Asma: Diagnosis dan Pengobatan

Penulis: * Jennifer Y. Jadi, Albert J. Mamary, Kartik Shenoy

Divisi Kedokteran dan Bedah Toraks, Rumah Sakit Universitas Temple, Philadelphia, Pennsylvania, AS

* Korespondensi dengan Jennso17@gmail.com

Penyingkapan: Dr Shenoy telah menerima honorarium untuk peran penasehat untuk AstraZeneca. Penulis lainnya telah menyatakan
tidak ada konflik kepentingan.

Diterima: 28.06.18

Diterima: 11.09.18

Kata kunci: Asma, diagnosis asma, patofisiologi asma, pengobatan asma, biologik. EMJ. 2018; 3 [4]: 111-121.

Kutipan:

Abstrak
Asma adalah penyakit paru obstruktif yang menyerang> 230 juta orang di seluruh dunia dan merupakan penyebab morbiditas yang
signifikan pada pasien dari segala usia. Ini adalah penyakit heterogen dengan patofisiologi dan fenotipe yang kompleks. Diagnosis
dibuat dengan anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan fisik, dan kondisi ini ditandai dengan obstruksi aliran udara variabel dan
hiper-responsivitas jalan napas. Penting untuk memahami tingkat keparahan penyakit, dan pengobatan ditujukan untuk pengendalian
gejala dan pencegahan eksaserbasi di masa depan. Pengobatan farmakologis dengan beta-agonis untuk asma intermiten dan
kortikosteroid inhalasi dan kombinasi kortikosteroid hirup dan agonis beta-2 kerja lama untuk asma persisten direkomendasikan.
Perawatan tambahan dan alternatif dengan pengubah leukotrien, antikolinergik, biologik, dan termoplasti bronkial juga tersedia. Namun,
memahami fenotipe penyakit individu, endotipe, dan komorbiditas diperlukan untuk pengobatan asma, dengan konsultasi yang sesuai
dengan spesialis asma yang diperlukan untuk mereka yang menderita asma berat.

dari berbagai pilihan pengobatan sangat penting dalam

LATAR BELAKANG
Asma adalah penyakit heterogen yang menyerang banyak
individu. Ada sekitar 235 juta orang di seluruh dunia yang
menderita asma, 1
dan pada tahun 2015 ada sekitar 383.000 kematian terkait asma. 1 Di
AS saja, biaya tahunan asma adalah sekitar $ 56 miliar, dengan
proporsi yang signifikan dari angka ini yang terdiri dari biaya tidak
langsung, seperti hari-hari yang hilang dari pekerjaan atau
sekolah. 2 Bagi kebanyakan pasien, asma dapat dikontrol dengan
terapi berbasis inhalasi yang sesuai. Bagi banyak pasien asma
yang lebih parah, kemajuan yang signifikan dalam perawatan
medis telah mengurangi eksaserbasi dan meningkatkan kualitas
hidup. Diagnosis yang tepat, pengenalan fenotipe yang berbeda,
dan pemahaman
manajemen asma. Review ini akan fokus pada diagnosis dan
pengobatan asma.
DIAGNOSA
Asma adalah penyakit saluran pernafasan bagian bawah yang
menyerang pria dan wanita dari segala usia. Ini didiagnosis secara
klinis, tetapi tidak ada tes standar emas tunggal yang tersedia;
terdapat heterogenitas yang signifikan pada patofisiologi asma
dan presentasi klinis, dan overdiagnosis klinis dapat terjadi,
terutama pada mereka yang tidak memiliki konfirmasi spirometri. 3 Oleh
karena itu, riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik bersama
dengan spirometri penting untuk diagnosis asma.

Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0 Desember 2018 • JURNAL KEDOKTERAN EROPA 111
 Presentasi klinis
Gejala asma bisa tidak spesifik dan bervariasi, membuat diagnosis
menjadi sulit. Pasien
sering menyajikan dengan
sesak nafas, dan batuk yang lebih sering terjadi pada malam dan
pagi hari. 4 Gejala seringkali bersifat episodik dan dapat
disebabkan oleh berbagai pemicu, seperti iritan, alergen spesifik,
dan olahraga. Mengi dan sesak nokturnal memiliki korelasi kuat
dengan diagnosis asma (risiko relatif: 26% dan 29%,
masing-masing), dan mengi adalah gejala tunggal yang paling
refluks, refluks laringofaring, kecemasan, dan depresi. 11 Pengenalan
VCD penting dalam membatasi paparan kortikosteroid yang tidak
perlu dan pemanfaatan layanan kesehatan. 11
mengi,
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit paru
obstruktif progresif yang muncul mirip dengan asma. Kedua
penyakit mempengaruhi saluran udara kecil dan memiliki obstruksi
aliran udara yang terlihat pada spirometri; Namun, COPD
pasien memiliki terbatas saluran udara

sensitif dan umum untuk diagnosis asma. 5,6 Gejala pernapasan hyper-responsiveness (peningkatan <12% pada
aliran ekspirasi paksa dalam 1 detik [FEV 1]
setelah inhalasi bronkodilator di paru
uji fungsi [PFT]) dan sering kali memiliki riwayat merokok yang

yang bervariasi dari waktu ke waktu dan dalam intensitas, yang signifikan. Asma dan PPOK dapat muncul sebagai spektrum

lebih buruk pada malam hari atau di pagi hari, dan yang memiliki penyakit obstruktif dan terkadang sulit dibedakan satu sama lain,

pemicu spesifik dikaitkan dengan kemungkinan diagnosis asma terutama pada pasien dengan asma kronis yang tidak terkontrol

yang lebih tinggi. 7 Di sisi lain, adanya produksi sputum kronis, dengan baik yang menyebabkan obstruksi aliran udara tetap

nyeri dada, dan batuk terisolasi tanpa gejala pernafasan lainnya karena peradangan kronis dan renovasi saluran napas, karena hal

menurunkan kemungkinan asma. 7 ini dapat menyebabkan perbedaan antara kedua penyakit tersebut
lebih sulit. 4,12 Beberapa dari pasien ini dapat mengalami obstruksi
aliran udara persisten kronis dengan aspek asma dan memenuhi
Pengambilan sejarah terperinci adalah
diagnosis sindrom tumpang tindih asma-PPOK. 13
langkah penting dalam diagnosis asma dan bukti pembatasan
aliran udara variabel yang dikonfirmasi oleh dokter diperlukan
untuk memastikan adanya penyakit. 7

Memahami dan mengenali kedua proses penyakit ini penting.

Perbedaan diagnosa

Asma dapat menyerupai penyakit lain dan, oleh karena itu, penting
Kotak 1: Diagnosis banding asma.
untuk mempertimbangkan berbagai diagnosis banding pada pasien yang
datang dengan gejala serupa asma.
gejala. Diferensial mendiagnosis dari
Jalan nafas bagian atas
asma termasuk penyakit pada jalur pernapasan atas dan bawah,
Disfungsi pita suara
patologi sistem kardiovaskular dan gastrointestinal, dan kondisi Rinitis alergi dan sinusitis
kejiwaan ( Kotak 1 ). 8 Misalnya, gagal jantung kongestif dapat Tracheobronchomalacia
Stenosis trakea
menyebabkan mengi dan
Jalan napas lebih rendah

aliran udara halangan dari paru Penyakit paru obstruktif kronik Aspergillosis
bronkopulmonalis alergi
edema dan penyumbatan pembuluh darah paru, menyerupai Obstruksi endobronkial dari
asma. 9 Kondisi ini disebut 'asma jantung' dan pengobatan gagal massa atau benda asing sindrom
jantung yang mendasari sering kali mengarah pada perbaikan Churg-Strauss
gejala. 10 Bronkiolitis Obliteratif

Kardiovaskular

Gagal jantung kongestif

Disfungsi pita suara (VCD) adalah diagnosis banding asma yang Emboli paru
Hipertensi paru
umum. Pasien-pasien ini sering datang dengan eksaserbasi asma
Gastrointestinal
berulang yang refrakter terhadap kortikosteroid atau pengobatan
bronkodilator. VCD disebabkan oleh obstruksi jalan napas Penyakit gastroesophageal reflux

ekstrinsik episodik dari gerakan pita suara paradoks dan terkait Psikiatrik

erat dengan gastroesofagus. Kegelisahan

Serangan panik

112 JURNAL KEDOKTERAN EROPA • Desember 2018 EMJ JURNAL MEDIS EROPA
 Penderita dispnea yang diduga asma berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik

Spirometri

FEV 1 / FVC <lebih rendah FEV 1 / FVC ≥ menurunkan

batas normal batas usia normal

Bronkodilator Metakolin
tanggapan di PFT pengujian tantangan

Peningkatan FEV 1 Peningkatan FEV 1

Tes positif PD Tes negatif PD 20
≤ 200 mL atau <12% > 200 mL atau> 12% 20
<400 µg ≥ 400 µg
dari baseline dari baseline

Diagnosis alternatif Diagnosa Alternatif

atau asma berat asma diagnosa

Gambar 1: Algoritma diagnosis asma.

FEV 1: volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; FVC: kapasitas vital fungsional; PC 20: konsentrasi provokatif menyebabkan penurunan FEV 20% 1; PD 20: dosis
provokasi menyebabkan penurunan FEV 20% 1; PFT: pengujian fungsi paru.

Spirometri dan reseptor, menyebabkan bronkokonstriksi dan obstruksi aliran

Pengujian Bronkoprovokasi udara, dan merupakan alat sensitif untuk mendiagnosis asma.
Pasien asma akan memiliki respons yang tinggi terhadap inhalasi
Saat ini, Inisiatif Global untuk Asma (GINA) metakolin, dan tes ini dapat digunakan untuk membantu
dan Nasional Asma pendidikan mendiagnosis asma, terutama pada mereka yang asma aktif. 16
Pencegahan Program (NAEPP) sarankan
tes spirometri pada pasien yang diduga menderita asma. 7,14,15 Ciri Bubuk kering manitol adalah
asma stimulator tidak langsung dari bronkokonstriksi, yang lebih spesifik
oleh obstruksi jalan napas variabel dan hiperresponsif; obstruksi daripada alat diagnostik sensitif. Beberapa penelitian
aliran udara dengan a menunjukkan bahwa metakolin dan manitol memiliki kepekaan
FEV 1 / rasio kapasitas vital paksa <0,7 atau kurang dari batas dan spesifisitas yang sama dalam mendiagnosis asma, terutama
bawah normal (LLN) dan aliran udara pada pasien tanpa gejala aktif. 17,18
reversibilitas setelah menghirup short-acting
beta-2 agonist (SABA) didefinisikan sebagai FEV 1 Bronkoprovokasi pengujian
peningkatan setidaknya 12% dan 200 mL oleh karena itu dapat berguna untuk menyingkirkan asma, terutama
menunjukkan diagnosis asma. Namun, mengingat sifat variabel pada pasien yang saat ini tidak menjalani pengobatan kortikosteroid
dari obstruksi aliran udara, pasien asma dapat menunjukkan hasil hirup ( Gambar 1 ).
spirometri yang normal.
Ekskresi Fraksional Nitric Oxide

Pada pasien dengan hasil spirometri normal, bronkoprovokasi
dengan metakolin
manitol dapat berguna dalam diagnosis asma.
A> 20% penurunan FEV 1 konsentrasi provokasi (PC 20
<16 mg / mL), dan sekarang baru-baru ini a
dosis provokasi (PD 20) < 400 µg, saat ini digunakan
dan direkomendasikan untuk
Methacholine adalah stimulan langsung dari otot polos saluran
napas dengan mengikat asetilkolin
Oksida nitrat (NO) yang diproduksi oleh epitel saluran napas
atau merupakan penanda tidak langsung dari peningkatan inflamasi saluran
napas. 19,20 Tingkat NO
pada napas yang dihembuskan dapat dengan mudah diukur dan
telah digunakan untuk mendeteksi peradangan saluran napas
pada pasien yang dicurigai dan dengan diagnosis asma. Namun,
diagnosa. ekskresi fraksional NO (FeNO) lebih sensitif terhadap peradangan
saluran napas eosinofilik dan tidak terlalu

Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0 Desember 2018 • JURNAL KEDOKTERAN EROPA 113
 berguna dalam diagnosis asma non-eosinofilik. 19 American
Thoracic Society (ATS) merekomendasikan penggunaan
pengukuran FeNO <25 ppb pada orang dewasa untuk
menunjukkan kemungkinan yang lebih rendah dari peradangan
eosinofilik dan respon kortikosteroid. 20
Ada data yang bertentangan tentang penggunaan FeNO dalam
memantau asma. Penelitian telah menunjukkan bahwa
peningkatan kadar FeNO berkorelasi erat dengan keparahan
asma dan penggunaan FeNO dan jumlah eosinofil sputum untuk
memantau asma dapat membantu mengurangi paparan total
terhadap kortikosteroid inhalasi (ICS). 21,22 Namun,
sebuah studi oleh Shaw et al. 23 menunjukkan bahwa tidak ada
penurunan yang signifikan pada eksaserbasi asma atau jumlah total
penggunaan ICS pada mereka yang dipantau menggunakan FeNO
dibandingkan dengan mereka yang tidak dipantau. Selain itu, studi
oleh Szefler et al. 24 menunjukkan peningkatan dosis ICS tanpa
perbaikan
gejala di itu dipantau
dengan pengujian FeNO dibandingkan tanpa pemantauan FeNO.
Terlepas dari temuan ini, pedoman ATS terus merekomendasikan
penggunaan pengukuran FeNO dalam memantau aktivitas
penyakit pada pasien asma. 20,25
Pengujian Tantangan Latihan
Untuk pasien dengan olahraga
bronkokonstriksi (EIB), tantangan latihan
pengujian dapat digunakan untuk diagnosis. 26 Selama intensitas ini
tes, pasien dengan cepat meningkatkan latihan mereka setiap 2-4
di atas sepeda statis atau treadmill
menit untuk mencapai tingkat yang tinggi
ventilasi minimal 17,5–21,0 kali lipat
FEV dasar 1. Penurunan FEV 1> 10% memenuhi diagnosis EIB,
dengan tingkat> 25% dan <50%
menunjukkan EIB sedang dan> 50% menunjukkan EIB parah. 26 Tes pemantauan rumah PEFR harian sebagai bagian dari program
tantangan latihan harus dipertimbangkan pada mereka yang swa-manajemen asma telah meningkatkan pemanfaatan layanan
dicurigai EIB dengan hasil negatif.
KETERPISAHAN ASMA
Memahami tingkat keparahan suatu penyakit penting untuk
pengelolaannya. NAEPP mendefinisikan keparahan sebagai
intensitas intrinsik penyakit sebelum pengobatan dengan terapi
kontrol jangka panjang; 15 pemahaman tentang keparahan penyakit
untuk memulai terapi dan mencapai pengendalian penyakit
ditekankan dalam NAEPP
pedoman. Keparahan asma dibagi menjadi Asma adalah penyakit saluran nafas kronis yang intermiten, ringan, sedang, dan berat serta
bervariasi.
114 JURNAL KEDOKTERAN EROPA • Desember 2018
gigih. Frekuensi gejala harian, terbangun di malam hari, penggunaan
SABA, gangguan pada aktivitas kehidupan normal, dan fungsi paru
merupakan komponen yang digunakan untuk menentukan tingkat
keparahan penyakit pada penderita asma yang belum pernah menjalani
pengobatan.
GINA menentukan tingkat keparahan asma berdasarkan intensitas
pengobatan aktif untuk mengendalikan penyakit dengan baik.
Pasien harus menggunakan obat pengontrol selama beberapa
bulan
untuk mendirikan kerasnya, dengan itu
tujuannya adalah untuk mentitrasi pengobatan ke tingkat efektif
minimum untuk mempertahankan kontrol. 7
Kebanyakan pasien dapat mengontrol gejala dengan baik dengan
obat pengontrol kerja panjang; namun, pada pasien dengan gejala
persisten, diagnosis yang benar, kepatuhan, teknik inhaler, kondisi
komorbiditas, dan pajanan yang berkelanjutan terhadap agen
pemeka perlu dinilai.
Karena asma adalah penyakit klinis dan pengukuran spirometri
tidak selalu mencerminkan tingkat keparahan penyakit pasien,
kuesioner pengendalian gejala telah dikembangkan dan divalidasi
sebagai penilaian kuantitatif gejala pasien. Ini termasuk Tes
Kontrol Asma (ACT), Kuesioner Kualitas Hidup Asma (AQLQ), dan
Kuesioner Kontrol Asma (ACQ), dan ini dapat digunakan pada
setiap kunjungan ke dokter untuk menilai gejala pasien dengan
lebih baik. 27-29
Selain itu, pengukuran alat puncak ekspirasi untuk memantau
laju aliran (PEFR) adalah tujuan penting
proses penyakit pasien
dan mengintensifkan rejimen pengontrol. Studi oleh
Ignacio-Garcia dan Gonzalez-Santos 30 dan
Lahdensuo dkk. 31 menunjukkan bahwa subjek dengan
kesehatan, pengurangan penggunaan obat tambahan, dan
peningkatan fungsi paru-paru. Namun, mengingat variasi yang
signifikan dalam pengukuran PEFR, yang bisa jadi
> 20% secara harian, GINA saat ini merekomendasikan penggunaan
pemantauan PEFR hanya untuk pasien dengan asma berat dan mereka
yang mengalami gangguan persepsi tentang batasan aliran udara yang
signifikan. 7
PATOFISIOLOGI ASMA
DAN FENOTIPNYA
patofisiologi, yang termasuk
EMJ JURNAL MEDIS EROPA
 jalur eosinofilik, neutrofilik, granulositik campuran, dan
paucigranulositik. Jalur klasik asma melibatkan pelepasan
limfopoietin stroma timus oleh sel epitel ketika alergen atau agen
infeksi memasuki jalan napas. Ini kemudian mengaktifkan sel Th2,
yang menghasilkan berbagai sitokin, termasuk IL-4, IL-5, dan
IL-13. Sitokin ini kemudian mengarah pada pembentukan IgE dan
aktivasi eosinofil yang bertanggung jawab atas hiper-responsivitas
jalan napas ( Gambar 2 ). 25
Aktivasi sel mast melalui perlekatan IgE ke reseptor IgE
berafinitas tinggi menyebabkan pelepasan histamin, sisteinil
leukotrien, dan prostaglandin, yang juga terlibat dalam
bronkokonstriksi. 32
Jalur non-eosinofilik asma melibatkan aktivasi sel epitel jalan
napas dan makrofag oleh TLR4 dan CD14, yang mengarah pada
produksi NFkB dan IL-8, yang selanjutnya mengaktifkan neutrofil. 33,34
Ada banyak fenotipe dan endotipe asma, masing-masing dengan
gambaran klinis dan patofisiologi yang berbeda. Studi besar
sebelumnya telah menggunakan presentasi klinis seperti jenis
kelamin, usia onset, status alergi, fungsi paru-paru, dan gejala
asma untuk mengkategorikan pasien asma menjadi
cluster. Banyak fenotipe yang berbeda telah dijelaskan tetapi
sebagian besar dapat dibedakan dengan onset awal dan akhir,
adanya atopi dan gejala alergi yang signifikan, beratnya
penurunan fungsi paru, dan respons terhadap pengobatan. 32,35,36
Fenotipe alergi onset dini termasuk mereka yang datang dengan
gejala di awal masa kanak-kanak yang berlangsung hingga
dewasa. Pasien-pasien ini sering mengalami peningkatan IgE
bersama dengan gejala alergi dan atopik yang terkait dan
merespon dengan baik terhadap pengobatan yang menargetkan
respon Th2 dan regulasi turun IgE. Sebaliknya, pasien dengan
fenotipe eosinofilik onset lambat, hadir dengan gejala persisten
yang lebih parah yang asalnya kurang alergi. Pasien-pasien ini
seringkali tidak merespon kortikosteroid dengan baik, dan proses
penyakit mereka
melibatkan terutama sisteinil
peningkatan regulasi jalur leukotrien. Fenotipe eosinofilik
mencakup pasien yang menunjukkan eosinofil dahak yang
signifikan (> 2%) dan memiliki respons yang baik terhadap
kortikosteroid. Fenotipe asma akibat olah raga melibatkan sel
mast dan aktivasi sitokin Th2, seringkali dengan gejala intermiten
ringan yang terjadi selama olah raga.

Alergen

Sel epitel saluran napas

TSLP

Antigen dimediasi
Sel dendritik pengaktifan Saluran udara
IL-25, IL-33 peradangan

Eosinofilik
peradangan
Sel Th2 IL-4, IL-13
Histamin
Sisteinil leukotrien
ILC2 IL-5
Sel B.

IL-9
IgE

IL-5
Eosinofil
Sel mast

IL-5

Gambar 2: Patogenesis th2 asma.

ILC2: Sel limfoid bawaan tipe 2; TSLP: limfopoietin stroma timus.

Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0 Desember 2018 • JURNAL KEDOKTERAN EROPA 115
 Pasien dengan fenotipe terkait obesitas kekurangan biomarker ICS dalam dosis titrasi dianjurkan. Bagi mereka dengan asma
Th2 dan memiliki jalur yang kurang jelas persisten sedang hingga berat, beta-2 agonists (LABA) kerja
untuk saluran udara hiper-tanggap. panjang atau inhibitor leukotrien sering ditambahkan ke rejimen
Fenotipe neutrofilik termasuk pasien dengan asma persisten yang ICS. Pilih penggunaan agen biologis dapat dipertimbangkan untuk
kurang responsif pasien dengan bentuk asma yang lebih parah dan sulit
kortikosteroid. Ini pasien sering dikendalikan.
mengalami peningkatan neutrofil dengan eksaserbasi dan
cenderung merespons pengobatan biologis dan alternatif dengan
lebih baik, termasuk terapi makrolida. Beta-2 Agonis
Pasien dengan aspirin kepekaan,
Beta-2 agonists adalah bronkodilator yang memainkan peran
asma akibat olahraga, dan mikosis bronkopulmonalis
penting dalam pengendalian asma dan pengobatan eksaserbasi
akan perlu tambahan pengobatan
akut. Mereka mengikat reseptor adrenergik beta-2 pada sel otot
menargetkan setiap penyebab non-alergi. Oleh karena itu,
polos bronkial, menyebabkan otot polos
memahami perbedaan fenotipe dan endotipe adalah penting
dalam menentukan arah pengobatan seseorang.
relaksasi dan bronkodilatasi. 39,40
SABA sering digunakan untuk mengobati asma intermiten ringan
dan eksaserbasi akut tetapi tidak boleh dianggap sebagai obat
Karena kami lebih memahami fenotipe asma yang berbeda dan
pengontrol; peningkatan penggunaan SABA telah dikaitkan dengan
penanda biologis yang mengidentifikasinya, kami dapat
pengendalian asma yang lebih buruk dan ICS kadang-kadang
menargetkan terapi medis dengan lebih tepat dan
dapat ditambahkan pada pengobatan mereka dengan asma
mengembangkan agen baru yang menargetkan jalur patologis
intermiten ringan untuk membatasi penggunaan SABA. 41
asma tertentu.

SABA paling efektif dalam mengobati bronkokonstriksi akut dan

PENGOBATAN
memiliki onset kerja cepat 1–5 menit, dengan efek puncak pada 2
jam
Tujuan pengobatan asma adalah untuk mengontrol gejala dan
dan median durasi kerja
mencegah eksaserbasi di masa depan. 7,8
dari 3 jam. 42-44 Contoh SABA termasuk albuterol, levalbuterol,
Saya t melibatkan sebuah pemahaman dari itu
terbutaline, metaproterenol, dan pirbuterol.
heterogen patofisiologi dan
fenotipe asma dan rencana pengobatan individual. Pendidikan
pasien dan rencana tindakan asma tertulis dapat meningkatkan LABA termasuk salmeterol.dll dan formoterol
kesadaran akan gejala yang memburuk, eksaserbasi yang akan dan dapat memiliki efek bronkodilatasi yang bertahan lama
datang, dan kebutuhan untuk titrasi terapi untuk pengendalian > 12 jam. 44 Namun, LABA hanya boleh diresepkan dalam
gejala yang lebih baik. 7,8,15 Manajemen diri hubungannya dengan ICS pada pasien asma. Uji coba kontrol
acak yang besar (SMART 45)

dan pendekatan perawatan bersama juga telah terbukti diselidiki > 26.000 asma
meningkatkan hasil asma. 37,38 pasien dan membandingkan LABA (salmeterol) dan plasebo bila
Di tambahan, pendidikan tentang layak ditambahkan ke perawatan asma biasa. Para peneliti menemukan
teknik inhaler, kepatuhan pengobatan, dan menghindari alergen bahwa ada lebih banyak kematian terkait pernapasan dan asma serta
dan iritan sangat penting untuk semua pasien asma. pengalaman yang mengancam jiwa pada mereka yang diobati dengan
LABA dibandingkan mereka yang menerima plasebo.

SEBUAHbertahap pendekatan untuk farmakologis

pengobatan dianjurkan. Pilihan pengobatan awal ditentukan oleh Keamanan dan manfaat kombinasi LABA / ICS, bagaimanapun,
asma yang disebutkan di atas telah ditunjukkan dalam beberapa penelitian. Studi oleh Peters et
kerasnya klasifikasi oleh NAEPP al. 46

(persisten intermiten, ringan, sedang, dan berat). 15 Terapi step-up
atau step-down direkomendasikan tergantung pada kontrol gejala
berdasarkan pedoman GINA. 7 Saat ini, disarankan agar semua
pasien asma memiliki inhaler SABA untuk terapi penyelamatan.
Pada mereka dengan asma persisten, penambahan dosis rendah
dan O'Byrne et al. 47 menunjukkan bahwa penggunaan kombinasi
LABA / ICS dikaitkan dengan risiko eksaserbasi asma yang lebih
rendah dan peningkatan fungsi paru dibandingkan dengan ICS
saja. Oleh karena itu, penggunaan inhaler kombinasi LABA-ICS
aman dan merupakan terapi peningkatan potensial untuk pasien
asma.

116 JURNAL KEDOKTERAN EROPA • Desember 2018 EMJ JURNAL MEDIS EROPA
 Kortikosteroid
Kortikosteroid merupakan bagian integral dari penanganan
eksaserbasi asma akut dan pengendalian penyakit kronis karena
sebagian besar pasien asma memiliki fenotipe inflamasi. ICS
adalah bagian penting dari manajemen asma persisten, terutama
untuk
itu pasien dengan sebuah
fenotipe. Obat tersebut menurunkan hiperresponsif jalan napas
dan respons inflamasi terhadap alergen dengan menurunkan
regulasi eosinofil dan aktivasi sel mast. 48 Studi telah menunjukkan
bahwa penggunaan ICS (budesonide) meningkatkan pengukuran
aliran puncak pada pasien asma dibandingkan dengan mereka
yang hanya menggunakan pengobatan beta-agonis. 49,50 ICS juga
telah terbukti mengurangi tingkat eksaserbasi dan meningkatkan
fungsi paru-paru. 51,52 Pada pasien dengan asma persisten sedang
hingga berat, penambahan LABA ke ICS telah terbukti
bermanfaat. Studi oleh Kavuru et al. 53 dan Shapiro et al. 54 menunjukkan
bahwa kombinasi salmeterol dan flutikason menghasilkan
perbaikan PEFR, penurunan skor gejala, gejala nokturnal, dan
penggunaan albuterol dibandingkan dengan flutikason saja.
Sebuah studi oleh O'Byrne et al. 47 menunjukkan bahwa ICS saja
mengurangi risiko eksaserbasi parah dan hari gejala yang tidak
terkontrol dengan baik, dan bahwa penambahan LABA ke ICS
lebih jauh meningkatkan fungsi paru secara keseluruhan. Contoh
ICS yang tersedia saat ini termasuk beclomethasone,
triamcinolone, flunisolide, ciclesonide, budesonide, fluticasone,
dan mometasone.
Kortikosteroid sistemik sangat penting dalam pengobatan asma
yang tidak terkontrol dan eksaserbasi asma akut. Penggunaan
jangka pendek kortikosteroid sistemik dapat menjadi alat yang
efektif dalam mengurangi peradangan sistemik dan bronkial
penyempitan. Namun,
penggunaan kortikosteroid sistemik tidak dianjurkan karena
hubungannya dengan banyak efek samping jangka panjang,
termasuk penambahan berat badan, gastritis, osteoporosis,
hipertensi, penekanan adrenal, dan psikosis. Tidak ada durasi
atau dosis standar kortikosteroid yang direkomendasikan untuk
pengobatan eksaserbasi asma akut. 55 Pasien yang tidak dapat
disapih dari kortikosteroid sistemik untuk mempertahankan
pengendalian penyakit harus dinilai
pengobatan dengan biologis
dan untuk kondisi komorbiditas dan dirujuk ke spesialis asma.
Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0
Antagonis Reseptor Leukotrien
dan Penghambat Sintesis
Leukotrien adalah mediator lipid yang terlibat dalam
bronkokonstriksi dan peradangan saluran napas. Memodifikasi
leukotrien narkoba, termasuk
zafirlukast, montelukast, dan zileuton, bekerja dengan cara
menghambat sintesis leukotrien atau sebagai antagonis kompetitif
eosinofilik
dari reseptor leukotrien. 45 Sisteinil leukotrien dilepaskan dari sel
mast dan eosinofil dan terlibat dalam kontraksi otot polos bronkus
dan peningkatan sekresi lendir. 56 Dengan bekerja sebagai
antagonis reseptor dan menghambat sintesis leukotrien, obat-obat
ini menurunkan peradangan saluran napas; mereka juga telah
terbukti memperbaiki gejala asma dan fungsi paru-paru dan
berfungsi sebagai terapi tambahan untuk ICS. Pedoman saat ini
merekomendasikan penggunaan antagonis reseptor leukotrien
hanya sebagai pengobatan alternatif untuk ICS pada mereka
dengan asma persisten sedang yang tidak dapat mentolerir ICS
dan sebagai terapi tambahan untuk mereka yang menerima
kombinasi LABA / ICS.
Antimuscarinics
Penggunaan antimuscarinics untuk mengurangi bronkokonstriksi
dan dispnea sudah ada sejak ratusan tahun yang lalu. 57
Parasimpatis
sistem, dikendalikan oleh asetilkolin dan aktivasi reseptor
muskarinik, berkontribusi pada penyempitan otot polos saluran
napas dan sekresi mukus. 58 Antimuskarinik digunakan
untuk mengganggu aktivasi reseptor muskarinik yang dimediasi per
vaginam ini, yang menyebabkan bronkodilatasi berikutnya.
Saat ini tersedia pendek-
akting muskarinik antagonis (SAMA)
termasuk ipratropium dan antagonis muskarinik kerja-panjang
jangka panjang (LAMA) termasuk tiotropium,
aclidinium, umeclidinium, dan glycopyrronium.
Baik SAMA dan LAMA dapat digunakan untuk mengobati
eksaserbasi asma yang parah dan tidak terkontrol dengan baik dan
sebagai terapi pemeliharaan tambahan untuk terapi LABA / ICS. 59 Peters
dkk. 60 belajar
efektivitas penambahan tiotropium ke beclomethasone
dibandingkan dengan menambahkan salmeterol ke
beclomethasone atau menggandakan dosis beclomethasone pada
210 pasien asma. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
obat-obatan penambahan tiotropium memiliki peningkatan PEFR yang lebih
besar,
hari kontrol asma, FEV 1, dan gejala harian
Desember 2018 • JURNAL KEDOKTERAN EROPA 117
 dibandingkan dengan penggandaan ICS atau penambahan paparan kortikosteroid oral ( Tabel 1 ). 64-72
salmeterol. 60 Selain itu, dua percobaan ulangan, PrimoTinA-asma Omalizumab adalah biologik pertama yang disetujui untuk asma
1 61 dan PrimoTinA-asma 2, 62 dan bekerja dengan mengikat IgE dan
menyelidiki efektivitas tiotropium pada pasien dengan asma yang downregulating pengaktifan dari saluran udara

tidak terkontrol dengan baik pada pengobatan ICS / LABA dosis peradangan. Dalam uji klinis, omalizumab telah terbukti
tinggi. Studi ini menunjukkan bahwa mereka yang menerima mengurangi eksaserbasi asma secara keseluruhan
tambahan tarif oleh 25% dan berat
tiotropium memiliki FEV yang lebih baik 1 dan waktu eksaserbasi sebesar 50%, serta meningkatkan kualitas hidup
untuk eksaserbasi parah pertama, dan 21% asma pada mereka yang tidak terkontrol sedang hingga parah

pengurangan risiko eksaserbasi. 63 LAMA tetap menjadi pengobatan

asma dengan abadi
sensitivitas aeroallergen. 64
potensial bagi mereka dengan asma yang tidak terkontrol dengan baik.

Terapi Biologis
Untuk mereka yang menderita asma berat, penggunaan agen biologis
harus dipertimbangkan dengan hati-hati. Penggunaan terapi biologis
yang ditargetkan memungkinkan pasien ini untuk mencapai kendali
sambil membatasi mereka
Agen biologis baru yang menargetkan jalur IL-5 juga tersedia. IL-5
adalah sitokin utama yang bertanggung jawab untuk
pertumbuhan, diferensiasi, dan kelangsungan hidup eosinofil,
yang berperan besar dalam inflamasi saluran napas. Mepolizumab
adalah
Sebuah dimanusiakan monoklonal antibodi
terhadap IL-5, karenanya memblokir jalur IL-5.

Tabel 1: Biologis untuk pengobatan asma.

Biologis Mekanisme Indikasi Dosis Bukti

tindakan

Omalizumab Monoklonal Kontrol yang buruk pada ICS Subkutan sekali Mengurangi semua eksaserbasi hingga 25%
antibodi atau LABA, positif setiap 2-4 minggu berdasarkan kadar dan eksaserbasi parah hingga 50%. 64
melawan IgE. aeroallergen abadi IgE dan berat badan.
pengujian, kadar IgE serum total ≥ 30
IU / mL.

Mepolizumab Monoklonal Kontrol yang buruk pada ICS atau 100 mg secara subkutan > 50% penurunan tingkat eksaserbasi
antibodi LABA,> 2 eksaserbasi setiap 4 minggu sekali. per tahun, secara keseluruhan dan> 60%
penurunan rawat inap /
melawan IL-5. eosinofilia
> 150 sel / µL. Departemen darurat
kunjungan. 65,66

Reslizumab Monoklonal Kontrol yang buruk pada ICS Infus intravena > 50% peningkatan
antibodi atau LABA, banyak setiap 4 minggu sekali, kualitas hidup dan peningkatan FEV1 L. 67
melawan IL-5. eksaserbasi, berdasarkan berat badan. hingga 90–160 m
eosinofilia perifer
> 400 sel / µL.

Benralizumab Monoklonal Kontrol yang buruk pada ICS atau Subkutan 30 mg > 50% pengurangan
antibodi LABA,> 2 eksaserbasi setiap 4 minggu sekali eksaserbasi dan peningkatan
melawan Il-5 per tahun, eosinofilia (tiga dosis pertama) lalu fungsi paru
reseptor. > 300 sel / µL. setiap 8 minggu sekali. 24%. 68,69

Dupilumab Monoklonal Eosinofilia> 300 sel / Tidak disetujui di AS atau Memperbaiki eksaserbasi parah
antibodi µL, FeNO ≥ 25 ppb. Eropa untuk asma (200-300 tarif dengan> 47% dan
melawan Il-4 mg meningkatkan FEV 1 sebanyak 320 mL. 70,71
reseptor alfa setiap 2 minggu sekali,
subunit. secara subkutan).

Tezepelumab Monoklonal Kontrol yang buruk pada ICS / Pengujian fase III Eksaserbasi diturunkan
antibodi LABA,> 2 eksaserbasi (70 mg versus 210 mg per tahun. > 60% dan FEV 1 ditingkatkan oleh
melawan timus setiap 4 minggu atau 2 minggu > 110 mL pada semua kelompok. 72
stromal 280 mg sekali setiap
limfopoietin. sekali).

FEV 1: volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; FeNO: ekskresi fraksional oksida nitrat; ICS: kortikosteroid inhalasi; LABA: agonis beta-2 kerja lama.

118 JURNAL KEDOKTERAN EROPA • Desember 2018 EMJ JURNAL MEDIS EROPA
 Percobaan mepolizumab telah menunjukkan penurunan> 50% dan hiperplasia saluran napas. 73 Keefektifan
dalam tingkat eksaserbasi keseluruhan,> 60% penurunan tingkat pengobatan ini awalnya terlihat dalam percobaan AIR pada tahun
rawat inap atau ruang gawat darurat, peningkatan skor kualitas 2007, yang mengacak pasien dengan asma sedang atau berat ke
hidup, dan pengurangan 50% dari dosis kortikosteroid oral untuk BT atau kelompok kontrol. Mereka yang menerima BT mengalami
mereka yang menggunakan kortikosteroid oral kronis . 65,66 peningkatan signifikan pada PEFR pagi hari,
persentase
dari bebas gejala hari, dan gejala
Reslizumab adalah antibodi monoklonal lain terhadap IL-5 yang
pengurangan skor. 74 Selain itu, uji coba RISA mengacak 32 pasien
disetujui untuk digunakan pada mereka dengan asma yang tidak
asma yang tidak terkontrol dengan baik ke BT atau kelompok
terkontrol dengan baik dan dengan kadar IgE. ≥ 400 sel / uL. Uji
kontrol dan melaporkan bahwa kelompok BT mengalami
klinis telah menunjukkan peningkatan tingkat eksaserbasi> 50%,
peningkatan awal jangka pendek.
peningkatan kualitas hidup asma, dan peningkatan fungsi
morbiditas tapi secara signifikan
paru-paru sebesar 90-160 mL dibandingkan plasebo, terutama
ditingkatkan pra-bronkodilator FEV 1 dan
pada mereka dengan tingkat eosinofil perifer yang lebih tinggi. 67 Benralizumab
skor gejala asma. 75 Studi ini
juga
diikuti oleh uji coba AIR2, yang kembali didemonstrasikan
penting perbaikan di
antibodi monoklonal melawan reseptor IL-5 yang menyebabkan
gejala asma dan eksaserbasi pada mereka yang diacak ke BT. 74 Oleh
sel pembunuh alami tubuh menargetkan dan menghilangkan
karena itu, BT dapat menjadi pengobatan non-farmakologis yang
eosinofil. Telah terbukti mengurangi eksaserbasi hingga> 50%,
efektif untuk asma pada mereka yang resisten terhadap penyakit
mengurangi dosis penggunaan kortikosteroid oral kronis hingga
parah
75%, dan meningkatkan fungsi paru-paru hingga 24%. 68,69
farmakoterapi; namun, sana adalah

reaksi merugikan yang signifikan terkait dengan BT, termasuk

eksaserbasi parah yang mengancam jiwa dan kematian. 74,75
Biologi lain termasuk dupilumab, antibodi monoklonal terhadap
reseptor IL-4 yang memblokir IL-4 dan IL-13. Dari data uji coba
Tahap III, dupilumab telah terbukti mengurangi eksaserbasi,
meningkatkan fungsi paru-paru, dan mengurangi penggunaan KONDISI COMORBID
kortikosteroid oral kronis. 70,71 Ini terutama lebih efektif pada pasien
dengan tingkat eosinofil perifer> 300 sel / µL dan tingkat FeNO. ≥ 25 Pengobatan dari komorbid kondisi dan
ppb. Tezepelumab adalah antibodi monoklonal yang memblokir penghindaran dari lingkungan dan alergi
aksi sel yang memberi sinyal protein thymic stromal lymphopoietin pemicu penting dalam manajemen asma. Misalnya, obesitas,
dan menurunkan regulasi penyakit gastro-oesophageal reflux, kecemasan dan depresi,
rinitis dan sinusitis, serta alergi musiman dan sepanjang tahun
semuanya telah dikaitkan dengan gejala asma yang memburuk. 8,15,76-79
itu inflamasi jalan Perawatan tambahan yang menargetkan komorbiditas ini dapat
bertanggung jawab atas asma. Obat ini sedang menjalani studi secara signifikan meningkatkan pengendalian asma, terutama
Tahap III tetapi telah menunjukkan penurunan yang signifikan pada mereka yang menderita asma berat.
dalam tingkat eksaserbasi asma dalam studi Tahap II. 72
Lebih banyak
Biologis menjadi tersedia, fenotipe dan endotipe setiap pasien
diperlukan untuk memberikan wawasan tentang terapi jangka
KESIMPULAN
panjang yang paling tepat.

Asma adalah penyakit heterogen yang menyerang jutaan orang di

seluruh dunia. Hal ini ditandai dengan hyper-responsiveness jalan
Termoplasti Bronkial
nafas dan inflamasi jalan nafas dengan variabel obstruksi aliran
Termoplasti bronkial (BT) menawarkan terapi nonfarmakologis udara. Memahami berbagai fenotipe dan patofisiologi serta
bagi penderita asma yang tidak responsif terhadap pengobatan memberikan pengobatan individual yang sesuai dengan penyakit
standar dengan ICS dan bronkodilator. BT menggunakan energi penyerta dan gaya hidup pasien adalah penting dalam
panas untuk mengikis otot polos saluran napas secara pengelolaan asma.
bronkoskopi
untuk mengurangi bronkokonstriksi

Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0 Desember 2018 • JURNAL KEDOKTERAN EROPA 119
 Referensi
1. Organisasi Kesehatan Dunia. Asma.
2017. Tersedia di: http: //www.who. int / pernapasan
/ asma / en /. Terakhir
diakses: 11 September 2018.
2. Barnett SB, Nurmagambetov TA. Biaya asma di
Amerika Serikat: 2002-2007. J Alergi Clin Immunol.
2011; 127 (1): 145-52.
3. Aaron SD dkk. Evaluasi ulang diagnosis pada
orang dewasa dengan asma yang didiagnosis
dokter. JAMA.
2017; 317 (3): 269-79.
4. Buist AS. Persamaan dan perbedaan antara asma dan
kronis
penyakit paru obstruktif:
Pengobatan dan hasil awal. Eur Respir J.2003; 21
(Suppl 39): 30S-5s.
5. Neukirch F dkk. Prevalensi gejala asma dan asma di
tiga kota Prancis. Respir Med. 1995; 89 (10):
685-92.
6. Sistek D et al. Diagnosis klinis asma saat ini: Nilai
prediksi gejala pernapasan dalam studi SAPALDIA.
Studi Swis tentang polusi udara dan penyakit
paru-paru pada orang dewasa. Eur Respir J 2001; 17
(2): 214-9.
7. Initatif Global untuk Asma. GINA.
2018. Tersedia di: https: // ginasthma. org /
gina-laporan /. Terakhir diakses: 11 September 2018.
8. McCracken JL dkk. Diagnosis dan manajemen asma
pada orang dewasa: Tinjauan. JAMA. 2017; 318 (3):
279-90.
9. Tanabe T dkk. Asma jantung: Wawasan baru tentang
penyakit lama. Ahli Rev Respir Med. 2012; 6 (6):
705-14.
10. Jorge S dkk. Asma jantung pada pasien usia lanjut:
Insiden, presentasi klinis, dan hasil akhir. BMC
Cardiovasc Disord. 2007; 7 (1): 16.
11. Kenn K, Balkissoon R. Disfungsi pita suara: Apa yang
kita ketahui? Eur Respir J.2011; 37 (1): 194-200.
12. Ward C et al. Peradangan saluran napas, penebalan
membran basal dan hiperresponsif pada bronkus
asma. Thorax. 2002; 57 (4): 309-16.
13. Miravitlles M et al. Hasil klinis dan analisis biaya
eksaserbasi pada penyakit paru obstruktif kronik.
Paru-paru. 2013; 191 (5): 523-30.
14. Bateman ED dkk. Strategi global untuk manajemen dan
pencegahan asma: Ringkasan eksekutif GINA. Eur
Respir
J.2008; 31 (1): 143-78.
15. Institut Jantung, Paru, dan Darah Nasional, Program
Pendidikan dan Pencegahan Asma Nasional. Laporan
Panel Pakar 3: Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan Asma. 2007. Tersedia di: https:
//www.nhlbi.nih.
gov / files / docs / pedoman /
asthgdln.pdf. Terakhir diakses:
12 September 2018.
16. Coates AL et al .; Gugus Tugas Pengujian
Bronkoprovokasi. Standar teknis ERS pada tantangan
bronkial
120 JURNAL KEDOKTERAN EROPA • Desember 2018
pengujian: Pertimbangan umum
dan kinerja tes tantangan metakolin. Eur Respir
J.2017; 49 (5).
17. Anderson SD et al .; A305 Study Group.
Perbandingan manitol dan metakolin untuk
memprediksi bronkokonstriksi akibat olahraga dan
diagnosis klinis asma. Respir Res. 2009; 10: 4.
18. Mustafina M et al. Perbandingan sensitivitas dan
spesifisitas tes tantangan metakolin dan tes latihan
untuk diagnosis asma pada atlet. Eur Respir
J.2014; 42 (Suppl 57).
19. Bousquet J et al. Peradangan eosinofilik pada
asma. N Engl J Med. 1990; 323 (15): 1033-9.
20. Dweik RA dkk .; American Thoracic Society Committee
on Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FeNO)
for Clinical Applications. Pedoman praktik klinis ATS
resmi: Interpretasi kadar oksida nitrat yang
dihembuskan (eENO) untuk aplikasi klinis. Am J Respir
Crit Perawatan Med. 2011; 184 (5): 602-15.
21. Zacharasiewicz A et al. Penggunaan klinis dari
pengukuran inflamasi jalan nafas noninvasif pada
pengurangan steroid pada anak-anak. Am J Respir Crit
Perawatan Med. 2005; 171 (10): 1077-82.
22. Stirling RG dkk. Peningkatan kadar oksida nitrat yang
dihembuskan pada pasien dengan asma yang sulit
dan berhubungan dengan gejala dan penyakit
keparahan meskipun pengobatan dengan
kortikosteroid oral dan inhalasi. Kelompok Asma dan
Alergi. Thorax. 1998; 53 (12): 1030-4.
23. Shaw DE dkk. Penggunaan oksida nitrat yang
dihembuskan untuk memandu manajemen asma:
A acak
uji coba terkontrol. Am J Respir Crit Perawatan Med.
2007; 176 (3): 231-7.
24. Szefler SJ dkk. Penatalaksanaan asma berdasarkan
oksida nitrat yang dihembuskan selain pengobatan
berbasis pedoman untuk remaja dalam kota dan
dewasa muda: Uji coba terkontrol secara acak.
Lanset. 2008; 372 (9643): 1065-72.
25. Chung KF dkk. Pedoman ERS / ATS internasional
tentang definisi, evaluasi dan pengobatan asma berat.
Eur Respir J.2014; 43 (2): 343-73.
26. Parsons JP dkk. Seorang pejabat
Pedoman praktik klinis American Thoracic Society:
Latihan-diinduksi
bronkokonstriksi. Am J Respir Crit Perawatan Med.
2013; 187 (9): 1016-27.
27. Juniper EF dkk. Pengembangan dan validasi kuesioner
untuk mengukur pengendalian asma. Eur Respir J.1999;
14 (4): 902-7.
28. Nathan RA dkk. Pengembangan tes kendali asma:
Sebuah survei untuk menilai kendali asma. J Alergi
Clin Immunol. 2004; 113 (1): 59-65.
29. Juniper EF dkk. Pengembangan dan validasi Kuesioner
Kualitas Hidup Asma Mini. Eur Respir J.1999; 14 (1):
32-8.
30. Ignacio-Garcia JM, Gonzalez-
Santos P. Asma program pendidikan manajemen
mandiri dengan pemantauan rumah dari aliran
ekspirasi puncak. Am J Respir Crit Perawatan Med.
1995; 151 (2 Pt 1): 353-9.
31. Lahdensuo A et al. Perbandingan acak
manajemen diri terpandu dan tradisional
pengobatan asma lebih dari satu tahun. BMJ. 1996;
312 (7033): 748-52.
32. Haldar P dkk. Analisis cluster dan fenotipe asma
klinis. Am J Respir Crit Perawatan Med. 2008;
178 (3): 218-24.
33. Douwes J et al. Asma non-eosinofilik: Pentingnya
dan mekanisme yang mungkin. Thorax. 2002; 57
(7):
643-8.
34. Bonsignore MR et al. Kemajuan dalam patofisiologi
asma: Melangkah
maju dari pengalaman maurizio vignola. Eur Respir
Rev.
2015; 24 (135): 30-9.
35. Siroux V dkk. Mengidentifikasi fenotipe asma
dewasa menggunakan pendekatan clustering. Eur
Respir J.2011; 38 (2): 310-7.
36. Moore WC dkk. Identifikasi fenotipe asma menggunakan
analisis cluster pada program penelitian asma berat. Am
J Respir Crit Perawatan Med. 2010; 181 (4): 315-23.
37. Wilson SR dkk. Pengambilan keputusan pengobatan
bersama meningkatkan kepatuhan dan hasil pada asma
yang tidak terkontrol dengan baik. Am J Respir Crit
Perawatan Med. 2010; 181 (6): 566-77.
38. Partridge MR, Bukit SR. Meningkatkan perawatan bagi
penderita asma: Peran komunikasi, pendidikan,
pelatihan
dan manajemen diri. 1998 Pertemuan Pendidikan
Asma Sedunia dan Kelompok Kerja Pemberian
Perawatan. Eur Respir J.200; 16 (2): 333-48.
39. Sylvester JT. Nada otot polos paru: musik ROK dan
Rho? Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2004; 287 (4):
L624-30.
40. Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan
AS. Albuterol - Database Penanggulangan Medis.
2014.
Tersedia di: https: //chemm.nlm.nih.
gov / countermeasure_albuterol.htm.
Terakhir diakses: 11 September 2018.
41. O'Byrne PM dkk. Menghirup kombinasi
budesonide-formoterol sesuai kebutuhan
pada asma ringan. N Engl J Med. 2018; 378
(20): 1865-76.
42. Rosen JP dkk. Durasi kerja albuterol oral pada
populasi penderita asma. Ann Allergy. 1986; 56 (1):
28-33.
EMJ JURNAL MEDIS EROPA
 43. Badan Pengawas Obat dan Makanan AS. PROAIR HFA
(albuterol sulfat) indikasi aerosol inhalasi dan
penggunaan. 2008. Tersedia di: https: //
www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_
docs / label / 2008 / 021457s013lbl.pdf.
Diterbitkan Terakhir diakses:
11 Oktober 2018.
44. Goodman LS dkk.,
“Farmakoterapi Asma,”
Brunton L dkk. (eds.), Goodman & Gilman the
Pharmacological Basis of Therapeutics (2006) 11 th edisi,
McGraw-Hill, hlm. 720-5.
45. Nelson HS dkk. Penelitian asma multicenter
salmeterol
trial: Perbandingan biasa
farmakoterapi untuk asma atau farmakoterapi biasa plus
salmeterol.
Dada. 2006; 129 (1): 15-26.
46. Peters SP dkk. Kejadian asma yang serius dengan
budesonide plus formoterol
vs. budesonide saja. N Engl J Med. 2016; 375 (9):
850-60.
47. O'Byrne PM dkk. Budesonide inhalasi dan formoterol
dosis rendah pada asma persisten ringan: Uji coba
acak OPTIMA. Am J Respir Crit Perawatan Med.
2001; 164 (8 Pt 1): 1392-7.
48. Barnes PJ, Pedersen S. Khasiat dan keamanan
kortikosteroid inhalasi pada asma. Am Rev Respir
Dis. 1993; 148 (4 Pt 2): S1-26.
49. Haahtela T et al. Perbandingan β2- agonis, terbutalin,
dengan kortikosteroid inhalasi, budesonide, pada asma
yang baru terdeteksi. N Engl J Med. 1991; 325 (6):
388-92.
50. Lorentzson S et al. Penggunaan kortikosteroid
inhalasi pada pasien asma ringan. Thorax. 1990; 45
(10): 733-5.
51. Kerstjens HAM dkk. Perbandingan terapi
bronkodilator dengan atau tanpa terapi
kortikosteroid inhalasi untuk obstruktif
penyakit saluran udara. N Engl J Med. 1992;
327 (20): 1413-9.
52. Juniper EF dkk. Pengaruh pengobatan jangka
panjang dengan kortikosteroid inhalasi
(budesonide) pada
hyperresponsiveness jalan nafas dan
asma klinis pada penderita asma yang tidak
tergantung steroid. Am Rev Respir Dis. 1990;
142 (4): 832-6.
53. Kavuru M et al. Salmeterol dan fluticasone propionate
digabungkan dalam perangkat inhalasi bubuk baru untuk
pengobatan asma: Uji coba terkontrol plasebo secara
acak, tersamar ganda.
J Alergi Clin Immunol. 2000; 105 (6 Pt 1):
1108-16.
54. Shapiro G et al. Gabungan salmeterol 50 mikrog dan
fluticasone propionate 250 mikrog dalam perangkat
diskus untuk pengobatan asma. Am J Respir
Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0
Crit Perawatan Med. 2000; 161 (2 Pt 1): 527-34.
55. Reddel HK dkk. American Thoracic Society / European
resmi
Pernyataan Respiratory Society:
Pengendalian dan eksaserbasi asma: Standarisasi
titik akhir untuk
uji klinis asma dan praktik klinis. Am J Respir Crit
Perawatan Med. 2009; 180 (1): 59-99.
56. Szefler SJ, Nelson HS. Agen alternatif untuk anti
inflamasi
pengobatan asma. J Alergi Clin Immunol. 1998; 102
(4 Pt 2): S23-35.
57. Moulton BC, Penggorengan AD. Antagonis reseptor
muskarinik, dari cerita rakyat hingga farmakologi;
Menemukan obat yang benar-benar bekerja pada asma
dan COPD. Br J Pharmacol. 2011; 163 (1): 44-52.
58. Barnes PJ. Subtipe reseptor muskarinik di
saluran napas. Life Sci. 1993; 52 (5-6): 521-7.
59. Guyer AC, Long AA. Antikolinergik kerja panjang
dalam pengobatan asma. Curr Opin Alergi Clin
Immunol. 2013; 13 (4): 392-8.
60. Peters SP dkk. Terapi peningkatan tiotropium bromida
untuk orang dewasa dengan asma yang tidak
terkontrol. N Engl J Med. 2010; 363 (18): 1715-26.
61. Boehringer Ingelheim. Evaluasi tiotropium 5 µg / hari
yang diberikan melalui inhaler Respimat® selama 48
minggu pada pasien dengan asma persisten parah di
atas perawatan biasa (Studi I). NCT00772538. https: //
uji klinis.
gov / ct2 / show / NCT00772538.
62. Boehringer Ingelheim. evaluasi
tiotropium 5 µg / hari yang diberikan melalui inhaler
Respimat® selama 48 minggu pada pasien dengan
asma persisten parah di atas perawatan biasa
(Studi II). NCT00776984.
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/
NCT00776984.
63. Kerstjens HAM dkk. Tiotropium pada asma tidak
terkontrol dengan baik dengan terapi kombinasi standar.
N Engl J Med. 2012; 367 (13): 1198-207.
64. Humbert M dkk. Manfaat omalizumab sebagai
terapi tambahan pada pasien dengan asma
persisten parah yang tidak terkontrol secara
memadai meskipun ada terapi terbaik (GINA
2002 langkah 4 pengobatan): INNOVATE. Alergi.
2005; 60 (3): 309-16.
65. Ortega HG dkk. Pengobatan mepolizumab pada
pasien dengan asma eosinofilik berat. N Engl J
Med. 2014; 371 (13): 1198-207.
66. Bel EH dkk. Efek hemat glukokortikoid oral dari
mepolizumab pada asma eosinofilik. N Engl J Med.
Desember 2018 • JURNAL KEDOKTERAN EROPA
2014; 371 (13): 1189-97.
67. Castro M dkk. Reslizumab untuk asma yang tidak
terkontrol secara adekuat dengan peningkatan jumlah
eosinofil darah: Hasil dari dua pusat, paralel, tersamar
ganda, acak, plasebo-
terkontrol, percobaan Tahap 3. Lancet Respir
Med. 2015; 3 (5): 355-66.
68. Bleecker ER dkk. Khasiat dan keamanan benralizumab
untuk pasien asma berat yang tidak terkontrol dengan
kortikosteroid inhalasi dosis tinggi
dan β kerja panjang 2- agonis
(SIROCCO): Acak,
Fase multicentre, terkontrol plasebo
3 percobaan. Lanset. 2016; 388 (10056): 2115-27.
69. Nair P dkk. Glukokortikoid oral- efek hemat
benralizumab pada asma berat. N Engl J Med.
2017; 376 (25): 2448-58.
70. Castro M dkk. Khasiat dan keamanan dupilumab
pada asma sedang hingga berat yang tidak
terkontrol. N Engl J Med. 2018; 378 (26): 2486-96.
71. Rabe KF dkk. Khasiat dan keamanan dupilumab
pada asma berat yang bergantung pada
glukokortikoid. N Engl J Med. 2018; 378 (26):
2475-85.
72. Corren J et al. Tezepelumab pada orang dewasa dengan
asma yang tidak terkontrol. N Engl J Med. 2017; 377 (10):
936-46.
73. Laxmanan B et al. Kemajuan dalam
termoplasti bronkial. Dada.
2016; 150 (3): 694-704.
74. Castro M dkk. Efektivitas dan keamanan termoplasti
bronkial dalam pengobatan asma berat: Sebuah
multisenter, acak, double-
buta, klinis yang dikendalikan palsu
percobaan. Am J Respir Crit Perawatan Med. 2010;
181 (2): 116-24.
75. Pavord ID dkk. Keamanan dan kemanjuran
termoplasti bronkial pada asma yang bergejala dan
berat.
Am J Respir Crit Perawatan Med. 2007;
176 (12): 1185-91.
76. Beuther DA dkk. Obesitas dan asma. Am J Respir
Crit Perawatan Med. 2006; 174 (2): 112-9.
77. Thomas AD dkk. Aspirasi terkait refluks gastroesofagus
mengubah respons imun pada asma. Surg Endosc.
2010; 24 (5): 1066-74.
78. Harding SM, Richter JE. Peran gastroesophageal
reflux pada batuk kronis dan asma. Dada. 1997;
111 (5): 1389-1402.
79. sepuluh Brinke A et al. Psikopatologi pada pasien
dengan asma berat dikaitkan dengan peningkatan
pemanfaatan layanan kesehatan. Am J Respir Crit
Perawatan Med. 2001; 163 (5): 1093-6.
121