Pertemuan 1 Selasa, 24 Januari 2012 Berat badan turun drastis Seorang ibu datang ke puskesmas di daerah papua dengan

keluhan kelainan bercak-bercak merah tak gatal pada kulit. Badannya turun drastis 7 kg dalam 2 bulan terakhir dan diare terus menerus. Dia juga mengeluh batuk pilek tak sembuh-sembuh, nyeri telan hebat, dan diikuti sesak nafas. Nafasnya berbau dan lidah tampak bercak putih. Dia sedang mengandung 4 bulan. Suaminya pelaut sering berlayar ke luar negeri. Dokter segera merujuk ke klinik VCT terdekat dan memberikan penjelasan yang diperlukan. STEP 1 VCT : Voluntary Conseling Test. Merupakan suatu badan untuk konsultasi yang bertujuan untuk mengetahui apa yang terjadi pada pasien sebagai pencegahan, konseling, dan edukasi. Khususnya pada penyakit HIV/AIDS. Terdiri dari 3 tahap yaitu konseling pre testing, testing HIV, dan konseling pasca testing. Batuk : suatu refleks nafas yang terjadi karena ada rangsangan reseptor iritan yang terdapat di seluruh jalan nafas. Batuk juga dapat merupakan akibat dari penyakit telinga atau gangguan perut yang mengakibatkan iritasi diafragma. Nyeri telan : disebut juga odinofagia. Yaitu rasa terbakar dan terperas ketika menelan yang disebabkan karena adanya iritasi pada mukosa atau kelainan otot pada esofagus Nafas bau : disebut juga halitosis/ malodor/ bromopnea/ foetor ex ore. Yaitu bau nafas yang menusuk. Cenderung bau nafas yang tidak sedap. Bisa disebabkan oleh oral hygiene yang kurang, infeksi dental atau oral, atau penyakit sistemik lain. Diare : produksi feses yang abnormal baik dari frekuensi ( >3x dalam 24 jam) dan konsistensi (cair) STEP 2 1. Mengapa pasien mengalami keluhan-keluhan tersebut? 2. Hubungan keluhan pasien dengan kehamilan? 3. Hubungan pekerjaan suami dengan keluhan? 4. Mengapa dirujuk ke VCT?

STEP 3 1. Mengapa pasien mengalami keluhan-keluhan tersebut a) Bercak merah tidak gatal

HIV

Sel limfosit CD4 / T helper Jumlah & fungsi Th

Imunitas terganggu

Abnormalitas sistem imunitas seluler

Abnormalitas pada imunitas humoral

Limfosit CD4 Sel NK Makrofag -fungsi fagositosis -fungsi kemotaksis -fungsi menghancurkan organisme intrasel

Stimulasi limfosit B secara poliklonal Hipergammaglobulinemia (IgA & IgG)

CTLS (cytotoxic T lmphocyte) Kemampuan menghancurkan sel yg terinfeksi virus

Terjadi perubahan pembentukan antibodi IgM menjadi IgA & IgG

Reaksi hipersensitivitas pada infeksi

Disregulasi sistem imun

Koinfeksi virus-virus lain

Immunoglobulin yang spesifik untuk obat tertentu

Bercak merah tidak gatal menandakan periode viremia setelah infeksi HIV primer. Ujud kelainan kulit berupa makula atau papula eritematosa pada batang tubuh, dan ekstremitas. Penyebabnya belum diketahui, tapi merupakan gambaran kompleks antigen-antibodi pada kulit. Kemungkinan lain Psoriasis Sejenis penyakit kulit yang penderitanya mengalami proses pergantian kulit yang terlalu cepat, dimana pada awalnya tampak seperti bercak-bercak merah yang mungkin melebar dan ditumbuhi sisik lebar putih berlapis-lapis. Dapat disertai gatal atau tidak Campak Disebabkan virus yang menular. Gejala utama, gejala prodormal yang kemudian timbul ruam di muka-tubuh (4-7 hari) Purpura Ekstravasasi sel darah merah ke kulit dan selaput lendir dengan manifestasi makula eritematosa dan tidak hilang bila ditekan. :

b) Berat badan turun drastis, diare terus menerus Infeksi HIV Imun Aktivitas infeksi oleh mikroba lain Diare kronik > 1 bulan

Sitokin proinflamasi dilepas terus menerus

Nutrisi

Pengambilan energi dari jaringan lain Muscle wasting

TNF, IL, IL

Sintesis protein

Supresi pusat makan

BB

c) Batuk pilek tak sembuh-sembuh, nyeri telan, sesak nafas Fase batuk Fase inspirasi Inspirasi singkat, glotis membuka Fase kompresi Glotis menutup (0,2 detik) Fase ekspirasi Glotis terbuka, udara menggetarkan saluran nafas (suara batuk)

Kemungkinan penyebab batuk : Penyakit paru restriktif Infeksi ; faringitis, laringitis, bronkitis, pneumonia, perikarditis Mekanik ; post nasal drip, aspirasi, benda asing Penyakit paru obstruktif ; bronkitis kronik, asma, emfisema Psikogenik Tumor

Faringitis, bisa disebabkan oleh o o o Virus ; adenovirus, HIV Bakteri ; streptokokus grup A, pneumonia Jamur ; candida albicans

Kemungkinan pasien tersebut telah terinfeksi pneumonia. Karena ciri khas pneumonia yaitu sesak nafas. Gangguan imun Kekurangan imunitas Mekanisme pertahanan tubuh

Gangguan immunoglobulin

Defek sel granulosit

Defek fungsi sel T

Merusak ketahanan mukosa

Invasi kuman 4

d) Lidah bercak putih dan nafas bau Imun

Infeksi HIV

Menyerang Th

Jumlah flora normal abnormal Infeksi oportunistik

Merubah sifat komensal menjadi patogen Lidah bercak putih = oral trush

disebabkan oleh infeksi oportunistik oleh Candida albicans yang merupakan flora normal mukosa mulut. Gejla klinisnya yaitu bentuk pseudomembran mempunyai bercak putih yang mudah dihapus, berdarah serta nyeri. Kadang leukoplakia kandida terlihat sebagai bercak putih pada lidah yang tidak bisa dihapus

Nafas bau dapat disebabkan oleh : Faktor oral Rongga mulut kering Terdapat kotoran pada 1/3 belakang lidah Infeksi gigi, jamur pada oral Penyakit pada gingiva Oral cancer Faktor ekstra oral Gangguan pada hati (sirosis hepatik) Gangguan pernafasan Gangguan tonsil Gagal ginjal Infeksi H.pylori DM

2. Hubungan keluhan pasien dengan kehamilan Transmisi HIV dari ibu ke anak dapat terjadi melalui rahim (inutero) selama masa perinatal, yaitu minggu-minggu terakhir kehamilan dan saat persalinan, darah ibu, dan ASI. Untuk mencegah penularan, ada program PMCT (Prevention Mother to Child Transmission) dan diperlukan dukungan psikologis, sosial, dan perawatan lanjut bagi bayi dan ibu. o o o o Pemberian profilaksis antiretroviral pada janin > 7 bulan untuk menekan virus ibu Proses persalinan tidak secara normal (sectio caesaria) Diberi pengganti ASI karena ketika bayi tumbuh, gigi bisa melukai uting ibu Perbaikan gizi dan suplemen

3. Hubungan pekerjaan suami dengan keluhan suami pasien ini adalah seorang pelaut yang sering berlayar keluar negeri, sehingga kemungkinan jarang dirumah, dan kemungkinan besar suami pasien ini mempunyai multiple sex partner. Dan suspect menularkan HIV ke istrinya. Transmisi HIV secara seksual terjadi jika ada kontak antara sekret vagina atau cairan preseminal seseorang dengan rektum, alat kelamin, atau membran mukosa mulut pasangannya. 4. Mengapa dirujuk ke VCT Dokter merujuk pasien ke klinik VCT karena berdasarkan gejala yang dialami pasien kemungkinan terkena infeksi HIV. Tujuan pasien dirujuk ke klinik VCT antara lain: Harapannya pasien dapat secara sukarela melakukan tes HIV serta mengikuti konseling jika ternyata positif terinfeksi HIV. Menghindari tindakan yang beresiko tinggi tertular maupun menularkan HIV. Mendapatkan pengetahuan untuk menurunkan resiko penularan HIV kepada bayi yang dikandungnya, serta bagaimana cara merawat bayinya jika positif terinfeksi HIV.

STEP 4

Badan turun drastis 7 kg dalam 2 bulan Diare terus menerus keluhan puskesmas Batuk , pilek terus menerus Nyeri telan hebat dan sesak napas Bercak-becak merah tak gatal Nafas berbau dan lidah tampak bercak putih

Ibu hamil 4 bulan

Anamnesis Dan pemeriksaan fisik

VCT Penatalaksanaan Dan terapi Pemeriksaan penunjang HIV/AIDS R.sosial : suami pelaut Tinggal di papua

STEP 5 Sasaran belajar : 1. HIV/AIDS 2. Fungsi CD4 dan CD8 3. Peran dan prinsip VCT

Pertemuan 2 Jumat, 27 Januari 2012 STEP 7 1. HIV/AIDS a. Definisi AIDS adalah kumpulan gejala yang timbul akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh yang diperoleh. Disebabkan oleh infeksi HIV (Human Immunodeficiency Virus). b. Etiologi Penyebab penyakit AIDS adalah HIV, yang merupakan retrovirus dan tergolong dalam subkelompok Lentivirus. Terdapat HIV tipe 1 dan HIV tipe 2. HIV tipe 1 lebih bersifat virulen. Sifat HIV : Merupakan retrovirus Bersifat khas, infeksi bersifat permanen Menyerang sel-sel imun tubuh Berkembangbiak di limfosit Th (CD4 sel)

c. Epidemiologi Di Indonesia, kasus AIDS pertama kali ditemukan pada tanggal 5 April 1987 di Bali pada seorang wisatawan Belanda. Menurut Dirjen Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman Depkes RI, jumlah kumulatif kasus HIV/AIDS (+) per januari 2000 adalah 1080 kasus yang terdiri dari 794 kasus HIV(+) dan 286 kasus AIDS.

d. Patogenesis

Keterangan : 1) fusi dari HIV ke permukaan sel host 2) RNA HIV, reverse transcriptase, integrase, dan protein viral lainnya masuk ke sel host. 3) DNA virus dibentuk oleh reverse transcriptase 4) DNA virus dibawa ke nukleus dan berintegrasi ke DNA host. 5) RNA virus yang baru digunakan sebagai genom RNA untuk membuat protein 6) RNA virus yang baru dan protein berpindah dari permukaan sel, lalu HIV baru yang imatur terbentuk 7) Virus yang sudah matur dibebaskan dari limfosit CD4 yang terinfeksi.

Respon imun terhadap infeksi HIV 1) Imunitas selular Peran sel T dapat dibagi menjadi 2 fungsi regulator dan fungsi efektor. Imunitas selular

Fungsi regulator Salah satu subset sel T (dikenal dengan CD4) mengeluarkan Sitokin untuk melaksanakan fungsi regulator

Fungsi efektor Oleh sel Tc (sitotoksik atau CD8)

Sitotoksitas mematikan sel yang terinfeksi virus, sel tumor, dan jaringan transplantasi

Hipersensitivitas tipe lambat

Pembentukan immunoglobulin oleh sel B

Pengaktifan sel T lain

Pengaktifan makrofag

Imunogen organisme intrasel seperti fungus/baktei menimbulkan Rx alergi

2) Respon humoral Sel B memiliki 2 fungsi esensial : Berdiferensiasi menjadi sel plasma untuk menghasilkan imunoglobulin Merupakan salah satu kelompok APC Pada masa janin, prekursor sel B pertama kali ditemukan di hati kemudian bermigrasi ke dalam sumsum tulang. Sel B mengalami pematangan dalam 2 tahap tetapi tidak sperti sel T yang matang di timus.

e. Penularan HIV terdapat pada cairan tubuh : Cairan cerebrospinal Darah Cairan seksual ASI Urine Cairan lambung Air liur

Cara penularan Parenteral (transfusi darah, shaving needle) Hubungan seksual Perinatal (kehamilan, persalinan, menyusui) Luka terbuka yang terkontaminasi darah yang mengandung HIV

Cara penularan Transfusi darah Hubungan seksual Suntikan obat bius Alat kedokteran tidak steril

Peluang terjangkit (%) >90 0,1-10 0,5-10 <0,5

Presentasi global 4-6 80-90 5-10 <0,1

Prinsip penularan Exit Survive Sufficient Enter : virus harus keluar dari tubuh orang yang terinfeksi : virus harus bertahan hidup diluar tubuh : jumlah virus harus cukup untuk menginfeksi : virus masuk ketubuh orang lain melalui aliran darah

10

f.

Manifestasi klinis Klasifikasi CDC untuk infeksi HIV yang didasarkan pada patofisiologi penyakit seiring memburuknya secara progresif fungsi imun.

Kelas Grup I 1. infeksi akut oleh HIV

Kriteria

2. gejala mirip influenza; mereda sempurna 3. antibodi HIV negatif HIV ASIMTOMATIK Grup II 1. antibodi HIV positif 2. tidak ada indikasi klinis atau laboratorium adanya imunodefisiensi HIV SIMTOMATIK Grup III 1. antibodi HIV positif 2. limfadenopati generalisata persisten Grup IV-A 1. antibodi HIV positif 2. penyakit konstitusional a. demam atau diare menetap b. menurunnya berat badan lebih dari 10% dibandingkan berat normal Grup IV-B 1. sama seperti grup IV-A dan 2. penyakit neurologik a. demensia b. neuropati c. mielopati Grup IV-C 1. sama seperti grup IV-B dan 2. hitung limfosit CD4+ kurang daripada 200/l 3. infeksi oportunistik Grup IV-D 1. sama seperti grup IV-C dan 2. tuberkulosis paru, kanker serviks invasif, atau keganasan lain

11

g. Diagnosis Menurut WHO : Gejala mayor Penurunan BB > 10% Diare kronik > 1 bulan Demam > 1 bulan Gejala minor Batuk menetap > 1 bulan Pruritus / dermatitis yang luas Herpes zoster rekuren Kandidiasis orofaring Herpes simplex progresif dan luas PGL

Diagnosa AIDS dewasa 2 gejala mayor + min. 1 gejala minor Diagnosa AIDS anak 2 gejala mayor + 2 gejala minor

h. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan antibodi Pemeriksaan kultur / biakan PCR-HIV RNA Antigen P-24 Dinyatakan positif bila : 1. Pemeriksaan tes ELISA / rapid test 3x dengan kandungan reagen yang berbeda memberi hasil positif 2. Pemeriksaan tes ELISA 1x dan konfirmasi dengan western bolt memberi hasil positif 3. Pemeriksaan rapid test (abbot diagnostic) 1x dan konfirmasi dengan western bolt memberi hasil positif i. Penatalaksanaan Medikamentosa Terapi antiretrovirus yang sangat aktif (HAART) Golongan obat contoh

Inhibitor reverse transcriptase nukleosida (NRTI)* Zidovudin Didanosin Zalsitabin Stavudin Lamivudin Abacavir ZDV, retrovir Ddl, videx ddC, HIVID d4T, Zerit epivir ziagen

12

Inhibitor reverse transcriptase non nukleosida (NNRT)+ Nevirapin Delavirdin Efavirenz Inhibitor protease (PI)++ Indinavir Ritonavir Nelfinavir Sakulnavir Amprenavir lopinavir Mekanisme kerja *menghambat reverse transcriptase HIV, sehingga pertumbuhan rantai DNA dan replikasi HIV terhenti + menghambat transkripsi RNA HIV menjadi DNA, suatu langkah penting dalam proses replikasi virus ++ menghambat protease HIV yang mencegah pematangan virus HIV infeksiosa Crixivan Norvir Viracept Invirase, fortovase Agenerase Kaletra Viramune Rescriptor Sustiva

Pengobatan HIV/AIDS pada RSCM jakarta ; Zidovudin, 500-600 mg/ hari Lamivudin, 150 mg/ hari 2x Neviropin 200 mg/ hari 14 hari, 200 mg/ hari 2x

Terapi pada masa perinatal ; Pasien yang tidak sedang diterapi dan hamil tidak boleh diberi pengobatan sampai usia kehamilan 12 minggu saat organ utama telah terbentuk. Pasien dalam terapi, lalu hamil harus melanjutkan terapi dengan kombinasi yang sama. Kombinasi yang sering dipakai adalah: ZDV, 3TC, dan nevirapin Untuk profilaksis perinatal: o o Nevirapin dosis tunggal pada ibu saat onset persalinan dan bayi dalam 48 jam. ZDV infus iv saat onset persalinan dan neonatus diobati 4-6 minggu Ibu dengan viral load rendah tidak menjamin pengobatan pada dirinya sendiri, mulai beri ZDV pada usia kehamilan 16 minggu bersama operasi caesar. 13

Profilaksis pasca pajanan ; ZDV, 3TC dan indinavir atau nelfinavir selama 28 hari. Nonmedika mentosa / preventif Hindari kontak seksual dengan orang yang menderita AIDS / pengguna obat bius secara IV / mitra sex multiple Hindari cara hubungan seksual yang dapat merusak selaput lendir rektal AIDS pada pengguna anastesi IV melarang penggunaan jarum bersama, memberantas kebiasaan tersebut.

j.

Komplikasi lokasi Penyakit / penyebab Utama ; dermatitis seboroik, xeroderma, folikulitis gatal, skabies, tinea, herpes zoster, infeksi papilomavirus

Kulit & mulut

Oral / mukokutan lanjut

Kandidiasis oral/vagina, ulkus aftosa, herpes simplex, gingivitis. Sarkoma kaposi, moluskum kontagiosum, herpes simplex kronis, CMV ulkus Angiomatosis basiler karena infeksi bartonella

Paru

Pneumonia, pneumocystis carini Pneumonia bakterialkarenia s.pneumonia 150x lebih sering pd pasien HIV

Syaraf / mata

Toxoplasmosis serebral, leukoenselopati, multifokal progresif, meningitis kriptokokus, retinitis CMV, demensia

Esofagus Usus halus

Candida, herpes simplex, CMV, ulkus aftosa, KS MAI, CMV, Cryptosporidium, Microsporidium, Giardia

Usus besar

Salmonella, Campylobacter, Shigella, CMV, Clostridium difficile, Cryptosporidium

Saluran empedu Hati

Cryptosporidium, CMV, Microsporidium Hepatitis B, Hepatitis C, CMV, obat-obat HIV 14

Otak Meninges Medulla spinalis Radix syaraf Syaraf perifer Retinitis

Lesi desak ruang ensefalopati Nyeri kepala, meningitis Paraparesis spastik Kelemahan atau baal pada tungkai, inkontinensia Nyeri, baal pada tungkai Floater, defek lapang pandang, asimtomatik

2. VCT Peran VCT

Prinsip Pelayanan Konseling dan Testing HIV/AIDS Sukarela (VCT)

a. Sukarela dalam melaksanakan testing HIV. Pemeriksaan HIV hanya dilaksanakan atas dasar kerelaan klien, tanpa paksaan, dan tanpa tekanan. Keputusan untuk dilakukan testing terletak ditangan klien. Kecuali testing HIV pada darah donor di unit transfusi dan transplantasi jaringan, organ tubuh dan sel. Testing dalam VCT bersifat sukarela sehingga tidak direkomendasikan untuk testing wajib pada pasangan yang akan menikah, pekerja seksual, IDU, rekrutmen pegawai/tenaga kerja Indonesia, dan asuransi kesehatan.

15

b. Saling mempercayai dan terjaminnya konfidensialitas. Layanan harus bersifat profesional, menghargai hak dan martabat semua klien. Semua informasi yang disampaikan klien harus dijaga kerahasiaannya oleh konselor dan petugas kesehatan, tidak diperkenankan didiskusikan di luar konteks kunjungan klien. Semua informasi tertulis harus disimpan dalam tempat yang tidak dapat dijangkau oleh mereka yang tidak berhak. Untuk penanganan kasus klien selanjutnya dengan seijin klien, informasi kasus dari diri klien dapat diketahui. c. Mempertahankan hubungan relasi konselor-klien yang efektif. Konselor mendukung klien untuk kembali mengambil hasil testing dan mengikuti pertemuan konseling pasca testing untuk mengurangi perilaku berisiko. Dalam VCT dibicarakan juga respon dan perasaan klien dalam menerima hasil testing dan tahapan penerimaan hasil testing positif. d. Testing merupakan salah satu komponen dari VCT. WHO dan Departemen Kesehatan RI telah memberikan pedoman yang dapat digunakan untuk melakukan testing HIV. Penerimaan hasil testing senantiasa diikuti oleh konseling pasca testing oleh konselor yang sama atau konselor lainnya yang disetujui oleh klien.

3. CD4 & CD8 Limfosit T dibagi menjadi : a. Th (Thelper / CD4 T cell) Terdapat pada medula timus, tonsil, dan darah, membentuk 65% dari seluruh seluruh limfosit T yang beredar. Berfungsi untuk : Maturasi sel B menjadi sel plasma Mengaktifkan Tc dan makrofag Merangsang sel limfosit B memproduksi antibodi Memberi sinyal pada Tsupresor

b. Tc (Tsitotoksik / CD8 Tcell) Terdapat pada sumsum tulang dan GALT, membentuk sekitar 35% dari seluruh limfosit T yang beredar. Berfungsi untuk : Membunuh sel yang terinfeksi virus, dan sel tumor Mematikan secara langsung sel sasaran Menyebabkan reaksi hipersensitivitas tipe lambat Menghasilkan sel memori

16

Sebagai pengendali CD4 dan CD8 memfasilitasi dan menekan respon imun seluler dan humoral.

c. Tcm (Tcell memory) Berfungsi untuk mengingat infeksi yang lalu. d. Treg (T supresor cell) Untuk mengakhiri aktivitas imun ketika infeksi sudah bisa teratasi e. NK Tcell (Natural killer T cell) f. cell

17

DAFTAR PUSTAKA Mandal, BK. Wilkins, EGL. Dunbar, EM. Mayon-White, RT. Lecture notes Penyakit Infeksi. Erlangga Medical Series. Jakarta: 2006 Pedoman Pelayanan Konseling dan Testing HIV/ AIDS Secara Sukarela. Depkes RI. 2006 Sudoyo W, Aru. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. IV. FKUI : Jakarta Djuanda Ardhi. 2002. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Ed. V. FKUI : Jakarta Materi pembekalan HIV / AIDS dr. Eko krisnanto, SpKK

18