INSTRUMEN

ASSESMEN PROGRAM KHUSUS

Satuan Pendidikan :
Kelas/Ketunaan :
Nama siswa :
Tempat tanggal lahir:
Tanggal Asesmen :

Penilaian
No Kompetensi Indikator Keterangan
M MB TM
1 A.Merawat diri 1. Mengenal alat makan dan
Mampu makan dan minum minum √
dalam kehidupan sehari-hari
Menggunakan lat makan dan
dengan cara yang benar √
minum

makan menggunakan tangan √

makan menggunakan alat

√
(sendok dan garpu)
Makan makanan berkuah √
Makan makanan kemasan √
Minum menggunakan gelas
√
atau cangkir
Minum mengunakan sedotan √
Minum minuman dalam
kemasan √
Makan restoran atau resepsi
√
Melakukan tata cara makan
dan minum dengan sopan √

Padang, Juni 2020

Kepala SLB……… Guru Kelas

…………………… ……………………
NIP. ………………….. NIP. ………………………..
 ANALISIS SKALA PRIORITAS PROGRAM KEBUTUHAN KHUSUS

NAMA :
Tempat Tanggal Lahir : Padang, 31 - 01 -2012
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :
Tanggal Asesmen : 11 maret 2020

Kompetensi INDIKATOR Tidak Dibutuhkan Dibutuhkan Diprioritaskan

No
1 Mampu makan dan minum dalam ● Mengenal alat makan dan
√
kehidupan sehari-hari dengan cara minum
yang benar ● Menggunakan lat makan dan
√
minum
●
makan menggunakan tangan √
● makan menggunakan alat
√
(sendok dan garpu)
● Makan makanan berkuah √
● Makan makanan kemasan √
● Minum menggunakan gelas
√
atau cangkir
●
Minum mengunakan sedotan √
● Minum minuman dalam
√
kemasan
● Makan restoran atau resepsi
√
● Melakukan tata cara makan
dan minum dengan sopan √

Padang, Juni 2020

Kepala Sekolah Guru Kelas

NIP. NIP.
 REKOMENDASI PROGRAM KEBUTUHAN KHUSUS

NAMA :
Tempat Tanggal Lahir : Padang, 31 - 01 -2012
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :
Tanggal Asesmen : 11 maret 2020

Program yang direkomendasikan untuk PPI Diprioritaskan ( 1 ) mengunakan alat makan dan minum,(2)
makan menggunakan tangan (3) makan menggunakan alat (4) makan makanan berkuah . Dibutuhkan
program ( 1 ) makan direstoran dan resepsi (2) melakukan tatacara makan dan minum dengan sopan

Padang, Juni 2020

Kepala Sekolah Guru Kelas

NIP. NIP.