IKATAN DUTA ANTI NARKOBA

KABUPATEN SIDOARJO
JL. Perum Taman Pinang Blok AAB
Nomor 1A ,Sidoarjo 61213

SURAT PERNYATAAN

Dengan nama Tuhan yang Maha Esa

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat Rumah :

Pekerjaan :

Instansi pendidikan terakhir :

No peserta :

No Telp/Hp Aktif :

Menyatakan bahwa jika saya terpilih menjadi Finalis Duta Anti Narkoba Sidoarjo periode
2018/2019 bersedia:

1. Menjalankan tugas sebagai Duta Anti Narkoba Sidoarjo selama 1 periode masa bakti (1
Tahun ) , serta 1 periode kepengurusan dalam Struktural Ikatan Duta Anti Narkoba
Sidoarjo ( 1 Tahun)
2. Selama dalam 1 periode masa bakti, saya akan berperan aktif dengan penuh tangung
jawab atas tugas-tugas yang diberikan.
3. Mengadakan Pemilihan Duta Anti Narkoba Sebelum menyelesaikan 1 periode masa
bakti.
4. Tidak mengikuti ajang perlombaan (pageant) yang sejenis dengan DANS (memiliki
organisasi dan masa bakti) selama 1 periode masa bakti di Ikatan DANS.
5. Selama dalam 1 periode kepengurusan Struktural Ikatan DANS , saya akan berkontribusi
dan membantu keberlangsungan Ikatan DANS.
6. Mentaati Peraturan-peraturan yang ada dalam Ikatan DANS (Tertulis/tidak tertulis) dan
menjaga nama baik organisasi Ikatan DANS maupun BNNK Sidoarjo.
7. Mengikuti segala instruksi atau perintah dari BNNK Sidoarjo dan Dinas
Kepemudaan,Olahraga & Pariwisata Sidoarjo , serta membantu BNNK Sidoarjo dalam
menjalankan program pencegahan penyalahgunaan Narkoba.
8. Menjaga hubungan baik antara sesama anggota Ikatan DANS maupun pihak BNNK
Sidoarjo / Dinas Kepemudaan,Olahraga & Pariwisata Sidoarjo
9. Tunduk Pada Sistem SP (surat Peringatan) Ikatan DANS
 IKATAN DUTA ANTI NARKOBA
KABUPATEN SIDOARJO
JL. Perum Taman Pinang Blok AAB
Nomor 1A ,Sidoarjo 61213

Apabila saya melanggar ketentuan diatas , saya siap dihukum seberat-beratnya sampai
dengan penonaktifan secara tidak terhormat dari Ikatan DANS, segala atribut dan gelar
yang diperoleh dari acara Pemilihan Duta Anti Narkoba Sidoarjo 2018 akan dicabut.

Demikian saya menyetujui surat pernyataan ini dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Sidoarjo,...... Juli 2018

Yang membuat pernyataan,

(....................................................)