KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP

Jalan KH. Agussalim Nomor 286, Kabupaten Sumenep
Telepon (0328) 662969; Fax (0328) 665066;
e-Mail: kabsumenep@kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP. :
Nama Jabatan :
Satuan/Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penerimaan Selisih Tunjangan Kinerja Guru PNS dari bulan November 2015 s.d Desember 2017,
saya sebagai Pegawai Kementerian Agama termasuk kebenaran perhitungan pemotongan
berdasarkan kehadiran dan kinerja.

Apabila di kemudian hari, atas penerimaan selisih Tunjangan Kinerja Guru PNS tersebut di atas
terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya
bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Sumenep, 16 Juli 2021

Penerima Tunjangan Kinerja

………………………………..
NIP