DOKUMENTASI KEBIDANAN MASA NIFAS

KUNJUNGAN KE II

Tanggal : Senin 18 Januari 2021 Pukul : 11.00 WITA

S : Ibu mengatakan :

1. ASI banyak keluar

2. Bayi tidak rewel dan menyusu kuat
3. Luka jahitan masih terasa nyeri
4. Ganti pembalut dalam sehari 2 kali
5. Tali pusat masih basah
6. Takut untuk memandikan bayinya

O:

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,5ºC

Pernapasan : 22x/menit

4. Pemeriksaan Fisik :

a. Wajah : Tidak tampak oedema, tidak pucat.

b. Mata : Konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak Ikterik.

c. Payudara : Puting susu kiri kanan menonjol, areolla hyperpigmentasi,

 pengeluaran kolostrum ada, tidak ada bekas operasi.

d. Abdomen : Tidak ada bekas operasi, tfu Pertengahan pusat dan

simfisis, kandung kemih kosong.

e. Vagina : Varises tidak ada, lochea rubra, jumlah lochea sedikit,

perenium basah, luka parut tidak ada, luka jahitan ada.

oedema tidak ada.

f. Ekstremitas Bawah : Tidak odem pada kaki, varises tidak ada,

Thromboflebitis tidak ada.

A:
P2 A0 Post Partum Hari ke 6 fisiologis

P:

1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa berdasarkan hasil

pemeriksaan, secara umum tanda-tanda vital ibu baik dan keadaan umum
bayi baik , saat ini ibu dalam masa nifas 6 hari, ibu menyampaikan merasa
senang dengan keadaan nya yang baik-baik saja

2. Memberikan KIE tentang Kebutuhan Istirahat/Tidur yang cukup, ibu

menyampaikan telah paham bahwa tidur yang cukup yaitu siang 1-2 jam
dan malam 7-8 jam, dan akan memenuhi kebutuhan istirahat dirinya

3. Menjelaskan kepada ibu tanda bahaya nifas, yaitu pusing hebat, demam
tinggi, mual dan muntah, ulu hati sering sakit, perdarahan banyak, payudara
bengkak dan nyeri, keluar cairan berbau dari jalan lahir, stress, ibu
mengatakan telah paham mengenai tanda bahaya tersebut dan segera
memeriksakan keadaan nya apabila merasakan salah satunya.
4. Mengajarkan ibu cara memandikan bayi dengan cara menyiapkan air hangat
dalam bak mandi, menyiapkan pakaian ganti disusun secara berurutan
(bedong, popok, baju) dan taburi dengan bedak kemudian lipat, melepas
pakaian bayi, embersihkan tinja dari daerah pantat sebelum dimandikan agar
air mandi tetap bersih, eletakkan bayi pada selembar handuk, membersihkan
mata, hidung, telinga dengan menggunakan waslap yang telah dibasahi,
enyangga kepala bayi sambil mengusap air ke muka, tali pusat dan tubuh
bayi (dengan waslap), membersihkan kepala dan badan dengan disangga
tangan, keramasi kepala bayi jangan sampai terkena mata, menyabuni
seluruh badan bayi (dada, tangan, kaki), menyabuni badan bayi bagian
belakang dibalik dengan hati-hati, Membersihkan tali pusat dengan air
membersihkan alat genital (tarik katup ke belakang kemudian dibersihkan),
membasuh bayi dengan dimasukkan kedalam ember dilakukan dengan cepat
agar bayi tidak hipotermi, angkat bayi letakkan diatas handuk, keringkan,
akukan perawatan tali pusat dengan dibiarkan terbuka oleskan minyak telon
keseluruh badan bayi etakkan bayi diatas pakaian yang telah disiapkan, lalu
pakaikan satu persatu kemudian bedong.

5. Mengajarkan ibu cara perawatan tali pusat, ibu menyampaiakan telah paham
cara perawatan tali pusat yaitu tidak memberikan apapun pada tali pusat
bayi hanya menjaga nya agar tetap kering.

6. Melakukan perawatan payudara dengan cara mengompres dan

membersihkan puting susu dengan kassa yang telah diberi baby oil (2-3
menit) lalu melakukan pemijatan pada payudara lalu meakukan
pengompresan dengn air hangat dan dingin secara bergantian, perawatan
payudara dilakukan 2 kali sehari ketika mau mandi pagi dan sore. Ibu
menyampaikan telah paham mengenai cara perawatan payudara dan akan
melakukan nya sendiri dirumah..
 DOKUMENTASI KEBIDANAN MASA NIFAS

KUNJUNGAN LANJUTAN

Tanggal : Kamis 21 Januari 2021 Pukul : 07.00 WITA

S : Ibu mengatakan :

1. Perutnya tidak mules dan masih ada darah yang keluar dari vagina sedikit.
2. Makan dengan baik, tidak ada pantangan apapun
3. Sudah BAK dan BAB
4. Darah berwarna merah kekuningan dan sudah sedikit
5. Mengatakan ganti pembalut dalam sehari 2 kali
6. ASI keluar banyak
7. Bayi mulai menyusu kuat

O:

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,5ºC

Pernapasan : 22x/menit

4. Pemeriksaan Fisik :

a. Wajah : Tidak tampak oedema, tidak pucat.

b. Mata : Konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak Ikterik.

 c. Payudara : Puting susu kiri kanan menonjol, areolla hyperpigmentasi,
pengeluaran kolostrum ada.
d. Abdomen : Tidak ada bekas operasi, tfu 2 jari dibawah pusat kandung
kemih kosong.
Vagina : Varises tidak ada, lochea rubra, jumlah lochea sedikit,
perenium basah, luka parut tidak ada, luka jahitan ada
oedema tidak ada.

e. Ekstremitas Bawah : Tidak odem pada kaki, varises tidak ada,

thromboflebitis tidak ada.

A : P2 A0 post partum hari ke 9 dengan fisiologis

P:

1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa berdasarkan hasil

pemeriksaan, secara umum tanda-tanda vital ibu baik dan keadaan umum
bayi baik , saat ini ibu dalam masa nifas 9 minggu, ibu menyampaikan
merasa senang dengan keadaan nya yang baik-baik saja.
2. Memberikan KIE tentang Kebutuhan Istirahat/Tidur yang cukup, ibu
menyampaikan telah paham bahwa tidur yang cukup yaitu siang 1-2 jam
dan malam 7-8 jam, dan akan memenuhi kebutuhan istirahat dirinya.
3. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi, dan menambah
porsi makan lebih banyak dari biasanya, untuk memperlancar produksi ASI,
ibu menyampaikan telah paham dan akan memakan makanan yang
menambah produksi asi seperti daun katuk dan kacang-kacangan.
4. Menjelaskan kepada ibu tanda bahaya nifas, yaitu pusing hebat, demam
tinggi, mual dan muntah, ulu hati sering sakit, perdarahan banyak, payudara
bengkak dan nyeri, keluar cairan berbau dari jalan lahir, stress, ibu
mengatakan telah paham mengenai tanda bahaya tersebut dan segera
memeriksakan keadaan nya pabila merasakan salah satunya.
5. Memberi kesempatan kepada ibu untuk memandikan bayinya sendiri
dengan cara, menyiapkan air hangat dalam bak mandi, menyiapkan pakaian
ganti disusun secara berurutan (bedong, popok, baju) dan taburi dengan
bedak kemudian lipat, melepas pakaian bayi, embersihkan tinja dari daerah
pantat sebelum dimandikan agar air mandi tetap bersih, eletakkan bayi pada
selembar handuk, membersihkan mata, hidung, telinga dengan
menggunakan waslap yang telah dibasahi, enyangga kepala bayi sambil
mengusap air ke muka, tali pusat dan tubuh bayi (dengan waslap),
membersihkan kepala dan badan dengan disangga tangan, keramasi kepala
bayi jangan sampai terkena mata, menyabuni seluruh badan bayi (dada,
tangan, kaki), menyabuni badan bayi bagian belakang dibalik dengan hati-
hati, Membersihkan tali pusat dengan air membersihkan alat genital (tarik
katup ke belakang kemudian dibersihkan), membasuh bayi dengan
dimasukkan kedalam ember dilakukan dengan cepat agar bayi tidak
hipotermi, angkat bayi letakkan diatas handuk, keringkan, akukan perawatan
tali pusat dengan dibiarkan terbuka oleskan minyak telon keseluruh badan
bayi etakkan bayi diatas pakaian yang telah disiapkan, lalu pakaikan satu
persatu kemudian bedong.
6. Mengajarkan ibu cara perawatan tali pusat, ibu menyampaiakan telah paham
cara perawatan tali pusat yaitu tidak memberikan apapun pad atali pusat
bayi hanya menjaga nya agar tetap kering.
 DOKUMENTASI KEBIDANAN MASA NIFAS

KUNJUNGAN KE III

Tanggal : Selasa 26 Januari 2021 Pukul : 01.00 WITA

S : Ibu mengatakan :

1. Perutnya tidak mules dan masih ada darah yang keluar dari vagina sedikit
2. Mengatakan makan dengan baik, tidak ada pantangan apapun
3. Mengatakan ganti pembalut dalam sehari 2 kali
4. Mengatakan ASI keluar banyak
5. Mengatakan bayi menyusu kuat
O:
1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,5ºC

Pernapasan : 22x/menit

4. Pemeriksaan Fisik :

a. Wajah : Tidak tampak oedema, tidak pucat.

b. Mata : Konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak Ikterik.

c. Payudara : Puting susu kiri kanan menonjol, areolla hyperpigmentasi,

pengeluaran kolostrum ada.

d. Abdomen : Tidak ada bekas operasi, tfu 3 jari dibawah pusat

 kandung kemih kosong.
e. Vagina : Varises tidak ada, lochea rubra, jumlah lochea sedikit,

perenium basah, luka parut tidak ada, luka jahitan ada

oedema tidak ada.

f. Ekstremitas Bawah : Tidak odem pada kaki, varises tidak ada,

thromboflebitis tidak ada.

A : P2 A0 post partum hari ke 14 dengan fisiologis

P:
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa berdasarkan hasil

pemeriksaan, secara umum tanda-tanda vital ibu baik dan keadaan

umum bayi baik , saat ini ibu dalam masa nifas 2 minggu, ibu

menyampaikan merasa senang dengan keadaan nya yang baik-baik

saja

2. Memberikan KIE tentang Kebutuhan Istirahat/Tidur yang cukup,

ibu menyampaikan telah paham bahwa tidur yang cukup yaitu

siang 1-2 jam dan malam 7-8 jam, dan akan memenuhi kebutuhan

istirahat dirinya

3. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi, dan

menambah porsi makan lebih banyak dari biasanya, untuk

memperlancar produksi ASI, ibu menyampaikan telah paham dan

 akan memakan makanan yang menambah produksi asi seperti daun

katuk dan kacang-kacangan.

4. Menjelaskan kepada ibu tanda bahaya nifas, yaitu pusing hebat,

demam tinggi, mual dan muntah, ulu hati sering sakit, perdarahan

banyak, payudara bengkak dan nyeri, keluar cairan berbau dari

jalan lahir, stress, ibu mengatakan telah paham mengenai tanda

bahaya tersebut dan segera memeriksakan keadaan nya pabila

merasakan salah satunya

5. Mengajarkan ibu cara perawatan tali pusat, ibu menyampaiakan

telah paham cara perawatan tali pusat yaitu tidak memberikan

apapun pad atali pusat bayi hanya menjaga nya agar tetap kering.
 DOKUMENTASI KEBIDANAN MASA NIFAS

KUNJUNGAN KE IV

Tanggal : Senin, 08 Februari 2021 Pukul : 01.00 WITA

S : Ibu mengatakan :

1. Perutnya tidak mules dan tidak ada darah yang keluar dari vagina.

2. ASI lancar
3. Untuk memutuskan tetap menggunakan KB Mal selama 6 bulan saja
4. Tidak ada keluhan pada luka jahitan

O:

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5ºC
Pernapasan : 20x/menit
4. Pemeriksaan Fisik :
a. Muka : Tidak tampak oedema, tidak pucat
b. Mata : Konjungtiva dan sclera tidak Ikterik
c. Payudara : Puting susu kiri kanan menonjol, areolla hyperpigmentasi,
pengeluaran kolostrum ada, tidak ada bekas operasi
d. Abdomen : Tidak ada bekas operasi, tfu sudah tidak teraba,
kandung kemih kosong.
e. Vagina : Varises tidak ada, lochea alba, jumlah lochea

sedikit, perenium kering, luka parut ada, luka

 jahitan ada,odema tidak ada

f. Ekstremitas Bawah : tidak odem pada kaki, varises tidak ada,

thromboflebitis tidak ada

A : P2 A0 post partum 3 minggu 6 hari dengan fisiologis

P:

1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa berdasarkan hasil

pemeriksaan, secara umum tanda-tanda vital ibu baik dan keadaan umum

bayi baik , saat ini ibu dalam masa nifas 3 minggu 9 hari, ibu

menyampaikan merasa senang dengan keadaan nya yang baik-baik saja

2. Memberikan KIE tentang Kebutuhan Istirahat/Tidur yang cukup, ibu

menyampaikan telah paham bahwa tidur yang cukup yaitu siang 1-2 jam

dan malam 7-8 jam, dan akan memenuhi kebutuhan istirahat dirinya

3. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi, dan menambah

porsi makan lebih banyak dari biasanya, untuk memperlancar produksi

ASI, ibu menyampaikan telah paham dan akan memakan makanan yang

menambah produksi asi seperti daun katuk dan kacang-kacangan.

4. Melakukan pijat bayi yang bertujuan untuk :

a. Menenangkan serta mengurangi frekuensi menangis pada bayi

b.  Membantu bayi lebih mudah beradaptasi dengan tidur malam, dan

membantunya tidur lebih nyenyak

c. Membantu pembentukan, koordinasi serta kelenturan ototnya dengan

baik.

d. Meningkatkan sistem kekebalan

 e. Membantu Anda dan bayi Anda merasa tenang dan rileks

5. Menjelaskan kepada ibu tanda bahaya nifas, yaitu pusing hebat, demam

tinggi, mual dan muntah, ulu hati sering sakit, perdarahan banyak,

payudara bengkak dan nyeri, keluar cairan berbau dari jalan lahir, stress,

ibu mengatakan telah paham mengenai tanda bahaya tersebut dan segera

memeriksakan keadaan nya pabila merasakan salah satunya.

6. Melakukan KIE mengenai Kontrasepsi MKJP yang hormonal dan non

hormonal :

a. IUD / AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim) :

Kontrasepsi non hormonal, tidak mengganggu asi dan perubahan BB,
jangka panjang yaitu dampai 8 tahun

b. Implant / AKBK (Alat Kontrasepsi Bawah Kulit ) :

Alat kontrasepsi yang diletakkan di bawah kulit, mengandung hormon

progesteron dan estrogen, jangka panjang sampai 3 tahun

6. Melakukan konseling efek samping KB IUD yaitu :

a. Demam

b. Rasa sakit ketika berhubungan seks

c. Pendarahan yang berat dan berlangsung cukup lama

d. Keputihan tidak biasa

7. Menjelaskan manfaat MAL dan efek samping KB MAL

Memiliki efektifitas tinggi keberhasilan 98% pada 6 bulan pasca

persalinan dan KB MAL ini tidak mengganggu hubungan seksual.

8. Memberi motivasi kepada ibu.

9. Menanyakan keputusan ibu untuk menggunakan KB

10. Melakukan pendokumentasian

 DOKUMENTASI KEBIDANAN MASA NIFAS

KUNJUNGAN KE V

Tanggal : Minggu, 21 Februari 2021 Pukul : 20.00 WITA

S : Ibu mengatakan :

1. Perutnya tidak mules dan tidak ada darah yang keluar dari vagina.

2. Makan dengan baik, tidak ada pantangan apapun

3. Tidak ada keluhan saat BAK dan BAB

4. ASI keluar banyak dan bayi menyusu kuat

5. Memutuskan untuk menggunakan kontrasepsi MAL

6. Ada pengeluaran putih dan sedikit

O:

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5ºC
Pernapasan : 20x/menit
4. Pemeriksaan Fisik :
a. Muka : Tidak tampak oedema, tidak pucat
b. Mata : Konjungtiva dan sclera tidak Ikterik
c. Payudara : Puting susu kiri kanan menonjol, areolla hyperpigmentasi,
pengeluaran kolostrum ada, tidak ada bekas operasi
d. Abdomen : Tidak ada bekas operasi, tfu sudah tidak teraba,
kandung kemih kosong.
 e. Vagina : Varises tidak ada, lochea alba, jumlah lochea
sedikit, perenium kering, luka parut tidak ada, luka
jahitan ada,odema tidak ada.
f. Ekstremitas Bawah : tidak odem pada kaki, varises tidak ada,
thromboflebitis tidak ada

A : P2 A0 post partum 4 minggu dengan fisiologis

P:

1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa berdasarkan hasil

pemeriksaan, secara umum tanda-tanda vital ibu baik dan keadaan umum

bayi baik , saat ini ibu dalam masa nifas 6 minggu, ibu menyampaikan

merasa senang dengan keadaan nya yang baik-baik saja.

2. Memberikan KIE tentang Kebutuhan Istirahat/Tidur yang cukup, ibu

menyampaikan telah paham bahwa tidur yang cukup yaitu siang 1-2 jam

dan malam 7-8 jam, dan akan memenuhi kebutuhan istirahat dirinya

3. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi, dan menambah

porsi makan lebih banyak dari biasanya, untuk memperlancar produksi

ASI, ibu menyampaikan telah paham dan akan memakan makanan yang

menambah produksi asi seperti daun katuk dan kacang-kacangan.