Pendekatan Kebijakan Publik untuk Pencegahan Penyakit Jantung dan

Stroke

Mempelajari penyebab penyakit manusia telah lama mengakui peran penting dari faktor
sosial, ekonomi, dan lingkungan. Model biopsikososial menekankan pentingnya hierarki sistem
dari molekul ke sel, individu dan keluarga, masyarakat, dan budaya dalam penyebab penyakit
dan gejala sisa. Meskipun penyakit tertentu dapat bervariasi dalam kontribusi dari masing-
masing sistem, sangat jelas bahwa faktor sosial dan lingkungan berkontribusi kuat terhadap
risiko penyakit jantung dan stroke. Pembakaran memberikan ringkasan bukti yang luas untuk
kontribusi sosiokultural yang signifikan terhadap penyebab penyakit kardiovaskular utama dan
kebutuhan akan intervensi di tingkat komunitas dan masyarakat. Bukti tersebut membuat Rose et
al untuk mencari perubahan umum dalam norma-norma perilaku dan dalam keadaan yang
memfasilitasi adopsi mereka.
Banyak intervensi dalam kedokteran klinis merupakan "pendekatan berisiko tinggi,"
yaitu identifikasi klinis individu di bagian populasi yang berisiko tertinggi dan perawatan
intensif mereka melalui cara perilaku atau farmakologis. Sebagai contoh, deteksi dan
pengobatan kolesterol darah tinggi menurut pedoman Panel Perawatan Dewasa berusaha untuk
secara intensif mengobati ekor atas dari distribusi populasi untuk memindahkan individu-
individu berisiko tinggi ke tingkat risiko yang lebih moderat (Gambar 1A). American Heart
Assosiation berpedoman untuk pencegahan primer dan sekunder penyakit jantung dan stroke
sebagian besar menggunakan pendekatan berisiko tinggi. Sebaliknya, pendekatan populasi untuk
pengurangan kolesterol berusaha untuk menggeser seluruh kurva ke tingkat risiko yang lebih
rendah melalui populasi. - Perubahan besar dalam diet, olahraga, dan manajemen berat badan
(Gambar 1B). Kedua pendekatan tersebut diperlukan, meskipun analisis penurunan mortalitas
penyakit koroner pada abad ke-20 menunjukkan bahwa sebagian besar penurunan tersebut dapat
disebabkan oleh perubahan gaya hidup dalam pola makan Amerika dan penggunaan tembakau.
Untuk alasan ini, pedoman AHA 2003 untuk mencegah penyakit jantung dan stroke di tingkat
komunitas telah ditambahkan untuk melengkapi pedoman klinis untuk pengobatan individu.
Rencana Aksi Kesehatan Masyarakat untuk Mencegah Penyakit Jantung dan Stroke (2003)
mencakup kebijakan dan perubahan lingkungan yang mempengaruhi seluruh penduduk AS
sebagai sarana untuk berubah meskipun analisis penurunan kematian penyakit koroner abad ke-
20 menunjukkan bahwa sebagian besar penurunan dapat disebabkan oleh perubahan gaya hidup
dalam pola makan Amerika dan penggunaan tembakau. Untuk alasan ini, pedoman AHA tahun
2003 untuk mencegah penyakit jantung dan stroke di tingkat komunitas telah ditambahkan untuk
melengkapi pedoman klinis untuk pengobatan individu.
Rencana Aksi Kesehatan Masyarakat untuk Mencegah Penyakit Jantung dan Stroke
(2003) mencakup kebijakan dan perubahan lingkungan yang mempengaruhi seluruh penduduk
AS sebagai sarana untuk berubah meskipun analisis penurunan kematian penyakit koroner pada
abad ke-20 menunjukkan bahwa sebagian besar penurunan dapat disebabkan oleh perubahan
gaya hidup dalam pola makan Amerika dan penggunaan tembakau.Untuk alasan ini, pedoman
AHA tahun 2003 untuk mencegah penyakit jantung dan stroke di tingkat komunitas telah
ditambahkan untuk melengkapi pedoman klinis untuk pengobatan individu. Rencana Aksi
Kesehatan Masyarakat untuk Mencegah Penyakit Jantung dan Stroke (2003) mencakup
kebijakan dan perubahan lingkungan yang mempengaruhi seluruh penduduk AS sebagai sarana
untuk berubah pola perilaku yang merugikan sebagai tujuan pertama dari strategi kesehatan
masyarakat yang komprehensif untuk mencegah penyakit jantung dan stroke. Memang,
pertimbangan terbaru dari Undang-Undang Perawatan Terjangkau 2010 (Undang-Undang
Reformasi Perawatan Kesehatan AS) menekankan perlunya perubahan di seluruh populasi di
luar layanan kesehatan. sistem, mengutip perkiraan bahwa hanya 10% sampai 15% dari
kematian yang dapat dicegah di Amerika Serikat dipengaruhi oleh perawatan medis.
Kontribusi pada seri Recent Advances in Preventive Cardiology and Lifestyle
Medicine ini berfokus pada intervensi yang memfasilitasi kesehatan kardiovaskular di seluruh
populasi melalui kebijakan publik, perubahan lingkungan, dan undang-undang. Meskipun
kebijakan dan undang-undang mungkin berdampak pada kegiatan kesehatan masyarakat
penting lainnya seperti pengawasan, pendidikan kesehatan masyarakat, dan layanan kesehatan
preventif individu, tinjauan ini terbatas pada intervensi kebijakan yang menghasilkan perubahan
dalam konteks fisik, ekonomi, dan sosial yang mempengaruhi populasi. Risiko yang luas untuk
penyakit jantung dan stroke.

Landasan Teoritis untuk Pendekatan Kebijakan Publik

Landasan teoretis yang kaya mendasari pendekatan populasi terhadap penyakit jantung
dan pencegahan stroke. Teori ekologi sosial berfungsi untuk mengintegrasikan teori tentang
perubahan perilaku individu dengan pemahaman tentang peran peningkatan dan restrukturisasi
lingkungan untuk lebih memahami interaksi antara individu dan lingkungan sosial dan fisiknya
sebagai pengaruh yang berpotensi kuat terhadap kesehatan dan determinannya. Implikasi yang
jelas dari interaksi ini adalah bahwa peningkatan dan restrukturisasi lingkungan kemudian dapat
secara menguntungkan mempengaruhi sejumlah besar individu dalam populasi yang berisiko.
Frieden membangun model ini dengan Piramida Dampak Kesehatan di mana intervensi dibuat
untuk “mengubah konteks untuk membuat keputusan default individu menjadi sehat” (Gambar
2). Dalam piramida ini. Interaksi individu-lingkungan seperti itu perlu terjadi di komunitas yang
ditargetkan untuk intervensi pengurangan risiko kardiovaskular.

Gambar 1. Risiko tinggi vs pendekatan populasi untuk pengurangan risiko kardiovaskular diilustrasikan untuk kolesterol serum. A,
Pendekatan berisiko tinggi berusaha mengidentifikasi orang dengan kadar kolesterol serum>240 mg/dL (garis padat) dan obati
secara intensif untuk mengurangi jumlah individu berisiko tinggi (garis putus-putus). B, Pendekatan populasi berupaya mengurangi
risiko semua orang dengan mengurangi kadar kolesterol serum yang tinggi (garis tegas) dari seluruh populasi ke tingkat kolesterol
serum yang lebih rendah (garis putus-putus).

Konsep "difusi inovasi,"dikembangkan oleh Rogers dan Shoemaker, dapat membantu

menjelaskan variasi luas dalam perilaku berisiko di seluruh komunitas dan populasi. Difusi
konsep inovasi berpendapat bahwa lingkungan sosial, ekonomi, dan pendidikan memungkinkan
beberapa komunitas atau subpopulasi dalam komunitas untuk siap mengadopsi rekomendasi
yang berkaitan dengan kesehatan kardiovaskular. Komunitas tersebut akan secara efektif
menggunakan informasi tentang risiko yang mereka hadapi dan secara aktif terlibat dalam
perubahan perilaku dalam menanggapi kampanye pendidikan kesehatan yang mengubah
pengetahuan dan sikap mereka. Pendekatan-pendekatan ini saja sudah efektif di beberapa
komunitas.18 Juga terlihat bahwa komunitas lain dengan karakteristik sosial, ekonomi, dan
pendidikan yang berbeda resisten terhadap intervensi yang sama ini, yang mengakibatkan
melebarnya disparitas dalam beban penyakit. Untuk contoh Kombinasi model ekologi sosial
dan konsep difusi inovasi menunjukkan bahwa pendekatan terhadap populasi pengguna awal
versus akhir mungkin perlu sangat berbeda (Gambar 3). Komunitas pengguna awal mungkin
hanya memerlukan pengakuan beban kesehatan dari penyakit jantung dan stroke, dengan
pendidikan kesehatan minimal melalui media massa atau sosial untuk mengubah norma sosial
mereka untuk mengarah pada perubahan perilaku berisiko. Di sisi lain, untuk komunitas yang
terlambat mengadopsi, upaya tambahan mungkin diperlukan untuk mendukung perubahan
dalam pengetahuan dan sikap melalui upaya tambahan di seluruh komunitas.

Gambar 2. Piramida Dampak Kesehatan mengidentifikasi tingkat intervensi di mana sebagian besar populasi mendapat manfaat
tetapi dengan upaya individu yang lebih sedikit, yaitu perubahan dalam konteks lingkungan di mana pilihan sehat adalah pilihan
default.14
Gambar 3. Ilustrasi perlunya kebijakan tambahan dan perubahan lingkungan pada segmen populasi yang terlambat mengadopsi
untuk menghindari peningkatan disparitas risiko kesehatan. Populasi pengguna awal dapat mengubah norma sosial dan perilaku
kesehatan mereka sebagai respons terhadap informasi tentang risiko kesehatan. Untuk populasi pengguna akhir, intervensi seperti
itu mungkin tidak cukup, membutuhkan intervensi organisasi dan kebijakan tambahan untuk mempengaruhi perubahan perilaku

Gambar 4. Kerangka konseptual untuk perubahan perilaku risiko kardiovaskular di seluruh populasi, menunjukkan 3 dimensi untuk
dipertimbangkan: faktor risiko atau perilaku berisiko yang ditargetkan untuk diubah, lingkungan komunitas di mana intervensi akan
dilaksanakan, dan jenis intervensi atau layanan kesehatan masyarakat yang digunakan , termasuk strategi kebijakan legislatif.
Kerangka Kebijakan untuk Penyakit Jantung dan Pencegahan Stroke di Seluruh
Penduduk

Epidemiologi global penyakit jantung dan stroke pada paruh kedua abad ke-20
mengidentifikasi variasi mencolok dalam angka kematian spesifik penyebab antara negara maju
dan berkembang, antara negara maju, dan bahkan di dalam negara maju.Interpretasi tren ini
menekankan asal-usul sosial dan politik dari risiko kardiovaskular. Sebagai tanggapan, Jaringan
Kesehatan Jantung Internasional mengadakan serangkaian Konferensi Kesehatan Jantung
Internasional, yang menyediakan serangkaian deklarasi terkait dengan kebijakan kesehatan
jantung di seluruh populasi. Deklarasi Victoria pada tahun 1992 meminta pemerintah dan sektor
swasta untuk mendidik dan mengkoordinasikan upaya publik untuk memperlambat pertumbuhan
epidemi global penyakit jantung dan stroke. Dokumen-dokumen ini telah disatukan dalam
Kerangka Kebijakan untuk Kesehatan Jantung, yang mengintegrasikan lebih dari satu dekade
diskusi tentang pendekatan kebijakan untuk penyakit jantung. Salah satu kesimpulan mencolok
dari dokumen-dokumen ini adalah perlunya melibatkan kemitraan yang lebih luas di luar sektor
kesehatan dan ilmu hayati, termasuk lembaga pemerintah dan sektor swasta yang menangani
pendidikan, perdagangan dan perdagangan, budaya, rekreasi, dan pertanian. Untuk infrastruktur
kebijakan yang mendukung pengurangan risiko penduduk, semua sektor ini harus dilibatkan.

Pendekatan Konseptual untuk Penyakit Jantung dan Pencegahan Stroke di Seluruh

Populasi

Pedoman AHA untuk mencegah penyakit jantung dan stroke di tingkat masyarakat,
model 3 dimensi diusulkan sebagai pendekatan yang disederhanakan untuk tugas kompleks
intervensi di seluruh populasi untuk mengurangi risiko penyakit jantung dan stroke. 3 dimensi
termasuk perilaku berisiko yang ditargetkan untuk dimodifikasi, pengaturan komunitas di mana
intervensi akan dilakukan, dan layanan kesehatan masyarakat penting yang merupakan
intervensi di masyarakat.
Perilaku berisiko yang ditargetkan untuk intervensi disederhanakan untuk kerangka
kerja tetapi dapat diperluas dengan rincian yang lebih spesifik. Secara umum, kebiasaan gaya
hidup diet seimbang kalori rendah lemak jenuh dan lemak trans dan natrium, olahraga teratur,
dan menghindari tembakau telah lama diidentifikasi sebagai prediktor faktor risiko tingkat
rendah dan penyakit jantung dan stroke berikutnya.Perilaku berisiko yang terkait dengan
hiperlipidemia dan hipertensi berhubungan dengan tingkat kepatuhan populasi terhadap
rekomendasi berbasis bukti untuk skrining dan diagnosis dan kepatuhan terhadap gaya hidup dan
intervensi obat daripada kepatuhan penyedia layanan kesehatan atau sistem kesehatan terhadap
pedoman klinis untuk tekanan darah tinggi dan kolesterol dan darah tinggi.
Faktor Pemrakarsa dan Mempengaruhi Perubahan Kebijakan

Meskipun pengawasan, media pendidikan, kemitraan organisasi, dan jaminan layanan

kesehatan pribadi bukan fokus dari diskusi pendekatan kebijakan ini, interaksi penting mereka
dengan perumusan dan implementasi kebijakan tidak boleh diabaikan. Surveilans beban
populasi penyakit jantung dan stroke yang ditanggung oleh masyarakat dan negara merupakan
pendorong kebijakan yang jelas, terutama data yang mendokumentasikan ketidaksetaraan dalam
insiden penyakit dan kematian di seluruh kelompok demografis dan geografis, serta tren sekuler
yang menunjukkan peningkatan prevalensi penyakit, kecacatan , dan biaya. Selain itu,
penggunaan media dan modalitas pendidikan kesehatan lainnya secara efektif merupakan sarana
penting untuk menumbuhkan dukungan akar rumput untuk perubahan lingkungan melalui
tindakan legislatif oleh pembuat kebijakan. Kemitraan organisasi sering menjadi saluran untuk
advokasi perubahan kebijakan, terutama atas nama organisasi pemerintah yang dibatasi untuk
melobi pembuat kebijakan secara langsung. Terakhir, fasilitas kesehatan memiliki akses ke
kebijakan penyakit kardiovaskular dalam bentuk pedoman klinis berbasis bukti. Klinisi
seringkali dapat menjadi advokat yang efektif dan ahli konten yang kredibel dalam mendukung
perubahan kebijakan.
Efektivitas perubahan perilaku dan intervensi terapeutik pada individu mendukung
basis bukti untuk strategi di seluruh populasi yang mencapai perubahan serupa dalam risiko
kardiovaskular. Sebaliknya, infrastruktur kebijakan yang kuat juga harus menguntungkan fungsi
kesehatan individu dan masyarakat lainnya, terutama layanan kesehatan pribadi. Masih ada
kelangkaan penelitian yang menggambarkan interaksi antara kebijakan kesehatan masyarakat
dan kebijakan kesehatan individu untuk perlu lebih luas, tidak hanya karena masalah logistik
dan statistik yang terkait dengan studi intervensi di seluruh populasi tetapi juga agar tambahan
observasional dan kualitatif.
Pengaturan sumber daya yang semakin terbatas untuk dibelanjakan pada kesehatan,
investasi dalam strategi kebijakan di seluruh populasi sering bersaing dengan pengeluaran
jangka pendek untuk layanan perawatan akut untuk penyakit jantung dan stroke. Kebutuhan
untuk merawat individu yang sakit akut dengan sindrom koroner dan serebrovaskular akut
adalah hal yang menarik yang tidak boleh bersaing dengan penyediaan layanan pencegahan dan
perbaikan lingkungan yang telah mengurangi tetapi tidak menghilangkan aliran kasus penyakit
yang dapat dicegah yang mendesak” memberikan dilema yang sulit bagi pembuat kebijakan.
Seperti yang direkomendasikan oleh Rencana Aksi Nasional untuk Pencegahan Penyakit
Jantung dan Stroke,10 diperlukan pendekatan yang seimbang di seluruh spektrum penyakit dari
pencegahan primordial hingga perawatan paliatif.
Studi yang lebih dirancang dengan baik diperlukan untuk memperkuat basis bukti
untuk pencegahan berbasis populasi, termasuk terjemahan studi epidemiologi dan klinis untuk
kebijakan kesehatan, evaluasi yang ketat dari dampak kebijakan tertentu, dan studi
implementasi tentang bagaimana kebijakan harus diluncurkan ke menjadi yang paling efektif.
Isu efektivitas biaya dan generalisasi hasil menggarisbawahi perlunya intervensi serupa diuji
untuk efektivitas dalam pengaturan yang berbeda. Kompleksitas faktor sosial ekonomi,
kebijakan lain, dan faktor kontekstual lainnya perlu dipahami untuk meningkatkan keyakinan
bahwa kebijakan publik akan efektif dan efisien.
 Forum Nasional untuk Pencegahan Penyakit Jantung dan Stroke (Amerika
Serikat),dalam kemitraan dengan Program Intervensi Penyakit Tidak Menular Terpadu
Kolaborasi (Eropa dan Kanada),meluncurkan program untuk mengidentifikasi kebijakan terbaik
untuk pencegahan berbasis populasi penyakit jantung dan stroke. Perangkat kebijakan ini harus
memberikan titik awal untuk pemilihan dan penerapan kebijakan dan praktik terbaik di AS dan
situs internasional untuk menciptakan dan memperkuat infrastruktur kebijakan untuk
mendukung pencegahan penyakit kardiovaskular berbasis populasi. Konteks sosial, ekonomi,
dan budaya harus diperhitungkan agar kebijakan yang ditetapkan efektif. Demikian pula,
tingkat intervensi lokal, negara bagian, regional, atau global perlu dipertimbangkan, serta bukti
yang tersedia untuk mendukung implementasinya.