www.klinikmoist.

com
MOIST CARE PUSAT PENYEMBUHAN LUKA www.stopamputasi.com
PERAWATAN KULIT, STOMA DAN KONTINENSIA

REKAP KUNJUNGAN KLIEN MOIST

NAMA PASIEN :
NO. REG :
DX KEPERAWATAN :

TANGGAL KUNJUNGAN KE THERAPIST HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN

Rekam ASKEP MOIST Care

Raskep.MC-008/17
INFORM CONCENT
 www.klinikmoist.com
MOIST CARE PUSAT PENYEMBUHAN LUKA www.stopamputasi.com
PERAWATAN KULIT, STOMA DAN KONTINENSIA

(SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : No. KTP : Tgl
Lahir/Usia :
Alamat Tinggal :
Telp/HP :

Bertindak sebagai wakil/ wali kelauarga pasien :

Nama Pasien : Usia :
Diagnosa :

Menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan .................................................... atas pasien

Tersebut diatas. Dengan telah diinformasikan terlebih dahulu tentang kondisi pasien tersebut dan
saya mengerti serta memahami konsekuensi dari tindakan tersenut, sesuai dengan penjelasan
yang telah diberikan tenaga kesehatan yang melakukan perawatan.

Demikian surat ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Jakarta ,.............................20
Yang membuat pernyataan, Yang memberi penjelasan

(…………………………) (…………………………)

Saksi-Saksi

(…………………………) (…………………………)

Rekam ASKEP MOIST Care

Raskep.MC-007/17
 www.klinikmoist.com
MOIST CARE PUSAT PENYEMBUHAN LUKA www.stopamputasi.com
PERAWATAN KULIT, STOMA DAN KONTINENSIA

STATUS KLIEN
LOKASI :.......................... Klinik / Homecare)*

NO. REG :
Nama Lengkap :
Agama/ Keyakinan :

TTL / Usia :
Jenis kelamin :

Alamat / No. Telp :

HP/ Email :

Diagnosa Keperawatan :

Therapist)* utama :
Tim Therapist)* 1

2
3

Alergi :

)* Therapist : Certified Nurse

Rekam ASKEP MOIST Care

Raskep.MC-001/17
MOIST CARE PUSAT PENYEMBUHAN LUKA www.klinikmoist.c
PERAWATAN KULIT, STOMA DAN KONTINENSIA om
www.stopamputasi.c
om

PENGKAJIAN UMUM
Riwayat kejadian luka:

Riwayat perawatan sebelumnya:

Faktor penyulit proses penyembuhan luka:

Status nutrisi Mobilisasi

Obat-obatan
Penyakit
yang
penyerta
digunakan

Vaskularisasi Lokasi

Status
Merokok
psikologis

Lainya
 Rekam ASKEP MOIST Care Raskep.MC-
002/17
www.klinikmoist.com
MOIST CARE PUSAT PENYEMBUHAN LUKA www.stopamputasi.com
PERAWATAN KULIT, STOMA DAN KONTINENSIA

PENGKAJIAN LOKAL LUKA

Tipe Luka :

Tipe Penyembuhan :

Gambar Luka,
(tgl.......................) kunjungan ke : (tgl......................) kunjungan ke :

Pemeriksaan tanda-tanda vital (TTV) dan penunjang

TD : TD.............

N: N...............

P: P...............

S: S...............
GDS : GDS.........

ABPI : ABPI :

Pemeriksaan fisik dan penunjang lainya (yang direncanakan maupun dilakukan, misal : kultur, dll)
 Rekam ASKEP MOIST Care
Raskep.MC-003/17
www.klinikmoist.com
MOIST CARE PUSAT PENYEMBUHAN LUKA www.stopamputasi.com
PERAWATAN KULIT, STOMA DAN KONTINENSIA

PENGKAJIAN LOKAL LUKA

(tgl 24 Juli 2021) (tgl..................................................)
LUKA 1 LUKA 2 LUKA 3 LUKA 1 LUKA 2 LUKA 3
StadiumLuka (1-Unstage)

Ukuran Luka (P x L x D/T)

Goa / Undermining (goa di jam a-b, X cm, di jam Y)

Exudate/ cairan luka (Tipe, jumlah, malodour)

Warna dasar luka (x% merah, y% kuning, z% hitam)

Merah 40%
slough 50%
nekrotik 10%
Dasar luka (menyatu dengan dasar luka)

TEPI LUKA (tebal, tipis,halus, kaku, edema, epibole, dll)

Kulit sekitar luka (iritasi, maserasi, kemerahan, edema, dll)

 Tanda infeksi (ada / tidak, local / sistemik)

Nyeri (1 – 10)
Skala nyeri 7-
8
Rekam ASKEP MOIST Care
Raskep.MC-004/17
www.klinikmoist.com
MOIST CARE PUSAT PENYEMBUHAN LUKA www.stopamputasi.com
PERAWATAN KULIT, STOMA DAN KONTINENSIA
 IMPLEMENTASI
TUJUAN KEPERAWATAN CEK
Tanggal: ……………………….. Tanggal: ………………………..
Angkat jaringan nekrosis /
1
debridemang
Angkat benda asing
2
( benang, dll)
3 Rangsang granulasi
4 Percepat proses inflamasi
5 Cegah /atasi infeksi
6 Angkat /bersihkan biofilm
7 Ciptakan kelembaban
Pertahankan dan jaga
8
kelembaban seimbang
Serap dan tampung cairan
9
luka
1 Lindungi kulit sekitar luka
0
1 Dukung proses epitelisasi
1
1 Tipiskan tepi luka
2
1 Kurangi faktor penekanan
3 pada luka
1 Kurangi nyeri
4
1 Atasi bau tidak sedap
5
1 Atasi hipergranulasi
6

EVALUASI :

RENCANA TINDAKAN /
INTERVENSI SELANJUTNYA (RTL):

Therapist / Certified Nurse

Tim MOIST CARE
CATATAN PERKEMBANGAN

Rekam ASKEP MOIST Care

Raskep.MC-005/17