Pedoman Survey Akreditasi Puskesmas Dan Fasyankes TK Pertama
Pedoman Survey Akreditasi Puskesmas Dan Fasyankes TK Pertama
DAN
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Untuk meningkatkan layanan kepada masyarakat oleh Puskesmas, klinik, dan fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya telah dilakukan berbagai upaya
peningkatan mutu dan kinerja antara lain dengan pembakuan dan pengembangan
sistem manajemen mutu dan upaya perbaikan kinerja yang berkesinambungan baik
dalam pelayanan klinis, manajemen, dan penyelenggaraan upaya-upaya kesehatan.
Survei Penilaian akreditasi dilakukan oleh surveior akreditasi yang kompeten untuk
melakukan survei akreditasi secara objektif yang didasarkan pada standar, kriteria, dan
elemen penilaian yang ada pada standar akreditasi yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia dan peraturan perundangan yang berlaku.
Agar surveior akreditasi dapat melakukan penilaian secara objektif dan benar, maka
perlu disusun pedoman survei akreditasi yang menjadi acuan bagi surveior dalam
melaksanakan survei dan penilaian akreditasi.
Pedoman survei akreditasi disusun oleh Tim Penyusun Pedoman Survei Akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia. Pedoman ini merupakan acuan untuk mempersiapkan dan
melaksanakan proses penilaian akreditasi menggunakan standar yang telah disusun.
Fasilitator dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten dapat
menggunakan pedoman ini sebagai acuan dalam memberikan dukungan, pembinaan
dan pendampingan bagi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
lainnya dalam menerapkan standar yang ditetapkan, dan mengupayakan dukungan dari
pemerintah daerah untuk melengkapi persyaratan-persyaratan sesuai ketentuan
standar dan peraturan perundangan yang berlaku.
B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tk Pertama Pedoman Surveior
C. Tujuan:
D. Sasaran :
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tk Pertama Pedoman Surveior
Pedoman ini disusun bagi surveior akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan lainnya yang dipilih dan ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Bab II
PENILAIAN AKREDITASI
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tk Pertama Pedoman Surveior
A. Pengertian
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah proses
penilaian eksternal oleh Komisi Akreditasi terhadap Puskesmas/Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama lainnya apakah sesuai dengan standar akreditasi yang
ditetapkan.
Akreditasi bertujuan menilai sistem mutu dan sistem pelayanan di Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya, tetapi juga bertujuan untuk
membina fasilitas pelayanan kesehatan tersebut dalam upaya berkelanjutan untuk
memperbaiki sistem pelayanan dan kinerja yang berfokus pada kebutuhan masyarakat,
keselamatan, dan manajemen risiko.
Komisi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya
adalah Lembaga Independen yang dibentuk oleh Menteri Kesehatan untuk
melaksanakan penilaian akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya, yang selanjutnya disebut sebagai Komisi Akreditasi.
B. Manfaat akreditasi
C. Mekanisme akreditasi
Struktur standar Akreditasi Klinik terdiri dari 4 Bab, dengan total 503 Elemen
Penilaian. Setiap bab akan diuraikan dalam standar, tiap standar akan diuraikan
dalam kriteria, tiap kriteria diuraikan dalam elemen penilaian untuk menilai
pencapaian kriteria tersebut:
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tk Pertama Pedoman Surveior
Struktur standar Akreditasi Praktik Mandiri Dokter/Dokter Gigi terdiri dari 2 Bab,
dengan total 435 Elemen Penilaian, yang diuraikan dalam standar, tiap standar
akan diuraikan dalam kriteria, tiap krieria diuraikan dalam elemen penilaian
untuk menilai pencapaian kriteria tersebut:
E. Metode Penilaian
Penilaian akreditasi dilakukan dengan menilai tiap elemen penilaian pada tiap kriteria.
Pencapaian terhadap elemen-elemen penilaian pada setiap kriteria diukur dengan
tingkatan sebagai berikut:
Penilaian tiap Bab adalah penjumlahan dari nilai tiap elemen penilaian pada masing-
masing kriteria yang ada pada Bab tersebut dibagi jumlah elemen penilaian Bab tersebut
dikalikan 10, kemudian dikalikan dengan 100 %.
Misalnya:
F. Keputusan akreditasi:
1. Penetapan Keputusan Akreditasi Puskesmas adalah :
a. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II, dan III kurang dari 75 %
dan Bab IV, V, VI < 60 %, VII, VIII, IX kurang dari 20 %
b. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II, dan III ≥ 75 %, dan Bab
IV, V, VI ≥ 60 %, Bab VII, VIII, IX ≥ 20 %
c. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV, V ≥ 75 %, Bab
VI, VII ≥ 60 % VIII , IX ≥ 20 %
d. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV, V, VI, VII ≥ 75
Bab VIII, IX ≥ 60 %
e. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 75 %
Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveior dikirim kepada Komisi melalui koordinator
surveior di Provinsi disertai dengan rekomendasi keputusan akreditasi.
Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun dengan pembinaan oleh Tim
Pendamping Akreditasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setiap 6 Bulan.
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tk Pertama Pedoman Surveior
BAB III
A. Pengertian
1. Survei akreditasi
Survei akreditasi adalah kegiatan penilaian yang dilakukan oleh surveior untuk
menilai tingkat kesesuaian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dalam
menerapkan standar akreditasi yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan
2. Surveior akreditasi adalah tenaga surveior yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer yang mempunyai kompetensi sesuai dengan
yang dipersyaratkan.
3. Tim Surveior:
Tim surveior Akreditasi Puskesmas terdiri dari seorang ketua tim merangkap anggota
dan dua orang anggota, yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi dan telah
mendapatkan sertifikat sebagai surveior akreditasi, sedangkan Tim surveior
Akreditasi Klinik dan Praktik Mandiri terdiri dari dua orang surveior, satu surveior
sebagai surveior manajemen akan menilai Bab I dan Bab IV untuk akreditasi Klinik
atau Bab I untuk akreditasi Praktik Mandiri, sedangkan surveior klinis akan menilai
Bab II dan Bab III dari standar akreditasi Klinik, atau Bab II untuk akreditasi Praktik
Mandiri.
Tim surveior mempunyai tugas untuk melakukan survei akreditasi terhadap Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sesuai dengan standar yang berlaku. Tim
surveior mempunyai kewajiban dan kewenangan untuk memberikan rekomendasi
status pencapaian akreditasi kepada Komisi Akreditas.
B. Pengorganisasian
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tk Pertama Pedoman Surveior
1. Komisi Akreditasi
Komisi Akreditasi dibentuk dengan Keputusan Menteri Kesehatan.
a. Komisi Akreditasi berkedudukan di Pusat yang dibentuk oleh Menteri
Kesehatan untuk melaksanakan penilaian akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya, bertanggung
jawab kepada Menteri Kesehatan melalui Direktur Jenderal Bina Upaya
Kesehatan.
1) Komisi Akreditasi mempunyai fungsi perencanaan, pelaksanaan,
pengembangan, pembimbingan dan pelatihan, serta monitoring dan
evaluasi dalam bidang akreditasi Puskesmas dan fasilitas pelayanan
kesehatan dasar di Indonesia
2) Untuk melaksanakan fungsi tersebut, Komisi Akreditasi mempunyai
tugas:
a) merumuskan kebijakan dan tata laksana akreditasi Puskesmas
dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya
b) menyusun rencana strategis akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya
c) menyusun standar akreditasi Puskesmas, Klinik dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya;
d) menetapkan status akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya;
e) menyelenggarakan pendidikan, pelatihan dan pembimbingan
serta pengembangan di bidang akreditasi dan mutu layanan
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
lainnya;
f) mengangkat dan memberhentikan tenaga surveior;
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tk Pertama Pedoman Surveior
c. Pembina
1) Pembina mempunyai fungsi menetapkan kebijakan
pengembangan akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
2) Pembina mempunyai tugas:
a) Merumuskan kebijakan pengembangan akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya
b) Memberi petunjuk, pertimbangan, dan nasehat dalam
menyelesaikan masalah komisioner
d. Komisioner Akreditasi mempunyai tugas:
1) Mengelola dan melaksanakan akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya untuk
meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tk Pertama Pedoman Surveior
3. Surveior:
a. Kriteria :
Untuk akreditasi Klinik dan Praktik Mandiri Dokter/Dokter Gisi, dalam 1 tim
terdiri dari dua orang, yaitu: dokter, dan tenaga kesehatan lainnya dengan
pendidikan minimal D III.
1). Bidang Kepemimpinan dan Pengelolaan:
a). Pendidikan : Minimal D-3 Kesehatan dan mempunyai pengalaman di
bidang administrasi dan manajemen Puskesmas atau di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan selama minimal 3 tahun
b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi yang diterbitkan oleh
Komisi Akreditasi.
2). Bidang Pelayanan Klinis :
a). Pendidikan : Dokter dan pernah bekerja di Puskesmas atau Fasilitas
Pelayanan Kesehatan selama minimal 1 tahun
b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi yang diterbitkan oleh
Komisi Akreditasi.
b. Kode Etik :
Dalam melaksanakan tugas survei akreditasi, surveior wajib mematuhi kode etik
surveior sebagai berikut:
BAB IV
TATA LAKSANA SURVEI AKREDITASI
3. Mengajukan
hasil penilaian
self assessment Puskesmas
pasca pendampingan
BAB V
METODE SURVEI AKREDITASI
Telusur pasien secara individual adalah metoda evaluasi yang dilakukan selama
dilakukan on-site survei dan di maksudkan untuk menelusuri pengalaman pasien
tentang asuhan yang diterimanya selama berada di Puskesmas/Fasilitas
Pelayanan Tingkat Pertama lainnya.
Selama telusur pasien secara individual ini surveior akan melakukan hal-hal
dibawah ini :
- Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang diberikan kepada
pasien
- Penilaian hubungan kerja antar petugas pemberi pelayanan dan unit
kerja terkait.
- Identifikasi masalah pada proses pelayanan pasien
Jika petugas yang bertanggung jawab ini tidak ada, surveior dapat
membicarakan dengan petugas lain yang terkait.
- Obserasi secara langsung pada asuhan pasien
- Observasi pada proses pengobatan
- Observasi pada masalah pencegahan dan pengendalian infeksi
- Observasi pada proses perencanaan asuhan
- Diskusi tentang data yang digunakan. Ini termasuk cara meningkatkan
mutu, informasi yang digunakan sebagai bahan pembelajaran, perbaikan
dengan menggunakan data, dan desiminasi data
- Observasi dampak dari lingkungan terhadap keselamatan dan peran staf
untuk menekan risiko terhadap lingkungan
- Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis
- Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga pasien (jika
dibenarkan dan ijin dberikan oleh pasien dan/atau keluarga). Diskusi
difokuskan pada alur asuhan, dan jika mungkin mencoba mencocokkan
masalah yang diidentikasi selama dilakukan penelusuran.
- Membahas manajemen kedaruratan dan masalah alur pasien di unit
gawat darurat. Masalah alur pasien mungkin juga dibahas di area
penunjang yang terkait dengan pasien yang ditelusuri.
Surveior dapat memilih dan menelaah 5 sampai 10 rekam medis secara tertutup
untuk mencocokkan masalah yang sudah diketemukan. Surveior dapat bertanya
pada petugas di unit layanan terkait sebagai pelengkap dari telaah rekam medis.
Kriteria dibawah ini dapat digunakan sebagai panduan memilih tambahan rekam
medis yang tergantung pada situasi :
- Diagnosis sama atau mirip
- Pasien hampir keluar dari rawat inap Puskesmas
- Diagnosis sama tetapi dokternya berbeda
- Tes sama tetapi lokasi berbeda
- Usia dan jenis kelamin sama
- Lama rawat inap
- Wawancara dengan petugas
- Telaah prosedur dan notulen jika dibutuhkan
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tk Pertama Pedoman Surveior
Masalah yang diketemukan dari telusur pasien secara individual dapat mengarah
pada eksplorasi lebih lanjut pada telusur sistem atau kegiatan survei yang lain,
seperti pemeriksaan fasilitas dan wawancara dengan pimpinan. Temuan dari
telusur akan mengarah pada telusur lebih lanjut pada pelayanan terkait. Temuan
juga dapat mengidentifikasi masalah yang terkait dengan koordinasi dan
komunikasi yang diperoleh dari informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan layanan.
BAB VI
JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI
Hari Pertama
Waktu Surveior Surveior Upaya Surveior Klinis Penanggung jawab
Manajemen Puskesmas acara
08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan: Kepala Puskesmas
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tk Pertama Pedoman Surveior
Hari Kedua
Surveior Surveior Upaya Surveior
manajemen Puskesmas Pelayanan Klinis
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan Ketua Tim Surveior
Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistem Ketua Tim Surveior
Manajemen Penyelenggaraan pelayanan klinis
Upaya Puskesmas
08.45 – 09.00 Rehat Kopi
09.00 – 12.00 Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistem Ketua Tim Surveior
Manajemen Penyelenggaraan pelayanan klinis
Upaya Puskesmas
12.00 – 13.00 Ishoma
13.00 – 14.30 Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistem Ketua Tim Surveior
Manajemen Penyelenggaraan pelayanan klinis
Upaya Puskesmas
14.30 – 15.30 Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur rekam Ketua Tim Surveior
Manajemen Penyelenggaraan medis terbuka dan
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tk Pertama Pedoman Surveior
Hari Ketiga
Surveior Surveior Upaya Surveior
manajemen Puskesmas Pelayanan Klinis
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan Masukan Ketua Tim Surveior
08.45 – 09.30 Wawancara pimpinan Ketua Tim Surveior
09.30 – 09.45 Rehat Kopi
09.45 – 12.30 Telusur ke tokoh Telusur ke tokoh Telusur sistem Ketua Tim Surveior
masyarakat dan masyarakat dan pelayanan klinis
lintas sector lintas sektor
12.30 – 13.30 ISHOMA
13.30 – 14.30 Pemeriksaan Telusur ke tokoh Telusur sistem Ketua Tim Surveior
fasilitas masyarakat dan pelayanan klinis
lintas sektor
14.30 – 15.30 Penyusunan Laporan (rapat internal surveior)
15.30 – 16.30 Exit Conference Kepala Puskesmas
Penutupan Ketua Tim Surveior
\
Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen Surveior Klinis Penanggung
jawab acara
08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan: Kepala Klinik
1. Perkenalan Tim Surveyor dan Staf Klinik Ketua Tim
2. Penjelasan Jadual Survei Surveior
08.30 – 09.30 Presentasi Kepala Klinik tentang Pelayanan yang disediakan, Kepala Klinik
dan upaya peningkatan mutu dan kinerja. Ketua Tim
Surveior
09.30 – 09.45 Rehat kopi: Surveior meminta: Ketua Tim
1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap (kalau Surveior
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tk Pertama Pedoman Surveior
Hari Kedua
Surveior manajemen Surveior Pelayanan Klinis
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan Ketua Tim
Surveior
08.45 – 09.00 Rehat Kopi
09.00 – 12.00 Telusur Sistem Manajemen Telusur sistem pelayanan Ketua Tim
klinis Surveior
12.00 – 13.00 Ishoma
13.00 – 14.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur sistem pelayanan Ketua Tim
klinis Surveior
14.30 – 15.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur rekam medis terbuka Ketua Tim
dan wawancara pasien Surveior
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim
Surveior
Hari Ketiga
Surveior manajemen Surveior Pelayanan Klinis
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan Masukan Ketua Tim
Surveior
08.45 – 09.30 Wawancara pimpinan Ketua Tim
Surveior
09.30 – 09.45 Rehat Kopi
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tk Pertama Pedoman Surveior
09.45 – 12.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur sistem pelayanan Ketua Tim
klinis Surveior
12.30 – 13.30 ISHOMA
13.30 – 14.30 Pemeriksaan fasilitas Telusur sistem pelayanan Ketua Tim
klinis Surveior
14.30 – 15.30 Penyusunan Laporan (rapat internal surveyor)
15.30 – 16.30 Exit Conference Kepala Fasyankes
Penutupan Ketua Tim
Surveior
Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen Surveior Klinis Penanggung
jawab acara
08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan: Dokter/Dokter
1. Perkenalan Tim Surveyor dan Staf Gigi Praktik
2. Penjelasan Jadual Survei Mandiri
Ketua Tim
Surveior
08.30 – 09.30 Paparan Dokter/Dokter Gigi tentang Pelayanan yang Kepala Klinik
disediakan, dan upaya peningkatan mutu dan kinerja. Ketua Tim
Surveior
09.30 – 09.45 Rehat kopi: Surveior meminta: Ketua Tim
1. Daftar pasien rawat jalan dua bulan terakhir untuk Surveior
telaah rekam medis tertutup
2. Daftar pasien rawat jalan hari ini
09.45 – 12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen pelayanan Ketua Tim
manajemen klinis Surveior
12.00 – 12.30 Telaah dokumen Telaah rekam medis tertutup Ketua Tim
manajemen Surveior
12.30 – 13.30 Ishoma
13.30 – 15.30 Telusur Sistem Pelayanan Klinis Ketua Tim
(surveyor dapat menyesuaikan dengan jam buka pelayanan Surveior
untuk telusur pasien)
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim
Surveior
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tk Pertama Pedoman Surveior
Hari Kedua
Surveior manajemen Surveior Pelayanan Klinis
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan Masukan Ketua Tim
Surveior
08.45 – 09.30 Telusur Sistem Pelayanan Klinis Ketua Tim
Surveior
09.30 – 09.45 Rehat Kopi
09.45 – 12.30 Telusur sistem manajemen Ketua Tim
Surveior
12.30 – 13.30 ISHOMA
13.30 – 14.30 Pemeriksaan fasilitas Ketua Tim
Surveior
14.30 – 15.30 Penyusunan Laporan (rapat internal surveyor)
15.30 – 16.30 Exit Conference Dokter/Dokter
Penutupan Gigi Praktik
Mandiri
Ketua Tim
Surveior
BAB VII
PENUTUP
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tk Pertama Pedoman Surveior
Dengan adanya pedoman ini diharapkan pelaksanaan survei akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya dapat dilaksanakan secara objektif, efektif dan
efisien mengacu pada pedoman yang sudah ditetapkan.
Lampiran:
1. Aplikasi surveior
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tk Pertama Pedoman Surveior
2. Aplikasi survei
6. Surat Tugas