PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Sultan Hasanuddin No. 01 Kendari -93123 (0401)3121374,3124683 Fax(0401)3123254

INSTRUMEN VERIFIKASI KELAYAKAN SEKOLAH

MENGADAKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI MASA PANDEMIK COVID 19

Nama Sekolah :
Alamat :
Tanggal Pelaksanaan Verifikasi :

Kondisi

Kurang Memenuhi

Tidak Memenuhi
Aspek yang diamati/diverifikasi

(Skor 3)

(Skor 1)
No. Ket.

(Sko2)
Memenuhi
1 Tersedia sarana cuci tangan yang mencukupi
2 Tersedia air mengalir
3 Tersedia Sabun Cuci Tangan
4 Tersedia alat simprot dan cairan disinfektan

5 Tersedia masker cadangan bagi warga sekolah yang datang kesekolah tanpa
memakai masker
6 Memiliki thermogun (Pengukur suhu tubuh tembak)
7 Ada petugas khusus untuk melaksanakan pengukuran suhu tubuh.

8 Terdapat larangan bagi setiiap warga sekolah maupun masyarakat lainnya untuk
tidak mamasuki lingkungan sekolah tanpa memakai masker
Terdapat larangan bagi setiiap warga sekolah maupun masyarakat lainnya untuk
9 tidak memasuki lingkungan sekolah sebelum cuci tangan pakai sabun/memakai
disinfektan

10 Terdapat larangan bagi setiiap warga sekolah untuk tidak hadir di sekolah bagi yang
kurang sehat.

11 Terdapat larangan bagi pengelola kantin di lingkungan sekolah untuk tidak

membuka kantin dan larangan bagi siswa untuk tidak berbelanja di kantin/warung.
Melaksanakan penyemprotan di ruang kelas sebelum dan setelah
12 pembelajaran berlangsung.

13 Mampu mengakses layanan kesehatan (Puskesmas, Klinik, dan Rumah Sakt)

14 Menyiapkan pendataan bagi warga sekolah yang memiliki kondisi medis penyerta
(comorbidity) dan tidak memperkenankan hadir di sekolah.

15 Menyiapkan pendataan terhadap warga sekolah yang tidak memiliki akses

transportasi yang memungkinkan jaga jarak.
Menyiapkan pendataan bagi warga sekolah yang telah berkunjung ke wilayah zona
16 orange/merah dan tidak memperkenankan hadir di sekolah sebelum sampai selesai
isolasi mandiri selama 14 hari.
Menyiapkan pendataan bagi warga sekolah yang telah memiliki riwayat kontak dengan
17 orang yang terkomfirmasi positif copid 19 dan tidak memperkenankan hadir di
sekolah sebelum sampai selesai isolasi mandiri selama 14 hari.
 Kondisi

Aspek yang diamati/diverifikasi

Memenuhi

Memenuhi

Memenuhi
No. Ket.

(Skor 3)

(Skor 1)
Kurang

(Sko2)

Tidak
18 Ada pengaturan tempat duduk siswa minimal 1,5 m jaraknya antara tempat duduk
siswa yang satu dengan siswa yang lainnya
19 Peserta didik setiap kelas maksimal 18 orang

20 Ada pembagian shift pembelajaran bagi sekolah yang memiliki ruang belajar terbatas
dan atau guru yang kurang mencukupi.
21 Tidak melakukan kegiatan ekstra kurikuler di luar kelas yang memungkinkan siswa
berkerumung.
22 Ada petugas khusus yang mengawasi siswa pada jam istirahat
23 Terpasang balihe protokol kesehatan pencegahan pandemi covid 19
24 Tidak ada kegiatan jabat tangan/cium tangan

25 Ada surat pernyataan persetujuan orang tua/wali terhadap peserta didik

yang mengikuti pembelajaran tatap muka

26 Memiliki dokumen kesepakatan dengan pengurus komite tentang kesiapan

pembelajaran tatap muka.

JUMLAH SKOR 0 0 0

NILAI AKHIR = SKOR PEROLEHAN/SKOR MAX X 100 0 BELUM LAYAK

Rekomendasi

Setelah dilaksanakan verifikasi dengan melaksanakan kunjungan lapangan, maka dapat direkomendasikan sebagai berikut:
Sudah layak melaksanakan pembelajaran tatap muka.

Belum Layak karena belum memenuhi beberapa persyaratan sbb:

1
2
3

______________________2020

Tim Verifikasi

Ketua Anggota Anggota

___________________ ____________________ _______________________

Nip. Nip. NIP.

KETERANGAN
Skor
3 = memenuhi
2 = kurang memenuhi
1 = tidak memenuhi
KRITERIA
80 - 100 = Layak
< 80 = belum layak
25

75