DATA SUBYEKTIF CATATAN PENTING

 Data yang didapatkan dari pasien

 Data yang didapatkan dari keluarga pasien yang
didasarkan pada pendapat pasien
 Data yang didapatkan dari tenaga kesehatan lain yang
didasarkan pada pendapat pasien

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Suatu pernyataan yang menggambarkan respon- respon
manusia terhadap status kesehatan, dimana perawat
secara legal mengidentifikasi sehingga perawat dapat
memberi tindakan untuk mempertahankan status
kesehatan, atau mengurangi/ menghilangkan/ mencegah
perubahan tersebut.
 Komponen Diagnosis Keperawatan = PES

Evaluasi Keperawatan ada 2 macam yaitu Evaluasi Formatif dan

Sumatif
Evaluasi Formatif dilakukan pada saat memberikan intervensi
dengan respon segera. Dilakukan segera setelah
mengimplementasikan rencana keperawatan guna menilai
keefektifan tindakan.
Evaluasi Sumatif merupakan hasil observasi dan analisa status
pasien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan
pada tahap perencanaan. Perumusan biasanya dalam bentuk SOAP/
SOAPIE. Membuktikan tujuan tercapai, tidak tercapai, tercapai
sebagian

JENIS PENGKAJIAN
JENIS SAAT TUJUAN CONTOH
DILAKUKAN
PENGKAJI Dilakukan Menetapkan data Pengkajian
AN AWAL pada saat dasar untuk keperawatan saat
tertentu identifikasi masuk rumah
setelah masalah,rujukan, sakit
masuk pembanding
rumah sakit mendatang
CATATAN PENTING
PENGKAJIAN Selama Untuk Pengkajian tiap
BERFOKUS proses menentukan jam intake cairan
MASALAH diintegrasi status masalah dan output urine
kan tertentu yang
dengan telah
perawatan diidentifikasi
pasien pada pengkajian
awal dan untuk
mengidentifikasi
masalah baru
atau saling
berkaitan
PENGKAJIAN Selama Mengidentifikasi Pengkajian
DARURAT pasien masalah yang segera status
mengalami mengancam jalan napas
krisis kehidupan pasien, usaha
fisiologi bernapas, dan
dan atau sirkulasi selama
psikologi henti jantung
PENGKAJIAN Beberapa Untuk Pengkajian ulang
ULANG bulan membandingkan pada pasien yang
WAKTU setelah dengan status berkunjung ke
YANG LALU pengkajian kesehatan yang poli
awal sekarang dengan
sebelumnya

 kegiatan dalam pengkajian (pengumpulan data,

pengorganisasian data, pemvalidasian data mendokumentasikan
data).
 Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit =
initial assessment
 Pengumpulan data selama pasien dirawat secara terus menerus
= ongoing assessment
 Pengkajian ulang untuk melengkapi data = re assessment

KARAKTERISTIK KARAKTERISTIK DIAGNOSA

DIAGNOSA MEDIS KEPERAWATAN
Fokus = pengobatan Fokus = reaksi/ respon pasien
terhadap penyakit,dan tindakan
Orientasi = keadaan patologi Orientasi = KDM
 CATATAN PENTING
Cenderung tetap, mulai sakit Berubah sesuai respon pasien
sampai sembuh
Mengarah pada tindakan Mengarah pada fungsi mandiri
medis yang sebagian dapat dalam melaksanakan dan
dilimpahkan kepada perawat mengevaluasinya; oleh perawat

 TANGGUNG JAWAB PERAWAT SEBAGAI AHLI DIAGNOSTIK

1. Mengenali tanda dan gejala
2. Memprediksi masalah risiko
3. Mengidentifikasi respon manusia
4. Memulai tindakan dan rujukan

 DIAGNOSA KEPERAWATAN AKTUAL

 Nyata, factual, sesuai dengan fakta klinis
 Berdasarkan pada tanda dan gejala
 Unsur PES

 DIAGNOSA KEPERAWATAN RISIKO

 Masalah belum ada secara pasti, namun etiologi penunjang sudah
ada
 Berpeluang terjadi jika tidak dilakukan tindakan keperawatan
 Menggambarkan respon manusia terhadap kondisi kesehatan/
proses kehidupan yang menyebabkan individu/ keluarga/
komunitas menjadi rentan

 DIAGNOSA KEPERAWATAN KEMUNGKINAN

 Data tidak lengkap atau tidak jelas
 Memerlukan data tambahan untuk mendukung adanya masalah
keperawatan

 DIAGNOSA KEPERAWATAN SINDROM

 Diagnosis yang berhubungan dengan kelompok diagnosis lain
 Terdiri atas kelompok diagnosis keperawatan actual atau risiko
yang ada (pada waktu yang bersamaan) karena situasi atau
peristiwa tertentu
 Hanya ada dua jenis yaitu sindrom disuse dan sindrom trauma
perkosaan
CATATAN PENTING  Sindrom disuse bisa timbul pada pasien yang dirawat di tempat
tidur dalam waktu yang lama

 DIAGNOSA KEPERAWATAN SEJAHTERA

 Penilaian klinik tentang keadaan dalam masa transisi dari tingkat
sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi

 Ada dua kunci yang harus ada yaitu :

a. Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang
lebih tinggi
b. Adanya status atau fungsi yang efektif

IWL = 15cc/kgBB/24 jam

RUMUS BALANCE CAIRAN adalah
( cairan masuk = cairan keluar + IWL )

CAIRAN ISOTONIS = Osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya

mendekati serum (bagian cair dari komponen darah) sehingga terus
berada didalam pembuluh darah
 CONTOH CAIRAN ISOTONIS :NaCl 0,9%, Ringer Lactat, Asering,
Detrose 5%

 Urine= 0,5 cc s.d 1 cc/Kg BB/ jam

 Urine di Bladder 150 cc s.d 200 cc – merangsang BAK (dewasa)
 Tekhnik Bladder Training:
1. Ikat selang kateter sehingga urine tidak bisa keluar
2. Anjurkan minum air hangat (supaya cepat diserap/ absorbsi)
3. Bila kandung kemih berisi 150 atau 200 cc selang kateter dibuka
 Rule of Nine Dewasa
1. Kepala dan Leher :9
2. Lengan kanan :9
3. Lengan kiri :9
4. Dada :9
5. Punggung :9
6. Abdomen :9
7. Pinggang :9
 8. Kaki kanan :9 CATATAN PENTING
9. Kaki kiri :9
10. Paha kanan :9
11. Paha kiri :9
12. Genitalia :1
 Combustio derajat I = permukaan kulit (superficial) sangat nyeri
Combustio derajat II = epidermis dan dermis nyeri
Combustio derajat III = sampai otot ,tulang kurang nyeri
 Rumus Resusitasi cairan pada luka bakar (dewasa)= 4 X LLB X BB
8 jam I setengah dari total kebutuhan cairan
8 jam II setengah dari 8 jam I
8 jam III sama jumlah dengan 8 jam II

 RUMUS MENGHITUNG TETESAN (2 CARA)

1. Jumlah pemberian cairan (cc) factor tetesan infus set tetesan
Lamanya pemberian (jam) X 60 (menit)
X (15 atau 20 atau 60) = /menit

2. Cara singkat
 Bila menggunakan infuse set 1cc = 15 tetes
Cairan cc/ jam
= tetes/ menit
4

“ LUKA AKAN CEPAT SEMBUH (TERJADI GRANULASI)

JIKA LUKA DALAM KEADAAN LEMBAB “

 Bila menggunakan infuse set 1cc = 20 tetes

Cairan cc/ jam
= tetes/ menit
3
 Bila menggunakan infuse set 1cc = 60 tetes
Cairan cc/ jam = tetes/ menit

 PEMBUATAN CAMPURAN OBAT SKIN TES (Rumus = 1 : 9)

Misal : Amoxicillin 0,1 cc dan aquabides 0,9 cc dalam spuit 1 cc
disuntikkan dengan undulasi 0,5 sampai dengan 1 cm dan
ditunggu selama 15 menit. Hasilnya positif bila undulasi
bertambah dan gatal (merah).
CATATAN PENTING  PERHITUNGAN TES RUMPLE LEED
Rumus :
systole + dyastole = N
2
N dipakai untuk melakukan tes RL, ditahan selama 15 menit
(maksimal) dan hasilnya positif bila dalam lingkaran 5 cm
terdapat lebih dari 10 bercak merah (ptechiae)
o Contoh: TD: 120/80 mmHg

o Jawab: (120+80) : 2= 100 mmHg

Ditahan selama 15 menit (maksimal)dan hasilnya positif bila

dalam lingka

 PERHITUNGAN JUMLAH PEMBERIAN O2

Rumus :
RR X Tidal Volume X 20%
Normal Tidal Volume 6 s/d 10 cc /Kg BB
Rata- rata tidal volume orang Indonesia = 500

 KEKUATAN OTOT
0. Tidak ada kontraksi
1. Terdapat kontraksi tetapi tidak bisa bergeser
2. Hanya ada pergeseran / gerakan sendi
3. Dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi tapi tidak bisa
melawan gravitasi
4. Dapat melawan gravitasi tapi tidak dapat melawan tahanan
pemeriksa (lemah)
5. Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan penuh

 Komplikasi Pemberian Cairan Intra Vena (Infus)

A. Komplikasi Sistemik
o Kelebihan cairan tubuh
o Kekurangan cairan tubuh
o Kelainan gula darah
o Kelainan elektrolit
o Emboli udara
B. Komplikasi Lokal CATATAN PENTING
o Infeksi
o Plebitis

Skala Plebitis
1. Merah dan atau sakit bila ditekan
2. Merah, sakit bila ditekan, oedema
3. Merah, sakit, oedema, vena mengeras
4. Merah, sakit, oedema, vena mengeras, timbul pus

TINGGI IDEAL CAIRAN INFUS (COLF) ADALAH 36 INCI DIATAS

JANTUNG

SAAT PENUSUKAN BOTOL INFUS POSISI YANG DIANJURKAN ADALAH

BOTOL INFUS BERADA DALAM KEMIRINGAN 450

URUTAN PEMERIKSAAN FISIK = INSPEKSI, AUSCULTASI, PERKUSI,

PALPASI

Cara membuat obat untuk di skin tes: Ambil obat 0,1 cc dan diaplus
dengan NaCl 0,9% atau aquabides 0,9 cc dalam spuit 1 cc. Disuntikkan
intra cutan shg timbul undulasi 0,5 s/d 1 cm. Tunggu selama 15 menit.
Hasil positif bila undulasi bertambah dan gatal (merah)

Kontra indikasi pemeriksaan suhu pada ketiak = ada luka pada

ketiak, ketiak basah/ berair.
Posisi tangan pasien pada pemeriksaan suhu axilla adalah menyilang.
Jarak manset pada pengukuran tekanan darah adalah 2,5 cm atau 1
inch diatas fossa cubiti dengan pusat manset diatas arteri brachialis.
Sumber lain cukup 1,5 cm diatas fossa cubiti.
Jika ragu hasil tekanan darah tunggu 30 detik lagi untuk
memompanya, tidak boleh langsung dipompa.
Pompa air raksa dilakukan 30 mmHg diatas bunyi korotkoff terakhir
terdengar atau setelah pulse arteri radialis tdk teraba / terdengar.
Pada saat melakukan injeksi IV seyogyanya tangan kanan
memasukkan obat dan tangan kiri memegang/ meraba denyut nadi,
atau sebaliknya.
CATATAN PENTING PEMILIHAN ALAT SUPLEMEN OKSIGEN BERDASARKAN NILAI
OKSIMETRI DENYUT
NILAI RANGE
PILIHAN ALAT
OKSIMETRI ARTI KLINIS PEMBERIAN
SUPLEMEN O2
DENYUT O2
95% - 100% DALAM Kanul Nasal Maksimal 6 L/
BATAS menit
NORMAL
90% - <95% Hipoksia Sungkup Muka 6–10 L/ menit
Ringan- Sederhana (Tidak Boleh <
Sedang (Sungkup 6 L/ Menit)
Hudson)
85% - <90% Hipoksia Sungkup Muka 9–15 L/ menit
Sedang - NRM
Berat Ventilasi
Dibantu
< 85% Hipoksia Ventilasi 9–15 L/ menit
Berat Dibantu
(Mengancam
Nyawa)

Luka akan cepat mengalami granulasi/ tumbuh jaringan baru pada

keadaan luka dalam kedaan atau kondisi lembab

RUMUS CTR = A+B/C . NILAI NORMAL < 0,5

RUMUS CTR = PANJANG A KE B

= 100 %
PANJANG B KE C

 NILAI NORMAL < 50%

REKAM JANTUNG
Elektroda merah (RA) = lengan/ tangan kanan
Elektroda kuning (LA) = lengan/ tangan kiri
Elektroda hitam (RF) = kaki kanan
Elektroda hijau (LF) = kaki kiri
Sadapan V1 = Ruang intercostal IV di kanan sternum
Sadapan V2 = Ruang intercostal IV di kiri sternum
Sadapan V3 = Diantara sadapan V2 dan V4
Sadapan V4 = Ruang intercostal V di linea
Sadapan V5 = Letakkan mendatar dengan V4 di linea axilla anterior CATATAN PENTING
Sadapan V6 = Letakkan mendatar dengan V4 dan V5 di linea
midaxillaris

MANAJEMEN SYOK
Syock adalah keadaan klinik bersifat akut karena berkurangnya
perfusi dengan darah akibat dari gangguan sirkulasi mikro oleh
karena hipotensi yang terjadi akibat adanya disparitas antara volume
darah yang beredar dan kapasitas darah vaskuler.

Ciri fisik umum syok tahap awal

1. TD systole relative terkontrol/ normal
2. Nadi cepat
3. Penderita gelisah, ketakutan dan merasa kedinginan

Ciri fisik umum syock tahap lanjut

1. Hipotensi s.d tidak terukur
2. Nadi sangat cepat dankecil
3. Banyak keringat dingin
4. Kulit teraba dingin (suhu turun)
5. Bibir, kuku jari kebiruan (bahkan kulit berwarna biru)
6. Pernapasan cepat dan pendek
7. Kesadaran mulai terganggu

Penanganan syock tahap lanjut secara umum oleh perawat di rumah

sakit :
1. Pastikan A, B paten/ clear (miringkan kepala pasien jika pasien
muntah). Ektensikan kepala jika tidak ada kontra indikasi
2. Berikan oksigen NRM 9 s.d 15 L/menit
3. Tinggikan posisi kaki
4. Infus dengan cairan isotonic (NaCl 0,5%) atau RL jika tidak ada
NaCL 0,5% (guyur dan cabang/ double line jika perlu)
5. Pasang kateter menetap
6. Segera lapor dokter jaga
CATATAN PENTING HUKNAH TINGGI DEWASA
1. Kanul usus
2. Irigator diisi air hangat 700 – 1000 ml dengan suhu 40,5 – 430
pada orang dewasa
3. Vaselin (pelumas) kanul
4. Posisi pasien SIM miring ke kanan
5. Buang udara dalam selang, klem selang dan masukkan kanul ke
dalam rectum kearah colon asenden ± 15 – 20 cm sambil pasien
disuruh tarik napas panjang
6. Pegang irrigator setinggi 30 – 50 cm dari tempat tidur
7. Buka klem sehingga air mengalir masuk ke dalam rectum

HUKNAH RENDAH DEWASA

1. Kanul reckti
2. Irigator diisi air hangat 700 – 1000 ml dengan suhu 40,5 – 430
pada orang dewasa
3. Vaselin (pelumas) kanul
4. Posisi pasien SIM miring ke kiri
5. Buang udara dalam selang, klem selang dan masukkan kanul ke
dalam rectum kearah colon desensenden ± 7,5 – 15 cm sambil
pasien disuruh tarik napas panjang
6. Pegang irrigator setinggi 30 – 50 cm dari tempat tidur
7. Buka klem sehingga air mengalir masuk ke dalam rectum

JUMLAH AIR HANGAT UNTUK HUKNAH

1. Bayi : 150 – 250 cc
2. Anak : 250 – 350 cc
3. Usia sekolah : 300 – 500 cc
4. Remaja : 500 – 700 cc
5. Dewasa : 750 – 1000 cc

TEKANAN INTRAKRANIAL
Isi dari tengkorak kepala adalah jaringan otak, pembuluh darah,
cairan cerebrospinal. Peningkatan salah satu dari ketiganya
mengakibatkan tekanan intakranial meningkat, karena ruang cranial
keras, tertutup, tidak bisa mengembang.

“Normal TIK 80 – 180 mm H2O atau 0 – 15 mm Hg”

Disebut adanya peningkatan TIK bila ada tekanan intracranial CATATAN PENTING
sebesar > 15 mmHg atau > 250 mmH2O

Ciri – ciri PTIK (secara umum)

1. Penurunan tingkat kesadaran (samnolen) dan gangguan kognisi
2. Perubahan pupil (awal kotriksi – dilatasi – tidak bereaksi
terhadap cahaya
3. Perubahan tanda- tanda vital
4. Disfungsi motorik dan sensorik
5. Muntah proyektil tanpa nausea

ASKEP PTIK (Prinsip secara umum)

1. Pastikan ABC clear/ paten
2. Batasi cairan 900 – 2500 cc/ jam (rata- rata 1400 cc/ jam)
3. Pengontrolan vital sign ketat (tiap 15 menit – 60 menit)
4. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan intra thorax dan intra
abdomen (mengedan, batuk, fleksi panggul)
5. Tinggikan kepala 30 derajat lebih tinggi dari kaki

CARA MENILAI GCS

 Cidera Kepala Ringan : GCS = 13 – 15
 Cidera Kepala Sedang : GCS = 09 – 12
 Cidera Kepala Berat : GCS = 03 – 08

CARA MENILAI TINGKAT KESADARAN (GCS)

Bayi Respon Anak/Dewasa

Buka Mata ( Eye )

Spontan 4 Spontan
Terhadap
3 Terhadap perintah
perintah/suara
Terhadap nyeri 2 Terhadap nyeri

Tidak ada respon 1 Tidak ada respon

CATATAN PENTING
Respon Verbal

Bergumam/mengoceh 5 Terorientasi

Menangis lemah 4 Binung

Menangis karena nyeri 3 Kata-kata yang tidak teratur

Merintih karena nyeri 2 Tidak dapat dimengerti

Tidak ada 1 Tidak ada

Respon Motorik

Spontan 6 Mematuhi
Penarik karena
5 Melokalisasi
sentuhan
Penarik karena nyeri 4 Penarikan karena nyeri

Fleksi abnormal 3 Fleksi abnormal

Extensi abnormal 2 Ekstensi abnormal

Tidak ada respon 1 Tidak ada respon

Skor 14-15 12-13 11-12 8-10 <5

Compos
Kondisi Apatis Somnolent Supor Koma
Mentis
Keadaan Keadaa
Keadaan
kesadaran n
Keadaan kesadaran
yang mau kesada
Sadar kesadaran yang
tidur saja, ran
sepenuh yang segan menyerup
dapat hilang
nya, untuk ai koma,
dibangunk sma
dapat berhubung reaksi
an dengan sekali
menjawa an dengan hanya
rangsanga dan
b semua kehidupan dapat
n berupa tidak
pertanya sikapnya ditimbulk
nyeri dapat
an acuh tak an dengan
tetapi dibang
acuh rangsanga
jatuh tidur un-
n nyeri
lagi apapun
o BILA TIDAK BISA DINILAI MAKA DIBERI TANDA SILANG (X). CATATAN PENTING

Misal E5 M4 VX artinya bahwa Verbal tidak bisa dinilai

o Nilai GCS paling rendah adalah 3

CARA MENCARI JUMLAH URINE PERJAM/ Kg BB

Jumlah urine tampung dalam cc
: BB
Jumlah waktu tampung dalam jam

“ PRINSIP RJP (CPR) AHA 2010 ADALAH TEKAN KUAT DAN CEPAT.
KAJI NADI PASIEN TIDAK SADAR PALING LAMA 10 DETIK ”

REKOMENDASI
Komponen
DEWASA ANAK
Nilai respon/ Keasadaran (untuk semua usia)
Tdk bernapas atau pernapasan
Pengenalan abnormal
Tidak teraba nadi dalam 10 detik untuk semua
usia (Khusus petugas terlatih)
Siklus RJP C- A- B
Kecepatan Sekurang- kurangnya 100 kali permenit
Kompresi
Kedalaman
2 inchi (5 cm)
Kompresi
Pengembalian Berikan kesempatan dinding dada mengembang
Dinding Dada kembali dengan sempurna diantara kompresi
dada
Sirkuler
Penolong bergantian posisi setiap 2 menit
Penolong
Jeda Dalam Minimalkan jeda dalam kompresi dada, Jeda
Kompresi kurang dari 10 detik
Tengadah kepala – Angkat dagu (Petugas terlatih :
Jalan Napas
Susp Trauma Servicalis = Jaw Thrust
Rasio 30 : 2 (satu atau dua penolong)
Kompresi - 30 : 2 (satu penolong)
Ventilasi 15 : 2 (dua penolong)
CATATAN PENTING
Ventilasi : Bila
resusitator tdk
Hanya Kompresi Dada
terlatih dan
tdk ahli
Ventilasi :
1 napas setiap 6 – 8 detik (8 – 10 napas
Resusitator
permenit) Tanpa menselaraskan dengan
terlatih dan jln
kompresi dada (kira- kira 1 detik/ 1 kali
napas paten
pernapasan sampai terlihat dinding dada
(terpasang
terangkat)
ETT)
Pergunakan AED segera jika tersedia.
Minimalkan jeda kompresi dada sebelum dan
Defibrilasi setelah DC
Segera mulai kembali kompresi dada setiap kali
setelah DC

HAL TERPENTING YANG HARUS DIPERHATIKAN SAAT AKAN

MELAKUKAN TRANSFUSI adalah Cek Nomor di kemasan (selang)
dan form serta identitas pasien sebelum dipasang

RUMUS PENGENCERAN KLORIN

o (JUMLAH % YANG TERSEDIA : JUMLAH % YANG
DIBUTUHKAN)- 1
o Yang tersedia : 5, 25%
Yang dibutuhkan: 0, 5%
 JADI:
( 5, 25 : 0, 5) - 1 (525:50) - 1 10,5 -1 = 9,5
HASIL = 1 : 9
PERHITUNGAN BB IDEAL

o RUMUS = BB X 100%
TB – 100
o BB NORMAL : nilai 90 – 110%
o BB KURANG : nilai < 90%
o BB LEBIH : nilai > 110%
BATTLE SIGN = Warna biru atau ekimosis dibelakang telinga di CATATAN PENTING
atas os mastoid (tanda fraktur basis crani)
PERIORBITAL EKIMOSIS = Kelopak mata berwarna hitam tanpa
trauma langsung (tanda fraktur basis crani)

PERHITUNGAN BB IDEAL (MENURUT BOCCA)

o (TB – 100) – 10%

o Pada pria TB < 160 cm dan wanita < 160 cm maka

rumusnya adalah TB – 100 X 1 Kg

RUMUS MENGHITUNG BB & TB NORMAL UNTUK BALITA

DIATAS 3 TAHUN

o RUMUS BB = 8 + 2N (Kg)

o RUMUS TB = 80 + 5N (Cm)

o N = usia anak

o Misal Balita usia 3 tahun maka BB normal 14 Kg dan

TB 95 Cm

PEMASANGAN NGT

o PRINSIP BERSIH, DIANJURKAN MEMAKAI ALAT DAN

MELAKUKAN TINDAKAN SECARA STERIL
o LAKUKAN RUBRIGASI (PEMBERIAN JELLY PADA UJUNG
SELANG SAJA)

PEMASANGAN KATETER URIN

o PRINSIP STERIL, MEMAKAI DUK LUBANG

CATATAN PENTING o URUTAN DESINFEKSI PASIEN PEREMPUAN : Clitoris –
meatus - rectum
o FIKSASI PADA PASIEN LAKI – LAKI : fiksasi dengan
plester pada abdomen,
o FIKSASI PADA PASIEN PEREMPUAN : fiksasi dengan
plester pada pangkal paha

7 TEPAT PEMBERIAN OBAT

Tepat Tindakan

Periksa permintaan dan gelang

Pasien tepat
nama/identitas

Periksa label dan bandingkan dengan

Obat tepat mediation administration record (MAR) /
permintaan

Periksa permintaan yang asli lihat secara

Dosis tepat
teliti sampai angka decimal

Periksa catatan waktu pemberian obat yang

Waktu tepat
terakhir diberikan/Tanya pasien
Periksa cara pemberian obat pada
Cara pemberian tepat instruksi/ kemasan.

Indikasi Tepat Cukup jelas

Dokumentasi Tepat Cukup jelas

 MAP (Mean Arterial Pressure) / tekanan arteri rata-rata CATATAN PENTING
o MAP = TD sistolik + (TD diastolic x 2)
3
o Nilai normal: 70-105 mmHg

o ran 5cm terdapat lebih dari 10 bercak merah (ptechie)

Perhitungan jumlah pemberian O2

o Rumus : RR x volume tidal x 20% = ML

o Contoh: DEWASA

Klien RR 35x/menit, O2 yg diberikan

sebanyak?
Jawab: 35x500 MLx20% = 3500 ML = 3,5
Liter
Rumus dopamine siring pump
o Dosis yang diminta x BB x 60 (menit)
Pengenceran

o Contoh: permintaan dokter “Injeksi DOPAMIN 5

mikron lewat siringpump, BB pasien 65 kg”

o Jawab : 5 x 65 x 60 = 4,8 ml/jam

o Hasil = 4000

Terapi Oksigen
Indicator pemberian O2 adalah:

1. Klien dengan kadar O2 arteri rendah dari hasil analisa

gas darah
2. Klien dengan peningkatan kerja nafas, dimana tubuh
berespon terhadap keadaan hipoksemia melalui
peningkatan laju dan dalamnya pernafasan serta adanya
kerja otot-otot tambahan pernafasan.
3. Klien dengan peningkatan kerja miokard, dimana
jantung berusaha utnuk mengatasi gangguan O2 melalui
peningkatanlaju pompa jantung yang adekuat.
CATATAN PENTING Metode pemberian O2 dapat dibagi atas 2 tehnik, yaitu :

1. System aliran rendah

o Kateter nasal
O2 dengan aliran 1 – 6 L/mnt konsentrasi 24% - 44%.
o Kanula nasal
O2 dengan aliran 1-6 L/mnt konsentrasi O2 sama
dengan kateter nasal.
o Sungkup muka sederhana
O2 selang seling 5-8 L/mnt konsentrasi O2 40-60%.
o O2 dengan konsentrasi tinggi yaitu 60-80% dengan
aliran 8-12 L/mnt.
o Sungkup muka dengan kantong non rebreathing
Konsentrasi O2 mencapai 99% dengan aliran 8-12
L/mnt dimana udara inspirasi tidak bercampur
dengan udara ekspirasi.

2. System aliran tinggi

o Sungkup muka dengan ventury.
o Gas yang dialirkan dari tabung akan menuju ke
sungkup yang kemudian akan dihimpit untuk
mengatur suplai O2 sehingga tercipta tekanan negatif.
Akibatnya udara luar dapat dihisap dan aliran udara
yang dihasilkan lebih banyak. Aliran udara pada alat
ini sekitar 4-14 L/mnt dengan konsentrasi 30-55%.

 BAHAYA TERAPI OKSIGEN

1. Depresi Ventilasi
o Retensi CO2 dapat menekan ventilasi.
 2. Keracunan Oksigen CATATAN PENTING
Konsentrasi tinggi dalam waktu relative lama sehingga
merusak struktur jaringan paru seperti atelectasis dan
kerusakan surfaktan. Akibatnya proses difusi di paru akan
terganggu.

PENILAIAN NYERI (PQRST & COLDERRA)

 Skala Nyeri : 1 – 10 =
(Mankoski Pain Scale)

Penilaian “PQRS” Deskripsi

Penyebab nyeri/
Provocative/ Paliative
Perberat (Peringan)
Qualitas nyeri (sifat
Quality
nyeri)
Menunjukkan daerah
Region
nyeri
Berat nyeri (memakai
Severity/ symtom
skala)

Timing Kapan nyeri timbul

Penilaian Nyeri

“COLDERRA” Deskripsi

Characteristic Apakah nyeri bersifat

tumpul, sakit, tajam,
menusuk atau menekan
Onset Kapan nyeri mulai
terasa
Location (likasi)
Dimana nyeri terasa
CATATAN PENTING Duration (durasi) Berapa lama nyeri
berlangsung; terus
menerus atau hilang
timbul
Exsaserbation Apa yang memperburuk
nyeri
Radiation (radiasi) Apakah nyeri menjalar ke
lokasi tubuh yang lain
Relief (pereda) Apa yang dapat meredakan
nyeri
Associated sign/symptom (tanda & Apa yang memperburuk
gejala yang berhubungan dengan) nyeri

APGAR SCORE

KLINIS 0 1 2
WARNA BIRU PUCAT BADAN SELURUH
KULIT (A) MERAH,EKTREMITAS BADAN
BIRU MERAH
PULSE (P) TIDAK ADA < 100 KALI PERMENIT >100 KALI
PERMENIT
REFLEK (G) TIDAK ADA MENYERINGAI MENANGIS
KUAT
TONUS (A) LUNGLAI FLEKSI AKTIF
NAFAS (R) TIDAK ADA TIDAK TERATUR TERATUR
KUAT

KLASIFIKASI DENYUT NADI

KLINIS DESKRIPSI
0 Tidak ada denyut teraba
1+ Denyut kurang dan sulit diraba
2+ Normal, mudah teraba dan tidak mudah lenyap
3+ Denyut kuat dan seperti memantul terhadap ujung jari
 TAJAM PENGLIHATAN CATATAN PENTING

KLINIS DESKRIPSI
6/6 Bisa baca dengan benar huruf pada snelen chart ,normal
(pada jarak 6 meter)
6/30 Hanya bisa baca dengan benar huruf pada snelen chart
pada jarak 6 meter, sedang orang normal bisa baca
dengan jarak 30 meter
3/60 Hanya bisa melihat dan menentukan jumlah jari dengan
benar pada jarak 3 meter, sedangkan orang normal 60
meter
1/300 Hanya bisa melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter,
sedangkan orang normal 300 meter
1/~ Hanya bisa merasakan sinar saja
0 Buta total

KLASIFIKASI KEDALAMAN OEDEMA

KLINIS DESKRIPSI
1+ Depresi 2 mm
2+ Depresi 4 mm
3+ Depresi 6 mm
4+ Depresi 8 mm

KLASIFIKASI REFLEK

KLINIS DESKRIPSI
4+ Sangat cepat, hiperaktif
3+ Agak cepat dari rata - rata
2+ Normal, sesuai dengan rata - rata
1+ Agak lambat, kurang dari normal
0+ Unrespon

DERAJAT GANGGUAN PENYAKIT JANTUNG

KLINIS DESKRIPSI
GRADE I Tidak ada gejala ketika aktifitas biasa
GRADE II Timbul gejala ketika aktifitas biasa
GRADE III Timbul gejala ketika aktifitas ringan
GRADE IV Timbul gejala ketika istirahat
CATATAN PENTING
KEBUTUHAN CAIRAN MENURUT PIERCE

DERAJAT DEHIDRASI KEBUTUHAN CAIRAN TIAP KG BB

RINGAN 5%
SEDANG 8%
BERAT 10 %

KEADAAN TUBUH NORMAL

“ RESPIRASI (KENAIKAN SUHU 0,6 O C AKAN MENAIKKAN NAPAS 4 KALI

PERMENIT)”

USIA RATE
BAYI 30 – 60 kali permenit
ANAK 30 – 40 kali permenit
REMAJA 16 – 20 kali permenit
DEWASA 12 – 16 kali permenit

KEDAAN DENYUT NADI

“ DENYUT NADI (KENAIKAN SUHU 0,6 O C AKAN MENAIKKAN NADI
7 – 10 KALI PERMENIT) “

USIA RATE
BARU LAHIR – 1 BULAN 120 – 160 kali permenit
1 BULAN – 12 BULAN 80 – 140 kali permenit
12 BULAN – 2 TAHUN 80 – 130 kali permenit
2 TAHUN – 6 TAHUN 75 – 120 kali permenit
6 TAHUN – 12 TAHUN 75 – 120 kali permenit
REMAJA/ DEWASA 60– 100 kali permenit

“ SUHU TUBUH NORMAL BERKISAR ANTARA 36, 5 SAMPAI DENGAN 37,1

O C . SETIAP KENAIKKAN 1 O FAHRENHEIT (2,6 O C) MEMERLUKAN
HIDRASI SEBANYAK 5 – 10 CC/ KG BB/HARI”
 TEKANAN DARAH CATATAN PENTING
USIA T/D (mmHg)
BARU LAHIR 40
1 BULAN 85/54
12 BULAN 95/ 65
6 TAHUN 105/65
10TAHUN – 13 TAHUN 110/65
14TAHUN – 17 TAHUN 120/80
18 TAHUN 120/80
44TAHUN – 65 TAHUN 130/80

 JVP = ± 2 CM

 CVP = ATRIUM 0 – 4 CM H2o; VENA CAVA 4 – 11 CM H2o

 TIO = 15 – 20 mm H2o

REFLEK FISIOLOGI

 REFLEK KORNEA

Dengan cara menyentuhkan kapas pada limbus kornea. Hasil

positif bila mata mengedip (N IV & VII)

 REFLEK FARING

Faring digores dengan spatel. Positif bila ada reaksi muntah (N IX

& X).

 REFLEK ABDOMINAL

Menggoreskan dinding perut dari lateral ke umbilicus. Hasil

negative pada orang tua, wanita multipara, obesitas. Hasil positif
bila terdapat reaksi otot.

 REFLEK KREMASTER

Menggores paha bagian dalam bawah . Positif bila posisi scrotum

sisi yang sama naik/ kontriksi (L1 – 2).
CATATAN PENTING  REFLEK ANAL

Menggores kulit anal. Positif bila kontraksi spinkter ani (S3 – 4 -

5).

 REFLEK BULBO CAVERNOSUS

Tekan glans penis, masukkkan jari lainnya secara tiba- tiba ke

dalam anus. Positif bila ada kontraksi spinkter ani (S3 – 4/ syaraf
spinal).

 REFLEK MORO

Reflek memeluk pada bayi saat dikejutkan dengan tangan

 REFLEK BABINSKI

Goreskan ujung reflek hammer pada lateral telapak kaki

mengarah ke jari. Positif pada bayi normal, sedangkan pada
orang dewasa abnormal (jari kaki meregang/ abduksi ektensi)

 SUCKING REFLEK

Reflek menghisap pada bayi

 GRASPING REFLEK

Reflek memegang pada bayi.

 ROOTING REFLEK

Bayi menoleh saat tangan ditempelkan ke sisi pipi.

REFLEK PATOLOGI

 REFLEK HOFFMAN – TROMER

Jari tengah pasien di ektensikan , ujungnya di gores. Positif bila

ada gerakan fleksi pada jari lainnya.
 REFLEK JAW CATATAN PENTING
Dengan mengetuk dagu pasien pada posisi mulut terbuka. Positif
bila mulut terkatup. (Kerusakan kortikospinalis bilateral, eferren
dan afferent dari nervus trigeminus).

 REFLEK REGRESI (KERUSAKAN TRAKTUS PIRAMIDALIS

BILATERAL/ OTAK BILATERAL)

 REFLEK GLABELLA

Mengetuk dahi diantara kedua mata. Positif bila membuat

mata pasien tertutup.

 REFLEK SNOUT

Mengetuk pertengahan bibir atas. Positif bila mulutnya

tercucur saliva.

 REFLEK SUCCKING

Menaruh jari pada bibir pasien. Positif bila pasien

menghisap jari tersebut.

 REFLEK GRASP

Taruh jari pada tangan pasien. Positif bila pasien

memegangnya.

 REFLEK PALMOMENTAL

Gores telapak tangan di daerah distal. Positif bila otot dagu

kontraksi.

 REFLEK ROSOLIMO

Ketuk telapak kaki depan. Positif bila jari kaki vetrofleksi

CATATAN PENTING  REFLEK MENDEL BECHTEREW

Mengetuk daerah dorsal kaki bagian depan. Positif bila jari kaki
vetrofleksi

TES RANGSANG MENINGEAL

 NUCHAL RIGIDITY

Pasien tanpa bantal. Fleksikan leher pasien ke lateral, lalu

fleksikan leher mendekati dagu. Hasil positif bila ada tahanan
dan nyeri.

 KERNIG

Fleksikan panggul dengan sudut 900 C, ektensikan tungkai bawah

pada persendian lutut. Positif bila ada tahanan dan rasa sakit
sebelum mencapai ektensi maksimal.

 BRUDZINSKI I

Positif bila pada saat fleksi leher lutut juga ikut fleksi.

 BRUDZINSKI II

Satu tungkai difleksikan pada persendian panggul , tungkai lain

diektensikan. Positif bila kaki yang ekstensi ikut fleksi.
 CATATAN PENTING

ILMU BERMANFAAT BILA DISERTAI

DENGAN AMAL DAN NIAT BAIK

Orang Beriman Itu Tidak Perlu Cctv

Buatan Manusia, Karena Cctv Tuhan Lebih
Akurat Melalui Malaikat-Nya.
Perbuatanmu Tidak Pernah Luput Dari
Cctv Tuhan, Bahkan Hal Dalam Pikiranmu

JIKA KAMU
MERASA SIBUK
KARENA INI DAN
ITU SEHINGGA
KAMU MERASA
LELAH, MAKA
BAYANGKANLAH
BAHWA SALAH
SATU TANGAN
MEREKA AKAN
MENARIKMU KE
SURGA.