SKALA BRADEN UNTUK MEMPREDIKSI RESIKO LUKA TEKAN

Nama pasien / MR: ______________________________/______________________

FAKTOR RESIKO TANGGAL
SCORE / DESCRIPTION

PERSEPSI 1. TIDAK SADAR. Tidak berespon 2. PENURUNAN KESADARAN. 3. PENURUNAN KESADARAN 4. TIDAK ADA
terhadap stimulasi nyeri, Berespon hanya terhadap stimulus RINGAN. KERUSAKAN.
SENSORY
akibat penurunan tingkat nyeri. Tidak mampu Berespon terhadap perintah Berespon terhadap
Kemampuan
kesadaran atau adanya sedasi memberitahukan adanya nyeri lisan, tetapi tidak selalu dapat perintah lisan. Tidak ada
merasakan adanya
Atau Tidak mampu merasakan kecuali dengan gerakan-gerakan menginformasikan adanya rasa gangguan sensori.
tekanan – yang
nyeri hampir di seluruh tubuh gelisah. Atau Mengalami nyeri atau kebutuhan melakukan
berhubungan dengan
kelemahan sensori yg pergantian posisi tubuh.
ketidaknyamanan
menyebabkan gangguan Atau Memiliki sedikit gangguan
merasakan nyeri pada hampir ½ untuk merasakan nyeri atau
bagian tubuh. ketidaknyamanan pada 1 atau 2
ekstrimitas.

KELEMBABAN 1. SELALU LEMBAB. Kulit selalu 2. LEMBAB. Kulit sering sekali 3. KADANG LEMBAB. Kulit kadang 4. JARANG LEMBAB /
Tingkat kemampuan dalam keadaan lembab karena basah/lembab, tapi tidak selalu. kala ditemukan lembab, linen KERING. Kulit kering
kulit menerima keringat yang berlebihan, Linen harus selalu diganti setiap perlu diganti setiap hari hampIr tiap saat,
kelembaban urine, dsb. Linen selalu basah shift. penggantian linen secara
setiap kali ganti posisi regular saja.


AKTIVITAS 1. BERADA DI TEMPAT TIDUR 2. MENGGUNAKAN KURSI RODA. 3. DAPAT BERJALAN SEWAKTU- 4. DAPAT BERJALAN LEBIH
Tingkat kemampuan SAJA. Tidak mampu berjalan atau sangat WAKTU. Mampu berjalan di LAMA. Mampu Berjalan
aktifitas fisik Selalu berada di tempat tidur terbatas. Tidak mampu menyangga siang hari, tapi hanya sebentar ke luar ruang perawatan
beban tubuh sendiri dan atau saja dengan atau tanpa bantuan. sedikitnya dua kali
harus dibantu untuk berpindah ke Sebagian besar waktu dihabiskan sehari dan di dalam
kursi atau kursi roda. di tempat tidur atau kursi. ruangan sedikitnya
sekali tiap 2 jam.

MOBILITAS 1. TOTAL IMMOBILE. Tidak 2. SANGAT TERBATAS. Mampu 3. KETERBATASAN GERAK RINGAN. 4. BERGERAK BEBAS.
Kemampuan merubah mampu menggerakkan Melakukan beberapa gerakan Sering Melakukan gerakan Mampu menggerakkan
dan mengontrol posisi ekstimitas atau bagian tubuh ringan ekstrimitas atau anggota walaupun hanya gerakan kecil ekstrimitas dan anggota
tubuh tanpa bantuan orang lain tubuh lain, tapi tidak mampu sering pada ekstrimitas atau anggota tubuh dengan leluasa
bergerak atau perubahan tubuh tubuh lain secara mandiri. tanpa bantuan.
yang berarti secara mandiri

NUTRISI 1. SANGAT BURUK / 2. ASUPAN TIDAK MENCUKUPI. 3. ADEKUAT / TERCUKUPI. 4. NUTRISI BAIK SEKALI.
Kebiasaan pola asupan MALNUTRISI. Jarang mampu menghabiskan porsi Menghabiskan lebih dari ½ porsi Menghabiskan hampIr
nutrisi Tidak pernah menghabiskan makan yang disediakan, rata-rata makanan yang disajikan. Makan semua makanan yang
makanan. Sangat jarang hanya mampu menghabiskan ½ setidaknya 4 porsi protein disajikan. Tidak pernah
mampu menghabiskan 1/3 porsi. Intake protein (daging atau (daging atau produk lain) setiap menolak makanan.
porsi makanan yang produk lain) 3 kali sehari. hari. Biasanya mengkonsumsi
disiapkan. Kadang mengkonsumsi makanan Kadang menolak makanan tapi 4 porsi atau lebih
Makan kurang dari atau sama supplement ATAU Mengkonsumsi menghabiskan supplement yang protein (daging atau
dengan 2 kali menu protein makanan cair atau melalui NGT diberikan ATAU Dalam therapy produk lain) dalam
(daging atau produk lain) namun jumlahnya tidak optimal. nutrisi melalui TPN yang sehari.
dalam sehari. Minum sedikit. komposisinya memenuhi Kadang mengkonsumsi
Tidak mau mengkonsumsi hamper seluruh kebutuhan makanan extra diantara
supplement diet yang nutrisinya. waktu makan. Tidak
berbentuk cair ATAU Pasien membutuhkan
NPO dan atau hanya supplement.
mendapat cairan/IV selama
lebih dari 5 hari.


1. BERMASALAH. Perlu bantuan 2. MASALAH POTENSIAL. Mampu 3. TIDAK TAMPAK ADA MASALAH.
GESEKAN DAN
total atau sebagian untuk bergerak tapi lemah dan perlu Bergerak di kursi dan tempat
“SHEAR” bergerak. Mengangkatnya bantuan minimal. Selama tidur secara mandiri dan
pasti akan disertai gesekan pergerakan, kulit mungkin menalami memiliki cukup kekuatan untuk
pada linen. gesekan sedikit atau banyak pada mengangkat tubuhnya pada saat
Sering melorot ketika duduk di permukaan linen, kursi, ikatan, atau bergerak.
kursi atau di tempat tidur, permukaan lain. Relative mampu Mampu duduk dengan baik di
perlu bantuan maksimum mempertahankan posisi yang baik kursi dan tempat tidur.
untuk mengembalikan ke pada saat duduk di kursi atau
posisi semula. tempat tidur, tapi kadang-kadng
Mengalami spastic, korntraktur juga melorot ke bawah.
atau kejang yang
menyebabkan kulit hamper
selalu mengalami gesekan ke
linen atau permukaan lain.

TOTAL SCORE

PETUGAS JAGA / NURSE

RESIKO SANGAT TINGGI: Total score 9 RESIKO TINGGI: Total score 10-12 RESIKO SEDANG: Total score 13-14 RESIKO RINGAN: Total score 15-18

PROTOKOL MANAGEMENT PERAWATAN BERDASARKAN TINGKAT RESIKO SKALA BRADEN

BERESIKO (SKORE 15 – 18) MANAGEMEN KELEMBABAN YANG BERLEBIHAN

• Sering rubah/ganti posisi • Gunakan produk pelindung

• Remobilisasi maksimal • Gunakan popok yang mampu menyerap kelembaban, lembut,
• Tangani adanya masalah kelembaban yang berlebihan, nutrisi dan friksi serta “shear” empuk.
• Gunakan tempat tidur/kursi yang tepat jika pasien bedrest atau lama duduk di kursi • Tangani penyebab bila mungkin
• Berikan cairan, pasang bedpan/urinal pada saat mengganti posisi.

RESIKO SEDANG (SKORE 13-14) MANAGEMEN NUTRISI

• Buatkan jadwal ganti posisi • Tingkatkan intake protein

o • Tingkatkan intake kalori untuk menurunkan penggunaan protein
• Gunakan bantaln busa untuk posisi lateral 30
• Gunakan tempat tidur yang baik • Berikan supplement dengan multivitamin (harus termasuk vitamin
• Remobilisasi maksimal. A, C, E)
• Respon segera untuk menghilangkan adanya kekurangan asupan
• Lindungi tumit
• Konsultasi dengan tim gizi
• Tangani adanya masalah kelembaban yang berlebihan, nutrisi dan friksi serta “shear”

RESIKO TINGGI (SKORE 10-12) MANAGEMEN GESEKAN DAN “SHEAR”

• Tingkatkan frekuensi perubahan posisi o

• Tinggikan sandaran tidak lebih dari 30
• Berikan supplement dg interval yang cepat • Gunakan “trapeze” jika ada indikasi
• Gunakan tempat tidur atau kursi yang baik • Gunakan linen untuk mengangkat pasien
o
• Gunakan bantaln busa untuk posisi lateral 30 • Lindungi siku dan tumit yang terkena gesekan
• Remobilisasi maksimal
• Lindungi tumit
• Tangani adanya masalah kelembaban yang berlebihan, nutrisi dan friksi serta “shear”

RESIKO SANGAT TINGI <9 PENERAPAN PRINSIP-PRINSIP UMUM PERAWATAN

• SEMUA TINDAKAN DIATAS • TIDAK MELAKUKAN MASAGE JIKA ADA KEMERAHAN

DITAMBAH PADA KULIT DI TONJOLAN TULANG
• Gunakan “pressure-relieving • TIDAK MENGGUNAKAN “DONAT”
• Penggunaan kasur “relieving surface” tidak menggantikan jadwal perrubahan • Pertahankan status cairan yang baik
posisi • Hindari kekeringan pada kulit

Source: Barbara Braden and Nancy Bergstrom. Copyright, 1988. Reprinted with permission. Permission should be sought to use this tool at
www.bradenscale.com

* Indonesian translation from Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk, 1988. (Dedicated to Ms. Barbara Braden and Nancy Bergstrom to stop Pressure Injury)