Tinjauan Pustaka Pengaruh Anti Inflamasi Non Sterois Terhadap Efektivitas Anestesi Lokal Pada Gigi Dengan Pulpitis Ireversibel

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anestetik Lokal
Anestetik lokal adalah obat yang bila diberikan secara lokal maupun
suntikan dalam kadar yang cukup, dapat menghambat hantaran impuls pada saraf
yang dikenai oleh obat tersebut. Obat ini menghilangkan rasa/sensasi nyeri
terbatas pada daerah tubuh yang dikenai tanpa menghilangkan kesadaran. Pada
konsentrasi tinggi obat ini dapat mengurangi aktivitas motorik. 11
Sifat anestetik lokal yang ideal sebaiknya tidak mengiritasi maupun merusak
jaringan saraf secara permanen. Mula kerja anestetik lokal harus sesingkat
mungkin, sedangkan masa kerja harus cukup lama sehingga memberikan waktu
yang cukup untuk melakukan tindakan operasi, tetapi juga tidak terlalu lama
sampai memperpanjang masa pemulihan. Anestetik lokal juga harus larut dalam
air, stabil dalam larutan, dan dapat disterilkan tanpa mengalami perubahan. 12
1. Struktur Kimia dan Hubungan Struktur Aktivitas
Struktur dan sifat fisikokimia sangat mempengaruhi aktivitas anestetik
lokal. Sifat hidrofobik yang dimiliki anestetik lokal dapat meningkatkan
potensi dan lama kerja anestesi lokal karena suasana hidrofobik
meningkatkan jumlah partikel di tempat kerjanya dan menurunkan kecepatan
metabolisme yang diperantarai oleh esterase plasma dan enzim hati.12
Sebagian besar senyawa anestetik lokal mempunyai satu gugus lipofilik
yang merupakan suatu cincin aromatik. Gugus ini dihubungkan oleh rantai
perantara yang umumnya berupa ester atau amida dengan suatu gugus yang
mudah mengion seperti amin tersier.12
Anestetik lokal merupakan basa lemah dan memiliki bentuk basa bebas.
Anestetik lokal hanya sedikit larut dan tidak stabil dalam bentuk larutan. Oleh
karena itu obat ini umumnya tersedia dalam bentuk garam yang mudah larut
dalam air seperti garam hidroklorid. Garam asam ini harus dinetralkan
Pengaruh Anti Inflamasi Non Sterois Terhadap Efektivitas Anestesi Lokal pada Gigi dengan Pulpitis Ireversibel
Geraldine Ria Adrianne
4
terlebih dulu dan basa bebas dilepaskan sebelum obat tersebut menembus
jaringan dan menghasilkan efek anestesi.12 Di dalam tubuh, mereka biasanya
berada dalam bentuk basa tak bermuatan dan kation. Perbandingan relatif
antara dua bentuk ini ditentukan oleh konstanta disosiasi asam (pKa) dan
derajat keasaman cairan tubuh (pH), sesuai dengan persamaan Henderson-
Hasselbach:13
Sebagian besar anestetik lokal memiliki pKa antara 7,5-9,0 dan bagian
terbesar dalam cairan tubuh pada pH fisiologis adalah bentuk kation. Bentuk
kation diperkirakan sebagai bentuk yang paling aktif pada situs reseptor,
namun bentuk yang tidak bermuatan juga penting untuk melakukan penetrasi
melewati membran biologis. 13,14
2. Farmakodinamik
Mekanisme kerja anestetik lokal adalah memblokade sisi dalam kanal
ion natrium.14 Potensial aksi saraf terjadi karena adanya peningkatan sesaat
permeabilitas membran terhadap ion Na+ akibat depolarisasi ringan pada
membran. Proses inilah yang dihambat oleh anestetik lokal. Hal ini dapat
terjadi karena ada interaksi langsung antara anestetik lokal dengan kanal ion
natrium yang peka terhadap adanya perubahan voltase muatan listrik (voltage
sensitive Na+ channels). Bertambahnya efek anestesi lokal di dalam saraf
menyebabkan peningkatan ambang rangsang secara bertahap, penurunan
kecepatan potensial aksi, dan konduksi impuls yang lambat. Faktor-faktor ini
mengakibatkan penurunan kecepatan menjalarnya potensial aksi dan dengan
demikian dapat mengakibatkan kegagalan konduksi saraf. 12
Anestetik lokal dapat meningkatkan tegangan permukaan selaput lipid
monomolekular yang merupakan membran sel saraf, sehingga pori-pori yang
terdapat dalam membran akan tertutup dan gerakan ion terhambat. Hal ini
5
menyebabkan penurunan permeabilitas membran yang sedang dalam keadaan
istirahat sehingga membatasi peningkatan permeabilitas Na+.12
3. Farmakokinetik
Absorpsi anestetik lokal dipengaruhi beberapa faktor seperti dosis,
daerah injeksi, ikatan obat dengan jaringan, vasokonstriktor, dan karakteristik
fisikokimia obat. Pemberian anestesi lokal pada daerah yang kaya pembuluh
darah akan mempercepat absorpsi dan menyebabkan kadar obat dalam darah
tinggi sedangkan pemberian vasokonstriktor seperti epinefrin akan
menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah dan mengurangi suplai darah
sehingga memperlambat proses absorpsi. 13, 15
Setelah diabsorpsi, anestesi lokal didistribusikan ke seluruh tubuh.
Distribusi obat dipengaruhi oleh jaringan dan ikatan protein plasma. Ketika
ikatan protein menurun, maka jumlah ion bebas akan meningkat. Anestetik
lokal golongan ester memiliki ikatan yang lebih lemah daripada golongan
amid. Kuat tidaknya ikatan protein akan mempengaruhi kemampuan anestetik
lokal untuk melewati plasenta. Bupivakain memiliki ikatan protein yang lebih
lemah daripada lidokain sehingga lebih sulit untuk menembus plasenta. Jika
fetus mengalami asidosis, maka akan terjadi peningkatan ion bermuatan dan
obat anestesi lokal akan terperangkap di dalamnya (ion trapping). Golongan
ester tidak melewati plasenta dalam jumlah yang banyak karena
metabolismenya yang sangat cepat. 16
Obat anestesi lokal dimetabolisme dengan cara yang berbeda-beda
sesuai dengan golongannya, ester atau amid. Ester dihidrolisis sangat cepat
dalam darah oleh pseudokolinesterase plasma. Oleh sebab itu ester memiliki
waktu paruh plasma yang sangat pendek. Sebagai contoh, prokain dan
kloroprokain memiliki waktu paruh plasma kurang dari satu menit. Beberapa
pasien memiliki bentuk atipikal pseudokolinesterase yang tidak
memungkinkan untuk menghidrolisis ester sehingga dapat menyebabkan
peningkatkan toksisitas sistemik.13,14
Anestetik lokal golongan amid dimetabolisme di hati oleh sitokrom
P450 mikrosom hati. Kerusakan atau penurunan fungsi hati memperlambat
6
metabolisme golongan ini. Pada penderita penyakit hati yang berat atau
pecandu alkohol, golongan amid dapat terakumulasi dan menyebabkan
toksisitas sistemik. Hal ini tidak banyak terjadi dalam tindakan anestesi di
kedokteran gigi karena anestesi hanya diberikan sekali, sedangkan akumulasi
hanya terjadi apabila diberikan berulang-ulang. Sisa metabolisme dan
sebagian obat yang tidak mengalami perubahan baik golongan ester maupun
amid dieksresikan melalui ginjal. 13, 14
4. Toksisitas dan Efek Samping
Toksisitas anestesi lokal memiliki gejala awal seperti tremor, otot
berkedut, dan kejang. Tahap berikutnya dapat menyebabkan depresi
pernapasan, lesu, dan kehilangan kesadaran. Hipoksia sekunder yang terjadi
pada sistem pernafasan dapat segera menyebabkan hal buruk seperti gagal
jantung, kerusakan otak, dan kematian. 17
Efek samping vasokonstriktor yang terdapat di dalam anestesi lokal
antara lain rasa cemas, gugup, dan takut yang sering dikaitkan dengan
palpitasi. Hal ini disebabkan oleh adanya stimulasi terhadap sistem saraf
simpatik yang menyebabkan palpitasi, peningkatan denyut jantung, dan
naiknya tekanan darah. Overdosis anestetik lokal dapat menyebabkan aritmia,
infark miokard, dan stroke.17
Anestetik lokal juga dapat menyebabkan methemoglobinemia, reaksi
alergi, dan beberapa reaksi yang timbul akibat zat antioksidan yang
terkandung di dalamnya. Methemoglobinemia disebabkan oleh metabolisme
prilokain dan benzokain, namun keadaan ini tidak akan langsung timbul
setelah dilakukan penyuntikan. Sianosis tanpa kelainan pada respirasi dapat
ditemukan ketika tingkat methemoglobin mencapai 10-20%.
Methemoglobinemia dapat menyebabkan mual, sakit kepala, kejang, pingsan,
koma, dan bahkan kematian.17
Reaksi alergi ringan terhadap anestetik lokal dapat berupa urtikaria,
eritema, dan rasa gatal. Selain itu alergi anestesi lokal dapat menimbulkan
reaksi yang lebih berat seperti angioedema, gangguan pernafasan, dan bahkan
anafilaktik syok.17
7
Reaksi terhadap antioksidan yang terkandung di dalam anestetik lokal
adalah bronkospasme, takikardi, pusing, dan lemas. Reaksi ini lebih sering
terjadi setelah memakan makanan yang mengandung antioksidan sulfida.17
5. Anestetik Lokal
Secara umum anestetik lokal mempunyai rumus dasar yang terdiri dari
tiga bagian yaitu gugus amin yang berhubungan dengan gugus residu
aromatik lipofilik melalui suatu gugus antara. Gugus amin selalu berupa amin
tersier atau amin sekunder. Yang merupakan gugus antara adalah ikatan ester
atau ikatan amid, maka secara kimia anestetik lokal digolongkan atas
senyawa ester dan senyawa amid. Ikatan ester memiliki lama kerja yang lebih
singkat daripada ikatan amid karena ikatan ester memiliki ikatan yang kurang
stabil sehingga lebih mudah dihidrolisis. 12
a. Golongan Ester
Beberapa anestetik lokal yang termasuk dalam golongan ini adalah
kokain, prokain, dan benzokain. Kokain (2-β-carbomethyoxy-3-β-
benzoxytropane) ditemukan pada daun Erythroxylon coca atau
Erythroxylon truxillense. Bahan ini telah banyak digunakan di dunia
kedokteran selama ratusan tahun sebagai obat anestesi lokal. Penggunaan
berlebihan kokain dapat menyebabkan takikardi, aritmia, mual, dan
berbagai macam efek terhadap sistem saraf pusat. Kokain memiliki
toksisitas yang tinggi karena metabolismenya yang lambat apabila
dibandingkan dengan anestetik lokal lainnya. Obat ini sudah tidak
dipakai lagi karena sering disalahgunakan. 18
Prokain (2-diethyl-4-aminoethyl-p-aminobenzoate) memiliki
toksisitas yang lebih rendah, namun mula kerjanya lambat dan masa
kerjanya singkat. Sekarang penggunaan prokain hanya terbatas untuk
anestesi infiltrasi. Di dalam tubuh, prokain dimetabolisme menjadi
PABA (Para-amino Benzoic Acid) yang dapat menghambat kerja
sulfonamid.18
Benzokain (ethyl p-aminobenzoate) merupakan derivat prokain dan
umumnya digunakan secara topikal karena sangat sulit larut dalam air.
8
Benzokain digunakan dalam bidang kedokteran gigi untuk anestesi
mukosa. 18
b. Golongan Amid
Beberapa anestetik lokal yang termasuk golongan amid adalah
lidokain, bupivakain, mepivakain dan artikain. Lidokain merupakan
anestetik lokal golongan amid yang pertama kali tersedia untuk bidang
kedokteran gigi. Obat ini telah menggantikan prokain sebagai obat
anestesi yang paling banyak digunakan di dunia. Lidokain juga
digunakan sebagai baku emas untuk membandingkan anestetik lokal
yang baru. Anestetik lokal jenis ini biasanya digunakan dalam bentuk
lidocaine hydrochloride dengan 1:100.000 epinefrin. Penggunaan
campuran epinefrin mengurangi suplai darah pada area injeksi sehingga
meningkatkan lama kerja anestesi. Durasi anestesi kira-kira 60 menit
untuk anestesi pulpa dan 3-5 jam untuk anestesi jaringan lunak. Pada
daerah penyuntikan juga ditemukan perdarahan yang lebih sedikit.
Penggunaan dosis berlebih lidokain dapat menyebabkan depresi pada
sistem saraf pusat dan menyebabkan rasa kantuk, kejang otot, bahkan
hilangnya kesadaran.15
Bupivacaine Hydrochloride 0.5% dengan epinefrin 1:100.000
merupakan anestetik lokal yang durasi anestesinya panjang namun mula
kerjanya juga lambat. Obat ini biasanya digunakan ketika melakukan
tindakan yang membutuhkan waktu anestesi lebih dari 90 menit.
Bupivakain jarang digunakan oleh dokter gigi karena umumnya tindakan
kedokteran gigi tidak memakan waktu lama. Anestesik lokal jenis ini
tidak direkomendasikan untuk pasien anak-anak karena menyebabkan
rasa kebal pada bibir dalam waktu yang lama sehingga anak tersebut
akan cenderung melukai dirinya sendiri dengan menggigit-gigit bibir
akibat rasa yang tidak nyaman.15
Mepivakain (1-methyl 2`,6`-pipecoloxylidide hydrochloride)
memiliki struktur yang hampir sama dengan bupivakain. Obat ini
memiliki durasi anestesi yang lebih panjang dari lidokain sehingga cukup
9
banyak digunakan untuk melakukan anestesi blok. Mepivakain
dimetabolisme secara lambat pada janin sehingga obat ini bukan
merupakan pilihan yang baik untuk pasien yang sedang mengandung.14,15
Artikain (Articaine Hydrochloride 1:100.000 Epinephrine) sedikit
berbeda dari anestetik lokal golongan amid lainnya karena obat ini
memiliki gugus tiofen dan ikatan tambahan berupa ester. Tiofen
meningkatkan lipofilisitas sehingga penetrasi ke dalam jaringan
meningkat, sedangkan ester memperpendek waktu paruh plasma.
Artikain dihidrolisis oleh esterase plasma dan enzim di hati. 95%
artikain di metabolisme di darah dan hanya 5-10% yang di metabolisme
di hati. Obat ini memiliki mula kerja yang cepat dan tingkat keberhasilan
yang tinggi. Artikain terbukti lebih mampu berdifusi ke jaringan keras
dan jaringan lunak dibanding anestetik lokal lainnya, namun beberapa
kasus parestesi dilaporkan setelah penggunaan artikain. 14,15
6. Teknik Pemberian Anestetik Lokal
Ada berbagai macam teknik pemberian anestetik lokal untuk daerah
maksilo fasial seperti misalnya teknik infiltrasi, blok, infraorbital, intraosseus,
intraligamental. Teknik anestesi lokal yang umum digunakan dalam
perawatan endodontik adalah teknik infiltrasi dan blok. 19
a. Anestesi Infiltrasi
Anestesi infiltrasi digunakan untuk menganestesi jaringan lunak,
gigi, dan tulang. Teknik ini digunakan untuk menganestesi gigi pada
rahang atas dan gigi depan rahang bawah. Pada infiltrasi bukal, untuk
menganestesi gigi rahang atas, jarum diinsersikan mengarah ke apeks
gigi dan harus disuntikan supraperiosteal. Jika jarum mengenai tulang,
maka jarum tersebut harus ditarik sedikit sebelum melakukan aspirasi
dan penyuntikan. Teknik yang sama juga digunakan untuk menganestesi
gigi anterior rahang bawah. 19
Infiltrasi bukal hanya menganestesi daerah bukal saja, daerah
palatal atau lingual tidak ikut teranestesi. Oleh karena itu perlu dilakukan
10
infiltrasi pada bagian palatal atau lingual untuk meningkatkan efek
anestesi.19
b. Anestesi Blok
Anestesi blok biasanya digunakan di rahang bawah karena teknik
infiltrasi untuk posterior rahang bawah kurang efektif. Anestesi blok
mandibularis meliputi blok N. Alveolaris inferior, N. Lingualis, N.
Mentalis, N. Insisivus dan N.Bukalis.19
Teknik anestesi blok dimulai dengan mengaplikasikan antiseptik
di daerah trigonum retromolar, kemudian jari telunjuk diletakkan di
belakang gigi terakhir mandibula, dan digeser ke lateral untuk meraba
linea oblique eksterna. Setelah itu telunjuk digeser ke median untuk
mencari linea oblique interna, ujung lengkung kuku berada di linea
oblique interna dan permukaan samping jari berada di bidang oklusal gigi
rahang bawah. 19,20
Selanjutnya jarum diinsersikan di pertengahan lengkung kuku,
dari sisi rahang yang tidak dianestesi yaitu regio premolar berseberangan.
Kemudian siring digeser ke sisi yang akan dianestesi sejajar dengan
bidang oklusal dan jarum dimasukkan kira-kira 5 mm, setelah itu aspirasi
dilakukan, apabila negatif, suntikkan anestetik lokal sebanyak 0.5 ml
untuk menganestesi N. Lingualis. 19,20
Siring kemudian digeser ke posisi pertama tetapi tidak penuh lalu
ditusukkan sambil menyelusuri tulang sedalam kira-kira 10-15 mm.
Dilakukan aspirasi dan bila negatif disuntikkan anestetik lokal sebanyak
1 ml untuk menganestesi N. Alveolaris inferior. Kemudian siring ditarik
sedikit dan jarum digeser ke daerah trigonum retromolar, dilakukan
aspirasi, dan dikeluarkan anestetik lokal sebanyak 0.5 ml untuk
menganestesi N.Bukalis.20
B. Inflamasi (Radang)
Inflamasi atau radang adalah reaksi lokal jaringan hidup atau sel terhadap
suatu rangsang atau injury (cedera atau jejas). Inflamasi merupakan suatu respon
11
protektif yang ditujukan untuk menghilangkan penyebab awal jejas sel serta
membuang sel dan jaringan nekrotik yang rusak karena trauma atau jejas. Etiologi
radang terbagi menjadi dua golongan yaitu benda mati dan benda hidup. Yang
termasuk golongan benda mati adalah rangsang fisik (contohnya: trauma, benda
asing, rangsang panas atau dingin berlebih, tekanan, listrik, sinar matahari, sinar
rontgen, dan radiasi) dan rangsang kimia (contohnya: asam basa yang kuat dan
keracunan obat). Sedangkan yang termasuk golongan benda hidup contohnya
adalah bakteri, parasit, dan virus. Selain itu juga ada reaksi imunologi, gangguan
vaskular dan hormonal yang dapat menimbulkan kerusakan jaringan.3, 21
Tanda utama radang akut ada lima, yaitu rubor, kalor, tumor, dolor, dan
functio laesa. Rubor (merah), disebabkan karena adanya hiperemia aktif karena
bertambah banyaknya vaskularisasi di daerah cedera tersebut. Rubor merupakan
hal yang pertama terlihat di daerah yang mengalami peradangan. 3, 22
Kalor (panas) terjadi bersamaan dengan kemerahan pada reaksi peradangan.
Daerah peradangan pada kulit menjadi lebih panas dari sekelilingnya sebab darah
yang disalurkan tubuh ke permukaan daerah yang terkena radang lebih banyak
daripada yang disalurkan ke daerah normal. Oleh karena itu dapat dikatakan
penyebab timbulnya kalor adalah adanya hiperemia aktif. 3, 21
Tumor (bengkak), dapat disebabkan karena hiperemia aktif dan edema
setempat. Campuran cairan dan sel yang tertimbun di daerah peradangan disebut
eksudat radang. Pada keadaan dini reaksi peradangan, sebagian besar eksudat
adalah cair, seperti yang terjadi pada lepuhan pada luka bakar ringan. Kemudian
sel-sel darah putih meninggalkan aliran darah dan tertimbun sebagai bagian
eksudat. 3
Dolor atau rasa sakit pada peradangan dapat disebabkan oleh perubahan pH
lokal atau konsentrasi lokal ion-ion tertentu yang merangsang ujung-ujung saraf.
Pengeluaran zat seperti histamin atau zat bioaktif lainnya dapat merangsang saraf.
Rasa sakit juga disebabkan oleh tekanan yang meninggi akibat pembengkakan
jaringan yang meradang, sehingga terjadi peningkatan tekanan lokal. 3, 21
12
Functio laesa, yaitu berkurangnya fungsi karena adanya rasa sakit akibat
saraf yang terangsang sehingga bagian organ tubuh tidak berfungsi atau terganggu
fungsinya. Tanda-tanda utama radang akut ini disebut juga Cardinal Symptoms.21
1. Inflamasi Akut
Inflamasi akut merupakan respon yang terjadi secara tiba-tiba dengan
durasi yang singkat yang berlangsung selama beberapa jam sampai hari. Ciri-
cirinya adalah terdapat eksudat dan sebukan sel polimononuklear (PMN).
Inflamasi akut dapat menjadi kronis apabila penyebabnya tidak dihilangkan.22
Respon ini cepat terjadi dengan mengirimkan berbagai mediator
pertahanan tubuh seperti leukosit dan protein plasma menuju tempat jejas.
Terdapat dua komponen utama dalam proses radang akut, yaitu perubahan
vaskular dan perubahan selular.23
Perubahan vaskular pada radang akut meliputi vasodilatasi pembuluh
darah, peningkatan aliran pembuluh darah, dan peningkatan permeabilitas
vaskular. Vasokonstriksi terjadi beberapa detik/menit sebelum vasodilatasi
terjadi, terjadinya vasodilatasi diinduksi oleh berbagai mediator, terutama
histamin dan nitrit oksida. Adanya peningkatan permeabilitas dan aliran darah
menyebabkan pembuluh darah penuh berisi eritrosit sehingga tekanan
hidrostatiknya meningkat yang menyebabkan keluarnya cairan plasma dari
pembuluh darah. Di sini perubahan selular dimulai (Gambar 1). Eritrosit
menggumpal dan membentuk agregat yang lebih besar dari leukosit sehingga
eritrosit berada di tengah aliran aksial dan leukosit bergerak ke perifer di
sepanjang lapisan pembuluh, peristiwa ini disebut marginasi. Leukosit
akhirnya akan melekat pada sel endotel kemudian akan terjadi emigrasi, yaitu
leukosit keluar dari pembuluh darah. Tempat utama emigrasi leukosit adalah
celah antar sel endotel. 23,24
Proses emigrasi diikuti dengan diapedesis, yaitu gerakan sel darah merah
menerobos dinding pembuluh darah mengikuti leukosit yang keluar. Pada
proses emigrasi, neutrofil dan monosit bergerak paling aktif, sedangkan
limfosit yang paling lamban. Neutrofil adalah sel pertama yang tampak pada
13
ruang perivaskuler, kemudian disusul oleh monosit. Setelah itu terjadi proses
kemotaksis, yaitu pergerakan leukosit menuju ke tempat terjadinya jejas
diinduksi oleh agen kemotaktik seperti kemokin, toll like receptors (TLRs),
sitokin, dan imunoglobulin.23, 24
Fagositosis dan pelepasan enzim oleh sel-sel neutrofil dan makrofag
memberikan manfaat yang penting dengan bertambahnya akumulasi leukosit
pada lokasi radang. Fagositosis meliputi tiga tahap yaitu pengenalan dan
pengikatan, penelanan oleh pseudopodia yang mengelilingi mikroorganisme
dan membungkus partikel tersebut, serta pembunuhan dan penguraian
partikel yang telah difagositosis.23, 24
Gambar 1. Perubahan fase selular pada radang akut.23
14
2. Inflamasi Kronis
Inflamasi atau radang kronis merupakan inflamasi yang berdurasi
panjang (berminggu-minggu hingga bertahun-tahun). Inflamasi kronis dapat
terjadi setelah inflamasi akut. Perubahan radang akut menjadi radang kronis
berlangsung bila respon radang akut tidak dapat reda karena penyebab jejas
masih menetap atau terdapat gangguan pada proses penyembuhan normal.
Ada kalanya radang kronis sejak awal memang merupakan proses primer.
Biasanya penyebab radang kronis memiliki toksisitas yang lebih rendah
dibandingkan penyebab radang akut.3
Inflamasi kronis ditandai dengan adanya sel mononuklear pada daerah
inflamasi yang meliputi makrofag, limfosit, dan sel plasma. Makrofag
merupakan inti radang kronis, sel ini merupakan sel jaringan yang berasal
dari monosit dalam sirkulasi setelah bermigrasi dari aliran darah. Makrofag
bertindak sebagai penyaring terhadap partikel-partikel, mikroba, dan sel-sel
nekrotik (disebut juga sebagai sistem fagosit mononuklear) dan bekerja
sebagai penjaga yang memperingatkan komponen spesifik sistem imun
(limfosit T dan B) terhadap rangsang yang berbahaya.3,23,24
Selain itu inflamasi kronis juga ditandai dengan adanya destruksi
jaringan yang kebanyakan diinduksi oleh trauma menetap dan sel inflamasi.
Tanda lain adalah upaya saat penyembuhan melalui penggantian jaringan
ikat, dilengkapi dengan proliferasi vaskular (angiogenesis) dan fibrosis.
Biasanya rasa sakit tidak ditemui pada kondisi ini. 24
3. Hubungan Inflamasi Dengan Anestesi Lokal
Ada beberapa teori yang menunjukkan hubungan inflamasi dengan
penurunan efektivitas anestesi lokal. Teori tersebut antara lain adalah teori
asidosis, afinitas kanal ion natrium, efek inflamasi terhadap aliran darah, efek
inflamasi terhadap nosiseptor, dan efek inflamasi terhadap sensitisasi sentral.7
Teori asidosis menunjukkan bahwa inflamasi dapat menyebabkan
asidosis jaringan yang terkena, sehingga dapat mengurangi potensi anestetik
lokal yang diberikan. Kondisi asidosis menyebabkan peningkatan suasana
asam pada jaringan sehingga menyebabkan terjadinya ion trapping.
15
Rendahnya pH jaringan karena asidosis menyebabkan anestetik lokal
terperangkap dalam bentuk asam sehingga tidak dapat menembus membran
sel untuk mencapai ikatan sitoplasmik ataupun menembus kanal ion
natrium.6,7
Berdasarkan afinitasnya terhadap tetrodotoksin (TTX) kanal ion
natrium terbagi menjadi kanal ion natrium yang sensitif dan resisten terhadap
blokade TTX. Kanal ion natrium yang banyak dijumpai pada susunan saraf
tepi adalah kanal tipe Nav 1.1, Nav 1.6, Nav 1.7 (sensitif terhadap TTX), Nav
1.8, dan Nav 1.9. Pada kondisi inflamasi, terdapat kanal ion natrium yang
berperan sebagai mediator nyeri seperti Nav 1.7, Nav 1.8, dan Nav 1.9.
Prostaglandin yang banyak terdapat pada inflamasi memiliki peran penting
dalam proses augmentasi pada kanal ion natrium tersebut.8,25,26
Kanal ion natrium yang resisten terhadap TTX sangat sulit diblok oleh
anestetik lokal. Hal ini menyebabkan dikenalnya istilah hot tooth pada
kedokteran gigi, yaitu nyeri gigi yang sangat sulit diredakan oleh anestetik
lokal. Namun pada tahun 2004 telah dibuktikan bahwa kanal ion Nav 1.8 yang
resisten terhadap TTX ternyata lebih mudah diblok oleh lidokain
dibandingkan dengan kanal ion Nav 1.7 yang sensitif terhadap TTX. Kanal
ion Nav 1.9 lebih sulit diblok oleh anestetik lokal. Kanal ion Nav 1.8 penting
dalam menghantarkan sinyal nosiseptif, afinitasnya yang kuat terhadap
anestetik lokal membuat kanal ini menjadi target yang ideal untuk mengatasi
nyeri. 25,26
Inflamasi juga memiliki efek pada aliran darah seperti vasodilatasi.
Terjadinya vasodilatasi pembuluh darah yang diinduksi oleh mediator
inflamasi mengakibatkan peningkatan absorpsi di dalam tubuh dan
menurunkan konsentrasi anestesi lokal.7
Efek inflamasi terhadap nosiseptor terjadi ketika inflamasi
mengeluarkan substansi kimia yang berpengaruh terhadap reseptor nyeri.
Reseptor nyeri selalu dalam fase istirahat dan hanya akan aktif apabila ada
stimulus yang cukup kuat untuk menyebabkan kerusakan pada jaringan.
16
Mediator inflamasi akan mengaktivasi dan membuat peka saraf ini sehingga
meningkatkan resistensi saraf terhadap anestesi lokal.7
Inflamasi juga menginduksi perubahan proses sistem saraf pusat
terhadap rasa nyeri. Aktivasi dan sensitisasi pada pulpa dan periradikular
membuat rentetan impuls dikirimkan ke nukleus trigeminal dan otak sehingga
menimbulkan sensitisasi sentral dan akhirnya menyebabkan hiperalgesia.
Pada kondisi ini, ada respon berlebihan sistem saraf pusat terhadap stimulus
walaupun hanya stimulus yang ringan. Hal ini menyebabkan pada saat
pemberian anestesi lokal, masih ada stimulus yang cukup untuk menyebabkan
persepsi nyeri sekalipun jaringan sudah teranestesi.7
C. Anti Inflamasi Non Steroid (AINS)

Menghilangkan rasa nyeri merupakan salah satu tujuan perawatan dan hal
yang sangat diinginkan oleh pasien. Salah satu cara yang dapat dilakukan dalam
mengatasi rasa nyeri ini adalah dengan pemberian obat analgesik. Obat AINS
memiliki efek analgetika, antipiretik, dan juga anti inflamasi.27
1. Efek Farmakodinamik
Efek analgesik obat AINS hanya efektif terhadap nyeri dengan
intensitas rendah sampai sedang contohnya sakit kepala. Nyeri akibat
terpotongnya saraf aferen tidak dapat diatasi dengan obat ini.28
Efek antipiretiknya berfungsi untuk menurunkan suhu badan pada
keadaan demam. Obat ini dapat bersifat toksik bila digunakan sebagai
antipiretik jangka panjang.28
Efek antiinflamasi obat AINS banyak dimanfaatkan pada pengobatan
kelainan muskuloskeletal, contohnya artritis reumatoid, osteoartritis, dan
spondilitis ankilosa. Obat ini hanya meringankan nyeri dan inflamasi secara
simtomatik, namun tidak menghentikan, memperbaiki atau mencegah
kerusakan jaringan pada kelainan muskuloskeletal.28
2. Mekanisme Kerja
AINS dapat mengurangi rasa nyeri dan inflamasi dengan cara
menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakidonat
17
menjadi prostaglandin (PGG2) terganggu. Secara umum obat AINS tidak
menghambat biosintesis leukotrien. Setiap obat memiliki kekuatan dan
selektivitas yang berbeda dalam menghambat siklooksigenase (Gambar 2).
Terdapat dua isoform enzim siklooksigenase, yaitu COX-1 dan COX-2 yang
keduanya dikode oleh gen yang berbeda dan ekspresinya bersifat unik. COX-
1 bersifat konstitutif, yaitu keberadaannya selalu tetap dan tidak dipengaruhi
stimulus, sedangkan COX-2 merupakan enzim indusibel yang keberadaannya
dipengaruhi oleh stimulus.28,29
COX-1 penting dalam memelihara fungsi normal di berbagai jaringan
tubuh, khusunya ginjal, saluran cerna, dan trombosit. Di mukosa lambung,
COX-1 menghasilkan prostasiklin yang bersifat sitoprotektif. COX-2
diinduksi oleh berbagai stimulus inflamasi seperti sitokin, endotoksin, dan
growth factor. Enzim ini juga memiliki fungsi fisiologis pada ginjal, jaringan
vaskular, dan proses perbaikan jaringan. Tromboksan A2 yang disintesis oleh
COX-1 menyebabkan agregasi trombosit, vasokonstriksi, dan proliferasi otot
polos. Sebaliknya, prostasiklin (PGI2) yang disintesis oleh COX-2 di endotel
makrovaskular melawan efek tersebut dan menyebabkan penghambatan
agregasi trombosit, vasodilatasi, dan efek antiproliferatif.28
Gambar 2. Mekanisme Kerja AINS 28

18
3. Efek Samping
AINS berpotensi menyebabkan efek samping pada tiga sistem organ
tubuh, yaitu saluran cerna, ginjal, dan hati. Efek samping AINS meningkat
pada pasien usia lanjut. Efek samping yang paling sering terjadi adalah
induksi tukak peptik (tukak duodenum dan tukak lambung) yang kadang-
kadang disertai anemia sekunder akibat perdarahan saluran cerna. Beratnya
efek samping ini berbeda antar obat.28
Dua mekanisme terjadinya iritasi lambung adalah iritasi yang bersifat
lokal yang menimbulkan difusi kembali asam lambung ke mukosa dan
menyebabkan kerusakan jaringan, dan mekanisme kedua adalah iritasi atau
perdarahan lambung yang bersifat sistemik melalui hambatan biosintesis
PGE2 dan PGI2. Kedua PG ini banyak ditemukan di mukosa lambung dengan
fungsi menghambat sekresi asam lambung dan merangsang sekresi mukus
usus halus yang bersifat sitoprotektif.28
Uji klinik menyimpulkan bahwa gangguan saluran cerna penghambat
selektif COX-2 lebih ringan daripada COX-1. Sebaliknya risiko efek samping
kardiovaskuler (hipertensi dan trombosis) lebih nyata oleh AINS yang
selektif menghambat COX-2. 30
Efek samping lain ialah gangguan fungsi trombosit akibat
penghambatan biosintesis tromboksan A2 (TXA2) dengan akibat
perpanjangan waktu perdarahan. Efek ini dimanfaatkan untuk terapi
profilaksis tromboemboli.28
4. Pembahasan Obat
Berdasarkan selektivitasnya terhadap enzim siklooksigenase, AINS
dibagi menjadi tiga kelas yaitu AINS penghambat COX-nonselektif, AINS
penghambat COX-2-preferential, dan AINS penghambat COX-2-selektif.
AINS yang termasuk dalam kelompok penghambat COX-nonselektif antara
lain aspirin, ibuprofen, dan asam mefenamat. Meloksikam dan diklofenak
termasuk golongan AINS penghambat COX-2-preferential, sedangkan yang
termasuk AINS penghambat COX-2-selektif adalah selekoksib dan
eterikoksib.28
19
Ibuprofen merupakan derivat asam propionat. Efek anti-inflamasinya
terlihat dengan dosis 1200-2400 mg sehari. Absorpsi ibuprofen cepat melalui
lambung dan kadar maksimum dalam plasma dicapai setelah 1-2 jam. Waktu
paruh dalam plasma sekitar 2 jam. 90% ibuprofen terikat dalam protein
plasma. Ibuprofen dimetabolisme di hati. Ekskresinya berlangsung dengan
cepat dan lengkap, kira-kira 90% dosis yang diabsorpsi akan diekskresikan
melalui urin sebagai metabolit atau konjugatnya. Efek samping ibuprofen
adalah gangguan pencernaan, eritema kulit, sakit kepala, dan
trombositopenia. Semua obat AINS memiliki efek samping yang luas
terhadap saluran cerna, namun ibuprofen dinyatakan memiliki resiko yang
paling rendah terhadap saluran cerna. 26,31
Asam mefenamat merupakan derivat asam antranilat (fenamate). Obat
ini memiliki kelarutan yang kecil dalam air (0.0041 g/100 ml) dengan suhu
25ºC dan 0.008 g/100 ml dengan suhu 37º C pada pH 7,1. Asam mefenamat
diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian oral. Pada pemberian 500 mg
dosis tunggal, laju absorpsi rata-rata sekitar 30.5 mg/ml/jam. Konsentrasi
puncak pada plasma dicapai dalam 2 – 4 jam dan waktu paruh eliminasi
sekitar 2 jam. Asam mefenamat memiliki ikatan yang sangat kuat pada
protein plasma sehingga dapat berinteraksi terhadap obat antikoagulan oral.
Efek samping obat ini adalah dispepsia, diare hebat, iritasi mukosa lambung,
dan reaksi hipersensitivitas seperti eritem kulit dan bronkokonstriksi.32,33
Diklofenak termasuk kelompok preferential COX-2 inhibitor. Absorpsi
obat ini melalui saluran cerna berlangsung cepat dan lengkap. Obat ini terikat
99% pada protein plasma dan mengalami metabolisme lintas pertama sebesar
40%-50%. Walaupun waktu paruh singkat, yakni 1-3 jam, diklofenak
diakumulasi di cairan sinovial sehingga efek terapi di persendian jauh lebih
panjang dari waktu paruh obat tersebut. Efek samping yang lazim adalah
mual, gastritis, eritema kulit, dan sakit kepala. Pemakaian selama kehamilan
tidak dianjurkan. Dosis orang dewasa 100-150 mg sehari terbagi dua atau tiga
dosis.28
20
D. Pulpitis Ireversibel
Pulpitis ireversibel berarti pulpa mengalami proses degeneratif yang berat
dan tidak dapat disembuhkan lagi. Apabila tidak dilakukan perawatan, maka
nekrosis pulpa dan periodontitis apikalis dapat terjadi. Pulpitis ireversibel
biasanya ditandai dengan adanya nyeri akut dan hebat. Ada dua klasifikasi dari
pulpitis ireversibel, yaitu pulpitis ireversibel simptomatik dan pulpitis ireversibel
asimptomatik.34,35
Pulpitis ireversibel simptomatik ditandai dengan rasa sakit yang menetap
walaupun stimulus telah dihilangkan. Pulpitis jenis ini terjadi akibat adanya
inflamasi akut, di mana pada pemeriksaan histopatologis akan ditemukan adanya
sel-sel radang PMN pada pulpa. Rasa sakit juga dapat timbul secara spontan. Gigi
akan terasa sakit jika terkena rangsangan panas/dingin dan rasa nyeri menetap
walaupun rangsang telah dihilangkan. Penyebab terjadinya keadaan ini adalah
karies yang dalam, terbukanya atap pulpa, fraktur, dan juga iritasi. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan anamnesis dari gejala dan keadaan di atas, respon
terhadap tes termal dan elektrik, serta inspeksi. Inflamasi menyebabkan proses
degeneratif pulpa yang berat, apabila tidak segera dilakukan perawatan maka
nekrosis pulpa dapat terjadi. Perawatan yang bisa dilakukan adalah perawatan
endodontik atau ekstrasi gigi.2,34,36
Pulpitis ireversibel asimptomatik merupakan suatu kondisi pulpa vital yang
mengalami inflamasi kronis dan vitalitasnya tidak bisa dipertahankan lagi
sehingga memerlukan perawatan endodontik. Keadaan ini biasanya disebabkan
karena karies yang luas, ekskavasi karies, atau trauma. Pada pemeriksaan
histopatologis akan ditemukan adanya jaringan granulasi dan epitel akibat iritasi
yang ringan dalam waktu lama. Dalam keadaan ini bisa saja ditemukan polip
pulpa karena adanya penambahan jumlah dan besar sel. Polip pulpa akan
menimbulkan rasa nyeri apabila diberi rangsang. Gejala pulpitis jenis ini biasanya
tidak jelas, respon terhadap perubahan termal lemah atau bahkan tidak ada sama
sekali. Apabila tidak dilakukan perawatan maka bisa menyebabkan nekrosis
pulpa. 2,34,36
21
E. Electric Pulp Tester (EPT)
Mendiagnosis vitalitas pulpa merupakan salah satu hal yang krusial dalam
menentukan rencana perawatan. Salah satu cara untuk melihat vitalitas pulpa
adalah dengan menggunakan EPT. Alat ini bekerja dengan cara memberikan
stimulus listrik kepada saraf sensorik. Apabila dilakukan tes dengan EPT dan
pasien tidak memberikan respon, maka dapat dikatakan pulpa tersebut mengalami
nekrosis. Sebaliknya, apabila pasien memberikan respon terhadap stimulus, maka
pulpa tersebut masih vital. Pulpa yang mengalami inflamasi masih vital, sehingga
biasanya gigi yang mengalami pulpitis akan memberikan respon pada EPT. Hasil
tes yang didapatkan dengan menggunakan EPT sangat bergantung pada penilaian
subjektif pasien sehingga bisa menimbulkan hasil positif palsu dan negatif palsu.
Meskipun begitu, EPT masih banyak digunakan dalam bidang kedokteran gigi
karena aman dan dapat memberikan informasi yang berguna.37
Ada dua jenis EPT yaitu monopolar dan bipolar yang dapat dibagi menjadi
dua divisi lagi yaitu yang menggunakan baterai dan yang langsung terhubung
dengan arus listrik utama. Jenis yang paling banyak digunakan adalah yang
menggunakan baterai. EPT monopolar lebih banyak digunakan daripada EPT
bipolar. EPT bipolar memiliki dua elektroda, yang pertama diletakkan di bagian
bukal gigi dan yang lainnya diletakkan di palatal/lingual, sedangkan EPT
monopolar hanya mempunyai satu elektroda. EPT monopolar dan bipolar
memiliki impuls negatif sehingga dapat mengurangi tegangan yang diperlukan
untuk menstimulasi pulpa dan mengurangi kemungkinan untuk menstimulasi
jaringan periodontium.37
EPT memiliki impuls elektrik yang berbeda-beda. Keluaran yang
dihasilkan dapat diatur dengan tombol yang ada atau meningkat secara otomatis.
Model EPT yang terbaru memiliki layar digital sehingga dapat diketahui besarnya
impuls yang dikeluarkan, alat ini memiliki skala 0-64. 37-39
22

Tinjauan Pustaka Pengaruh Anti Inflamasi Non Sterois Terhadap Efektivitas Anestesi Lokal Pada Gigi Dengan Pulpitis Ireversibel

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tinjauan Pustaka Pengaruh Anti Inflamasi Non Sterois Terhadap Efektivitas Anestesi Lokal Pada Gigi Dengan Pulpitis Ireversibel

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB II

Gambar 1. Perubahan fase selular pada radang akut.23

C. Anti Inflamasi Non Steroid (AINS)

Gambar 2. Mekanisme Kerja AINS 28

Anda mungkin juga menyukai