SURAT KUASA KHUSUS

Yang brtanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Gusneti
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat : Jl. Bukit Ngalau, Rt.002, Rw.004, Kel. Batu Gadang, Kec. Lubuk
Kilangan, Padang
NIK :

2. Nama : Edison
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat : Jl. Bukit Ngalau, Rt.002, Rw.004, Kel. Batu Gadang, Kec. Lubuk
Kilangan, Padang
NIK :

3. Nama : Indrawati
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat : Jl. Bukit Ngalau, Rt.002, Rw.004, Kel. Batu Gadang, Kec. Lubuk
Kilangan, Padang
NIK :

Untuk selanjutnya di sebut sebagai penerima kuasa Subtitusi dari kaumnya untuk selanjutnya
disebut sebagai …………………………………………….…………………PEMBERI KUASA

Dalam hal ini memilih domisili hukum dikantor kuasanya disebut di bawah ini dengan
memberikan kuasa kepada:
1. AVISENNA, S.H.
2. FADLI ILAL RAHMAT, S.H
3. YUSRIZAL AKMAL CAN, S.H.

Para Advokat berkantor pada Kantor Avisenna & Associates, Advokate & Legal Consultan yang
beralamat di Komplek Jondul IV Blok QQ- 11, Parupuk Tabing Kecamatan Koto Tangah Kota
Padang, Sumatera Barat 25173. Telp 0852.8000.0902 email: lawyer.avisenna@gmail.com Baik
secara bersama-sama atau sendiri-sendiri untuk selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA

--- KHUSUS -----

Bertindak untuk dan atas nama, mewakili, mendamping dan atau mempertahankan
kepentingan Para Pemohon Isbat Nikah orang tua Para Pemohon, yaitu …di pengadilan
Agama Padang.

Untuk keperluan tersebut, Penerima Kuasa diberikan hak dan wewenangnya sebagai
berikut :
Menghadap dan menghadiri sidang di Pengadilan Agama Padang, serta Badan - badan
kehakiman lain, Pejabat – pejabat dan Instansi terkait baik di Pemerintahan maupun swasta
yang berkaitan dengan perkara tersebut. Membuat dan menandatangani serta mengajukan
permohonan Isbat Nikah, bukti – bukti, saksi – saksi serta segala hal yang diperlukan terkait
dengan persoalan hukum pemberi Kuasa, menjalankan perbuatan - perbuatan atau meminta,
menerima segala bentuk keterangan - keterangan yang menurut hukum harus dijalankan atau
diberikan oleh Pemberi Kuasa, mendengarkan pembacaan putusan, meminta penetapan
putusan, salinan putusan, menanda tangani surat-surat yang diperlukan, dan dapat mengambil
tindakan yang penting, perlu dan berguna bagi penyelesaiaan perkara tersebut diatas, serta
dapat mengerjakan segala sesuatu pekerjaan yang umumnya dapat dikerjaan oleh seorang
kuasa guna tercapainya maksud dan tujuan diatas, serta melakukan upaya hukum lainnya yang
dianggap baik dan perlu bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan Peraturan Perundang - undangan
yang berlaku Surat Kuasa dan kekuasaan ini dapat dialihkan kepada orang lain dengan hak
Subtitusi serta secara tegas dengan hak Retensi

Padang, 16 Juni 2021

PEMBERI KUASA PENERIMA KUASA

1. GUSNETI 1. AVISENNA, S.H.

2. EDISON 2. FADLI ILAL RAHMAT, S.H

3. INDRAWATI 3. YUSRIZAL AKMAL CAN, S.H