Pada hari ini ………………………….., tanggal ……, bulan …………………….., tahun …………….. sekitar Pukul
……………………. Saya yang menerangkan :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………
No Telp : …………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Kronologis Kejadian
Demikian berita acara kejadian ini saya buat dengan sebenarnya serta dapat dipertanggung
jawabkan atas kebenarannya, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
_________________ _________________
Saksi-saksi :
1. _________________ ……………………………………………………
2. _________________ ……………………………………………………
1 PT. UKAZ HAKIM SYAREA
Jl Raya Pondok Benowo Indah No 8 Surabaya 60197
081211312496 / 085244318522
Ukazhakimsyarea@gmail.com