KLINIK PRATAMA RAWAT INAP SARAH MEDIKA

JL. GARUDA SEMULI RAYA KEC. ABUNG SEMULI

KAB.LAMPUNG UTARA Kode Pos : 34581
No. Telpon . 081379278048

SURAT PERMOHONAN

Kotabumi,

Kepada Yth
Bapak/Ibu Kepala DPMKSP
Lampung Utara
Di-
Tempat

Dengan Hormat :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Iwan Hanopan Purba
Jabatan : Pimpinan Klinik Pratama Rawat Inap Sarah Medika
Alamat : Semuli Raya RT 005 RW 002
Kec. Abung Semuli Kab. Lampung Utara

Dengan ini mengajukan permohonan izin pembuangan limbah Cair dan izin penyimpanan sementara
limbah bahan berbahaya dan beracun ( B3).
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan besar harapan saya
Bapak/Ibu dapat mengabulkannya.

Semuli Raya, 29 April 2021

Pemohon

dr. Iwan Hanopan Purba