Himpunan Perawat Gawat Darurat dan Bencana Kalimantan Selatan

Lembar Penilaian Keterampilan Klinik Basic Trauma Life Support

Tanggal Ujian :
Nama Peserta :
Nama Instruktur :
*Berilah tanda () jika item dilakukan
PRIMARY SURVEY
Scene Size Up Waktu
1. APD (....)  Mulai : ...........
2. Aman Lingkungan (....)  Transport: .......
3. Jumlah Pasien (....)
4. Kaji Kebutuhan Khusus (....) DETAILED EXAM / PEMERIKSAAN
Selesai: ....
5. Mekanisme Cedera (....) (....) Baik DETAIL
Rekomendasi: (....) Excellent (....) Cukup mampu (....) tidak mampu

Initial Assessment 1. SAMPLE (jika belum dilakukan (....)

1. Keadaan Umum (....) 2. Vital sign (jika belum dilakukan) (....)
2. Tingkat Kesadaran (AVPU) (....) 3. Neuro (Tingkat kesadaran (....)
3. Kontrol C - Spine (....) 4. Neuro - pupil (trauma kepala) (....)
4. Pengkajian Jalan Nafas (....) 5. Neuro (GCS) (....)
5. Pengkajian Pola Nafas (....) 6. Neuro (PMS - trauma neurovaskular) (....)
6. Oksigen (....) 7. Gula darah (....)
7. Frekuensi dan kualitas nadi - syok (....) 8. Kepala (detail) - Fraktur Basis Krani (....)
8. Warna kulit/ suhu/ kondisi - tipe syok (....) 9. Jalan nafas (....)
9. Perdarahan mayor - penyebab syok(....) 10. Frekuensi dan pola nafas (....)
10. Keputusan (RTS / FE, Intervensi kritis, 11. Frekuensi nadi dan kualitas (....)
Load and Go) (....) 12. Leher (trakea / JVD) (....)
13. warna kulit/ kondisi / suhu (....)
Rapid Trauma Survey / Focused Exam 14. kontrol perdarahan (....)
1. Kepala (DCAP BLS TIC) (....) 15. Dada (DCAP BLS TIC) (....)
2. Leher (DCAP BLS TIC, JVD, trakea) (....) 16. Dada (suara nafas, suara jantung) (....)
3. Dada (DCAP BLS TIC) (....) 17. Ekstremitas (....)
4. Dada (suara nafas, suara jantung) (....)
5. Abdomen (DCAP BLS T) (....)
6. Pelvis (DCAP BLS TIC) (....) ON GOING EXAM
7. Ekstremitas bawah (DCAP BLS TIC) (....) 1. Perubahan subjektif (....)
8. Ekstremitas Atas (DCAP BLS TIC) (....) 2. Mental (LOC, pupil, GCS) (....)
9. Posterior (DCAP BLS TIC) (....) 3. Kaji ulang jalan nafas (....)
10. SAMPLE (jika memungkinkan) (....) 4. Kaji ulang pernafasan (....)
11. Vital sign (jika memungkinkan) (....) 5. kaji ulang sirkulasi (....)
6. Leher (JVD, trakea, pembengkakan) (....)
Penilaian Spesifik 7. Dada (suara nafas, perkusi) (....)
1. Kepemimpinan (....) 8. Abdomen (....)
2. Manajemen lokasi (....)
9. Perubahan ? (....)
3. Organisasi (....)
4. kontrol Spine (....) 10. Cek intervensi (....)
5. Airway / O2 (....) 11. TTV (....)
6. kontrol perdarahan (....) Centang jika dilakukan:
7. terapi cairan (....) 1. monitor jantung (....)
8. PASG (....) 2. SaO2 (....)
9. Komunikasi tim (....) 3. Bantuan udara (....)
10. Manajemen waktu (....)
11. Manajemen fraktur (....)