FORMAT ASUHAN KEBIDANAN POSTPARTUM

Hari/Tanggal Pengkajian : (untuk mengetahui tanggal pengkajian)

Waktu Pengkajian : (untuk mengetahui pada jam berapa dikaji)

Tempat Pengkajian : (untuk mengetahui tempat pengkajian dimana)

Pengkaji : (untuk mengetahui siapa pengkajinya)

1. Data Subjektif
a. Biodata
Istri Suami
Nama : (untuk mengetahui identitas klien dan digunakan untuk
sapaan komunikasi)
Umur : (untuk mengetahui umur klien)
Agama : (untuk mengetahui kepercayaan klien terhadap agama
yang
dianutnya)
Pendidikan : (untuk mengetahui tingkat pendidikan ibu suami dan
sebagai dasar dalam memberikan KIE)
Pekerjaan : (untuk mengetahui aktivitas ibu/suami di tempat kerja)
Alamat : (untuk mengetahui tempat tinggal klien. Dekat atau tidak
dengan sarana kesehatan dan untuk melakukan kunjungan
nifas)
Suku Bangsa : (untuk mengetahui asal usul bangsa / daerah ibu atau
suami
/ mengetahui ada budayanya)
b. Alasan datang
(Untuk mengetahui alasan pertama kali ibu datang ke sarana kesehatan)
c. Keluhan Utama
(Untuk mengetahui keluhan yang dirasakan ibu saat pengkajian berkaitan
dengan nifas)
d. Riwayat kesehatan lalu, sekarang, dan keluarga
(Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular dan
menurun, atau sedang menderita penyakit menular, atau ada keluarga yang
menderita penyakit menular)
e. Aktivitas sehari-hari
1) Nutrisi
(untuk mengetahui apa saja yang ibu konsumsi selama masa nifas)
2) Eliminasi
(untuk mengetahui bagaimana eliminasi ibu selama masa nifas, apakah
ada masalah atau tidak)
3) Istirahat
(untuk mengetahui pola istirahat ibu selama nifas)
4) Aktivitas
(untuk mengetahui aktivitas ibu selama nifas)
f. Riwayat Laktasi
(untuk mengetahui riwayat laktasi ibu untuk melihat apakah ada masalah
dalam pemberian asi)
g. Penyulit dan Tanda Bahaya
(untuk mengetahui apakah ibu mengalami masalah saat persalinan)

Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum
1) Tingkat kesadaran :
(untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu, komposmentis samnolen,
koma, sopor, dll)
2) TTV
(Untuk mengetahui tanda-tanda vital yang meliputi tekanan darah,
suhu, nadi, pernapasan)
b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
 (untuk mengetahui bersih, simetris penyebaran rambut dan apakah ada
benjolan)
2) Wajah
(untuk mengetahui pucat, oedema, ikterus)
3) Mata
(untuk mengetahui simetris, konjungtiva, sklera, kornea, strabismus)
4) Leher
(untuk mengetahui pembesaran kelenjar tyroid, limfe vena jugularis)
5) Payudara
(untuk mengetahui simetris, dan juga apakah ada benjolan, massa, dan
puting menonjol atau tidak)
6) Abdomen
(untuk mengetahui bekas operasi, TFU, diastasis rekti, dan juga
kandung kemih)
7) Genetalia
(untuk mengetahui bersih, keadaan lochea, berbau/tidak)
8) Ekstremitas
(untuk mengetahui simetris, pergerakan, oedema, tanda homan, dan
varises)
9) Anus
(untuk mengetahui lecet, bersih, dan hemoroid)

2. Analisa
(untuk mengetahui analisa yang tepat untuk ibu nifas ini apa)

3. Penatalaksanaan
(untuk mengetahui penatalaksanaan terhadap masalah ibu nifas)
Contoh Kasus Postpartum beserta pedokumentasian SOAP

Kasus 1

Ny. N, berusia 25 tahun baru melahirkan anak keduanya 1 jam yang lalu di PMB
JT. Mengeluh perutnya terasa mulas, ibu belum BAK dan BAB. Ibu belum
beristirahat setelah persalinan dan ibu sudah mobilisasi dini. Bayinya berhasil
menyusu dini pada 1 jam pertama, ibu sudah memberikan ASI dua kali, dari
puting susu sudah keluar cairan berwarna kuning.

Hasil pemeriksaan oleh bidan sebagai berikut:

Pemeriksaan Umum : Baik

Tanda Vital: TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit, S: 36.3ᵒC, R: 20x/menit.

Wajah: Tidak ada oedema, sklera putih, konjungtiva merah muda, bibir pucat.

Payudara: Puting menonjol, Colostrum sudah keluar.

Abdomen: TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong.

Genetalia: Luka jahitan utuh, masih basah, terlihat lokia rubra ±1 pembalut
(±20cc), berbau khas.

Ekstremitas

a) Atas : Kuku tidak pucat dan tidak ada edema

b) Bawah : Kuku tidak pucat, tidak ada edema dan varises.

ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL

Hari/Tanggal Pengkajian : Selasa, 6 Maret 2018

Waktu Pengkajian : 06.45 WIB

Tempat Pengkajian : Praktik Mandiri Bidan JT

Pengkaji : Raisa

1. Data Subjektif
 a. Biodata
Istri Suami
Nama : Ny. N Tn. M
Umur : 25 tahun 28 tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA S1
Pekerjaan : IRT Karyawan
Alamat : Cilendek Cilendek
Suku Bangsa : Sunda Jawa
b. Keluhan Utama
Ibu mengatakan masih merasa sedikit mulas.
c. Aktivitas sehari-hari
5) Nutrisi
Setelah persalinan ibu sudah memakan bubur ayam setengah mangkuk
dan minum satu gelas teh manis. Ibu sudah minum obat yang diberikan
oleh bidan.
6) Eliminasi
Ibu belum mau BAK dan BAB.
7) Istirahat
Ibu mengatakan setelah persalinan belum istirahat.
8) Aktivitas
Setelah persalinan sudah miring kanan dan miring kiri.
d. Riwayat Laktasi
Setelah persalinan ibu sudah memberikan ASI 2 kali. IMD berhasil di
menit ke 50. Lamanya pemberian ASI kurang lebih 30 menit. Kolostrum
keluar banyak. Tidak ada keluhan dalam pemberian ASI.
e. Penyulit dan Tanda Bahaya
Tidak ada tanda bahaya seperti perdarahan, pusing, penglihatan kabur.
2. Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah 120/80
mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36.3ᵒC, Pernapasan 20x/menit.
b. Pemeriksaan Fisik
1) Wajah
Tidak ada oedema, sklera putih, konjungtiva merah muda, bibir pucat.
2) Payudara
Putih bersih. Colostrum sudah keluar.
3) Abdomen
TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong.
4) Genetalia
Luka jahitan utuh, masih basah, terlihat lokia rubra ±1 pembalut
(±20cc), berbau khas.
5) Ekstremitas
Kuku tidak pucat, tidak ada edema dan varises.
3. Analisa
P2A0 Postpartum 2 jam dengan keadaan baik.
4. Penatalaksanaan
Waktu: Jam 07.00 WIB
a. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa saat ini keadaan ibu
baik. Ibu mengetahui keadaan dirinya.
b. Menjelaskan kepada ibu bahwa mulas yang dirasakan oleh ibu adalah
wajar karena rahim berkontraksi untuk mencegah perdarahan. Ibu
mengerti.
c. Menganjurkan ibu untuk tetap memantau kontraksi dan perdarahan
banyak lakukan massase dan segera beritahu. Ibu mengerti.
d. Menganjurkan ibu untuk memulai ambulasi dini secara bertahap
dengan duduk, dan turun dari tempat tidur kemudian BAK. Ibu sudah
dapat duduk, dan turun dari tempat tidur dan BAK ke kemar mandi
dibantu oleh suami.
e. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB. Ibu sudah
BAK dan belum BAB.
f. Memberikan obat Amoxilin 500mg 3x1 tablet/hari (10 tablet), vitamin
A 200.000 iu 1x1 kapsul.hari (2 Kapsul), Sulfat Ferosus 1x1
 tablet/hari (10 tablet) dan Paracetamol 500mg 3x1 tablet/hari (10
tablet).
g. Mengajurkan ibu untuk tetap menyusui sesering mungkin dan
memberitahu pentingnya ASI eksklusif.

Kasus 2

Ny. N, berusia 25 tahun baru melahirkan anak keduanya 6 jam yang lalu di PMB
JT. Ibu mengeluh perutnya terasa mulas, darah yang keluar tidak banyak. Ibu
sudah dapat turun dari tempat tidur. Ibu sudah BAK dan belum BAB. Ibu sudah
memberikan ASI tiga kali. Ibu sudah makan dengan 2 potong roti dan minum air
putih 2 gelas.

Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan sebagai berikut:

Pemeriksaan Umum: Baik

Tanda Vital: TD 120/80 mmHg, N: 80x/menit, S: 36,3ᵒC, R: 20x/menit.

Abdomen: TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong.
Genetalia: luka jahitan baik, masih basah, tampak lokhea rubra, ±1 pembalut
(±20cc).

Ekstremitas: kuku tidak pucat.

Catatan Perkembangan

Hari/Tanggal Pengkajian : Selasa, 6 Maret 2018

Waktu Pengkajian : 11.45 WIB

Tempat Pengkajian : Praktik Mandiri Bidan JT

Nama Pengkajian : Elvira Dian Islamiati

1. Data Subjektif
Ibu masih merasa sedikit mulas, darah yang keluar tidak banyak. Ibu
sudah dapat turun dari tempat tidur dan jalan-jalan di sekitar ruang
 bersalin. Ibu sudah memakan roti 2 potong dan minum air putih sebanyak
2 gelas. Ibu juga sudah BAK ke kamar mandi sendiri dan sudah mengganti
pembalut 2 kali, ibu belum BAB. Ibu sudah menyusui sebanyak 3 kali.
2. Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah 120/80
mmHg, Nadi 80x/menit, suhu 36,3ᵒC, Pernapasan 20x/menit.
b. Pemeriksaan Fisik
Sklera putih dan konjungtiva merah muda. Abdomen TFU 2 jari
bawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong. Genetalia luka
jahitan baik, masih basah, tampak lokhea rubra, ±1 pembalut (±20cc),
kuku tidak pucat.
3. Analisa
P2A0 Postpartum 6 jam dalam keadaan baik.
4. Penatalaksanaan
Waktu : 11.50 WIB
a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu sekarang
dalam keadaan baik. Ibu mengerti.
b. Menganjurkan ibu untuk makan makanan bergizi dengan tinggi protein
serta tinggi serat, dan juga tidak ada pantangan dalam makanan. Ibu
mengerti.
c. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri terutama
kebersihan daerah kewanitaan dengan menggunakan air bersih dan
sabun cair bilas hingga bersih dan keringkan. Ibu mengerti.
d. Menganjurkan ibu untuk beristirahat dengan cukup terutama jika ibu
merasa lelah dengan tidur saat bayi tertidur atau hanya berbaring. Ibu
mengerti.
e. Menganjurkan keluarga untuk membantu ibu mengerjakan pekerjaan
rumah dan membantu memenuhi kebutuhan bayinya selama masa
nifas. Keluarga mengerti.
f. Memberitahu tanda bahaya masa nifas seperti pengeluaran darah yang
banyak, bengkak pada wajah, tangan, sakit kepala, kejang, demam,
 payudara terasa sakit dan merah agar ibu segera datang ke fasilitas
kesehatan. Ibu mengerti.
g. Memberikan konseling mengenai perawatan luka perineum.
h. Memberikan konseling mengenai ASI eksklusif. Ibu mengerti
i. Memberikan konseling mengenai teknik menyusui. Ibu mengerti
j. Memberitahu ibu bahwa keadaan ibu sudah baik dan sudah dapat
pulang. Ibu pulang pukul 12.30 WIB.
k. Menjadwalkan kunjungan ulang pada tanggal 13 maret 2018 atau
kapan saja jika ada keluhan. Ibu mengerti.
Kasus 3
Ny. N, datang untuk kujungan ulang 1 minggu postpartum. Ibu mengeluh
terdapat lecet dan nyeri pada puting sebelah kiri sejak 2 hari yanng lalu . BAB
maupun BAK lancar. Pola istirahat ibu tercukupi dengan tidur siang 1 jam
dan malam 7 jam. Ibu tidak mengalami tanda bahaya masa nifas. Ibu sudah
memulai melakukan pekerjaan rumah dengan dibantu oleh ibunya. Ibu hanya
memberikan ASI pada bayinya tanpa tambahan susu formula atau air putih,
tetapi ibu hanya menyusukan pada payudara sebelah kanan.
Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan sebagai berikut:
Pemeriksaan Umum: Baik
Tanda vital: TD: 120/80 mmHg, N: 78 kali/menit, S: 37,5ᵒC, R: 20 kali/menit
Payudara : Kedua payudara bersih, terdapat lecet sedikit pada puting sebelah
kiri, ada pembengkakan pada payudara sebelah kiri , ada nyeri ditekan pada
payudara sebelah kiri , pengeluaran ASI banyak.
Abdomen: Tinggi fundus uteri 3 jari di atas simfisis, tidak ada benjolan, tidak
ada nyeri tekan, diastasis 2/5, kandung kemih kosong.
Ekstremitas bawah: Kedua kaki tidak ada varises, tidak oedema, tanda
Homan negatif.
Genitalia: Tampak pengeluaran lokhea sanguinolenta 10 cc, tidak berbau
busuk. Jahitan utuh kering.

Catatan Perkembangan

Hari/Tanggal Pengkajian : Selasa, 13 Maret 2018

Waktu Pengkajian : 10.00 WIB

Tempat Pengkajian : Praktik Mandiri Bidan JT

Nama Pengkajian : Raisa

1. Data Subjektif
a. Keluhan Utama
Ibu mengeluh terdapat lecet dan nyeri pada puting sebelah kiri
sejak 2 hari yang lalu.
b. Aktivitas sehari-hari
1) Nutrisi
Ibu makan 3 kali sehari dengan porsi 1 piring menu nasi,
ikan/telur/daging ayam, dan sayur, terkadang makan buah, dan
diselingi makan cemilan seperti kue, biskuit, keripik. Ibu tidak ada
pantangan dalam makan. Ibu minum lebih dari 8 gelas air putih,
tidak ada keluhan. Obat yang diberikan bidan sudah habis sejak 5
hari yang lalu, namun untuk penambahan darah masih tersisa 2
tablet. Ibu sudah tidak meminum obat yang diberikan oleh bidan
saat akan pulang karena sudah habis.
2) Eliminasi
Ibu BAB maupun BAK lancar. Ibu BAK 4-5 kali sehari dan BAB
1 kali sehari. Tidak ada keluhan.
3) Istirahat
Ibu tidur jam 22.00 WIB – 04.00 WIB, tetapi ibu kadang-kadang
terbangun karena bayi ingin menyusu dan tidak nyaman dengan
keadaan payudaranya yang mengeras. Ibu tidur siang saat bayi
tidur ± 1 jam.
4) Aktivitas
Ibu sudah memulai melakukan pekerjaan rumah dengan dibantu
oleh ibunya. Ibu senang mengurus bayinya sendiri.
5) Personal hygien
 Ibu mandi dua kali sehari dan mengganti pembalut jika ibu merasa
diperlukan. Ibu masih mengeluarkan darah dari jalan lahir
berwarna kecoklatan. Ibu mengganti pakaian dua kali sehari.
6) Riwayat laktasi
Ibu hanya memberikan ASI pada bayinya tanpa tambahan susu
formula atau air putih. Ibu menyusui bayinya setiap bayinya
meminta. Dalam sehari ibu menyusui bayinya ±10x. Dan ibu
meyusui hanya pada payudara kanan.
7) Penyulit dan tanda bahaya
Payudara sebelah kiri ibu lecet, sedikit bengkak dan ada nyeri
tekan.
2. Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78 kali/menit
Suhu : 37,5ᵒC
Respirasi : 20 kali/menit
c. Pemeriksaan Fisik
1) Mata
Konjungtiva merah muda, sklera putih.
2) Payudara
Kedua payudara bersih, terdapat lecet sedikit pada puting sebelah
kiri, ada pembengkakan payudara sebelah kiri , ada nyeri ditekan
disebelah kiri , pengeluaran ASI banyak.
3) Abdomen
Tinggi fundus uteri 3 jari di atas simfisis, tidak ada benjolan, tidak
ada nyeri tekan, diastasis 2/5, kandung kemih kosang.
4) Ekstremitas bawah
Kedua kaki tidak ada varises, tidak oedema, tanda Homan negatif.
 5) Genitalia
Tampak pengeluaran lokhea sanguinolenta 10 cc, tidak berbau
busuk. Jahitan utuh kering.
3. Analisa
P2A0 Postpartum 7 hari dengan puting lecet dan bendungan ASI.
4. Penatalaksanaan
Waktu : 10.15 WIB
a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu sekarang
dalam keadaan baik, tapi ibu mengalami puting lecet.
b. Membantu dan mengajarkan ibu mengeluarkan ASI di payudara kiri.
Ibu lebih merasa nyaman dan bisa melakukanya sendiri
c. Membantu ibu untuk menyusukan bayi dengan posisi yang nyaman,
ibu memilih berbaring. Dengan perlekatan yang baik. Ibu mengerti dan
bisa mengikuti.
d. Melakukan perawatan payudara untuk puting lecet. Ibu mengerti dan
dapat melakukannya sendiri.
e. Mengajarkan cara perlekatan menyusui yang benar. Ibu mengerti.
f. Mengajarkan ibu untuk makan makanan bergizi dengan tinggi protein
serta tinggi serat, dan juga tidak ada pantangan dalam makanan. Ibu
mengerti.
g. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya pada puting yang
lecet. Ibu mengerti.
h. Menganjurkan ibu untuk beristirahat dengan cukup terutama jika ibu
merasa lelah, dan saat bayi tidur. Ibu mengerti.
i. Menjadwalkan kunjungan ulang tanggal 18 maret 2018 di rumah ibu.

Kasus 4

Bd. Raisa mengunjungi Ny. N untuk kunjungan ulang 12 hari postpartum. Ibu
makan dan minum dengan baik, istirahat cukup. BAK dan BAB lancar, mandi dua
kali sehari. Ibu menyusui bayi dengan baik. Ibu ingin menggunakan KB IUD.

Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan sebagai berikut:

Pemeriksaan Umum: Baik

Tanda Vital: TD: 120/80 mmHg, N: 78 kali/menit, S: 36,7ᵒC, R: 20 kali/menit

Payudara: Kedua payudara bersih, puting tidak lecet, tidak ada pembengkakkan
payudara, tidak nyeri ditekan, pengeluaran ASI banyak.

Abdomen: Tinggi Fundus Uteri tidak teraba, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan, diastasis recti 2/5, kandung kemih kosong

Ekstremitas bawah: Kedua kaki tidak ada varises, tidak ada odema, tanda homan
negatif.

Genitalia: Tampak pengeluaran lochea serosa 5 cc, tidak berbau. Jahitan utuh
kering.

Catatan Perkembangan

Hari/Tanggal Pengkajian : Minggu, 18 Maret 2018

Waktu Pengkajian : 13.00 WIB

Tempat Pengkajian : Rumah Ny.N

Nama Pengkajian : Elvira Dian Islamiati

1. Data Subjektif
Ibu makan 3 kali sehari dengan porsi 1 piring nasi dengan lauk seperti
ikan/daging/telur/tahu tempe, sayur dan buah, minum 10-12 gelas air
sehari. Ibu tidak pernah mengkonsumsi jamu-jamuan kecuali obat yang
telah diberikan bidan namun sekarang sudah habis. Ibu BAK 5 kali sehari
dan BAB sekali sehari. Tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 6-7 jam per
hari. Mandi dua kali sehari dan mengganti pembalut 3 kali sehari atau jika
ibu merasa diperlukan, pengeluaran darah sedikit berwarna kuning
keputihan. Dalam sehari ibu menyusui bayinya ± >12x atau sesuai
kebutuhan bayi. Setelah ini ibu berencana menggunakan KB IUD, karena
ingin menggunakan KB jangka panjang. Ibu memilih KB IUD karena
sudah pernah memperoleh informasi dari bidan yang menolong persalinan
anak pertama dan dari pengkaji.
2. Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78 kali/menit
Suhu : 36,7ᵒC
Respirasi : 20 kali/menit
c. Pemeriksaan Fisik
1) Mata
Konjungtiva merah muda, sklera putih.
2) Payudara
Kedua payudara bersih, puting tidak lecet, tidak ada
pembengkakkan payudara, tidak nyeri ditekan, pengeluaran ASI
banyak.
3) Abdomen
Tinggi Fundus Uteri tidak teraba, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan, diastasis recti 2/5, kandung kemih kosong
4) Ekstremitas bawah
Kedua kaki tidak ada varises, tidak ada odema, tanda homan
negatif.
5) Genitalia
Tampak pengeluaran lochea serosa 5 cc, tidak berbau. Jahitan utuh
kering.
3. Analisa
P2A0 Postpartum 12 hari dengan keadaan ibu baik.
4. Penatalaksanaan
Waktu : Pukul 13.20
a. Memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu saat ini dalam
keadaan baik. Ibu mengerti.
b. Memotivasi ibu untuk ASI eksklusif dengan tetap menyusui sesering
mungkin karena produksi ASI akan semakin banyak bila sering
menyusui. Ibu termotivasi.
c. Mengingatkan ibu tanda bahaya nifas seperti pengeluaran darah yang
banyak, bengkak pada wajah, tangan, sakit kepala, kejang, demam,
payudara terasa sakit dan merah. Ibu mengerti.
d. Menganjurkan kepada ibu segera ke tenaga kesehatan apabila
ditemukan tanda-tanda bahaya nifas. Ibu mengerti.
e. Memberikan konseling mengenai metode KB IUD, cara pemasangan,
efek samping. Ibu tertarik untuk menggunakan KB IUD.
f. Menganjurkan ibu untuk berdiskusi dengan suami tentang rencana
penggunaan alat kontrasepsi.
g. Menganjurkan ibu untuk kontrol kembali 1 bulan post partum untuk
menggunakan alat kontrasepsi yang disepakati dengan suami atau jika
ada keluhan. Ibu mengerti (Ibu telah menggunakan alat kontrasepsi
IUD pada tanggal 20 juni 2018 di PMB JT).