Anda di halaman 1dari 1

PT Ukaz Hakim SyaREA

Outsourcing Service : Security Guard – Driver - Cleaning Service, dll


BERITA ACARA KEJADIAN
No :………………………………………………

Pada hari ini ………………………….., tanggal ……, bulan …………………….., tahun …………….. sekitar Pukul
……………………. Saya yang menerangkan :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………
No Telp : …………………………………………………………………………………………………………………………………

1. Kronologis Kejadian

2. Tindakan yang diambil

Demikian berita acara kejadian ini saya buat dengan sebenarnya serta dapat dipertanggung
jawabkan atas kebenarannya, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Yang membuat yang mengetahui

_________________ _________________
Saksi-saksi :
1. _________________ ……………………………………………………

2. _________________ ……………………………………………………
1 PT. UKAZ HAKIM SYAREA
Jl Raya Pondok Benowo Indah No 8 Surabaya 60197
081211312496 / 085244318522
Ukazhakimsyarea@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai