LAPORAN PENDAHULUAN

HIV / AIDS

diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan medikal bedah 1

Dosen pengampu : Saurmian Sinaga, S.Kep.,Ners.M.Kep

Disusun Oleh

Andra (1490120067)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

BANDUNG

2020
A. Defenisi
HIV (Human Immunodeficiency Virus) merupakan pathogen yang menyerang sistem
imun manusia, terutama semua sel yang memiliki penenda CD 4+ dipermukaannya
seperti makrofag dan limfosit T. AIDS (acquired Immunodeficiency Syndrome)
merupakan suatu kondisi immunosupresif yang berkaitan erat dengan berbagai infeksi
oportunistik, neoplasma sekunder, serta manifestasi neurologic tertentu akibat infeksi
HIV (Kapita Selekta, 2014).

HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah suatu retrovirus yang berarti terdiri
atas untai tunggal RNA virus yang masuk ke dalam inti sel pejamu dan ditranskripkan
kedalam DNA pejamu ketika menginfeksi pejamu. AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) adalah suatu penyakit virus yang menyebabkan
kolapsnya sistem imun disebabkan oleh infeksi immunodefisiensi manusia (HIV), dan
bagi kebanyakan penderita kematian dalam 10 tahun setelah diagnosis (Corwin,
2009).

AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) atau kumpulan berbagai gejala

penyakit akibat turunnya kekebalan tubuh individu akibat HIv (Hasdianah dkk, 2014).

B. Etiologi
Penyebab kelainan imun pada AIDS adalah suatu agen viral yang disebut HIV dari
sekelompok virus yang dikenal retrovirus yang disebut Lympadenopathy Associated
Virus (LAV) atau Human T-Cell Leukimia Virus (HTL-III) yang juga disebut Human
T-Cell Lympanotropic Virus (retrovirus). Retrovirus mengubah asam rebonukleatnya
(RNA) menjadi asam deoksiribunokleat (DNA) setelah masuk kedalam sel pejamu
(Nurrarif & Hardhi, 2015).

Penyebab adalah golongan virus retro yang disebut Human Immunodeficiency Virus
(HIV). Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase yaitu:
a. Periode jendela: lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi. Tidak ada
gejala
b. Fase infeksi HIV primer akut: lamanya 1 – 2 minggu dengan gejala flu like illness
c. Infeksi asimtomatik: lamanya 1 – 15 atau lebih tahun dengan gejala tidk ada
 d. Supresi imun simtomatik: diatas 3 tahun dengan gejala demam, keringat malam
hari, berat badan menurun, diare, neuropati, lemah, rash, limfadenopati, lesi
mulut
e. AIDS: lamanya bervariasi antara 1 – 5 tahun dari kondisi AIDS pertama kali
ditegakkan. Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor pada berbagai sistem
tubuh, dan manifestasi neurologis

C. Patofisiologi
Pada individu dewasa, masa jendela infeksi HIV sekitar 3 bulan. Seiring pertambahan
replikasi virus dan perjalanan penyakit, jumlah sel limfosit CD 4+ akan terus
menurun. Umumnya, jarak antara infeksi HIV dan timbulnya gejala klinis pada AIDS
berkisar antara 5 – 10 tahun. Infeksi primer HIV dapat memicu gejala infeksi akut
yang spesifik, seperti demam, nyeri kepala, faringitis dan nyeri tenggorokan,
limfadenopati, dan ruam kulit. Fase akut tersebut dilanjutkan dengan periode laten
yang asimtomatis, tetapi pada fase inilah terjadi penurunan jumlah sel limfosit CD 4+
selama bertahun – tahun hingga terjadi manifestasi klinis AIDS akibat defisiensi imun
(berupa infeksi oportunistik). Berbagai manifestasi klinis lain dapat timbul akibat
reaksi autoimun, reaksi hipersensitivitas, dan potensi keganasan (Kapita Selekta,
2014)

Sel T dan makrofag serta sel dendritik/langerhans (sel imun) adalah sel – sel yang
terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan terkonsentrasi dikelenjar limfe,
limpa dan sumsum tulang. Dengan menurunnya jumlah sel T4, maka sistem imun
seluler makin lemah secara progresif. Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag
dan menurunnya fungsi sel T penolong (Susanto & Made Ari, 2013).

Seseorang yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dapat tetap tidak
memperlihatkan gejala (asimptomatik) selama bertahun – tahun. Selama waktu ini,
jumlah sel T4 dapat berkurang dari sekitar 1000 sel per ml darah sebelum infeksi
mencapai sekitar 200 – 300 per ml darah, 2 – 3 tahun setelah infeksi. Sewaktu sel T4
mencapai kadar ini, gejala – gejala infeksi (herpes zoster dan jamur oportunistik)
(Susanto & Made Ari, 2013).
D. Pathway

-Kontak dengan darah HIV masuk kedalam

HIV masuk kedalam
-Kontak dengan seks tubuh
tubuh
-Kontak ibu bayi
-

Neotropenia Netrofil HIV berdifusi dengan

CD4

Integrasi DNA virus++pront RNA virus DNA Inti VIRus masuk

pada T4 (provirus) kedalam sitiplasma

RNA genom di lepas mRNA ditranslasi

kesitoplasma

pront Virus

Tunas virus

Virion HIV baru tebentuk

(dilimfoid)

-CD 8
-Ransangan pembentukan sel
AIDS Infeksi sel T lain B

Respon imun Difisiensi pengetahuan Penurunan IL-2

Humoral seluler

Intoleransi aktivitas APC aktifkan CD4

Sel B dihasilkan anti
body spesifik
penurunan aktifitas Tirenfeksi virus (sel T
helper)
Diferensiasi dalam
plasma

penurunan IL-12 interferon gamma

V
Penurunan IGM dan IGG

Tidak Mengintensifkan
symstem imun
Lawan CD4 yang tirenfeksi Pengaruh ikatan pada tes
ELISA
CD 4

System kekebalan Mudahnya tranmisi penularan Isolasi sosial

Gangguan harga diri

sel rentan rentan infeksi

Mutasi gen
Pengeluaran mediator kimia Aktifkan flora normal

Pembelahan sel berlebihan

Peningkatan sitikinin Resiko infeksi
(oportunistik)

Picu sel kanker Pirogenindogen

Demam Set suhu tubuh oleh

hipotalamus anterior

Ketidakefektifan
termoregulasi Menginfeksi paru-paru Saluran pencernaan

Eksudat
Mukosa teriritasi

Pelepasan asam amino

Gangguan jalan nafas Inhalasi dan ekshalasi
terganggu

Metabolisme protein BB <

Suplai O2 turun
dari normal
Ketidakefektifan jalan nafas

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
Difusi O2 turun Metabolisme sel tubuh

Bakteri mudah masuk

Hipoksia ATP - kelemahan

Sesak nafas Intoleransi aktivitas Peristaltik

Ketidakeffektifan jalan Resiko keseibangan Absorbs air , Absorbs nutrisi

nafas elektrolit
E. Klasifikasi
a. Fase 1
Umur infeksi 1 – 6 bulan (sejak terinfeksi HIV) individu sudah terpapar dan
terinfeksi. Tetapi ciri – ciri terinfeksi belum terlihat meskipun ia melakukan tes
darah. Pada fase ini antibody terhadap HIV belum terbentuk. Bisa saja
terlihat/mengalami gejala – gejala ringan, seperti flu (biasanya 2 – 3 hari dan
sembuh sendiri).
b. Fase 2
Umur infeksi: 2 – 10 tahun setelah terinfeksi HIV. Pada fase kedua ini individu
sudah positif HIV dan belum menampakkan gejala sakit. Sudah dapat menularkan
pada orang lain. Bisa saja terlihat/mengalami gejala – gejala ringan, seperti flu
(biasanya 2 – 3 hari dan sembuh sendiri).
c. Fase 3
Mulai muncul gejala – gejala awal penyakit. Belum disebut gejala AIDS. Gejala –
gejala yang berkaitan antara lain keringat yang berlebihan pada waktu malam,
diare terus menerus, pembengkakan kelenjar getah bening, flu yang tidak sembuh –
sembuh, nafsu makan berkurang dan badan menjadi lemah, serta berat badan terus
berkurang. Pada fase ketiga ini sistem kekebalan tubuh mulai berkurang.
d. Fase 4
Sudah masuk fase AIDS. AIDS baru dapat terdiagnosa setelah kekebalan tubuh
sangat berkurang dilihat dari jumlah sel T nya. Timbul penyakit tertentu yang
disebut dengan infeksi oportunistik yaitu TBC, infeksi paru – paru yang
menyebabkan radang paru – paru dan kesulitan bernafas, kanker, khususnya
sariawan, kanker kulit atau sarcoma kaposi, infeksi usus yang menyebabkan diare
parah berminggu – minggu, dan infeksi otak yang menyebabkan kekacauan mental
dan sakit kepala (Hasdianah & Dewi, 2014)

F. Manifestasi klinis
Penderita yang terinfeksi HIV dapat dikelompokkan menjadi 4 golongan, yaitu:
a. Penderita asimtomatik tanpa gejala yang terjadi pada masa inkubasi yang
berlangsung antara 7 bulan sampai 7 tahun lamanya
b. Persistent generalized lymphadenophaty (PGL) dengan gejala limfadenopati
umum c
c. AIDS Related Complex (ARC) dengan gejala lelah, demam, dan gangguan sistem
imun atau kekebalan
d. Full Blown AIDS merupakan fase akhir AIDS dengan gejala klinis yang berat
berupa diare kronis, pneumonitis interstisial, hepatomegali, splenomegali, dan
kandidiasis oral yang disebabkan oleh infeksi oportunistik dan neoplasia misalnya
sarcoma kaposi. Penderita akhirnya meninggal dunia akibat komplikasi penyakit
infeksi sekunder (Soedarto, 2009).

Stadium klinis HIV/AIDS untuk remaja dan dewasa dengan infeksi HIV terkonfirmasi
menurut WHO:
a. Stadium 1 (asimtomatis)
1. Asimtomatis
2. Limpadenopati generalista
b. Stadium 2 (ringan)
1. Penurunan berat badan < 10%
2. Manifestasi mukokutaneus minor: dermatitis seboroik, prurigo, onikomikosis,
ulkus oral rekurens, keilitis angularis, erupsi popular pruritik
3. Infeksi herpers zoster dalam 5 tahun terakhir
4. Infeksi saluran napas atas berulang: sinusitis, tonsillitis, faringitis, otitis media
c. Stadium 3 (lanjut)
1. Penurunan berat badan >10% tanpa sebab jelas
2. Diare tanpa sebab jelas > 1 bulan
3. Demam berkepanjangan (suhu >36,7°C, intermiten/konstan) > 1 bulan
4. Kandidiasis oral persisten
5. Oral hairy leukoplakia
6. Tuberculosis paru
7. Infeksi bakteri berat: pneumonia, piomiositis, empiema, infeksi tulang/sendi,
meningitis, bakteremia
8. Stomatitis/gingivitis/periodonitis ulseratif nekrotik akut
9. Anemia (Hb < 8 g/dL) tanpa sebab jelas, neutropenia (< 0,5×109 /L) tanpa
sebab jelas, atau trombositopenia kronis (< 50×109 /L) tanpa sebab yang jelas
d. Stadium 4 (berat)
1. HIV wasting syndrome
2. Pneumonia akibat pneumocystis carinii
 3. Pneumonia bakterial berat rekuren
4. Toksoplasmosis serebral
5. Kriptosporodiosis dengan diare > 1 bulan
6. Sitomegalovirus pada orang selain hati, limpa atau kelenjar getah bening
7. Infeksi herpes simpleks mukokutan (> 1 bulan) atau visceral
8. Leukoensefalopati multifocal progresif
9. Mikosis endemic diseminata
10. Kandidiasis esofagus, trakea, atau bronkus
11. Mikobakteriosis atripik, diseminata atau paru
12. Septicemia Salmonella non-tifoid yang bersifat rekuren
13. Tuberculosis ekstrapulmonal
14. Limfoma atau tumor padat terkait HIV: Sarkoma Kaposi, ensefalopati HIV,
kriptokokosis ekstrapulmoner termasuk meningitis, isosporiasis kronik,
karsinoma serviks invasive, leismaniasis atipik diseminata
15. Nefropati terkait HIV simtomatis atau kardiomiopati terkait HIV simtomatis
(Kapita Selekta, 2014).

G. Komplikasi
a. Oral lesi Karena kandidia, herpes simplek, sarcoma Kaposi, HPV oral, gingivitis,
peridonitis Human Immunodeficiency Virus (HIV), leukoplakia oral, nutrisi,
dehidrasi, penurunan berat badan, keletihan dan cacat.
b. Neurologik
1. Kompleks dimensia AIDS karena serangan langsung Human Immunodeficiency
Virus (HIV) pada sel saraf, berefek perubahan kepribadian, kerusakan
kemampuan motorik, kelemahan, disfasia, dan isolasi sosial.
2. Ensefalophaty akut, karena reaksi terapeutik, hipoksia, hipoglikemia,
ketidakseimbangan elektrolit, meningitis atau ensefalitis. Dengan efek: sakit
kepala, malaise, demam, paralise total/parsial.
3. Infark serebral kornea sifilis menin govaskuler, hipotensi sistemik, dan maranik
endokarditis.
4. Neuropati karena inflamasi diemilinasi oleh serangan HIV.
c. Gastrointertinal
 1. Diare karena bakteri dan virus, pertumbuhan cepat flora normal, limpoma, dan
sarcoma Kaposi. Dengan efek, penurunan berat badan, anoreksia, demam,
malabsorbsi, dan dehidrasi.
2. Hepatitis karena bakteri dan virus, limpoma, sarcoma Kaposi, obat illegal,
alkoholik. Dengan anoreksia, mual muntah, nyeri abdomen, ikterik, demam
atritis.
3. Penyakit anorektal karena abses dan fistula, ulkus dan inflamasi perianal yang
sebagai akibat infeksi, dengan efek inflamasi sulit dan sakit, nyeri rectal, gatal-
gatal dan siare.
d. Respirasi Infeksi karena Pneumocystic Carinii, cytomegalovirus, virus influenza,
pneumococcus dan strongyloides dengan efek sesak nafas pendek, batuk, nyeri,
hipoksia, keletihan, gagal nafas.
e. Dermatologik Lesi kulit stafilokokus: virus herpes simpleks dan zoster, dermatitis
karena xerosis, reaksi otot, lesi scabies/tuma, dan dekubitus dengan efek nyeri,
gatal, rasa terbakar, infeksi sekunder dan sepsis.
f. Sensorik
1. Pandangan: sarcoma Kaposi pada konjungtiva berefek kebutaan
2. Pendengaran: otitis eksternal akut dan otitis media, kehilangan pendengaran
dengan efek nyeri (Susanto & Made Ari, 2013)

H. Pengobatan.
Untuk menahan lajunya tahap perkembangan virus beberapa obat yang ada adalah
antiretroviral dan infeksi oportunistik. Obat antiretroviral adalah obat yang
dipergunakan untuk retrovirus seperti HIV guna menghambat perkembangbiakan
virus. Obat-obatan yang termasuk antiretroviral yaitu AZT, Didanoisne, Zaecitabine,
Stavudine. Obat infeksi oportunistik adalah obat yang digunakan untuk penyakit yang
muncul sebagai efek samping rusaknya kekebalan tubuh. Yang penting untuk
pengobatan oportunistik yaitu menggunakan obat-obat sesuai jenis penyakitnya,
contoh: obat-obat anti TBC, dll (Hasdianah dkk, 2014)

I. Diagnostik
Metode yang umum untuk menegakkan diagnosis HIV meliputi:
a. ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay)
 Sensitivitasnya tinggi yaitu sebesar 98,1-100%. Biasanya tes ini memberikan hasil
positif 2-3 bulan setelah infeksi.
b. Western blot
Spesifikasinya tinggi yaitu sebesar 99,6-100%. Pemeriksaannya cukup sulit, mahal,
dan membutuhkan waktu sekitar 24 jam. c
c. PCR (Polymerase Chain Reaction)
Tes ini digunakan untuk:
1. Tes HIV pada bayi, karena zat antimaternal masih ada padabayi yang dapat
menghambat pemeriksaan secara serologis.
2. Menetapkan status infeksi individu yang seronegatif pada kelompok berisiko
tinggi
3. Tes pada kelompok tinggi sebelum terjadi serokonversi.
4. Tes konfirmasi untuk HIV-2, sebab ELISA mempunyai sensitivitas rendah
untuk HIV-2 (Widoyono, 2014)

J. Penatalaksanaan (Agung Nugroho)

a. Pengibatan suportif
1. Pemberian nutrisi yang baik
2. Pemberian multivitamin
b. Pengobatan simptomatik
c. Pencegahan infeksi oportunistik
d. Pemberian ARV (Antiretroviral)
ARV dapat diberikan saat pasien sudah siap terhadap kepatuhan berobat seumur
hidup.

K. Asuhan keperawatan
a. Identitas klien
1. Nama
2. No RM
3. Usia
4. Jenis kelamin
5. Diagnosa
6. Hari rawat
7. Tanggal masuk
b. Pengkajian
1. Keluhan masuk
Penyebab pasien dibawa ke rumah sakit apakah pasien mengalmai penurunan
kesadaran, sesak nafas, muntah darah, batuk dengan dahak berdarah, demam
atau nyeri pada kepala atau bagian tubuh lain
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)
Pasien mengatakan mudah lelah, berkurangnya toleransi terhadap aktivitas
biasanya, sulit tidur, merasa tidak berdaya, putus asa, tidak berguna, rasa
bersalah, kehilangan kontrol diri, depresi, nyeri panggul,rasa terbakar saat
miksi, diare intermitten, terus-menerus yang disertai / tanpa kram abdominal,
tidak nafsu makan, mual/muntah, rasa sakit/tidak nyaman pada bagian oral,
nyeri retrosternal saat menelan, pusing, sakit kepala, tidak mampu mengingat
sesuatu, konsentrasi menurun, tidak merasakan perubahan posisi/getaran,
kekuatan otot menurun, ketajaman penglihatan menurun, kesemutan pada
ekstremitas,nyeri, sakit, dan rasa terbakar pada kaki, nyeri dada pleuritis, nafas
pendek, sering batuk berulang, sering demam berulang, berkeringat malam,
takut mengungkapkan pada orang lain dan takut ditolak lingkungan, merasa
kesepian/isolasi, menurunnya libido dan terlalu sakit untuk melakukan
hubungan seksual
3. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)
Pasien memiliki riwayat melakukan hubungan seksual dengan pasangan yang
positif mengidap HIV/AIDS, pasangan seksual multiple,aktivitas seksual yang
tidak terlindung, seks anal, homoseksual, penggunaan kondom yang tidak
konsisten, menggunakan pil pencegah kehamilan (meningkatkan kerentanan
terhadap virus pada wanita yangterpajan karena peningkatan
kekeringan/friabilitas vagina), pemakai obat-obatan IV dengan jarum suntik
yang bergantian, riwayat menjalani transfusi darah berulang, dan mengidap
penyakit defesiensi im
4. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
Riwayat HIV/AIDS pada keluarga, kehamilan keluarga denganHIV/AIDS,
keluarga pengguna obat-obatan terlarang.
c. Pemeriksaan fisik
1. Kesadaran umum
2. Tanda-tanda vital (TTV)
 Tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan
3. Pemeriksaan head to toe
 Kepala : Simteris atau tidak, normochepal
 Mata : Konjungtiva anemis (+), sclera ikterik (+)
 Hidung : Sekret (+)
 Mulut : Mukosa mulut kering (+)
 Telinga : Nyeri tekan, kesimetrisan
 Kulit : Turgor kulit jelek (+)
 Paru-paru :I Aentris atau tidak
P Fremitus atau tidak
P Redup/sonor
A Broncovesikuler, ronchi, wheezing
 Jantung :I Iktus terlihat atau tidak
p Iktur teraba atau tidak
p Batas jantung
A Irama jantung
 Abdomen :I Membuncit atau tidak
p H/L teraba atau tidak
p Tympani
A Bunyi bising usus normal atau tidak
 Ekstremitas : Edema, nyeri tekan.
4. Pemeriksaan
 Aktivitas dan istirahat
Massa otot menurun, terjadi respon fisiologis terhadap aktivitasseperti
perubahan pada tekanan darah, frekuensi denyut jantung,dan pernafasan.
 Sirkulasi
Takikardi, perubahan tekanan darah postural, penurunan volumenadi perifer,
pucat/sianosis, kapillary refill time meningkat.
 Integritas ego
Perilaku menarik diri, mengingkari, depresi, ekspresi takut, perilaku marah,
postur tubuh mengelak, menangis, kontak matakurang, gagal menepati janji
atau banyak janji.
 Eliminasi
 Diare intermitten, terus menerus dengan/tanpa nyeri tekanabdomen,
lesi/abses rektal/perianal, feses encer dan/tanpa disertaimukus atau darah,
diare pekat, perubahan jumlah, warna, dankarakteristik urine.
 Makanan/cairan
Adanya bising usus hiperaktif; penurunan berat badan: parawakankurus,
menurunnya lemak subkutan/massa otot; turgor kulit buruk;lesi pada rongga
mulut, adanya selaput putih dan perubahan warna;kurangnya kebersihan gigi,
adanya gigi yang tanggal; edema.
 Higiene
Penampilan tidak rapi, kekurangan dalam aktivitas perawatan diri.
 Neurosensori
Perubahan status mental dengan rentang antara kacau mentalsampai
dimensia, lupa, konsentrasi buruk, kesadaran menurun,apatis, retardasi
psikomotor/respon melambat.Ide paranoid, ansietas berkembang bebas,
harapan yang tidak realistis. Timbul reflekstidak normal, menurunnya
kekuatan otot, gaya berjalan ataksia.Tremor pada motorik kasar/halus,
menurunnya motorik fokalis,hemiparase, kejangHemoragi retina dan eksudat
(renitis CMV).
 Nyeri/kenyamanan
Pembengkakan sendi, nyeri tekan, penurunan rentang gerak, perubahan gaya
berjalan/pincang, gerak otot melindungi yang sakit.
 Pernapasan
Takipnea, distress pernafasan, perubahan bunyi nafas/bunyi nafasadventisius,
batuk (mulai sedang sampai parah) produktif/nonproduktif, sputum kuning
(pada pneumonia yangmenghasilkan sputum).
 Keamanan
Perubahan integritas kulit : terpotong, ruam, mis. Ekzema,eksantem,
psoriasis, perubahan warna, ukuran/warna mola, mudahterjadi memar yang
tidak dapat dijelaskan sebabnya. Rektum luka,luka-luka perianal atau abses.
Timbulnya nodul-nodul, pelebarankelenjar limfe pada dua/lebih area tubuh
(leher, ketiak, paha)Penurunan kekuatan umum, tekanan otot, perubahan
pada gaya berjalan.
 Seksualitas
 Herpes, kutil atau rabas pada kulit genitalia.
 Interaksi social
Perubahan pada interaksi keluarga/orang terdekat, aktivitas yangtak
terorganisasi, perobahan penyusunan tujuan
d. Pola fungsi kesehatan ( Riwayat bio-psikososial-spritual)
1. Pola persepsi dan pengetahuan
Perubahan kondisi kesehatan dan gaya hidup akan mempengaruhi pengetahuan
dan kemampuan dalam merawat diri.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya mual dan muntah, penurunan nafsu makan selama sakit,Keluarga
mengatakan saat masuk RS px hanya mampu menghabiskan ⅓ porsi makanan,
Saat pengkajian keluarga mengatakan px sedikit minum, sehingga diperlukan
terapi cairanintravena.
3. Pola eliminasi
Mengkaji pola BAK dan BAB px
4. Pola aktifitas dan latihan
Pasien terganggu aktifitasnya akibat adanya kelemahan fisik, tetapi px mampu
untuk duduk, berpindah, berdiri dan berjalan.
5. Pola istirahat
Px mengatakan tidak dapat tidur dengan nyenyak, pikiran kacau,terus gelisah.
6. Pola kognitf dan perseptual (sensoris)
Adanya kondisi kesehatan mempengaruhi terhadap hubunganinterpersonal dan
peran serta mengalami tambahan dalammenjalankan perannya selama sakit, px
mampu memberikan penjelasan tentang keadaan yang dialaminya.
7. Pola persepsi dan konsep diri
Pola emosional px sedikit terganggu karena pikiran kacau dan sulittidur.
8. Peran dan tanggung jawab
Keluarga ikut berperan aktif dalam menjaga kesehatan fisik pasien.
9. Pola reproduksi dan sexual
Mengkaji perilaku dan pola seksual pada px
10. Pola penanggulangan stressStres
 timbul akibat pasien tidak efektif dalam mengatasi masalah penyakitnya, px
merasakan pikirannya kacau. Keluarga px cukup perhatian selama pasien
dirawat di rumah sakit.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Timbulnya distres dalam spiritual pada pasien, maka pasien akanmenjadi cemas
dan takut, serta kebiasaan ibadahnya akanterganggu, dimana px dan keluarga
percaya bahwa masalah pxmurni masalah medis dan menyerahkan seluruh
pengobatan pada petugas kesehatan

L. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Biasanya pasien Menginfeksi paru-paru Ketidakefektifan
mengatakam sesak napas bersihan jalan nafas
Eksudat
DO :-Suara napas ronchi
- Batuk tidak efektif Inhalasi dan ekshalasi
- Gelisah terganggu
-Perubahan frekuensi
dan irama nafas Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
2 DS : Biasanya pasien Gangguan jalan nafas Ketidakefektifan
mengatakan sesak nafas pola nafas
D0 : -Menggunakan otot Suplai O2 turun
pernafasan
tambahan Difusi O2 terganggu
- Respirasi
abnormal Hipoksia
- Penurunan
tekanan inspirasi Sesak napas
dan ekspirasi
Ketidakefektifan pola
nafas
3 DS : Biasanya pasien Sistem kekebalan Resiko infeksi
demam Rentan infeksi
DO : - Pasien tampak
lemah, Aktifkan flora normal
- Tampak pucat
- Pasien tampak Resiko infeksi
kurus

4 DS : Pasien mengatakan Saluran pencernaan Ketidakseimbangan

tidak nafsu makan saat nutrisi kurang dari
jangka sakit, tidak bisa Mukosa teritasi kebutuhan tubuh
menghabiskan
DO : Lemah, sudah berapa Pelepasan asam aminno
hari gak makan, lidah ada
bercak-bercak keputihan, hb Metabolism protein Bb<
8,7g/dl, pucat, konjungtiva dari normal
anemis
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
5 DS :Sering lemah, Penurunan IL 2 Intoleransi aktivitas
Ketidaknyamanan
beraktivitas Penurunan IL 12
DO : Klien bedrest, aktivitas
dibantu Penurunan aktivitas

Inteloransi aktivitas
M. Diagnosa keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d pneumoniacariini (PCVP), penigkatan
sekresi bronkus dan penurunan kemampuan untuk batuk menyertai kelemahan
serta keadaan mudah letih.
b. Ketidakefektifan pola nafas b.d jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot
pernafasan dan penurunan imunitas
c. Reriko infeksi b.d imunodefisiensi
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan asupan oral
e. Intoleransi aktivitas b.d keadaan mudah letih, kelemahan, malnutrisi, gangguan
keseimbangan ccairan dan elektrolit

N. Diagnosa keperawatan NANDA NOC-NIC

N Diagnosa NOC NIC

O
1 Ketidakefektifan  Repiratory status : Airway Suction
bersihan jalaan ventilation - Auskultasi suara nafas
nafas b.d  Respiratory status : sebelum dan sesudah
peningktan sekrest Airway patency saction
Kriteria Hail : - informasikan pada klien
 Mendemonstrasikan dan keluarga tentang
batuk efektig dan saction
suaa nafas yang - Minta klien nafas dalam
bersih, tidak ada sebelum saction dilakukan
sianosis dan dyspnea - Berikan O2 dengan
( mampu menggunakan nasal untuk
mengeluarkan memfasilitasi saction
sputum, mampu - Monitor status oksigen
bernafas dengan pasien
mudah, tidak ada - Hentikan saction dan
pursed lips ) berikan oksigen apabila
 Menunjukan jalan pasien menunjukan
 nafas yang paten bradikardi, peningkatan
(klien tidak merasa saturasi O2 dll.
tercekik, irama nafas, Airway managemet
frekuensi nafas dalam - Buka jalan nafas, gunakan
rentang normal, tiak teknik chin lif atau jaw
ada suara nafas thrust bila perlu
abnoormal) - Posisikan pasien untuk
 Mampu memaksimalkan ventilasi
mengidentifikasikan Identifikasi pasien perlunya
dan mencegah faktor pemasangan alat
yang dapat jalannafaas buatan
menghambat jalan - Keluarkan secret dengan
nafas batuk atau saction
- Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
- Atur posisi unntuk
mengurangi sesak nafas
- Pantau status pernafasan
dan oksigenasi dengan
tepat
2 Ketidakefektifan  Respiratory status : Airway management
jalan nafas b.d Ventilaton - Buka jalan nafas, gunakan
penurunan imunitas  Respiratory status : teknik chin lif atau jaw
Airway patency thrust bila perlu
 Vital dan status - Posisikan pasien untuk
Kriteria hasil memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan Identifikasi pasien perlunya
batuk efektig dan pemasangan alat
suaa nafas yang jalannafaas buatan
bersih, tidak ada - Keluarkan secret dengan
sianosis dan dyspnea batuk atau saction
( mampu - Auskultasi suara nafas,
 mengeluarkan catat adanya suara
sputum, mampu tambahan
bernafas dengan - Atur posisi unntuk
mudah, tidak ada mengurangi sesak nafas
pursed lips ) - Pantau status pernafasan
 Menunjukan jalan dan oksigenasi dengan
nafas yang paten tepat
(klien tidak merasa Oksigen therapy
tercekik, irama nafas, - Pertahankan jalan nafas
frekuensi nafas dalam yang paten
rentang normal, tiak - Monitor aliran oksigen
ada suara nafas - Pertahankan posisi pasien
abnoormal) - Observasi adanya tanda-
 Tanda-tanda vital tanda hivopentilasi
dalam rentang normal Vital sigh monitoring
(tekanan darah, nadi - Monitor TTV
pernafasan - Catat adanya fluktuasi
tekanan darah Monitor
kualitas dari nadi
3 Reriko infeksi b.d  Immune status Infection control (kontrol
imunodefisiensi  Knowledge: Infection infeksi)
control - Pertahankan teknik isolasi
 Risk control - Batasi pengunjung bila
Kriteri Hasil perlu
 Klien bebas dari - Gunakan sabun
tanda dan gejala antimikrobia untuk cuci
infeksi tangan
 Mendeskripsikan - Cuci tangan sebelum dan
proses penularan sesudah melakukan
penyakit, faktor yang tindakan
mempengaruhi - Gunakan baju, sarung
penularan serta tangan sebagai alat
penatalaksanannya pelindung
  Mnunjukan - Berikan terapi antibiotik
kemampuan untuk bila perlu
mencegah timbulnya Proteksi terhdap infeksi
infeksi - Monitor tanda dan gejala
 Jumlah leokosit infeksi sistemik dan lokal
dalam batas normal - Monitor kerentanan
 Memnujukan perilaku terhadapa infeksi
hidup sehat - Batasi pengunjung
- Pertahankan teknik aspesi
pada pasien berisiko
- Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap
kemerahan, panas,
- Dorong masukan yang
cukup
- Intruksikan pasien untuk
minum atibiotik sesuai
resep
4 Ketidakseimbangan  Nutritional status : Nutritional management
nutrisi kurang dari  Nutritional status : - Kaji adanya elergi
kebutuhan tubuh food and fluid intake amakanan
b.d penurunan Kreteria Hasil - Kolaborasikan dengan ahli
asupan oral  Adanya peningkatan gizi untuk menentukan
berat badan sesuai jumlah kalori dan nutrisi
dengan tujuan - Anjurkan pasien untuk
 Berat badan ideal meningkatkan protein dan
sesuai tinggi badan vitamin
 Tidak ada tanda-tanda - Berikan makanan yang
malnutrisi terpilih Monitor jumlah
 Tidak menunjukan nutrisi dan kandungan
penurunan berat kalori
badan Nutrition monototring
- Monitor adanya penurunan
 berat badan
- Monitor turgor kulit
- Monitor mual muntah

5 Intoleransi aktivitas  Energy concervation Activity therapy

b.d keadaan mudah  Activity tolerance - Bantu klien untuk
letih  Self care : ADLs mengidentifikasi aktivitas
Kreteria Hasil yang mampu dilakukan

 Berpartisivasi dalam - Bantu untuk mendapatkan

aktivitas fisik alat bantuan aktivitas

 Mampu melakukan seperti kursi roda

aktivitas sehari-hari - Bantu pasien untuk

secara mandiri membuat jadwal latihan

 Mampu berpindah diwaktu luang

tanpa bantuan alat - Bantu pasien atau keluarga

untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
- Sediakan pengutan positif
bagi yang aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan