DATA CALON DAN KELUARGA

1. NAMA : 5. STATUS PERKAWINAN :

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : 6. ORPOL / ORMAS :
3. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG : 7. PEKERJAAN :
4. AGAMA : 8. KETERANGAN LAIN :

NAMA LENGKAP DAN ORPOL ORMAS TERDAFTAR DAFTAR KGT NOMOR OT

NO HUBUNGAN ALAMAT TEMPAT PEKERJAAN
TANGGAL LAHIR DAN TAHUN L/P AGAMA YANG DIIKUTI DALAM OT MENINGGAL
. KELUARGA TINGGAL
(UMUR) SBLM TH SESDH TH S.D SKRNG YA TIDAK HILANG DST
 NAMA LENGKAP DAN ORPOL ORMAS TERDAFTAR DAFTAR KGT NOMOR OT
NO HUBUNGAN ALAMAT TEMPAT PEKERJAAN
TANGGAL LAHIR DAN TAHUN L/P AGAMA YANG DIIKUTI DALAM OT MENINGGAL
. KELUARGA TINGGAL
(UMUR) SBLM TH SESDH TH S.D SKRNG YA TIDAK HILANG DST
 NAMA LENGKAP DAN ORPOL ORMAS TERDAFTAR DAFTAR KGT NOMOR OT
NO HUBUNGAN ALAMAT TEMPAT PEKERJAAN
TANGGAL LAHIR DAN TAHUN L/P AGAMA YANG DIIKUTI DALAM OT MENINGGAL
. KELUARGA TINGGAL
(UMUR) SBLM TH SESDH TH S.D SKRNG YA TIDAK HILANG DST

Catatan :
1. Hasil pengecekan kami bahwa orang tersebut selama berada di wilayah Koramil 419-04/Nipah Panjang tidak terlibat G-30/S PKI atau organigasi terlarang lainnya.
2. Hasil pengecekan Koramil 419-04/Nipah Panjang pada buku reguler OT tidak dalam daftar G-30/S PKI dan
3. Apabila dikemudian hari
 DATA CALON DAN KELUARGA
1. NAMA : 5. STATUS PERKAWINAN :
2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : 6. ORPOL / ORMAS :
3. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG : 7. PEKERJAAN :
4. AGAMA : 8. KETERANGAN LAIN :

NAMA LENGKAP DAN ORPOL ORMAS TERDAFTAR DAFTAR KGT NOMOR OT

NO HUBUNGAN ALAMAT TEMPAT PEKERJAAN
TANGGAL LAHIR DAN TAHUN L/P AGAMA YANG DIIKUTI DALAM OT MENINGGAL
. KELUARGA TINGGAL
(UMUR) SBLM TH SESDH TH S.D SKRNG YA TIDAK HILANG DST
Catatan :
1. Hasil pengecekan kami bahwa orang tersebut selama berada di wilayah Koramil 419-04/Nipah Panjang tidak terlibat G-30/S PKI atau organigasi terlarang lainnya.
2. Hasil pengecekan Koramil 419-04/Nipah Panjang pada buku reguler OT tidak dalam daftar G-30/S PKI dan
3. Apabila dikemudian hari
4.