1. Nama :
2. Tempat & Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Nomor KTP :
6. Pendidikan Terakhir :
7. Alamat :
8. Pekerjaan Sekarang :
9. Nomor HP/ WA :
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Pengurus Anak Cabang Partai Gerakan Indonesia
Raya (GERINDRA) di Tahun 2020 dan berkomitmen untuk :
Demikian pakta Integritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar dan
tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila Pakta Integritas ini saya langgar, maka saya siap untuk dievaluasi dan menanggung
segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku.
Makassar,……………………...…..
(……………………………..)