Bidang
. Satelit(1) Lahir Akademik Asal PT(2) Keahlian

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.

2. Elektrofisiologi
 3

10. Dosen di RS Pendidikan Afiliasi dan RS Satelit berdasarkan jenjang pendidikan profesi, masa kerja, dan fellowship

Jumlah dosen di RS Pendidikan Afiliasi Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unpad yang memiliki

jenjang pendidikan Sp-2/Spa ada 1 orang. Jumlah dosen yang memiliki jenjang pendidikan S-3/Sp.K sebanyak 2 orang. Tidak

terdapat dosen yang memiliki jabatan akademik.

Jumlah dosen di RS Pendidikan Afiliasi Program Studi lmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unpad berdasarkan masa

kerja adalah 1 dosen memiliki masa kerja 5-10 tahun dan 2 dosen memiliki masa kerja > 10 tahun. Distribusi jumlah dosen di RS

Pendidikan Utama yang bidang keahliannya sesuai PS berdasarkan profesi dan masa kerja adalah sebagai berikut :

No Kompetensi Bidang Jumlah

(1) (2) (3) (4)
1 Sp <5th Ilmu Jantung dan Pembuluh Darah 0
2 Sp 5 – 10 th Ilmu Jantung dan Pembuluh Darah 1
3 Sp> 10 th Ilmu Jantung dan Pembuluh Darah 2
4 Sp.K Ilmu Jantung dan Pembuluh Darah 2