SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : A. Aden Abdus Sahid

Tempat, Tanggal, Lahir : Sukabumi, 07 April 1980
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Telp/HP : 087719351202
Alamat : Kp. Pasir Manggah, Rt. 002 / 007, Desa Cibiuk
Kec. Ciranjang – Kab. Cianjur

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya:

Nama : M. Habib Mahbub Al Bulquni

Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 19 Oktober 2011
Asal Pangkalan : SDN PASIRHONJE
Alamat : Kp. Kebon Jeruk, Rt. 002/007, Desa Cibiuk, kec. Ciranjang
Kab. Cianjur 43282.

Menerangkan bahwa :

Saya memberikan izin kepada anak untuk mengikuti kegiatan seleksi Calon Pramuka Garuda.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga bisa di manfaatkan sebagaimana mestinya.

Ciranjang, … Juli 2021

Orangtua

A ADEN ABDUS SAHID

 BIODATA CALON PRAMUKA GARUDA
KWARCAB CIANJUR TAHUN 2020

1. Kwarran Ciranjang
2. Pangkalan SDN PASIRHONJE
3. Nomor Gudep 05.041
FOTO
4. Nama Lengkap M. Habib Mahbub Al bulquni 3X4
5. Tempat dan tanggal lahir Cianjur, 19 Oktober 2011
8. Agama Islam
9. Golongan Darah -
10. NTA -
11. Nama Orangtua/ Wali A Aden Abdus Sahid
Kp. Pasir Manggah, Rt. 002/007, Desa Cibiuk, Kec. Ciranjang
Alamat Lengkap Kab. Cianjur 43282
12.
Nomor Telp. / HP 087719351202

13. RIWAYAT PENDIDIKAN

A. Pendidikan Umum Tempat Tahun
1 SDN PASIRHONJE Kp. Kebon Jeruk Rt. 002/007 Desa. Cibiuk 2021

14. TANDA KECAKAPAN YANG DIMILIKI

B. Tanda Kecakapan Umum/ TKU *) Tanda Kecakapan Khusus / TKK **)
a. Siaga Bantu Purwa buah
b. Madya buah
c. Utama buah

Kegiatan Kwarran/Kwarcab/Kwarda/Kwarnas/Internasional Yang pernah Dikuti

15.
Nama Kegiatan Waktu Tempat Ket.
Selasa
1 Latvir Kwarcab Zoom Meeting
(13.00 s/d 15.00 )

*) Tingkatan SKU sesuaikan dengan golongan

**) Tingkatan TKK sesuaikan golongan, Siaga satu tingkat saja

Mengetahui, Ciranjang, ... Juli 2021

Ketua Kwarran Ciranjang Calon Pramuka Garuda

IRSYAD PRAMAJATI, M.Pd HABIB MAHBUB AL BULQUNI

NTA. 0903000010245
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heti Rohaeti

Tempat, Tanggal, Lahir : Cianjur, 16 November 1983
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Telp/HP : 081563920374
Alamat : Kp. Pasirhonje, Rt. 002/008, Desa Cibiuk, Kec. Ciranjang
Kab. Cianjur 43282

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya:

Nama : Neng Riri Tija Amelia

Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 25 April 2011
Asal Pangkalan : SDN PASIRHONJE
Alamat : Kp. Kebon Jeruk, Rt. 002/007, Desa Cibiuk, kec. Ciranjang
Kab. Cianjur 43282.

Menerangkan bahwa :

Saya memberikan izin kepada anak untuk mengikuti kegiatan seleksi Calon Pramuka Garuda.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga bisa di manfaatkan sebagaimana mestinya.

Ciranjang, … Juli 2021

Orangtua

HETI ROHAETI
 BIODATA CALON PRAMUKA GARUDA
KWARCAB CIANJUR TAHUN 2020

1. Kwarran Ciranjang
2. Pangkalan SDN PASIRHONJE
3. Nomor Gudep 05.042
FOTO
4. Nama Lengkap Neng Riri Tija Amelia 3X4
5. Tempat dan tanggal lahir Cianjur, 25 April 2011
8. Agama Islam
9. Golongan Darah -
10. NTA -
11. Nama Orangtua/ Wali Heti Rohaeti
Kp. Pasirhonje, Rt. 002/008, Desa Cibiuk, Kec. Ciranjang
Alamat Lengkap Kab. Cianjur 43282
12.
Nomor Telp. / HP 081563920374

13. RIWAYAT PENDIDIKAN

A. Pendidikan Umum Tempat Tahun
1 SDN PASIRHONJE Kp. Kebon Jeruk Rt. 002/007 Desa. Cibiuk 2021

14. TANDA KECAKAPAN YANG DIMILIKI

B. Tanda Kecakapan Umum/ TKU *) Tanda Kecakapan Khusus / TKK **)
a. Siaga Bantu Purwa buah
b. Madya buah
c. Utama buah

Kegiatan Kwarran/Kwarcab/Kwarda/Kwarnas/Internasional Yang pernah Dikuti

15.
Nama Kegiatan Waktu Tempat Ket.
Selasa
1 Latvir Kwarcab Zoom Meeting
(13.00 s/d 15.00 )

*) Tingkatan SKU sesuaikan dengan golongan

**) Tingkatan TKK sesuaikan golongan, Siaga satu tingkat saja

Mengetahui, Ciranjang, ... Juli 2021

Ketua Kwarran Ciranjang Calon Pramuka Garuda

IRSYAD PRAMAJATI, M.Pd NENG RIRI TIJA AMELIA

NTA. 0903000010245