Page 1

Formulir
RENCANA KEGIATAN ANGGARAN PERUBAHAN
RKAP SKPD
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
2.2.1

Pemerintah Kabupaten Berau

Tahun Anggaran 2016

Urusan Pemerintahan : 1 Urusan Wajib
Bidang Pemerintahan : 1.02 Kesehatan
Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01 . 01 Dinas Kesehatan
Program : 1.02 . 1.02.01 . 01 . 36 Program Pelayanan Kesehatan bersumber Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Kegiatan : 1.02 . 1.02.01 . 01 . 36 . 01 Pelayanan Kesehatan Bersumber Dana Kapitasi JKN di FKTP Puskesmas Bugis
Lokasi Kegiatan : Kec.Tg. Redeb (Pusk. Bugis)
Latar belakang perubahan /dianggarkan dalam Perubahan ( Wajib diisi ) :

INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA LANGSUNG

TOLOK UKUR KERJA TARGET KINERJA
INDIKATOR
SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN
CAPAIAN PROGRAM Capaian pelayanan kesehatan dasar masyarakat peserta JKN 100%

MASUKAN Jumlah Dana Jumlah Dana 228,240,000.00 0.00

KELUARAN Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Komprehensif pada Peserta JKN
100%

HASIL Meningkatnya derajat Kesehatan masyarakat khususnya Peserta JKN

80%
Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat yang menjadi Peserta JKN di wilayah kerja Puskesmas
RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN Bertambah/
KODE (Berkurang)
REKENING URAIAN RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
Satuan Harga Jumlah Satuan Harga Jumlah
Volume Volume (Rp) %
Satuan Satuan
1 2 3 4 5 6=3x5 7 8 9 10=7x9 11 12
5 BELANJA
5 2 BELANJA LANGSUNG
5 2 2 Belanja Barang dan Jasa 228,240,000 0
5 2 2 25 Belanja yang bersumber dari Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional
5 2 2 25 01 Belanja yang bersumber dari Dana Kapitasu Jaminan Kesehatan Nasional
Jasa Pelayanan Kesehatan 1 thn 148,356,000 148,356,000 1 thn 148,356,000 148,356,000 0 0%
Obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai 1 thn 22,824,000 22,824,000 1 thn 22,824,000 22,824,000 0 0%

526688803.xlsx
 Page 2

SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN Bertambah/

KODE (Berkurang)
REKENING URAIAN RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
Satuan Harga Jumlah Satuan Harga Jumlah
Volume Volume (Rp) %
Satuan Satuan
1 2 3 4 5 6=3x5 7 8 9 10=7x9 11 12
Kegiatan operasional pelayanan kesehatan lainnya (sesuai Juknis) 1 thn 57,060,000 57,060,000 1 thn 57,060,000 57,060,000 0 0%

RENCANA PENARIKAN DANA PER TRIWULAN

Triwulan I Rp0.00 Tanjung Redeb,…………………………..2016
Triwulan II Rp0.00 Menyetujui Kepala Puskesmas……………
Triwulan III Rp0.00 Kepala Dinas Kesehatan
Triwulan IV Rp0.00
Jumlah Rp0.00
drg. Totoh Hermanto, M.Kes Nama Ka Pusk
NIP.19630812 199203 1 011 NIP. ………………………..
TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH
No NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

1 dr. Matius Maus Popang 19630513 199603 1 001 Sekretaris

2 dr.Abdul Djabar Karem 19670513 200604 1 008 Kabid Yankes

3 Eko Siswadi, SKM 19681028 199501 1 001 Kabid SDK

4 Jamrah, Amd. Kep 19630806 198612 1 002 Kasi Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

5 Yayuk Yuliarti, S.Si, Apt 19770417 200212 2 003 Kasi Farmasi & Alkes

6 Adriansyah, SE, M.Si 19670101 198803 1 016 Kasubbag Umum dan Kepegawaian

526688803.xlsx
FORMAT RKA 2017

RENCANA KERJA DAN ANGGARAN Formulir

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH RKA SKPD
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU 2.2.1
Tahun Anggaran : 2017
Urusan Pemerintahan :1.02 Urusan Wajib
Organisasi :1.02. 1.02.01 Kesehatan
Program :1.02. 1.02.01. 36 Program Pelayanan Kesehatan bersumber Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Kegiatan :1.02. 1.02.01. 36 . 01 Pelayanan Kesehatan Bersumber Dana Kapitasi JKN di FKTP Puskesmas Labanan
Lokasi Kegiatan : Kec.Teluk Bayur (Pusk. Labanan)

Jumlah Tahun n - 1 :
Jumlah Tahun n : Rp 192,960,000

Jumlah Tahun n + 1 :
INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA LANGSUNG
INDIKATOR TOLOK UKUR KERJA TARGET KINERJA
CAPAIAN PROGRAM Capaian pelayanan kesehatan dasar masyarakat peserta JKN 100%
MASUKAN Jumlah Dana Rp192,960,000
KELUARAN Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Komprehensif pada Peserta JKN 100%
HASIL Meningkatnya derajat Kesehatan masyarakat khususnya Peserta JKN 80%
KELOMPOK SASARAN KEGIATAN Masyarakat yang menjadi Peserta JKN di wilayah kerja Puskesmas

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN Jumlah
KODE REKENING U RAIAN (Rp)
Volume Satuan Harga Satuan

1 2 3 4 5 6
5 BELANJA 249,912,000.00
5 2 BELANJA LANGSUNG 249,912,000.00
Belanja Barang dan Jasa
5 2 2 249,912,000.00
Belanja Yang bersumber dari Dana Kapitasi Jaminan Pemeliharaan Jesehatan Nasional
5 2 2 25 01 249,912,000.00

162,442,800.00
01 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1 Thn 162,442,800.00
5 2 2 25

Belanja Alat Tulis Kantor

3,156,000.00
rim
Kertas HVS 70 gr 7 60,000.00 420,000.00
rim
Kertas NCR 6 100,000.00 600,000.00
btl
Tintas printer 4 70,000.00 280,000.00
Bh
Map Plastik Kancing 6 10,000.00 60,000.00
Bh
Map Folder 10 50,000.00 500,000.00
Bh
Buku Agenda keluar masuk 2 50,000.00 100,000.00
Bh
Map Polio Biasa 30 1,000.00 30,000.00
Bh
Cartige 4 250,000.00 1,000,000.00
Pak
Amplop Jaya PLS 2 40,000.00 80,000.00
Pak
Balpoint 1 25,000.00 25,000.00
Bh
Buku ekspedisi 1 30,000.00 30,000.00
Ktk
Isi Staples 1 11,000.00 11,000.00
Ktk
Tip X besar 1 20,000.00 20,000.00
 RINCIAN PERHITUNGAN Jumlah
KODE REKENING U RAIAN (Rp)
Volume Satuan Harga Satuan

1 2 3 4 5 6

BELANJA MATERAI 330,000.00

lbr
Matreai 6000 30 7,000.00 210,000.00
lbr
Matreai 3000 30 4,000.00 120,000.00

BELANJA OBAT DAN BMHP 1 Pkt 7,500,000.00 7,500,000.00

BELANJA ALAT KESEHATAN 4,995,600.00

Bh
Tensi Meter Air Raksa 2 800,000.00 1,600,000.00
Bh
Stetoscope 2 600,000.00 1,200,000.00
Bh
Alat Digital Pengukur HB 2 1,000,000.00 2,000,000.00

BELANJA INTERNET
12 Bln 100,000.00
Pulsa Internet 1,200,000.00

Belanja Administrasi,Koordinasi Program Dan Sitem Informasi 18,764,000.00

5 2 3 29 5 Bh
Printer 1 2,800,000.00 2,800,000.00
5 2 3 32 1 Bh
Handphone / Tablet 1 8,000,000.00 8,000,000.00
Bh
Camera digital 1 7,964,000.00 7,964,000.00

5
BELANJA MODAL

Belanja Pengadaan Sarana dan Prasarana 30,040,000.00

5 2 3 29 2 Bh
Laptop
1 8,000,000.00 8,000,000.00
5 2 3 82 4 Bh
AC Unit JKM
2 6,300,000.00 12,600,000.00
5 2 3 30 3 Bh
Kursi Kerja Petugas
2 720,000.00 1,440,000.00
5 2 3 31 1 Meja Kerja Petugas 1/2 biru
2 Bh 2,000,000.00 4,000,000.00

Layar Proyektor
1 Bh 4,000,000.00 4,000,000.00

5 2 2 25 1
Belanja Perjanan Dinas Dalam Daerah 7,528,000.00
1 th
- Konsultasi JKN Ke Kabupaten 7,528,000.00 7,528,000.00

Keterangan : Tanjung Redeb, 27 Juni 2016

- Tanggal Pembahasan
Menyetujui Kepala Puskesmas Labanan
- Catatan hasil pembahasan
Kepala Dinas Kesehatan

drg. Totoh Hermanto, M.Kes H.Suparno.Amd.Kep

NIP.19630812 199203 1 011 Nip.19640526 198511 1001

 RINCIAN PERHITUNGAN Jumlah
KODE REKENING U RAIAN (Rp)
Volume Satuan Harga Satuan

1 2 3 4 5 6
TIM ASISTENSI

NO NAMA NIP Jabatan TANDA TANGAN

1 dr. Matius Maus Popang 19630513 199603 1 001 Sekretaris 1

2 dr.Abdul Djabar Karem 19670513 200604 1 008 Kabid Yankes 2

3 Eko Siswadi, SKM 19681028 199501 1 001 Kabid SDK 3

4 Jamrah, Amd. Kep 19630806 198612 1 002 Kasi Jaminan Pemeliharaan Kesehatan 4

5 Yayuk Yuliarti, S.Si, Apt 19770417 200212 2 003 Kasi Farmasi & Alkes 5

6 Adriansyah, SE, M.Si 19670101 198803 1 016 Kasubbag Umum dan Kepegawaian 6

7 Suhartini, SKM 19751002 200212 2 006 Kasubbag Penyusunan Program 7

 TAHUN 2016
JASPEL OBAT,ALKES, BMHP OPOERASIONAL
65% 5% 30%
162,442,800.00 12,495,600.00 74,973,600.00

JASPEL BMHP OPRASIONAL

249,912,000.00 162,442,800.00 12,495,600.00 74,973,600.00

Rp 162,442,800.00

162,442,800.00 12,495,600.00 74,973,600.00

Rp 3,156,000.00

TOTAL OPRASIONAL

Rp 61,018,000.00 Rp 101,424,800.00

Rp 25,356,200.00

Rp 61,018,000.00
 TAHUN 2016
JASPEL OBAT,ALKES, BMHP OPOERASIONAL
65% 5% 30%
330,000.00

Rp 7,500,000.00

Rp 9,648,000.00 12,495,600

7,500,000

Rp 4,995,600.00 4,995,600

12,495,600.00

1,200,000.00

18,764,000.00

Rp 30,040,000

154,000.00

154,000.00

57,888,000.00

Rp 7,528,000.00 3,130,000.00 (330,000.00)

61,018,000.00

566,000.00

420,000.00

120,000.00 8,420,000.00

1,500,000.00

Rp 7,528,000.00 #REF!

2
 TAHUN 2016
JASPEL OBAT,ALKES, BMHP OPOERASIONAL
65% 5% 30%

#REF!
 Formulir
RENCANA KEGIATAN ANGGARAN PERUBAHAN RKAP SKPD
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH 2.2.1

Pemerintah Kabupaten Berau

Tahun Anggaran 2017

:
Urusan Pemerintahan
1.02. 1.02 Urusan Wajib Kesehatan
:
Organisasi
1.02 . 1.02.01 Dinas Kesehatan
:
1.02 . 1.02. 01. 36 Program Pelayanan Kesehatan bersumber Dana Kapitasi JKN di FKTP
Program
:
1.02 . 1.02. 01. 36.04 Pelayanan kesehatan Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Labanan
Kegiatan
:
Kecamatan Teluk bayur ( Pusk Labanan )
Lokasi Kegiatan
Tindak lanjut Perpres 32 Tahun 2014 mengenai Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada FKTP
Latar belakang perubahan /dianggarkan dalam Perubahan ( Wajib diisi )

INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA LANGSUNG

TOLOK UKUR KERJA TARGET KINERJA
INDIKATOR
SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN
CAPAIAN PROGRAM
MASUKAN Jumlah Dana Jumlah Dana Rp 206,784,000.00 318,031,924
KELUARAN Terlaksanaya Pelayanan Kesehatan Konfrehensif pada Peserta JKN
HASIL Meningkatnya derajat Kesehatan masyarakat khususnya Peserta JKN
Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat yang menjadi peserta JKN di Wilayah Kerja Pusk. Labanan
RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KODE SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN Bertambah/
REKENING URAIAN RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN (Berkurang)
Jumlah Jumlah
Volume Satuan Harga Volume Satuan Harga (Rp) %
1 2 3 4 Satuan
5 6=3x5 7 8 Satuan
9 10=7x9 11 12
5 BELANJA 206,784,000.00 318,031,924 111,247,924 34.98
206,784,000.00 318,031,924 111,247,924 34.98
5 2 BELANJA LANGSUNG 206,784,000.00 318,031,924 111,247,924 34.98
5 2 2 Belanja Barang Dan Jasa 206,784,000.00 318,031,924 111,247,924 34.98
5 2 2 25 Belanja yang bersumber dari Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional 206,784,000.00 318,031,924 111,247,924 34.98
5 2 2 25 0 1 Belanja yang bersumber dari Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional 206,784,000.00 318,031,924 111,247,924 34.98

Jasa Pelayanan Kesehatan 1.00 th 134,410,000.00 134,410,000.00 1,00 th 142,302,359 142,302,359 7,892,359.15 5.55
OBAT, BMHP, AlKES 1.00 th 6,143,000.00 6,143,000.00 1,00 th 106,664,521 106,664,521 100,521,520.55 94.24
 KODE SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN Bertambah/
REKENING URAIAN RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN (Berkurang)
Jumlah Jumlah
Volume Satuan Harga Volume Satuan Harga (Rp) %
1 2 3 4 Satuan
5 6=3x5 7 8 Satuan
9 10=7x9 11 12
5 2 3 BELANJA MODAL 50,000,000.00 52,000,000.00
5 2 3 24 O9 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Ukur Lainnya 1,276,000.00 1,276,000.00
‑Temperatur Infra Red 2.00 bh 638,000.00 1,276,000.00 2.00 bh 638,000.00 1,276,000.00 0.00 0.00

5 2 3 28 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Rumah Tangga

5 2 3 28 O1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Meubelair 6,440,000.00 6,440,000.00
‑Kursi Tunggu Pasien Stenlis 4 Kursi 1.00 bh 5,000,000.00 5,000,000.00 1.00 bh 5,000,000.00 5,000,000.00 0.00 0.00
‑Kursi Kerja Petugas 2.00 bh 720,000.00 1,440,000.00 2.00 bh 720,000.00 1,440,000.00 0.00 0.00
5 2 3 28 O4 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Pendingin 12,600,000.00 12,600,000.00
‑AC Unit 2.00 unit 6,300,000.00 12,600,000.00 2.00 unit 6,300,000.00 12,600,000.00 0.00 0.00
5 2 3 29 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Komputer
5 2 3 29 O2 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Personal Komputer 8,000,000.00 8,000,000.00
‑Lap top 1.00 unit 8,000,000.00 8,000,000.00 1.00 unit 8,000,000.00 8,000,000.00 0.00 0.00
5 2 3 29 O5 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Personal Komputer 2,800,000.00 2,800,000.00
‑Printer 1.00 unit 2,800,000.00 2,800,000.00 1.00 unit 2,800,000.00 2,800,000.00 0.00 0.00

5 2 3 30 O1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Meja

Dan Kursi Kerja/Rapat Pejabat 4,000,000.00 6,000,000.00
‑Meja kerja Petugas 1/2 biru 2.00 bh 2,000,000.00 4,000,000.00 3.00 bh 2,000,000.00 6,000,000.00 2,000,000.00 33.33

5 2 3 31 O1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Peralatan Studio Visual 11,964,000.00 11,964,000.00
‑Camera Digital 1.00 unit 7,964,000.00 7,964,000.00 1.00 unit 7,964,000.00 7,964,000.00 0.00 0.00
‑Layar Proyektor 1.00 unit 4,000,000.00 4,000,000.00 1.00 unit 4,000,000.00 4,000,000.00 0.00 0.00

5 2 3 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Kedokteran

5 2 3 34 O8 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat‑Alat Kedokteran Bedah 1,320,000.00 1,320,000.00
‑Necollar 2.00 unit 660,000.00 1,320,000.00 2.00 unit 660,000.00 1,320,000.00 0.00 0.00
 KODE SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN Bertambah/
REKENING URAIAN RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN (Berkurang)
Jumlah Jumlah
Volume Satuan Harga Volume Satuan Harga (Rp) %
1 2 3 4 Satuan
5 6=3x5 7 8 Satuan
9 10=7x9 11 12
5 2 3 34 O9 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Kesehatan Kebidanan
dan Penyakit Kandungan 1,600,000.00 1,600,000.00
‑Regulator 2.00 bh 800,000.00 1,600,000.00 2.00 bh 800,000.00 1,600,000.00 0.00 0.00

Kegiatan Operasional lainnya 16,231,000.00 17,065,044

- Konsultasi JKN Ke Kabupaten 6.00 kl 450,000 2,700,000 6.00 kl 450,000 2,700,000 0.00 0.00
- Kunjungan Rumah UntukPenyuluhan Penyakit Menular bagi peserta JKN 1.00 pkt 2,800,000 2,800,000 1 pkt 3,634,044 3,634,044 834,044 22.95
- Kunjungan Rumah Peserta JKN Dgn ganguan Peny. Jiwa 1.00 pkt 2,431,000 2,431,000 1 pkt 2,431,000 2,431,000 0.00 0.00
- Kunjungan Rumah Peserta JKN Untuk Peyuluhan Gizi 1.00 pkt 2,500,000 2,500,000 1 pkt 2,500,000 2,500,000 0.00 0.00
- IS Rumah sehat bagi peserta jkn 1.00 pkt 2,800,000 2,800,000 1 pkt 2,800,000 2,800,000 0.00 0.00
- Pelayanan kesehatan dalam gedung , Penyuluhan / sosialisasi Upaya promotif ,Preventif, 1.00 pkt 3,000,000 3,000,000 1 pkt 3,000,000 3,000,000 0.00 0.00

RENCANA PENARIKAN DANA PER TRIWULAN

MENYETUJUI Tanjung Redeb, 11 Juni 2017
Triwulan I KEPALA DINAS KESEHATAN, Kepala Puskesmas Labanan,
Triwulan II
Triwulan III
Triwulan IV

Jumlah
DRG. TOTOH HERMANTO, M.KES
H.Suparno.Amd.Kep
NIP. 19630812 199203 1 011
NIP.19640526 198511 1001
TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH

NO NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

dr. Matius Maus Popang 1

1 19630513 199603 1 001 Sekretaris

dr.Abdul Djabar Karem 2

2 19670513 200604 1 008 Kabid Yankes

Eko Siswadi, SKM 3

3 19681028 199501 1 001 Kabid SDK

Jamrah, Amd. Kep 4

4 19630806 198612 1 002 Kasi Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

Yayuk Yuliarti, S.Si, Apt 5

5 19770417 200212 2 003 Kasi Farmasi & Alkes

Adriansyah, SE, M.Si 6

6 19670101 198803 1 016 Kasubbag Umum dan Kepegawaian

Suhartini, SKM 19751002 200212 2 006 7

7 Kasubbag Penyusunan Program
 RUMUS ABT JKN

DATA DASAR PENDAPATAN DAN REALISASI DANA KAPITASI JKN

PUSKESMAS LABANAN 2017 124,336,111.25

PENDAPATAN ALOKASI DPA

JUMLAH PESERTA
( Desember ) = TOTAL
Tahun TRANSFER DANA YG saldo tahun lalu yg ada TRANSFER DANA
di rek koran JP = 65% X JML BMHP = 25% X JML OPERASIONAL = JUMLAH =
ADA DIREK KORAN DARI BPJS / TOTAL ALOKASI DPA/ JML
/6000 Jumlah KURANG / LEBIH DANA YG ADA DI DANA YG ADA DI 10%X JML DANA JP+BMHP + 223,571,400.00
PENDAPATAN YG DI DANA YG ADA DI DPA DPA DPA YG ADA DI DPA operasional
REK KORAN

34,395,600.00
Tahun 2014 19,879 - 119,271,607.84 119,271,607.84 92,050,500.00 27,221,108 59,832,825.00 23,012,625.00 9,205,050.00 92,050,500

12,142,091.62
Tahun 2015 37,750 52,205,732.84 226,498,058.78 278,703,791.62 191,286,325.00 87,417,467 124,336,111.25 47,821,581.25 19,128,632.50 191,286,325

356,098,091.62
Tahun 2016 33,176 157,044,091.62 199,054,000.00 356,098,091.62 343,956,000.00 12,142,092 223,571,400.00 34,395,600.00 85,989,000.00 343,956,000

Tahun PENGELUARAN/REALISASI SPJ SISA DANA DI REKENING PUSKESMAS Jumlah Dana KETERANGAN
Rening Koran
JASA PELAYANAN ALKES, OBAT, BMHP OPERASIONAL JUMLAH = JP SESUAI JASA PELAYANAN = ALKES, OBAT, BMHP OPERASIONAL JUMLAH Bulan Desember
SESUAI REALISASI LAINNYA SESUAI REALISASI+BMHP,OBAT SESUAI ( 65% DARI Pendapatan LAINNYA
REALISASI RELISASI+ OPERASIONAL SESUAI - realisasi JP )
REALISASI

Tahun 2014 59,832,825.00 - 7,233,050 67,065,875.00 17,693,720.10 29,817,901.96 4,694,110.78 52,205,732.84 52,205,732.84 - - Bunga yg disetor

Tahun 2015 113,072,300.00 - 8,587,400 121,659,700.00 51,845,158.30 86,442,416.66 18,756,516.66 157,044,091.62 157,044,091.62 - - Sesuai Rekening Koran
Desember 2015

Tahun 2016 173,338,067.50 5,219,000.00 66,293,100.00 244,850,167.50 7,892,190.80 49,263,366.66 54,092,366.66 111,247,924.12 111,247,924.12 - - Sesuai Rekening Koran
Desember 2016

JUMLAH DANA YANG DIUSULKAN MELALUI ABT 2017 7,892,190.80 49,263,366.66 54,092,366.66 111,247,924.12

111,247,924.12

Pendapatan Realisasi SISA Tanjung Redeb, 02 Juni 2016 RUMUS

544,823,666.62 433,575,742.50 111,247,924.12 Bendahara JKN Pusk.Lkabanan
JP 354,135,383.30 346,243,192.50 7,892,190.80 JASPEL 65%
BMHP / OBAT 54,482,366.66 5,219,000.00 49,263,366.66 49,263,366.66 BMHP 25%
OORASIONAL 136,205,916.66 82,113,550.00 54,092,366.66 54,092,367 49,263,367 OPERASIONAL 10%
111,247,924.12 SESUAI REK KORAN Irwan Sutoyo.Amd.Kep JUMLAH 100%
NIP. 19740601199703 1 006
111,247,924.12

345,769,666.62 188,725,575.00 157,044,091.62 111,247,924.12

224,750,283.30 111,519,024.12
(271,100.00)
JAS BMHP OP
(9,801,529.29) 37,336,205.88 31,507,514.70 59,042,191.28
 60,144,950.50
6,037,000.00 113,193,117.00
2,900,000.00 173,338,067.50
3,375,000.00
27,000,000.00
12,271,000.00
6,710,000.00
8,000,000.00

66,293,000.00

60,144,950.50
113,193,117.00
173,338,067.50
Tanjung Redeb, 01 Juni 2016
Bendahara JKN Pusk. Gunung Tabur

Suprihatin Ningsih
Nip. 197801021998032004
FORMAT RKA 2018
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN Formulir
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH RKA SKPD
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU 2.2.1
Tahun Anggaran : 2018
Urusan Pemerintahan :1.02 Urusan Wajib
Organisasi :1.02. 1.02.01
Kesehatan
Program :1.02. 1.02.01. 36
Program Pelayanan Kesehatan bersumber Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Kegiatan :1.02. 1.02.01. 36 . 01 Pelayanan Kesehatan Bersumber Dana Kapitasi JKN di FKTP Puskesmas Labanan
Lokasi Kegiatan : Kec.Teluk Bayur (Pusk. Labanan)
Jumlah Tahun n - 1 :
Jumlah Tahun n : 206,784,000.00
Jumlah Tahun n + 1 :
INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA LANGSUNG
INDIKATOR TOLOK UKUR KERJA TARGET KINERJA
CAPAIAN PROGRAM Capaian pelayanan kesehatan dasar masyarakat peserta JKN 100%
MASUKAN Jumlah Dana Rp192,960,000
KELUARAN Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Komprehensif pada Peserta JKN 100%
HASIL Meningkatnya derajat Kesehatan masyarakat khususnya Peserta JKN 80%
KELOMPOK SASARAN KEGIATAN Masyarakat yang menjadi Peserta JKN di wilayah kerja Puskesmas

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN Jumlah
KODE REKENING U RAIAN (Rp)
Volume Satuan Harga Satuan
1 2 3 4 5 6
5 BELANJA 206,784,000.00
5 2 BELANJA LANGSUNG 206,784,000.00
5 2 2 Belanja Barang dan Jasa 206,784,000.00
5 2 2 25 01 Belanja Yang bersumber dari Dana Kapitasi Jaminan Pemeliharaan Jesehatan Nasional 206,784,000.00

5 2 2 25 01 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1 Thn 134,409,600.00 134,409,600.00

BELANJA OBAT DAN BMHP 1 Pkt 5,169,600.00 5,169,600.00

BELANJA MODAL 62,035,200.00

5 2 3 27 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor 2,835,200.00
5 2 3 27 4 Filling Besi/Metal 1 Unit 2,750,200.00 2,835,200.00

5 2 3 28 Belanja Modal Peralatan Dan Mesin - Pengadaan Alat Rumah Tangga

5 2 3 28 O1 Belanja Modal Peralatan Dan Mesin - Pengadaan Meubelair 1,600,000.00

Kursi Kerja Petugas 2 unit 800,000.00 1,600,000.00

5 2 3 28 1 Belanja Modal Peralatan Dan Mesin - Pengadaan Alat Rumah Tangga 5,300,000.00
Kipas Angin 4 Bh 700,000.00 2,800,000.00
Kursi Plastik 10 Bh 250,000.00 2,500,000.00

5 2 3 28 O4 Belanja Modal Peralatan Dan Mesin - Pengadaan Alat Pendingin 5,000,000.00

Ac Unit 1 Unit 5,000,000.00 5,000,000.00

5 2 3 29 O2 7,000,000.00
Belanja Modal Peralatan Dan Mesin - Pengadaan Personal Kompiuter
Laptop 1 Unit 7,000,000.00 7,000,000.00

5,200,000.00
5 2 3 29 O5 Belanja Modal Peralatan Dan Mesin - Pengadaan Personal Kompiuter
Printer 2 Unit 2,600,000.00 5,200,000.00

2,000,000.00
5 2 3 30 O1 Belanja Modal Peralatan Dan Mesin - Pengadaan
Meja dan Kursi Kerja /Rapat Pejabat

Meja Kerja 2 Bh 1,000,000.00 2,000,000.00

8,200,000.00
5 2 3 31 1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Studio

1 Unit 8,200,000.00 8,200,000.00

Handycam

9,000,000.00
5 2 3 32 1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Komunikasi

1 Unit 8,000,000.00 9,000,000.00

Sound System

1 Unit 1,600,000.00 1,600,000.00

Mikrofon

5,169,600.00
5 2 3 34 O1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kedokteran Umum
Stetoscope 2 bh 300,000.00 600,000.00
Tensi Meter 3 bh 500,000.00 1,500,000.00
Nebulizer 1 bh 2,769,600.00 2,769,600.00
 termumeter /Pengukur suhu badan 3 bh 100,000.00 300,000.00

5 2 2 25 1 Belanja Perjanan Dinas Dalam Daerah

- Konsultasi JKN Ke Kabupaten 1 pkt 4,800,000.00
- Kunjungan Rumah UntukPenyuluhan Gizi bagi peserta JKN 1 pkt 3,900,000.00
- Kunjungan Rumah Untuk Penyuluhan Tentang Penyakit bagi peserta JKN 1 pkt 2,800,000.00
- Kunjungan Rumah Peserta JKN Dgn ganguan Peny. Jiwa 1 th 2,800,000.00

14,300,000
Keterangan : Tanjung Redeb, 27 Juni 2016
- Tanggal Pembahasan Menyetujui Kepala Puskesmas Labanan
- Catatan hasil pembahasan Kepala Dinas Kesehatan

drg. Totoh Hermanto, M.Kes H.Suparno.Amd.Kep

NIP.19630812 199203 1 011 Nip.19640526 198511 1001

TIM ASISTENSI
NO NAMA NIP Jabatan TANDA TANGAN
1 dr. Matius Maus Popang 19630513 199603 1 001 Sekretaris 1
2 dr.Abdul Djabar Karem 19670513 200604 1 008 Kabid Yankes 2
3 Eko Siswadi, SKM 19681028 199501 1 001 Kabid SDK 3
4 Jamrah, Amd. Kep 19630806 198612 1 002 Kasi Jaminan Pemeliharaan Kesehatan 4
5 Yayuk Yuliarti, S.Si, Apt 19770417 200212 2 003 Kasi Farmasi & Alkes 5
6 Adriansyah, SE, M.Si 19670101 198803 1 016 Kasubbag Umum dan Kepegawaian 6
7 Suhartini, SKM 19751002 200212 2 006 Kasubbag Penyusunan Program 7
FORMAT RKA 2019
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN Formulir
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH RKA SKPD
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU 2.2.1
Tahun Anggaran : 2019
Urusan Pemerintahan :1.02 Urusan Wajib
Organisasi :1.02. 1.02.01 Kesehatan
Program :1.02. 1.02.01. 36 Program Pelayanan Kesehatan bersumber Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Kegiatan :1.02. 1.02.01. 36 . 01 Pelayanan Kesehatan Bersumber Dana Kapitasi JKN di FKTP Puskesmas Labanan
Lokasi Kegiatan : Kec.Teluk Bayur (Pusk. Labanan)
Jumlah Tahun n - 1 :
Jumlah Tahun n : 303,768,000.00
Jumlah Tahun n + 1 :
INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA LANGSUNG
INDIKATOR TOLOK UKUR KERJA TARGET KINERJA
CAPAIAN PROGRAM Capaian pelayanan kesehatan dasar masyarakat peserta JKN 100%
MASUKAN Jumlah Dana Rp303,768,000
KELUARAN Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Komprehensif pada Peserta JKN 100%

HASIL Meningkatnya derajat Kesehatan masyarakat khususnya Peserta JKN 80%

KELOMPOK SASARAN KEGIATAN Masyarakat yang menjadi Peserta JKN di wilayah kerja Puskesmas

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN Jumlah
KODE REKENING U RAIAN (Rp)
Volume Satuan Harga Satuan
1 2 3 4 5 6
5 BELANJA 303,768,000.00
5 2 BELANJA LANGSUNG 303,768,000.00
5 2 2 Belanja Barang dan Jasa 303,768,000.00
5 2 2 25 01 Belanja Yang bersumber dari Dana Kapitasi Jaminan Pemeliharaan Jesehatan Nasional 303,768,000.00

5 2 2 25 01 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1 Thn 197,449,200.00 197,449,200.00

BELANJA OBAT DAN BMHP 1 Pkt 15,188,400.00 15,188,400.00

BELANJA MODAL
5 2 3 27 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor 8,400,000.00
5 2 3 27 4 Filling Besi/Metal 2 Unit 4,200,000.00 8,400,000.00

5 2 3 28 Belanja Modal Peralatan Dan Mesin - Pengadaan Alat Rumah Tangga

5 2 3 28 O1 Belanja Modal Peralatan Dan Mesin - Pengadaan Meubelair 1,600,000.00
Kursi Kerja Petugas 2 unit 800,000.00 1,600,000.00

5 2 3 28 O4 Belanja Modal Peralatan Dan Mesin - Pengadaan Alat Pendingin 6,000,000.00

Ac Unit 1 Unit 6,000,000.00 6,000,000.00

5 2 3 29 O2 Belanja Modal Peralatan Dan Mesin - Pengadaan Personal Kompiuter 16,000,000.00

Laptop 2 Unit 8,000,000.00 16,000,000.00
5 2 3 29 O5 Belanja Modal Peralatan Dan Mesin - Pengadaan Personal Kompiuter 5,600,000.00
Printer 2 Unit 2,800,000.00 5,600,000.00
5 2 3 30 O1 Belanja Modal Peralatan Dan Mesin - Pengadaan
Meja dan Kursi Kerja /Rapat Pejabat 2,800,000.00
Meja Kerja Petugas 1/2 Biru 2 Bh 1,400,000.00 2,800,000.00
5 2 3 32 1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Komunikasi 8,400,000.00
Handy Talky 3 Unit 800,000.00 2,400,000.00
Sound System 1 Unit 6,000,000.00 6,000,000.00
5 2 2 25 1 Belanja Perjanan Dinas Dalam Daerah
- Konsultasi JKN Ke Kabupaten 5 kl 675,000.00 3,375,000.00
- Kunjungan Rumah Untuk Penyuluhan Tentang Penyakit bagi peserta JKN 1 pkt 1,355,400.00 1,355,400.00
- Bimtek Luar Daerah 2 or 14,000,000 28,000,000
- Pendidikan Dan Pelatihan ( Diklat Petugas ) 1 or 9,600,000 9,600,000
Keterangan : Tanjung Redeb, 22 Januari 2018
- Tanggal Pembahasan Menyetujui Kepala Puskesmas Labanan
- Catatan hasil pembahasan Kepala Dinas Kesehatan

drg. Totoh Hermanto, M.Kes H.Suparno.Amd.Kep

NIP.19630812 199203 1 011 Nip.19640526 198511 1001
 TIM ASISTENSI
NO NAMA NIP Jabatan TANDA TANGAN
1 dr. Matius Maus Popang 19630513 199603 1 001 Sekretaris 1
2 dr.Abdul Djabar Karem 19670513 200604 1 008 Kabid Yankes 2
3 Eko Siswadi, SKM 19681028 199501 1 001 Kabid SDK 3
4 Jamrah, Amd. Kep 19630806 198612 1 002 Kasi Jaminan Pemeliharaan Kesehatan 4
5 Yayuk Yuliarti, S.Si, Apt 19770417 200212 2 003 Kasi Farmasi & Alkes 5
6 Adriansyah, SE, M.Si 19670101 198803 1 016 Kasubbag Umum dan Kepegawaian 6
7 Suhartini, SKM 19751002 200212 2 006 Kasubbag Penyusunan Program 7
 DANA 2O18 65% 5% 30%
JASPEL BMHP OPRASIONAL
206,784,000.00 134,409,600.00 10,339,200.00 62,035,200.00

5,169,600.00
5,169,600.00 5,169,600.00
10,339,200.00
47,735,200.00 (14,300,000.00)

200 2,835,400.00

Rp 62,035,200 Rp -

62,035,200.00

10,339,200.00
6,600,000.00
3,739,200.00

523274 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor

5 2 3 27 5

Belanja Modal Peralatan d

5 2 3 32 1

5 2 3 34 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Penga

5 2 3 28 1

- Konsultasi JKN Ke Kabupaten

dan Pertemuan Program JKN,
Belanja Perjalanan
Koordinasi (PelatihanDinas
PPTK
Program JKN dari Berau Ke 1.00 Pkt
Samarinda) 22,500,000.00
1.00 Pkt
- Kunjungan Rumah UntukPenyu 2,400,000.00

5,169,600.00
169,600 2,939,200.00 - IS rumah sehat peserta jk n 1.00 Pkt 1,800,000.00
5,169,600.00
 1,000,000
5,169,600.00 Kunjungan Rumah Peserta JK 1.00 Pkt 1,400,000.00

Rp (4,169,600.00) 123,709,800.00 #REF!

Rp 14,300,000.00

127,449,000.00
800,000.00
Rp 14,300,000.00 -
420,000.00
5,169,600.00 120,000.00 420,000.00

1,500,000.00

Rp - #REF!
2
#REF!
 DESEMBER 2018 PCARE 1 THN PERKAPITASI TOTAL DANA
4,219 12 6,000 303,768,000

JASPEL BMHP / OBAT OPERASIONAL

303,768,000 65% 5% 30% 100%
197,449,200 15,188,400 91,130,400 303,768,000

197,449,200.00

15,188,400.00

91,130,400.00
91,130,400.00

91,130,400.00

48,800,000.00

48,800,000.00

42,330,400.00

42,330,400.00 91,130,400

130,400
42,330,400.00 125,000
5,400
350,000
355,400
 43 Mesin Pompa Air

eralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Komunikasi

n - Pengadaan Alat Kedokteran

1 Lemari Kayu

28,100,000.00

22,500,000.00

2,400,000.00

1,800,000.00
1,400,000.00
 LAPORAN REALISASI FISIK DAN KEUANGAN
DINAS KESEHATAN KAB. BERAU
TAHUN ANGGARAN 2017
KODE REK 36.04
Pelayanan Kesehatan Bersumber Dana Kapitasi JKN di FKTP
KEGIATAN
Puskesmas Labanan
PPK
PPTK
PENGELOLA
IDENTIFIKASI
untuk kegiatan PL/LS/LU/E Catalog/lpse
NO KODE REKENING URAIAN Total Anggaran (Rp) KEGIATAN
blp/swa/pl/ls/lu/dll tgl mulai tgl akhir
1 2 3 4 5

5 BELANJA
5.2 BELANJA LANGSUNG
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa
Belanja yang bersumber dari Dana Kapitasi Jaminan
5 . 2 . 2 . 25 Kesehatan Nasional
Belanja yang bersumber dari Dana Kapitasu Jaminan
5 . 2 . 2 . 25 . 01 Kesehatan Nasional
‑Jasa Pelayanan Kesehatan 125,424,000
01 januari 30 juni
‑Jasa Pelayanan Kesehatan ( Kapitasi PBI Daerah ) 8,986,000
‑Obat dan bahan medis habis pakai 5,452,000

‑Obat, dan Bahan Medis Habis Pakai ( Kapitasi PBI Daerah ) 691,000
‑Kegiatan Operasional Lainnya (Sesuai Juknis) 12,084,000 19 juli 22 juli
‑Kegiatan Operasional Lainnya ( Sesuai Juknis, Kapitasi PBI
Daerah ) 4,147,000
5.2.3 Belanja Modal

5 . 2 . 3 . 24 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Ukur

Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Ukur
5 . 2 . 3 . 24 . 09 Lainnya
‑Temperatur Infra Red 1,276,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Rumah
5 . 2 . 3 . 28 Tangga

5 . 2 . 3 . 28 . 01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Meubelair

 ‑Kursi Tunggu Pasien Stenlis 4 Kursi 5,000,000
‑Kursi Kerja Petugas 1,440,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat
5 . 2 . 3 . 28 . 04 Pendingin
‑AC Unit 12,600,000 5 JUNI 7 JUNI

5 . 2 . 3 . 29 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Komputer

Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Personal
5 . 2 . 3 . 29 . 02 Komputer
‑Lap top 8,000,000 22 MEI 29 MEI
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Peralatan
5 . 2 . 3 . 29 . 05 Personal Komputer
‑Printer 2,800,000 5 JUNI 7 JUNI
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Meja Dan
5 . 2 . 3 . 30 Kursi Kerja/Rapat Pejabat
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Meja Kerja
5 . 2 . 3 . 30 . 01 Pejabat
‑Meja kerja Petugas 1/2 biru 4,000,000

5 . 2 . 3 . 31 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Studio

Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Peralatan
5 . 2 . 3 . 31 . 01 Studio Visual
‑Camera Digital 7,964,000 22 MEI 29 MEI
‑Layar Proyektor 4,000,000 I9 SEPTEMBER 25,SEPTEMBER
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat
5 . 2 . 3 . 34 Kedokteran
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat‑Alat
5 . 2 . 3 . 34 . 08 Kedokteran Bedah
‑Necollar 1,320,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat
5 . 2 . 3 . 34 . 09 Kesehatan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
‑Regulator 1,600,000
JUMLAH 206,784,000
 LAPORAN REALISASI FISIK DAN KEUANGAN
DINAS KESEHATAN KAB. BERAU
TAHUN ANGGARAN 2017
KODE REK 36.04
Pelayanan Kesehatan Bersumber Dana Kapitasi JKN di FKTP
KEGIATAN
Puskesmas Labanan
PPK
PPTK
PENGELOLA
IDENTIFIKASI
untuk kegiatan PL/LS/LU/E Catalog/lpse
NO KODE REKENING URAIAN Total Anggaran (Rp) KEGIATAN
blp/swa/pl/ls/lu/dll tgl mulai tgl akhir
1 2 3 4 5

5 BELANJA
5.2 BELANJA LANGSUNG
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa
Belanja yang bersumber dari Dana Kapitasi Jaminan
5 . 2 . 2 . 25 Kesehatan Nasional
Belanja yang bersumber dari Dana Kapitasu Jaminan
5 . 2 . 2 . 25 . 01 Kesehatan Nasional
‑Jasa Pelayanan Kesehatan 125,424,000
01 januari 30 juni
‑Jasa Pelayanan Kesehatan ( Kapitasi PBI Daerah ) 8,986,000
‑Obat dan bahan medis habis pakai 5,452,000

‑Obat, dan Bahan Medis Habis Pakai ( Kapitasi PBI Daerah ) 691,000
‑Kegiatan Operasional Lainnya (Sesuai Juknis) 12,084,000 19 juli 22 juli
‑Kegiatan Operasional Lainnya ( Sesuai Juknis, Kapitasi PBI
Daerah ) 4,147,000
5.2.3 Belanja Modal

5 . 2 . 3 . 24 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Ukur

Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Ukur
5 . 2 . 3 . 24 . 09 Lainnya
‑Temperatur Infra Red 1,276,000
 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Rumah
5 . 2 . 3 . 28 Tangga

5 . 2 . 3 . 28 . 01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Meubelair

‑Kursi Tunggu Pasien Stenlis 4 Kursi 5,000,000
‑Kursi Kerja Petugas 1,440,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat
5 . 2 . 3 . 28 . 04 Pendingin
‑AC Unit 12,600,000 5 JUNI 7 JUNI

5 . 2 . 3 . 29 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Komputer

Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Personal
5 . 2 . 3 . 29 . 02 Komputer
‑Lap top 8,000,000 22 MEI 29 MEI
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Peralatan
5 . 2 . 3 . 29 . 05 Personal Komputer
‑Printer 2,800,000 5 JUNI 7 JUNI
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Meja Dan
5 . 2 . 3 . 30 Kursi Kerja/Rapat Pejabat
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Meja Kerja
5 . 2 . 3 . 30 . 01 Pejabat
‑Meja kerja Petugas 1/2 biru 4,000,000

5 . 2 . 3 . 31 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Studio

Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Peralatan
5 . 2 . 3 . 31 . 01 Studio Visual
‑Camera Digital 7,964,000 22 MEI 29 MEI
‑Layar Proyektor 4,000,000 I9 SEPTEMBER 25,SEPTEMBER
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat
5 . 2 . 3 . 34 Kedokteran
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat‑Alat
5 . 2 . 3 . 34 . 08 Kedokteran Bedah
‑Necollar 1,320,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat
5 . 2 . 3 . 34 . 09 Kesehatan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
‑Regulator 1,600,000
JUMLAH 206,784,000
 Realisasi
ntuk kegiatan PL/LS/LU/E Catalog/lpse
Keuangan Fisik
nama rekanan (Rp) (%)
6 7

65,599,420 100%

9,552,700 BIMTEK PIMPUS 19 JULI SD 22 JULI 2017

Frengki / PT Metro Raya Inti Prima 12,600,000.00 100%

Frengki / PT Metro Raya Inti Prima 8,000,000.00 100%

Frengki / PT Metro Raya Inti Prima 2,800,000.00 100%

Frengki / PT Metro Raya Inti Prima 7,964,000.00 100%

Frengki / PT Metro Raya Inti Prima 1,500,000 100%

108,016,120 108,016,120
 Realisasi
ntuk kegiatan PL/LS/LU/E Catalog/lpse
Keuangan Fisik
nama rekanan (Rp) (%)
6 7

65,599,420 100%

9,552,700 BIMTEK PIMPUS

Frengki / PT Metro Raya Inti Prima 12,600,000.00 100%

Frengki / PT Metro Raya Inti Prima 8,000,000.00 100%

Frengki / PT Metro Raya Inti Prima 2,800,000.00 100%

Frengki / PT Metro Raya Inti Prima 7,964,000.00 100%

Frengki / PT Metro Raya Inti Prima 1,500,000 100%

108,016,120
 PE
PUSKESMAS L

BULAN JANUARI 2017

MASA
NO NAMA PEGAWAI JABATAN PENDIDIKAN JENIS KETENAGAAN KERJA
THN

1
1 H.Suparno, Amd. Kep Kepala Puskesmas D3 60 31 Thn
2 Suryadi Asisten Perawat SPK 50 32 Thn
3 dr.Faridha Achmawati Dokter Umum S1 150 7,1 Thn
4 drg.Rosita Dokter Gigi S1 150 6 Thn
5 Dr.Nadia Dokter Umum S1 150 1,4 Thn
6 Suhardi, SE Ka.TU S1 50 30 Thn
7 Nur Layla Thoyyibah RM SMEA 25 29 Thn
8 Sukarwati RM SMA 25 26 Thn
9 I.Nyoman Budi Kerti, Amd. Kep Perawat D3 60 22 Thn
10 Irwan Sutoyo, Amd. Kep Bendahara JKN D3 60 22 Thn
11 Saiful Mansur, Amd Nutrisionis D3 60 11 Thn
12 Sempana ,Amd Keb Bidan D3 60 10 Thn
13 Ilminatun Qoimah,Amd Keb Bidan D3 60 7,2 Thn
14 Elfira Trifena N, Amd.Kep Perawat D3 60 7,6 Thn
15 Ester Gusrina, AMKg Perawat Gigi D3 60 7 Thn
16 Aceng Suhermansyah.Amd.Kep Perawat D3 60 7 Thn
17 Atim Uuz,iAmd. Kep Perawat D3 60 4,5 Thn
18 Ariansi Novita G.Amd Keb Bidan D3 60 6 Thn
19 Ari Budianto Asisten Analis SMAK 50 11 Thn
20 Karlina Widyastuti, S.Farm,Apt Apoteker S1 100 1,5 Thn
21 Igusti Ayu Geria Suparsa.SKM Promkes S1 80 1,10 Bln
22 Nurwandany Asisten Perawat SPK 50 13 Thn
23 Siti Jasilah Asisten Perawat SPK 50 12 Thn
24 Paryono Purnomo Galih Staf TU SMA 25 13 Thn
25 Rasmika Bidan D3 60 13 Thn
26 Nurhasanah Asisten Perawat SPK 50 13 Thn
27 Nurul ashopa Asisten Perawat SPK 50 7 Thn
28 Ns.Amel, S.kp Profesi Ners S1 100 2,5 Thn
29 Norma.Amd.Kep Perawat D3 60 10 Thn
30 Santi Ariadi, Amd.Kep Perawat D3 60 7 Thn
31 Deddy Syahputra, Amd.Kep Perawat D3 60 7 Thn
32 Hana umi kalsum Amd. Kep Perawat D3 60 4,5 Thn
33 Siti Aisyah Anas ,Amd Farmasi Asisten Apoteker D3 60 3,2 Thn
34 Maya Imelda,Amd AK Analis D3 60 3,2 Thn
35 Abdul Fatah,Amd Kep Perawat D3 60 4,5 Thn
36 Mey Trimayanti,Amd.Keb Bidan D3 60 1,8 Thn
37 Teguh.Amd.Kep Perawat D3 60 4,5 Thn
38 Siti Puryani Cs SMA 25 8 Thn
39 Priyanto Supir SMA 25 9 Thn
40 Nurgianto Wakar SMP 25 3,6 Thn
41 supriyani Cs SMP 25 3,6 Thn
42 Agus Istikharah,Amd.Keb Bidan D3 60 2,5 Thn
43 dr.Abdillah Muhammad Dokter Umum S1 150 6 Bulan
44 Safran Rochim.SKM SKM S1 80 6 Bulan
45 Asmaul Husna.Amd.Keb Bidan D3 60 6 Bulan

DR ABDILLAH MUHAMMAD
DR RAHMA JUWITA
SAFRAN
NURHASANAH
UUL
 PERHITUNGAN JASA PELAYANAN JKN
PUSKESMAS LABANAN KAB BERAU PROV. KALTIM THN 2016

Rp 134,410,000

KEHADIRAN TANGGUNG JML POIN VARIABEL

POIN RANGKAP TUGAS
JML HARI JUMLAH JAWAB KETENAGAAN
MASA MASUK
KERJA KERJA HARI ADMINISTRATIF PROGRAM (= Kolom 1+2+5+6)
KERJA

2 3 4 5 6 7
25 25 25 100 0 185
25 25 25 0 10 85
5 25 25 0 0 155
5 25 25 0 10 165
0 25 25 0 0 150
25 25 25 30 20 125
25 25 25 0 10 60
25 25 25 0 10 60
20 25 25 0 50 130
20 25 25 50 40 170
10 25 25 0 20 90
5 25 25 0 10 75
5 25 25 0 10 75
5 25 25 0 0 65
5 25 25 0 10 75
5 25 25 0 30 95
0 25 25 0 10 70
5 25 25 0 10 75
10 25 25 0 10 70
0 25 25 0 10 110
0 25 25 0 10 90
10 25 25 0 20 80
10 25 25 0 0 60
10 25 25 0 20 55
10 25 25 0 10 80
10 25 25 0 0 60
5 25 25 0 10 65
0 25 25 0 10 110
5 25 25 0 0 65
5 25 25 0 0 65
5 25 25 0 10 75
0 25 25 0 0 60
0 25 25 0 0 60
0 25 25 0 0 60
0 25 25 0 10 70
0 25 25 0 0 60
0 25 25 0 0 60
5 25 25 0 0 30
5 25 25 0 0 30
0 25 25 0 0 25
0 25 25 0 0 25
0 25 25 0 0 60
0 25 25 0 0 150
0 25 25 0 20 100
25 25 0 0 60

JAN BULAN JUMLAH HARI KERJA

M EI JUNI 1 25
FEB JUNI 2 24
KELUAR BULAN MEI 3 26
FEB JUNI 4 23
5 24
6 21
7 26

8 26

9 24
10 25
11 26
12 23

293
 JUMLAH HARI KERJA SETAHUN POIN SATU HARI
293 458,737
11,468,430
PERESEN KEHADIRAN JML TOTAL JASA PELAYANAN
(% Pembagian Kolom SELURUH POIN YANG DITERIMA

(3 dibagi kolom 4) Kolom 9 x kolom 10 dibagi

(Perkalian kolom 8x
kolom 7) jumlah kolom 9
8 9 10
100% 185 Rp 567,289
100% 85 Rp 260,646
100% 155 Rp 475,296
100% 165 Rp 505,960
100% 150 Rp 459,964
100% 125 Rp 383,303
100% 60 Rp 183,986
100% 60 Rp 183,986
100% 130 Rp 398,635
100% 170 Rp 521,292
100% 90 Rp 275,978
100% 75 Rp 229,982
100% 75 Rp 229,982
100% 65 Rp 199,318
100% 75 Rp 229,982
100% 95 Rp 291,310
100% 70 Rp 214,650
100% 75 Rp 229,982
100% 70 Rp 214,650
100% 110 Rp 337,307
100% 90 Rp 275,978
100% 80 Rp 245,314
100% 60 Rp 183,986
100% 55 Rp 168,653
100% 80 Rp 245,314
100% 60 Rp 183,986
100% 65 Rp 199,318
100% 110 Rp 337,307
100% 65 Rp 199,318
100% 65 Rp 199,318
100% 75 Rp 229,982
100% 60 Rp 183,986
100% 60 Rp 183,986
100% 60 Rp 183,986
100% 70 Rp 214,650
100% 60 Rp 183,986
100% 60 Rp 183,986
100% 30 Rp 91,993
100% 30 Rp 91,993
100% 25 Rp 76,661
100% 25 Rp 76,661
100% 60 Rp 183,986
100% 150 Rp 459,964
100% 100 Rp 306,643
100% 60 Rp 183,986

3740 Rp 11,468,430

TGL
31-12-17
125,424,000 13 - O1-17
8,986,000.00 16-O2-17
134,410,000 16-O3-17
13-O4 -17
16- O5-17
26-O5-17
6/O6/2017
15 - 06-17
19 - 06-17
 jasa 134,410,000.00

bmhp 6,143,000.00

1,320,000.00
1,600,000.00 4,196,000.00
alkes
1,276,000.00

kegiatan operasional 16,231,000.00

bekanja modal
206,784,200.00

50,000,000 Rp 206,784,000

45,804,000.00
574,548,200.00
252,588,000.00

206,784,000.00

jasa Rp 134,409,600
0BAT BMHP ALKES 10,339,200.00
OPERASIONAL 62,035,200.00

Rp 206,784,000

OBAT BMHP 6,143,000.00

SALDO AWAL KODE BULAN
111,247,924.12 B/F DES 2O17
KU- BPJS KESEHATAN SKGOOOOOO201357 JAN
KU- BPJS KESEHATAN SKGOOOOOO212034 FEB
KU- BPJS KESEHATAN SKGOOOOOO222375 MARET
KU- BPJS KESEHATAN SKGOOOOOO233583 APRIL
KU- BPJS KESEHATAN SKGOOOOOO244814 MEI
TAR CEK 369426/IRWAN S MOO1369426 MEI
TAR CEK 369426/IRWAN S MOO1369427 JUNI
KU- BPJS KESEHATAN SKGOOOOOO257559 JUNI
TAR CEK MOO1369428 / IRWAN /OPS MOO1369428 JUNI
JULI
AGUS
SEP
OKT
NOP
DESEMBER
 160,980,000.00

Rp 206,784,000

jasa Rp 134,409,600

bmhp Rp 10,339,200

Rp 206,784,000
operasional Rp 62,035,200

50,000,000.00
Rp 206,784,000

Rp 12,035,200.00

Rp 134,409,600
Rp 6,143,000
Rp 50,000,000 45,804,000.00 4,196,000.00

190,552,600.00

Rp 16,231,400
2OO17
TRANSFER BPJS PENARIKAN SALDO AKHIR

17,535,000.00 128,782,924.12
18,721,000.00 147,503,924.12
20,801,000.00 168,304,924.12
20,827,000.00 189,131,924.12
10,582,000.00 199,713,924.12
15,964,000.00 183,749,924.12
15,400,000.00 168,349,924.12
19,676,500.00 188,026,424.12
65,599,420.00 122,427,004.12

108,142,500.00 96,963,420.00
BELANJA MODAL 31,364,000.00
 DPA 2017

jaspel
Rp 125,424,000
Rp 8,986,000
Rp 134,410,000

obat bmhp
Rp 5,452,000
Rp 691,000
Rp 6,143,000

oprasional
Rp 12,084,000
Rp 4,147,000
Rp 16,231,000

belanja modal
Rp 50,000,000

Rp 206,784,000
KETERANGAN / BELANJA TGL BELANJA

I UNIT CAMERA NIKON / LAPTOP ASU29 - O5 -2017

JASA PELAYANANAN JAN SD JUNI 7/6/2017

 DATA DASAR PENDAPATAN DAN
PUSKESMA

RINCIAN ANGGARA
PENDAPATAN ( TRANSFER
TAHUN SALDO REK DES'16 DANA DARI BPJS )
TAHUN 2016 JASA PELAYANAN

Tahun 2014

Tahun 2015

Tahun 2016 111,247,924.00 199,054,000.00 173,338,067.00

TOTAL

SISA DANA DI REKENING PUSKESMAS

JASA PELAYANAN
TAHUN 65% DARI ALKES, OBAT, BMHP OPERASIONAL
Pendapatan-realisasi LAINNYA
JP

Tahun 2014 - - -
Tahun 2015 - - -
Tahun 2016 7,892,359.15 100,521,520.55 2,834,044.30
TOTAL - - -

Tanjung Redeb, 24 Juli 2017

Telah di Verifikasi dan disepakati oleh

Sunram Dinas Kesehatan Berau Bendahara JKN Labanan

Israminah,S.Mn Irwan Sutoyo

Nip.19671101 198803 2003 Nip.
NDAPATAN DAN REALISASI DANA KAPITASI JKN
PUSKESMAS LABANAN

RINCIAN ANGGARAN PENGELUARAN/REALISA

OPERASIONAL
ALKES, OBAT, BMHP JUMLAH JASA PELAYANAN
LAINNYA

105,133,416.00 65,484,517.00 343,956,000.00 173,338,067.00

NG PUSKESMAS

Transfer Dana BPJS

JUMLAH KETERANGAN

12,142,091.00 7,892,359.15
- 607,104.55
- 3,642,627.30
111,247,924.00 ABT 2017 12,142,091.00
-
244,850,167
111,247,924
133,602,243

JKN Labanan
KAPITASI JKN

PENGELUARAN/REALISASI SPJ

OPERASIONAL
ALKES, OBAT, BMHP JUMLAH
LAINNYA

Jaspel 65%

BMHP 10%

5,219,000.00 66,293,100.00 244,850,167.00 OP 25%

64,883,416.00 5,590,000 99,105,833.00

34,660,000 105,133,416.00 111,247,924.00

12,142,091.00
65%
5%
30%

8,000,000
8,556,517
1,400,000
800,000
18,756,517

111,247,924
99,105,833
12,142,091

244,850,167
343,956,000
-99,105,833
 PENGELUARAN 2014
Bulan PENDAPATAN 2014
JP BMHP Operasiona

Januari - - - -

Feb
- - - -
Maret
- - - -
April - - - -
mei - - - -
juni - - - -
juli - - - -
agst - - - -
sep 49,874,000.00 - - -

okt 14,526,000.00 - -
nop 10,377.25 - - -
14,832,000.00
des 13,029.60 40,488,325.00 - 1,189,050.00
14,892,000.00 19,344,500.00 144,000.00
10,906,500.00 1,300,000.00
14,217,700.99 - 300,000.00
3,600,000.00
700,000.00

Total 119,271,607.84 59,832,825.00 - 7,233,050.00

 PENGELUARAN 2017
PENDAPATAN
Bulan
2017 JP BMHP Operasiona
Januari 17,535,000.00 - - -

Feb
- - -
Maret
- - -
April - - -
mei - - -
juni - - -
juli - - -
agst - - -
sep - - -

okt - -
nop - - -

des

Total 17,535,000.00 - - -
 PENGELUARAN 2015
PENDAPATAN 2015 PENDAPATAN 2016
JP BMHP Operasiona

15,576,000.00 - - - 15,804,000.00
2,375.84
10,872.94 15,734,000.00
17,568,000.00 - - -
12,810.00 15,823,000.00
17,850,000.00 - - -
19,986,000.00 - - - 16,099,000.00
18,854,000.00 - - - 16,255,000.00
18,140,000.00 - - - 16,675,000.00
18,578,000.00 44,447,709.00 - - 16,741,000.00
10,934,500.00 - - - 17,155,000.00
7,807,500.00 - - 17,425,000.00
18,956,000.00
22,076,000.00 - - 18,883,000.00
19,838,000.00 - - 15,825,000.00
86,000.00
20,222,000.00 68,624,591.00 - 1,457,400.00 16,635,000.00
330,000.00
1,200,000.00
1,900,000.00
600,000.00
2,350,000.00
300,000.00
450,000.00

226,498,058.78 113,072,300.00 - 8,587,400.00 199,054,000.00

 THN 2017
PENGELUARAN 2018
Pendapatan PENDAPATA
2018 JP BMHP Operasiona N 2019

- - - -
 PENGELUARAN 2016

JP BMHP Operasiona

- - -

- - -

- - -
- - -
- - 6,037,000

60,144,950.50 6,275,000
27,000,000

5,219,000.00

113,193,117 26,981,100

173,338,067.50 5,219,000.00 66,293,100.00

 PENGELUARAN 2019

JP BMHP Operasiona
-

-
-
6,037,000

6,275,000
27,000,000

26,981,100

66,293,100.00
 RINCIAN BELANJA 2O16

JML ANGGARAN JASPEL JML ANGGARAN BMHP

173,338,067 64,883,416 BMHP PAKET

34,660,000 PENGADAAN ALAT KEDOK
5,590,000 PENGADAAN ALAT LABOLATORIUM

173,338,067 105,133,416 -
RINCIAN BELANJA 2O16

OPRASIONAL

JML ANGGARAN TOITAL SESUAI DPA

BELANJA BARANG OPRASIONAL
KEGIATAN PERUBAHAN 2016

46,728,000 800,000 RAK KAYU

1,400,000 KURSI KERJA
8,556,517 LEMARI ES DAN AC
8,000,000 LAPTOP

46,728,000 18,756,517 343,956,000 SESUAI DPA PERUBAHAN 2016

PA PERUBAHAN 2016
TGL SALDO AWAL KODE BULAN TRANSFER BPJS PENARIKAN SALDO AKHIR KETERANGAN / BELANJA TGL BELANJA
31-12-17 111,247,924.12 B/F DES 2O17
13 - O1-17 KU- BPJS KESEHATAN SKGOOOOOO201357 JAN 17,535,000.00 128,782,924.12
16-O2-17 KU- BPJS KESEHATAN SKGOOOOOO212034 FEB 18,721,000.00 147,503,924.12
16-O3-17 KU- BPJS KESEHATAN SKGOOOOOO222375 MARET 20,801,000.00 168,304,924.12
13-O4 -17 KU- BPJS KESEHATAN SKGOOOOOO233583 APRIL 20,827,000.00 189,131,924.12
16- O5-17 KU- BPJS KESEHATAN SKGOOOOOO244814 MEI 10,582,000.00 199,713,924.12
26-O5-17 TAR CEK 369426/IRWAN S MOO1369426 MEI 15,964,000.00 183,749,924.12 I UNIT CAMERA NIKON / LAPTOP ASUS 29 - O5 -2017
6/O6/2017 TAR CEK 369426/IRWAN S MOO1369427 JUNI 15,400,000.00 168,349,924.12 2 UNIT AC SHAPP DAN PRINTER EPSON07 - O6-2O17
15 - 06-17 KU- BPJS KESEHATAN SKGOOOOOO257559 JUNI 19,676,500.00 188,026,424.12
19 - 06-17 TAR CEK MOO1369428 / IRWAN /OPS MOO1369428 JUNI 65,599,420.00 122,427,004.12 JASA PELAYANANAN JAN SD JUNI 19 - 06-17
17 -O7-2017 KU- BPJS KESEHATAN SKGOOOOOO268922 JULI 17,716,000.00 140,143,004.12
04 - O8 - 2017 TAR CEK AGUS
SEP
OKT
NOP
DESEMBER

125,858,500.00 96,963,420.00

BULAN JUMLAH HARI KERJA BELANJA MODAL 31,364,000.00

1 25
2 24
3 26
4 23
5 24
6 21
7 26

8 26

9 24
10 25
11 26
12 23

293
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BERAU
REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG / ASET THN 2017
DI PUSKESMAS LABANAN
BULAN MEI 2017

HARGA SATUAN
NO NAMA BARANG JUMLAH UNIT ( RP ) JUMLAH ( Rp )
1 CAMERA DIGITAL I UNIT 7,964,000.00 7,964,000.00
2 LAPTOOP I UNIT 8,000,000.00 8,000,000.00
JUMLAH 15,964,000.00

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BERAU
REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG / ASET
DI PUSKESMAS LABANAN
BULAN JUNI 2017

HARGA SATUAN
NO NAMA BARANG JUMLAH UNIT ( RP ) JUMLAH ( Rp )
1 AC 2 UNIT 6,300,000.00 12,600,000.00
2 PRINTER I UNIT 2,800,000.00 2,800,000.00

15,400,000.00

KEPALA PUSKESMAS LABANAN BENDAHARA PENGELUARAN

DANA KAPITASI JKN

H. SUPARNO, A.Md.Kep IRWAN SUTOYO, A.Md.Kep

NIP. 19640526 198511 1 001 NIP. 19740601 199703 1 006
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BERAU
REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG / ASET
DI PUSKESMAS LABANAN
BULAN SEPTEMBER 2017 SEPTEMBER 2O17

HARGA SATUAN
NO NAMA BARANG JUMLAH UNIT ( RP ) JUMLAH ( Rp )
1 LAYAR PROYEKTOR 1 UNIT 1,500,000.00 1,500,000.00
2

1,500,000.00

KEPALA PUSKESMAS LABANAN BENDAHARA PENGELUARAN

DANA KAPITASI JKN

H. SUPARNO, A.Md.Kep IRWAN SUTOYO, A.Md.Kep

NIP. 19640526 198511 1 001 NIP. 19740601 199703 1 006
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BERAU
REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG / ASET
DI PUSKESMAS LABANAN
BULAN OKTOBER 2017 OKTOBER

HARGA SATUAN
NO NAMA BARANG JUMLAH UNIT ( RP ) JUMLAH ( Rp )
1

KEPALA PUSKESMAS LABANAN BENDAHARA PENGELUARAN

DANA KAPITASI JKN

H. SUPARNO, A.Md.Kep IRWAN SUTOYO, A.Md.Kep

NIP. 19640526 198511 1 001 NIP. 19740601 199703 1 006
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BERAU
REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG / ASET
DI PUSKESMAS LABANAN
BULAN NOVEMBER 2017 NOVEMBER

HARGA SATUAN
NO NAMA BARANG JUMLAH UNIT ( RP ) JUMLAH ( Rp )
1

KEPALA PUSKESMAS LABANAN BENDAHARA PENGELUARAN

DANA KAPITASI JKN

H. SUPARNO, A.Md.Kep IRWAN SUTOYO, A.Md.Kep

NIP. 19640526 198511 1 001 NIP. 19740601 199703 1 006
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BERAU
REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG / ASET
DI PUSKESMAS LABANAN
BULAN SEPEMBER 2017 DESEMBER
HARGA SATUAN
NO NAMA BARANG JUMLAH UNIT ( RP ) JUMLAH ( Rp )
1 Kursi Tunggu Pasien 4 Kursi ( Stenlis ) 1 2,800,000.00 2,800,000.00
2 Kursi Kerja Petugas 2 720,000.00 1,440,000.00
3 Meja Kerja Petugas 1/2 Biru 3 1,300,000.00 3,900,000.00

8,140,000.00

KEPALA PUSKESMAS LABANAN BENDAHARA PENGELUARAN

DANA KAPITASI JKN

H. SUPARNO, A.Md.Kep IRWAN SUTOYO, A.Md.Kep

NIP. 19640526 198511 1 001 NIP. 19740601 199703 1 006
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BERAU
REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG / ASET
DI PUSKESMAS LABANAN
BULAN AGUSTUS 2017 AGUSTUS 2017

HARGA SATUAN
NO NAMA BARANG JUMLAH UNIT ( RP ) JUMLAH ( Rp )
1

KEPALA PUSKESMAS LABANAN BENDAHARA PENGELUARAN

DANA KAPITASI JKN

H. SUPARNO, A.Md.Kep IRWAN SUTOYO, A.Md.Kep

NIP. 19640526 198511 1 001 NIP. 19740601 199703 1 006
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BERAU
REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG / ASET
DI PUSKESMAS LABANAN
BULAN AGUSTUS 2017 AGUSTUS 2017

HARGA SATUAN
NO NAMA BARANG JUMLAH UNIT ( RP ) JUMLAH ( Rp )
1

KEPALA PUSKESMAS LABANAN BENDAHARA PENGELUARAN

DANA KAPITASI JKN

H. SUPARNO, A.Md.Kep IRWAN SUTOYO, A.Md.Kep

NIP. 19640526 198511 1 001 NIP. 19740601 199703 1 006
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BERAU
REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG / ASET THN 2018
PUSKESMAS LABANAN
JANUARI 2018

HARGA SATUAN
NO NAMA BARANG JUMLAH UNIT ( RP ) JUMLAH ( Rp )
1

KEPALA PUSKESMAS LABANAN BENDAHARA PENGELUARAN

DANA KAPITASI JKN
H. SUPARNO, A.Md.Kep IRWAN SUTOYO, A.Md.Kep
NIP. 19640526 198511 1 001 NIP. 19740601 199703 1 006
TDK ADA PEMBELIAN
TDK ADA PEMBELAN
 2018

TDK ADA PEMBELIAN

FORMAT RKA 2017
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
Tahun Anggaran : 2017
Urusan Pemerintahan :1.02 Urusan Wajib
Organisasi :1.02. 1.02.01 Kesehatan
Program :1.02. 1.02.01. 36 Program Pelayanan Kesehatan bersumber Dana Kapitasi Jaminan Kesehata
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Kegiatan :1.02. 1.02.01. 36 . 01 Pelayanan Kesehatan Bersumber Dana Kapitasi JKN di FKTP Puskesmas La
Lokasi Kegiatan : Kec.Teluk Bayur (Pusk. Labanan)
Jumlah Tahun n - 1 :
Jumlah Tahun n : Rp 192,960,000
Jumlah Tahun n + 1 :
INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA LANGSUNG
INDIKATOR TOLOK UKUR KERJA
CAPAIAN PROGRAM Capaian pelayanan kesehatan dasar masyarakat peserta JKN
MASUKAN Jumlah Dana
KELUARAN Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Komprehensif pada Peserta JKN
HASIL Meningkatnya derajat Kesehatan masyarakat khususnya Peserta JKN
KELOMPOK SASARAN KEGIATAN Masyarakat yang menjadi Peserta JKN di wilayah kerja Puskesmas

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PE
RINCIAN PERHIT

KODE REKENING U RAIAN

Volume

1 2 3
5 BELANJA
5 2 BELANJA LANGSUNG
Belanja Barang dan Jasa
5 2 2

5 2 2 25 01 Belanja Yang bersumber dari Dana Kapitasi Jaminan Pemeliharaan Jesehatan Nasional

5 2 2 25 01 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1

 Belanja Alat Tulis Kantor

Kertas HVS 70 gr 6

Kertas NCR 6

Tintas printer 3

Map Plastik Kancing 6

Map Folder 10

Buku Agenda keluar masuk 2

Map Polio Biasa 30

Cartige 4

Amplop Jaya PLS 2

Balpoint 1

Buku ekspedisi 1

Isi Staples 1
Tip X besar 1

BELANJA MATERAI
Matreai 6000 30
Matreai 3000 30

BELANJA OBAT DAN BMHP 1

BELANJA ALAT KESEHATAN

Regulator 2
Necollar (UGD) 2
Temp Infra red (UGD, Rawat Inap) 2

BELANJA INTERNET
Pulsa Internet 12

Belanja Administrasi,Koordinasi Program Dan Sitem Informasi

5 2 3 29 5 Printer 1
5 2 3 32 1 Handphone / Tablet 1
Camera digital 1

BELANJA MODAL
 Belanja Pengadaan Sarana dan Prasarana
5 2 3 28 1 Kursi Tunggu Pasien stenlis 4 kursi 1
5 2 3 82 4 AC Unit 2
5 2 3 30 3 Kursi Kerja Petugas 2
5 2 3 31 1 Meja Kerja Petugas 1/2 biru 2
Layar Proyektor 1

5 2 2 25 1 Belanja Perjanan Dinas Dalam Daerah

- Konsultasi JKN Ke Kabupaten 1

Keterangan :
- Tanggal Pembahasan Menyetujui
- Catatan hasil pembahasan Kepala Dinas Kesehatan

drg. Totoh Hermanto, M.Kes

NIP.19630812 199203 1 011 Nip.19640526

TIM ASISTENSI
NO NAMA NIP Jabatan
1 dr. Matius Maus Popang 19630513 199603 1 001 Sekretaris
2 dr.Abdul Djabar Karem 19670513 200604 1 008 Kabid Yankes
3 Eko Siswadi, SKM 19681028 199501 1 001 Kabid SDK
4 Jamrah, Amd. Kep 19630806 198612 1 002 Kasi Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
5 Yayuk Yuliarti, S.Si, Apt 19770417 200212 2 003 Kasi Farmasi & Alkes
6 Adriansyah, SE, M.Si 19670101 198803 1 016 Kasubbag Umum dan Kepegawaian
7 Suhartini, SKM 19751002 200212 2 006 Kasubbag Penyusunan Program
 Formulir
RKA SKPD
2.2.1

apitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

N di FKTP Puskesmas Labanan

NGSUNG
TARGET KINERJA
100%
Rp192,960,000
100%
80%

AN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

RINCIAN PERHITUNGAN Jumlah
(Rp)
Satuan Harga Satuan

4 5 6

192,960,000.00
192,960,000.00
192,960,000.00

192,960,000.00 192,960,000.00

Thn 125,424,000.00 125,424,000.00

Rp 125,424,000.00
 3,026,000.00 Rp 3,026,000.00
rim
60,000.00 360,000.00
rim
100,000.00 600,000.00 TOTAL OPRASIONAL
btl
70,000.00 210,000.00 Rp 57,888,000.00
Bh
10,000.00 60,000.00
Bh
50,000.00 500,000.00
Bh
50,000.00 100,000.00
Bh
1,000.00 30,000.00 Rp 57,888,000.00
Bh
250,000.00 1,000,000.00
Pak
40,000.00 80,000.00
Pak
25,000.00 25,000.00
Bh
30,000.00 30,000.00
Ktk
11,000.00 11,000.00
Ktk 20,000.00 20,000.00

330,000.00 330,000.00
lbr 7,000.00 210,000.00
lbr 4,000.00 120,000.00
Rp 5,452,000.00
Pkt 5,452,000.00 5,452,000.00 Rp 9,648,000.00

4,196,000.00 Rp 4,196,000.00
Bh 800,000.00 1,600,000.00
Bh 660,000.00 1,320,000.00
Bh 638,000.00 1,276,000.00

Bln 100,000.00 1,200,000.00 1,200,000.00

18,764,000.00 18,764,000.00
Bh 2,800,000.00 2,800,000.00
Bh 8,000,000.00 8,000,000.00
Bh 7,964,000.00 7,964,000.00
 27,040,000.00 Rp 27,040,000
Bh 5,000,000.00 5,000,000.00
Bh 6,300,000.00 12,600,000.00
Bh 720,000.00 1,440,000.00
Bh 2,000,000.00 4,000,000.00
Bh 4,000,000.00 4,000,000.00
57,888,000.00
7,528,000.00 Rp 7,528,000.00
th 7,528,000.00 7,528,000.00 57,888,000.00

Tanjung Redeb, 27 Juni 2016

Kepala Puskesmas Labanan 120,000.00

H.Suparno.Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1001 Rp 7,528,000.00

TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
 65% 5% 30%
JASPEL BMHP OPRASIONAL

125,424,000.00 9,648,000.00 57,888,000.00

Rp 67,536,000.00

Rp 16,884,000.00
 154,000.00
154,000.00

- 2,800,000.00

566,000.00

420,000.00
5,420,000.00

1,500,000.00

#REF!
2
#REF!
 Tah
Urusan Pemerintahan :
Organisasi :
Program :
Kegiatan :
Lokasi Kegiatan :
Latar belakang perubahan /dianggarkan dalam Perubahan ( Wajib diisi )

INDIKATOR & TO

INDIKATOR

CAPAIAN PROGRAM
MASUKAN
KELUARAN
HASIL
Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat yang menjadi peserta JKN di Wilayah Kerja Pusk. Labanan
RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANG
KODE
REKENING URAIAN

1 2
5 BELANJA

5 2
5 2 2
5 2 2 25
5 2 2 25 0 1

5 2 3
5 2 3 24 O9

5 2 3 28
5 2 3 28 O1
5 2 3 28 O4

5 2 3 29
5 2 3 29 O2

5 2 3 29 O5

5 2 3 30 O1

5 2 3 31 O1

5 2 3

O8
5 2 3 34

5 2 3 34 O9

RENCANA PENARIKAN DANA PER TRIWULAN

Triwulan I
Triwulan II
Triwulan III
 Triwulan IV

Jumlah

TIM AN

NO NAMA

dr. Matius Maus Popang

1

dr.Abdul Djabar Karem

2

Eko Siswadi, SKM

3

Jamrah, Amd. Kep

4

Yayuk Yuliarti, S.Si, Apt

5

Adriansyah, SE, M.Si

6

Suhartini, SKM
7
 SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Pemerintah Kabupaten Berau

Tahun Anggaran 201

1.02. 1.02 Urusan Wajib Kesehatan
1.02 . 1.02.01 Dinas Kesehatan
1.02 . 1.02. 01. 36 Program Pelayanan Kesehatan bersum
1.02 . 1.02. 01. 36.04 Pelayanan kesehatan Dana Kapitasi JK
Kecamatan Teluk bayur ( Pusk Labanan )
bahan /dianggarkan dalam Perubahan ( Wajib diisi ) Tindak lanjut Perpres 32 Tahun 2014 menge

INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA

TOLOK UKUR KERJA
SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBA

Jumlah Dana Jumlah Dana

Terlaksanaya Pelayanan Kesehatan Konfrehensif pada Peserta JKN
Meningkatnya derajat Kesehatan masyarakat khususnya Peserta JKN
Kegiatan : Masyarakat yang menjadi peserta JKN di Wilayah Kerja Pusk. Labanan
RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KE
SEBELUM PERUBAHAN
URAIAN RINCIAN PERHITUNGAN
Volume Satuan
2 3 4
BELANJA

BELANJA LANGSUNG
Belanja Barang Dan Jasa
Belanja yang bersumber dari Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional
Belanja yang bersumber dari Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional

Jasa Pelayanan Kesehatan 1.00 th

OBAT, BMHP, AlKES 1.00 th

BELANJA MODAL
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Ukur Lainnya
‑Temperatur Infra Red 2.00 bh

Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Rumah Tangga

Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Meubelair
‑Kursi Tunggu Pasien Stenlis 4 Kursi 1.00 bh
‑Kursi Kerja Petugas 2.00 bh
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Pendingin
‑AC Unit 2.00 unit
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Komputer
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Personal Komputer
‑Lap top 1.00 unit
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Personal Komputer
‑Printer 1.00 unit

Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Meja

Dan Kursi Kerja/Rapat Pejabat
‑Meja kerja Petugas 1/2 biru 2.00 bh

Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Peralatan Studio Visual

‑Camera Digital 1.00 unit
‑Layar Proyektor 1.00 unit

Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Kedokteran

Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat‑Alat Kedokteran Bedah

‑Necollar 2.00 unit

Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Kesehatan Kebidanan

dan Penyakit Kandungan
‑Regulator 2.00 bh

Kegiatan Operasional lainnya

- Konsultasi JKN Ke Kabupaten 6.00 kl
- Kunjungan Rumah UntukPenyuluhan Penyakit Menular bagi peserta JKN 1.00 pkt
- Kunjungan Rumah Peserta JKN Dgn ganguan Peny. Jiwa 1.00 pkt
- Kunjungan Rumah Peserta JKN Untuk Peyuluhan Gizi 1.00 pkt
- IS Rumah sehat bagi peserta jkn 1.00 pkt
- Pelayanan kesehatan dalam gedung , Penyuluhan / sosialisasi Upaya promotif ,Preventif, 1.00 pkt

RENCANA PENARIKAN DANA PER TRIWULAN

KEPA
 DRG. TO

NIP.

TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAE

NAMA NIP

r. Matius Maus Popang

19630513 199603 1 001

r.Abdul Djabar Karem

19670513 200604 1 008

Eko Siswadi, SKM

19681028 199501 1 001

amrah, Amd. Kep

19630806 198612 1 002

Yayuk Yuliarti, S.Si, Apt

19770417 200212 2 003

Adriansyah, SE, M.Si

19670101 198803 1 016

uhartini, SKM 19751002 200212 2 006

PERANGKAT DAERAH

Pemerintah Kabupaten Berau

ahun Anggaran 2017

Wajib Kesehatan

m Pelayanan Kesehatan bersumber Dana Kapitasi JKN di FKTP

nan kesehatan Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Labanan

anjut Perpres 32 Tahun 2014 mengenai Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada FKTP

TOLOK UKUR KINERJA BELANJA LANGSUNG

TARGET KINERJA
SETELAH PERUBAHAN SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN

Jumlah Dana Rp 206,784,000.00

NGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN
RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
Jumlah Jumlah
Harga Volume Satuan Harga
Satuan
5 6=3x5 7 8 Satuan
9 10=7x9
206,784,000.00 318,031,924
206,784,000.00 318,031,924
206,784,000.00 318,031,924
206,784,000.00 318,031,924
206,784,000.00 318,031,924
206,784,000.00 318,031,924

134,410,000.00 134,410,000.00 1,00 th 142,302,359 142,302,359

6,143,000.00 6,143,000.00 1,00 th 106,664,521 106,664,521

50,000,000.00 52,000,000.00
1,276,000.00 1,276,000.00
638,000.00 1,276,000.00 2.00 bh 638,000.00 1,276,000.00

6,440,000.00 6,440,000.00
5,000,000.00 5,000,000.00 1.00 bh 5,000,000.00 5,000,000.00
 720,000.00 1,440,000.00 2.00 bh 720,000.00 1,440,000.00
12,600,000.00 12,600,000.00
6,300,000.00 12,600,000.00 2.00 unit 6,300,000.00 12,600,000.00

8,000,000.00 8,000,000.00
8,000,000.00 8,000,000.00 1.00 unit 8,000,000.00 8,000,000.00
2,800,000.00 2,800,000.00
2,800,000.00 2,800,000.00 1.00 unit 2,800,000.00 2,800,000.00

4,000,000.00 6,000,000.00
2,000,000.00 4,000,000.00 3.00 bh 2,000,000.00 6,000,000.00

11,964,000.00 11,964,000.00
7,964,000.00 7,964,000.00 1.00 unit 7,964,000.00 7,964,000.00
4,000,000.00 4,000,000.00 1.00 unit 4,000,000.00 4,000,000.00

1,320,000.00 1,320,000.00
2.00 unit
660,000.00 1,320,000.00 660,000.00 1,320,000.00

1,600,000.00 1,600,000.00
800,000.00 1,600,000.00 2.00 bh 800,000.00 1,600,000.00

16,231,000.00 17,065,044
450,000 2,700,000 6.00 kl 450,000 2,700,000
2,800,000 2,800,000 1 pkt 3,634,044 3,634,044
2,431,000 2,431,000 1 pkt 2,431,000 2,431,000
2,500,000 2,500,000 1 pkt 2,500,000 2,500,000
2,800,000 2,800,000 1 pkt 2,800,000 2,800,000
3,000,000 3,000,000 1 pkt 3,000,000 3,000,000

MENYETUJUI Tanjung Redeb, 11 Juni 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN, Kepala Puskesmas Labanan,
 DRG. TOTOH HERMANTO, M.KES
H.Suparno.Amd.Kep
NIP. 19630812 199203 1 011
NIP.19640526 198511 1001
ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH

NIP JABATAN TANDA TANGAN

1
19630513 199603 1 001 Sekretaris

19670513 200604 1 008 Kabid Yankes

3
19681028 199501 1 001 Kabid SDK

19630806 198612 1 002 Kasi Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

5
19770417 200212 2 003 Kasi Farmasi & Alkes

19670101 198803 1 016 Kasubbag Umum dan Kepegawaian

19751002 200212 2 006 7

Kasubbag Penyusunan Program
 RKAP SKPD
2.2.1

KINERJA
SETELAH PERUBAHAN

318,031,924

JASPEL 7,892,359.15
Bertambah/ BMHP 100,521,520.55
(Berkurang) OPRASIONAL 2,834,044
(Rp) %
11 12
111,247,924 34.98 318,031,924.12
111,247,924 34.98
111,247,924 34.98
111,247,924 34.98
111,247,924 34.98
111,247,924 34.98 Rp 111,247,924 ABT

7,892,359.15 5.55
100,521,520.55 94.24 BMHP

0.00 0.00 BMHP

0.00 0.00
 0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

2,000,000.00 33.33

0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 0.00 BMHP

0.00 0.00 BMHP

0.00 0.00
834,044 22.95 111,247,924
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00

Tanjung Redeb, 11 Juni 2017

Kepala Puskesmas Labanan,
 H.Suparno.Amd.Kep

P.19640526 198511 1001

TANDA TANGAN