PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS MEGALUH
JL. Raya Megakuh No.24 Kec. Megaluh
Kab.Jombang .kode pos 61457
Tlp( 0321)888513, Email : puskesmasmegaluh@gmail.com

RINCIAN PEMBIAYAAN RAWAT INAP PASIEN UMUM

BLUD PUSKESMAS MEGALUH

Nama : ………………………………. Umur/JK :…………… thn / Bln P/L

Alamat : ……………………………… No RM :……………………..
………………………………
Harga Jumlah Hari/
No. Nama Tindakan Jumlah Biaya
Satuan Tindakan
1. Kamar Kelas III
30.000
Mulai tgl…..…s/d .........
2. Konsultasi Dokter Umum 20.000
3. Visite Dokter 30.000
4. Pasang Infus Anak 30.000
5. Pasang Infus Dewasa 20.000
6. Pelepasan Infus 8.000
7. Perbaikan Infus 15.000
8. Injeksi 5.000
9. Skin Test 10.000
10. a. Asuhan Keperawatan Standar 30.000
b. Asuhan Keperawatan Intensif 50.000
11. Pemasangan Oksigen 10.000
12. Oksigen/Jam 5.000
13. Nebulizer (Tanpa Obat) 25.000
14. Pasang Kateter 30.000
15. Lepas Kateter 20.000
16. Observasi < 2jam 30.000
17. Makan / Diet (3x Makan) 60.000

Lain-Lain :
Administrasi Rawat Inap 15.000
Retribusi / Karcis 20.000

Laboratorium :
Darah Lengkap 40.000
Widal 25.000
GDA 15.000
Cholesterol 25.000
Asam Urat 25.000
Rapid Test 150.000

Ambulance :
Pemakaian s/d jarak 5 km dengan 1
60.000
sopir + 1 paramedis
Pemakaian jarak > 5 km
15.000
(tambahan tiap km)
Transportasi Jenazah 100.000
TOTAL
Jombang, ………………….
Mengetahui,
Kepala UGD/Rawat Inap

(Widya Mayang Sari, A.Md, Kep.)