Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
Di Tigaraksa
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ...........................................................................................
Aalamat : ...........................................................................................
............................................................................................
No. Hp/Telp : ...........................................................................................
Tahun Lulusan : ...........................................................................................
Nomor STR : ...........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) untuk
Praktik Pada :
Nama Sarana : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
Desa/kel : ..............................................Rt/Rw...................................
Kecamatan : ........................................ Puskesmas : .............................
Kabupaten : Tangerang

Sebgai bahan pertimbangan terlampir :

1. Melampirkan Foto Coppy SIP kesatu/kedua( SIP yang sudah dimiliki)
2. pas foto ukuran 4x6 sebanyak 3 ( tiga) lembar
3. rekomendasi dari organisasi profesi
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Surat Persetujuan atasan sebagai PNS atau pegawai pada saran kesehatan
6. Surat Keterangan dari sarana pelayanan kesehatan tempat praktik
7. Foto copy STR yang masih Berlaku
8. Foto copy Ijazah Bidan
9. Foto Copy Ktp ( sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
10. Foto Copy Izin Operasional Sarana Fasyankes

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan Terima kasih

Tangerang,.....................
Pemohon

Materai 6000,-

(...........................................)